Analizar el impacto de los hallazgos de la PET/TC con [18F]F-Colina en comparación con las técnicas de imagen convencionales (TC y gammagrafía ósea) en la estadificación y manejo terapéutico del cáncer de próstata (CaP) de alto riesgo.
Materiales y métodosEstudio observacional, longitudinal y retrospectivo que incluyó pacientes con CaP de alto riesgo a los que se realizó una PET/TC con [18F]F-Colina tras una estadificación inicial mediante técnicas convencionales (gammagrafía ósea y TC abdominopélvica) entre enero de 2018 y diciembre de 2023. Los hallazgos se clasificaron como enfermedad limitada (afectación de ganglios pélvicos y/o esqueleto axial) o enfermedad extendida (ganglios extrapélvicos, esqueleto extraaxial y/o metástasis a distancia). Se analizó el impacto de los resultados en la toma de decisiones terapéuticas y en la reclasificación del volumen tumoral según los criterios CHAARTED.
ResultadosSe incluyeron 119 pacientes (edad media de 68,4±9,3años; PSA diagnóstico 64,2±159,4ng/ml). La PET/TC con [18F]F-Colina fue positiva en el 71,4% de los pacientes (50,4% con enfermedad limitada y 21% con enfermedad extendida) frente al 21,2% detectado mediante las técnicas convencionales (p<0,001). Según los hallazgos de la PET/TC, el 18% de los pacientes presentó una enfermedad de alto volumen frente al 5% detectado mediante las técnicas convencionales (p=0,002). Los resultados de la PET/TC condujeron a un cambio en el manejo terapéutico en el 45,4% de los pacientes; concretamente el 9,2% recibió radioterapia sobre los ganglios pélvicos, el 11,8% terapia hormonal, el 19,3% terapia con nuevos antiandrógenos (ARPI) y el 5% recibió quimioterapia sistémica.
ConclusiónLa PET/TC con [18F]F-Colina fue superior a las técnicas de imagen convencionales en la estadificación del CP de alto riesgo, detectando pacientes con enfermedad de alto volumen y provocando un cambio en la estrategia terapéutica en casi la mitad de los casos.
To analyze the impact of [18F]F-Choline PET/CT findings on therapeutic management compared to conventional imaging techniques in the high-risk prostate cancer (PC) staging.
Materials and methodsObservational, longitudinal and retrospective study including patients with high-risk PC who underwent a [18F]F-choline PET/CT after initial staging with conventional imaging techniques (bone scan and abdomen-pelvis CT) between January 2018 and December 2023. Findings were classified as limited disease (lymph node involvement in pelvis and/or axial skeleton) or extended disease (extrapelvic lymph node involvement, involvement of extra-axial skeleton and/or distant sites). Finally, the impact of the results on therapeutic management and on disease volume reclassification (CHAARTED criteria) was analyzed.
Results119 patients were included (mean age: 68.43±9.33years, diagnostic prostate-specific antigen 64.22±159.40ng/mL). [18F]F-choline PET/CT was positive in 71.4% of patients (50.4% with limited disease and 21.0% with extended disease) versus 21.2% detected by conventional techniques (P<.001). Based on PET findings, 18% of patients had high-volume disease compared to 5% based on conventional imaging (p=0.002). [18F]F-choline PET/CT findings led to a change in therapeutic management in 54 patients (45.4%). Among them, 11 (9.2%) received radiotherapy to the pelvic lymph nodes, 14 patients (11.8%) hormone therapy, 23 patients (19.3%) were candidates for therapy with new antiandrogens, and 6 cases (5%) received systemic chemotherapy.
Conclusion[18F]F-choline PET/CT is superior to conventional imaging techniques in high-risk prostate cancer staging, detecting 18% of patients with high-volume disease and leading to a change in therapeutic management in 45% of cases.
El cáncer de próstata (CaP) es la neoplasia más frecuente en el hombre, siendo una de las causas principales de mortalidad en este grupo. En España, se estima una incidencia anual de 35.000 casos y de 6.000 muertes, con una tasa de incidencia ligeramente superior a la del cáncer de mama1-3. Las decisiones terapéuticas para el tratamiento del tumor primario se basan actualmente en parámetros como los niveles del antígeno prostático específico (PSA), el estadio clínico y la escala de Gleason de la enfermedad.
La estadificación inicial desempeña un papel crucial en el manejo del CaP, especialmente en pacientes de riesgo intermedio y alto, ya que permite optimizar las opciones de tratamiento con intención curativa. Las modalidades de imagen convencional (IC), como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la gammagrafía ósea (GO), presentan limitaciones significativas en la detección de metástasis óseas y ganglionares de pequeño volumen, mientras que la GO, aun siendo una técnica de imagen accesible y económica, presenta una baja especificidad y puede generar falsos positivos4.
En los últimos años, la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC) con radiofármacos como la [18F]F-Colina y el [18F]F-PSMA (antígeno de membrana específico de la próstata) han demostrado ser herramientas prometedoras y eficaces para la detección de las metástasis viscerales y en los ganglios linfáticos. La PET/TC con [18F]F-PSMA es conocida por su elevada sensibilidad y especificidad, siendo superior a la PET/TC con [18F]F-Colina, aunque con una disponibilidad limitada en determinados entornos5.
Estudios recientes han comparado la eficacia de la PET/TC con [18F]F-Colina vs. las técnicas convencionales en la estadificación inicial del CaP de alto riesgo. Los resultados muestran un rendimiento diagnóstico superior de la PET/TC, con un impacto positivo sobre la modificación de las decisiones terapéuticas y en la reducción de tratamientos innecesarios. Sin embargo, todavía persisten desafíos por resolver, como la baja sensibilidad frente a las micrometástasis y la necesidad de llevar a cabo más estudios para evaluar su coste-efectividad6.
En este contexto, la PET/TC, ya sea con [18F]F-Colina o con [18F]F-PSMA, se ha convertido en una herramienta crucial para la estadificación del CaP, aunque su papel en la estadificación inicial sigue siendo objeto de debate. La Red Nacional Integral para el Cáncer (National Comprehensive Cancer Network [NCCN]) ha empezado a recomendar el uso de la PET/TC con [18F]F-Colina o con [18F]F-PSMA como alternativas a las técnicas convencionales para la evaluación de las metástasis óseas y viscerales en los pacientes con CaP de alto riesgo7.
El objetivo de nuestro estudio ha sido la evaluación de la capacidad diagnóstica de la PET/TC con [18F]F-Colina en la estadificación inicial del CaP de alto riesgo en comparación con las técnicas de imagen convencionales, así como evaluar los cambios en el planteamiento terapéutico derivados de su resultado. Los objetivos secundarios fueron determinar los factores predictivos de un resultado positivo de la PET/TC con [18F]F-Colina y evaluar el grado de concordancia entre la PET/TC y la IC.
Material y métodosDiseño del estudio y participantesSe trata de un estudio observacional retrospectivo, en el que se incluyeron 119 pacientes consecutivamente del Hospital Virgen de las Nieves en Granada (60 pacientes) y del Hospital Virgen del Rocío en Sevilla (59 pacientes), desde junio de 2018 hasta diciembre de 2023, y que habían sido sometidos a una PET/TC con [18F]F-Colina en su estadificación inicial.
Los pacientes fueron candidatos a entrar en el estudio si cumplían los siguientes criterios:
- •
Diagnóstico de CaP de alto riesgo según el NCCN de 20197 satisfaciendo por lo menos uno de los siguientes criterios:
- ∘
PSA > 20 ng/ml.
- ∘
Escala de Gleason > 7 o ISUP 4-5.
- ∘
A partir de un estadio CT2c.
- ∘
CaP localmente avanzado.
- ∘
- •
Disponibilidad de TC abdominopélvica y gammagrafía ósea previas.
- •
Sometido o no a prostatectomía radical.
- •
Con un seguimiento clínico accesible.
Se excluyeron pacientes con otros tipos de cáncer en su historial médico, con metástasis confirmadas por examen histopatológico, y aquellos pacientes que ya habían recibido terapia hormonal o radio/quimioterapia previamente.
El protocolo del estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y todos los participantes dieron su consentimiento antes de ser sometidos a cualquier procedimiento del estudio.
El reclutamiento de pacientes se realizó mediante su evaluación retrospectiva, teniendo en cuenta la información demográfica, el historial médico, los resultados de los análisis de sangre e histopatológicos de la biopsia de próstata. Toda la recopilación de datos se realizó utilizando un programa de base de datos.
Procedimientos de estudioEl intervalo entre las técnicas de imagen fue inferior a los 2meses.
- •
TC de abdomen y pelvis. Se realizó una TC tras la administración de contraste. Para la estadificación ganglionar, se determinó el eje corto de todos los ganglios, con un valor de corte de 10mm. Para las metástasis a distancia, se consideraron anomalías presentes en esqueleto, hígado, pulmón o glándulas suprarrenales.
- •
Gammagrafía ósea (GO). Se obtuvieron imágenes de rastreo corporal total en proyección anterior y posterior 2-3horas después de la inyección del [99mTc]Tc-HDP. Se consideraron resultados positivos cuando hubo una o varias áreas de captación asimétrica y no relacionadas con traumatismo reciente o con patología osteoarticular de tipo degenerativo. Los hallazgos negativos se definieron por la ausencia de áreas de mayor captación, exceptuando las áreas de distribución fisiológica del radiotrazador.
- •
PET/TC. Se obtuvo una PET/TC desde el vértice hasta fémures proximales, empleando 6-7beds (2-3minutos de adquisición por cada posición), 60minutos después de la administración intravenosa de 3MBq/kg de [18F]F-Colina. Para la corrección de atenuación y la localización anatómica de lesiones se utilizó una TC de baja dosis (sin contraste; 140kV, 80-120mA). Las imágenes PET/TC fueron interpretadas de forma conjunta por dos especialistas en medicina nuclear.
Se realizó un análisis visual cuantitativo y cualitativo, determinando el número de lesiones y su localización, junto con la determinación del valor de captación estandarizado corregido por la masa corporal magra (SUL) máximo, el SUL medio y el SUL mínimo, así como el volumen metabólico tumoral (MTV).
Variables analizadasSe recopilaron los datos sobre las características del paciente y tumorales: edad en el momento del diagnóstico, PSA en el momento del diagnóstico (ng/ml), escala de Gleason, grado pronóstico de grupo de la Sociedad Internacional de Patología Urológica (International Society of Urological Pathology [ISUP]), localización del tumor, extensión y estadio clínico (TNM).
Los resultados de las pruebas de imagen convencionales y de la PET/TC con [18F]F-Colina se clasificaron según la afectación local, ganglionar o metastásica, y esta última a su vez se dividió en oligometastásica (definida como ≤4 lesiones óseas) y polimetastásica (definida como >4 lesiones óseas o por la presencia de afectación visceral).
La extensión y la estratificación de riesgo se evaluaron según los criterios CHAARTED (volumen bajo/alto) y LATITUDE (riesgo bajo/alto) en base a la imagen convencional y a la PET/TC.
Además, se registró el tratamiento propuesto inicialmente y cuando hubo algún cambio en la indicación terapéutica tras los resultados de la PET/TC.
Estándar de referenciaDada la naturaleza retrospectiva del estudio y la ausencia de confirmación histopatológica en la mayoría de los pacientes, en el estudio se adoptó un enfoque clínico realista. En este contexto, los hallazgos de imagen se validaron utilizando un estándar de referencia compuesto que incluía la evaluación clínica, la cinética del PSA, los resultados de las técnicas de imagen de seguimiento y el consenso multidisciplinar cuando estuvo disponible. Los resultados verdaderos positivos se definieron por la evidencia clínica o bioquímica concordante de la enfermedad, mientras que los resultados verdaderos negativos se definieron por la estabilidad clínica o la remisión bioquímica durante el seguimiento. Esta metodología pragmática refleja la práctica clínica real en aquellos entornos donde la verificación histopatológica no siempre resulta factible.
Determinación de los resultadosEl objetivo principal fue evaluar el rendimiento diagnóstico de la PET/TC con [18F]F-Colina a través del cálculo de la validez diagnóstica de la prueba, su sensibilidad, se especificidad, el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN) y la precisión diagnóstica.
Se evaluó de forma sistemática el impacto clínico de la PET/TC en el manejo posterior del paciente. Se definió el «cambio en el manejo terapéutico» como cualquier modificación realizada sobre el planteamiento de tratamiento inicial en base a los hallazgos de la PET/TC, e incluyendo cambios en la modalidad de tratamiento o en la intención terapéutica (curativa vs. paliativa). Con este fin, se consideraron cinco categorías de tratamiento: prostatectomía radical, radioterapia (RT), terapia de privación androgénica (TDA), nuevos inhibidores de la vía del receptor de andrógenos (ARPI) y quimioterapia sistémica (QT). Las decisiones de tratamiento se registraron tanto antes como después de la PET/TC para identificar y cuantificar cualquier cambio producido en el mismo.
Como objetivos secundarios analizamos:
- •
La extensión/estadificación y la estratificación del riesgo según los criterios CHAARTED (volumen bajo/alto) y LATITUDE (riesgo bajo/alto) basados en la IC y la PET/TC con [18F]F-Colina8.
- •
Volumen y riesgo de la enfermedad basados en los resultados de la PET/TC con [18F]F-Colina.
- •
Correlaciones entre los valores de cuantificación de la PET/TC con [18F]F-Colina y diferentes variables clínicas y analíticas.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables cuantitativas incluyendo medidas de tendencia (media o mediana) y de dispersión central (desviación estándar, rango), así como las frecuencias absolutas y relativas de las variables cualitativas. Se empleó la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para comparar proporciones de muestras independientes, así como la prueba de McNemar para comparar proporciones de muestras relacionadas. Se incluyó el análisis kappa para determinar la concordancia entre la PET/TC con [18F]F-Colina y las técnicas de IC (considerando que los valores de k >0,4, >0,6 y >0,8 indican una concordancia razonable, buena y excelente, respectivamente). En la comparación de resultados cuantitativos entre los diferentes grupos, se utilizó una prueba t de Student para datos apareados en calidad de prueba paramétrica, así como una prueba de Wilcoxon como prueba no paramétrica. Para la comparación de datos cuantitativos según el resultado final de la PET/TC con [18F]F-Colina teniendo en cuenta la localización, se utilizó el análisis de la varianza (ANOVA) o la prueba de Kruskal-Wallis, dependiendo de la distribución de los datos, y aplicando la corrección de Bonferroni para las comparaciones múltiples.
Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN para la IC y la PET/TC con [18F]F-Colina. La sensibilidad y la especificidad se calcularon utilizando el seguimiento clínico y bioquímico en calidad de estándar de referencia. Solamente se incluyó la confirmación histopatológica cuando esta estuvo disponible. Para evaluar la capacidad de discriminación del PSA respecto al resultado de la PET/TC con [18F]F-Colina, se estudió el área bajo la curva (AUC) estimando un intervalo de confianza del 95% y estableciendo el valor de corte óptimo. Finalmente, se utilizó la regresión logística binaria uni/multivariante para establecer los factores independientes asociados a los resultados de la PET/TC con [18F]F-Colina. El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el paquete informático SPSS (v.15.0; IBM-SPSS), estableciendo un valor de p<0,05 como estadísticamente significativo.
ResultadosPoblación del estudioEl estudio incluyó a 119 pacientes, cuyas características basales se muestran en la tabla 1.
Características basales de la población del estudio
| Variable | Global (n = 119) |
|---|---|
| Edad, años (media ± DE) | 68,43 ± 9,33 |
| PSA al diagnóstico, ng/ml (media ± DE) | 64,23 ± 159,40 |
| Gleason, n (%) | |
| < 6 | 9 (14,7) |
| 7 | 45 (37,8) |
| 8 | 27 (22,7) |
| 9 | 37 (31,1) |
| No disponible | 1 (0,8) |
| ISUP, n (%) | |
| 1 | 3 (2,5) |
| 2 | 13 (10,9) |
| 3 | 32 (26,9) |
| 4 | 35 (29,4) |
| 5 | 36 (30,3) |
| Infiltración extracapsular, n (%) | |
| No | 50 (42,0) |
| Sí | 54 (45,4) |
| Infiltración de vesículas seminales, n (%) | |
| No | 101 (84,9) |
| Sí | 11 (9,2) |
| Extensión de la enfermedad por GGO, n (%) | |
| Negativa | 95 (79,8) |
| Axial | 16 (13,4) |
| Extraaxial | 5 (4,2) |
| Axial y extraaxial | 3 (2,5) |
| Extensión de la enfermedad por TC, n (%) | |
| Negativa | 79 (66,4) |
| Pelvis y/o axial | 32 (26,9) |
| Extrapélvica y/o extraaxial | 8 (6,7) |
| PSA desencadenante (media ± DE; ng/ml) | 45,45 ± 59,49 |
| [18F]F-colina PET/TC, n (%) | |
| Negativa | 34 (28,6) |
| Positiva | 85 (71,4) |
| Extensión de la enfermedad PET/TC, n (%) | |
| Negativa | 34 (28,6) |
| Pelvis y/o axial | 60 (50,4) |
| Extrapélvica y/o extraaxial | 25 (21,0) |
| Intervalo de tiempo IC (TC y GGO) (media ± DE; días) | 20,73 ± 39,23 |
| Intervalo de tiempo IC y [18F]F-colina PET/TC (media ± DE; días) | 72,73 ± 72,72 |
DE: desviación estándar; GGO: gammagrafía ósea; IC: pruebas de imagen convencionales; SVs: vesículas seminales.
El número de pacientes (n) y los porcentajes (frecuencia relativa en %) se refieren al número total de pacientes incluidos en el análisis, excluyendo valores perdidos.
Según la clasificación TNM, la PET/TC con [18F]F-Colina detectó la extensión extracapsular del tumor primario (T3) en el 40,7% de los casos, frente al 21,8% de la IC, p<0,001. De manera similar, la capacidad diagnóstica de la PET/TC con [18F]F-Colina fue significativamente superior a la IC en la detección de afectación ganglionar (63,2% vs. 35,9%, p<0,001) o a distancia (34% vs. 25%, p<0,001) (tabla 2).
Resultados del estudio de estadificación y estratificación del riesgo según criterios CHAARTED (bajo/alto volumen) y LATITUDE (bajo/alto riesgo) según IC (TC y GGO) y [18F]F-colina PET/TC
| Variable | Imagen convencional (TC + GGO), n (%) | [18F]F-colina PET/TC, n (%) | p |
|---|---|---|---|
| Estado T (n = 118) | |||
| 1-2 | 86 (72,3) | 61 (51,7) | < 0,001 |
| 3 | 26 (21,8) | 48 (40,7) | |
| 4 | 6 (5) | 9 (7,6) | |
| Estado N (n = 117) | |||
| 0 | 75 (64,1) | 43 (36,8) | < 0,001 |
| 1 | 42 (35,9) | 74 (63,2) | |
| Estado M (n = 118) | |||
| 0 | 89 (75,4) | 78 (66,1) | 0,014 |
| 1a | 5 (4,2) | 18 (15,3) | |
| 1b | 21 (17,8) | 18 (15,3) | |
| 1c | 3 (2,5) | 4 (3,4) | |
| Extensión de la enfermedad (n = 119) | |||
| Negativa | 79 (66,4) | 34 (28,6) | <0,001 |
| Pelvis y/o axial | 32 (26,9) | 60 (50,4) | |
| Extrapélvica y/o extraaxial | 8 (6,7) | 25 (21,0) | |
| CHAARTED (n = 118) | |||
| Bajo | 113 (95,8) | 107 (90,7) | 0,109 |
| Alto | 5 (4,2) | 11 (9,3) | |
| LATITUDE (n = 118) | |||
| Bajo | 113 (95,8) | 107 (90,8) | 0,146 |
| Alto | 5 (4,2) | 11 (9,2) | |
GGO: gammagrafía ósea.
El número de pacientes (n) y los porcentajes (frecuencia relativa en %) se refieren al número total de pacientes incluidos en el análisis, excluyendo valores perdidos.
La capacidad diagnóstica para detectar enfermedad metastásica (incluyendo la afectación ganglionar y ósea) de la PET/TC con [18F]F-Colina mostró una sensibilidad del 95%, una especificidad del 95%, un VPP del 99% y un VPN del 76%, mientras que para la IC la sensibilidad fue del 56%, la especificidad del 76%, el VPP del 91% y el VPN del 28%. Hubo una baja correlación entre ambos procedimientos diagnósticos, con 69 pacientes concordantes (60% del total), con un índice kappa de 0,175 (p=0,032).
Volumen y riesgo de la enfermedad (criterios LATITUDE y CHAARTED)La tabla 3 muestra los resultados de la estratificación del riesgo de la enfermedad según los criterios CHAARTED y LATITUDE en base a los resultados de la IC y la PET/TC con [18F]F-Colina, considerando únicamente los resultados verdaderos positivos (VP) y verdaderos negativos (VN). Los hallazgos de la PET/TC con [18F]F-Colina condujeron a una modificación estadísticamente significativa (p=0,031) en la estratificación del volumen de la enfermedad (según los criterios CHAARTED) en 18 pacientes (16,8%) mientras que en la estratificación del riesgo basada en los criterios LATITUDE en 11 pacientes (10,3%), aunque dicha modificación no fue estadísticamente significativa (p=0,146). Hubo una baja correlación entre ambas técnicas, siendo 81 (84%) pacientes clasificados de la misma manera, con un índice kappa de 0,224 (p=0,008).
Estratificación del riesgo según criterios CHAARTED (bajo/alto volumen) y LATITUDE (bajo/alto riesgo) basada en imagen convencional (TC y GGO) y [18F]F-colina PET/TC, excluyendo falsos negativos y falsos positivos
| Variable | Imagen convencional (TC + GGO), n (%) | [18F]F-colina PET/TC, n (%) | p |
|---|---|---|---|
| CHAARTED (n = 106) | |||
| Bajo | 101 (95,3) | 80 (83,3) | 0,031 |
| Alto | 5 (4,7) | 16 (16,7) | |
| LATITUDE (n = 106) | |||
| Bajo | 101 (95,3) | 95 (89,6) | 0,146 |
| Alto | 5 (4,7) | 11 (10,4) | |
Entre los parámetros de cuantificación de la PET/TC con [18F]F-Colina, el MTV es el parámetro que mostró la mejor capacidad discriminatoria del alto volumen (AUC: 0,828, intervalo de confianza del 95%: 0,722-0,933), con un valor de corte del MTV=6,25cm3, que discrimina correctamente al 83% de los sujetos, con una sensibilidad del 83,3% y una especificidad del 76%. La figura 1 muestra el AUC determinado por el análisis de la curva ROC de los diferentes parámetros de cuantificación de la PET/TC con [18F]F-Colina. La figura 2 también muestra que el grupo con volumen alto mostró valores medios del MTV (cm3) significativamente superiores en comparación con el grupo con volumen bajo (53,06±78,57 vs. 8,64±21,36, respectivamente; p=0,025).
![Curvas ROC que muestran la capacidad de discriminación de los diferentes parámetros de cuantificación de la PET/TC con [18F]F-Colina para el CHARTEED de alto volumen.](https://static.elsevier.es/multimedia/2253654X/unassign/S2253654X25001726/v1_202603030419/es/main.assets/gr1.jpeg?xkr=xWo7Q3idMYB21FYobwOWgmOnE4SPqm7KeppJRa4CwFH5+faTh8QIfgkDLPSKOMqhnW0MTNk1iyAqOaFSzw/1nvDU5NM3bftD7r21Xc8mm1ZXTVEIwi+dGTzC0zT2j158OzRLp3TOsQ9nlFFnJk4tXG/ax4SCWO/0t8p6dUmJfNRZ4CLNEMId6KSBnFPxwKau1ACBwY0EgSNqHxWCzm3LNA6Sp9Fj+azVTZ2/N/ftZ/Nm4XliWATjd7D3eVsDDZjf/I9nJH5R0rcUCXPHqjoeD1G9spPt3AFdERwtAMni/k+tvPpvq0LS7w5NGVYI9qfhzT/EGQh2tSKUnd4kSzZCYa0D452/+HwTAypTkFE7l7M=)
La tabla 4 muestra el planteamiento terapéutico inicial según los hallazgos de la IC y de la PET/TC con [18F]F-Colina. Los hallazgos de la PET/TC condicionaron una modificación en el planteamiento terapéutico inicial en 54 pacientes (45,4%; p<0,001, fig. 2). De estos pacientes, el 9,2% (11/119) fueron sometidos a radioterapia (RT) de las cadenas ganglionares pélvicas, el 11,8% (14/119 pacientes) recibieron tratamiento asociado con terapia de privación androgénica (TDA), 23/119 pacientes (19,3%) fueron candidatos a recibir tratamiento con los nuevos inhibidores de la vía del receptor de andrógenos (ARPI) y en 6/119 pacientes (5%) la extensión de la enfermedad detectada mediante la PET/TC con [18F]F-Colina dio lugar a la instauración de tratamiento con docetaxel (quimioterapia sistémica; fig. 3). El nivel de concordancia entre el tratamiento inicialmente propuesto y el finalmente realizado tras la PET/TC con [18F]F-Colina fue bajo (índice kappa de 0,333; p<0,01), obteniéndose cambios en el planteamiento terapéutico en el 45,4% de los pacientes.
Enfoque terapéutico basado en los hallazgos de las pruebas de imagen convencionales (TC + GGO) y [18F]F-colina PET/TC
| Variable | Pruebas de imagen convencionales (TC + GGO), n (%) | [18F]F-colina PET/TC, n (%) | p |
|---|---|---|---|
| Enfoque terapéutico, n (%) | |||
| Radical | 51 (42,9) | 23 (19,3) | <0,001 |
| PR/RT + TDA | 48 (40,3) | 58 (48,7) | |
| TDA + ARPI | 13 (10,9) | 27 (22,7) | |
| TDA + ARPI + Docetaxel | 7 (5,9) | 11 (9,2) | |
ARPI: inhibidores de la vía del receptor androgénico; PR: prostatectomía radical; RT: radioterapia; TDA: terapia de privación androgénica.
![Gráfico de Sankey que muestra el flujo de pacientes en función del planteamiento terapéutico según los hallazgos de imagen convencionales (inicial) y de la PET/TC con [18F]F-Colina (final).](https://static.elsevier.es/multimedia/2253654X/unassign/S2253654X25001726/v1_202603030419/es/main.assets/gr3.jpeg?xkr=h4PaYSzVbyQ954ntSPCB/Hm+rkRrSA+1pH0flaLMv3XFBti1N6Zx/AQSSJsBbhkqEwfOESmiwrw+naZBiqHqQHON/xN3IQBxit1EfamSGMLviEbg/AJKYrJDdUTGneTxTN+/KIQv7ey7G3VY+tnRSKBClypGZzfubCNBzP7+0d+OXobACOtNv+aLc8W0y4SAQ+hd7Cc93VRZ4diiTl0PuazkLBumh8S/z7q2VmJUHetWuYVbr987jxUsT+krMqLMqx9JPR/itT4oJjld1KQwadqHSBrfHnmuZ9HISaynW0OP9p5oVTbFKIG9jsfxOrKQhiQu7iJCzPAFJrXu+zjvNEf10tfiwaQpfUsPNPtmgfo=)
Los resultados de nuestro estudio demuestran que la PET/TC con [18F]F-Colina es superior a la imagen convencional (IC) en la estadificación inicial del cáncer de próstata (CaP) de alto riesgo, detectando una mayor proporción de pacientes con afectación adenopática y a distancia y, en consecuencia, con una mayor carga tumoral, lo que conduce a una modificación significativa respecto al planteamiento terapéutico inicial. La estadificación inicial del CaP de alto riesgo sigue siendo un reto. Aunque la superioridad de la PET/TC con [18F]F-Colina PET/TC está ampliamente reconocida respecto a las técnicas de IC (incluyendo la TC y la gammagrafía ósea), todavía no aparece en la mayoría de las guías clínicas4,9.
En nuestra población de pacientes, la sensibilidad y la especificidad global de la IC fueron del 56% y del 76%, respectivamente, mientras que la PET/TC con [18F]F-Colina obtuvo un 95% para ambas, superando claramente a la IC. Aunque existe variabilidad dependiendo del tipo de análisis, el radiotrazador y la disponibilidad de la confirmación histopatológica, nuestros resultados son concordantes con los de estudios publicados anteriormente, como el de Sopeña et al.5, que describieron un 92,9% de sensibilidad y un 83,3% de especificidad para la PET/TC con [18F]F-Colina en 78 pacientes con CaP de alto riesgo, y el de Umbehr et al.6, que realizaron un metaanálisis que incluyó a 637 pacientes, describiendo un 85% de sensibilidad y un 79% de especificidad. Las diferencias entre nuestra serie y la literatura pueden explicarse por el hecho de que todos los pacientes de nuestro estudio cumplieron con los criterios de alto riesgo, lo que implica una mayor probabilidad de afectación extra-prostática, y a la ausencia de confirmación histopatológica en muchos pacientes, ya que este era un estudio observacional que reflejaba la práctica clínica rutinaria.
En cuanto a la afectación ganglionar (estadioN), la PET/TC con [18F]F-Colina mostró un grado de detección superior en comparación con la IC (63,2% vs. 35,9%, p<0,001). Estudios recientes han descrito resultados similares, incluyendo un ensayo en faseIII realizado por Evangelista et al.10, que comparó la PET/TC con [18F]F-Colina (intervención) frente a la IC (control) en la estadificación inicial del CaP de alto riesgo, describiendo una tasa de detección de la afectación ganglionar del 77,8% vs. el 7,7%, respectivamente.
En cuanto a las metástasis a distancia (estadio M1), la PET/TC con [18F]F-Colina también superó a la IC, con una tasa de detección del 34% frente al 25% (p<0,001). Otros estudios han descrito hallazgos similares, con una tasa de detección de aproximadamente el 29% para la PET/TC con [18F]F-Colina y del 27% para la IC10, aunque la mayoría de la literatura se centra en la afectación ósea, donde los metaanálisis describen una sensibilidad y una especificidad combinadas del 79% y del 82%, respectivamente11.
La concordancia entre la PET/TC con [18F]F-Colina y la IC en la estadificación inicial fue baja (kappa: 0,175), siendo en aproximadamente un tercio de los pacientes, de forma parecida a la de Sopeña et al.5 (kappa=0,134). No obstante, se considera que la PET/TC con [18F]F-Colina es superior a la IC, y ha demostrado ser más eficaz para detectar la afectación ganglionar, así como la afectación ósea adicional11.
Los hallazgos de la PET/TC con [18F]F-Colina condujeron a una modificación estadísticamente significativa (p=0,031) en la estratificación del volumen de la enfermedad según los criterios CHAARTED en 18 pacientes (16,8%). Hasta donde sabemos, ningún estudio previo ha evaluado específicamente el papel de la PET/TC con [18F]F-Colina en la clasificación del volumen tumoral, probablemente debido al creciente uso de los radiotrazadores PET basados en el PSMA12. Bodar et al.13 han descrito que la PET/TC con PSMA condujo a la reclasificación de un volumen tumoral bajo a alto en el 12,8% de los pacientes con gammagrafía ósea negativa y en el 44,4% con gammagrafía positiva, siendo resultados similares a nuestros hallazgos.
El impacto de la PET/TC con [18F]F-Colina en la toma de decisión terapéutica fue significativo y polifacético. En este contexto, se definió la «modificación en la gestión terapéutica» por cualquier modificación que hubo respecto al tratamiento inicialmente planteado, así como en la intención terapéutica (curativa frente a paliativa) o en la instauración de tratamiento con la idea de aportar un beneficio clínico. Los hallazgos de la PET/TC condujeron a un cambio en el manejo terapéutico en 54 pacientes (45,4%; p<0,001), aproximadamente el 50% de los cuales (23/54) fueron candidatos para recibir nuevos inhibidores de la vía del receptor de andrógenos (ARPI), mientras que el resto recibieron radioterapia pélvica dirigida, terapia combinada de privación de andrógenos (TDA) o quimioterapia sistémica con docetaxel. Estos resultados coinciden con el rango previamente descrito de modificaciones en la intención de tratar (5-71%)14-16. Los resultados respaldan la importancia de la PET/TC con [18F]F-Colina en la toma de decisiones terapéuticas, no solamente en la selección de pacientes candidatos a recibir terapia hormonal, sino también en la selección y planificación de la radioterapia de haz externo con intención radical17.
La baja concordancia existente entre el tratamiento inicialmente propuesto y el real tras la PET/TC (kappa=0,333; p<0,01) subraya el impacto significativo de las técnicas de imagen en la toma de decisiones clínicas. La PET/TC no solamente reveló tasas más elevadas de enfermedad extraprostática y de tumores de alto volumen en comparación con la IC, sino que también permitió al clínico ajustar las estrategias terapéuticas en consecuencia. Los pacientes con afectación ganglionar o metastásica extensa fueron dirigidos a terapias sistémicas o combinadas, mientras que aquellos con enfermedad localizada recibieron intervenciones con intención curativa, incluyendo la radioterapia dirigida con o sin TDA.
Estos hallazgos destacan la utilidad real de la PET/TC con [18F]F-Colina como herramienta para una planificación terapéutica personalizada y basada en la evidencia. Al determinar con precisión la carga tumoral de la enfermedad y al identificar a aquellos pacientes tributarios de obtener un beneficio probable con terapias específicas, la PET/TC contribuye a un manejo optimizado y a una sinergia mejorada entre la intención terapéutica y las características de la enfermedad18. Nuestro estudio confirma que la PET/TC con [18F]F-Colina detecta una mayor proporción de pacientes con enfermedad extraprostática y metástasis con volumen elevado, lo que conduce a cambios significativos en el manejo inicial. Hasta que los radiotrazadores basados en la PSMA estén disponibles de forma universal, la PET/TC con [18F]F-Colina sigue siendo una técnica pragmática en la guía de la decisión y planificación terapéuticas.
Actualmente, la PET/TC con PSMA constituye el estándar de referencia para la estadificación del cáncer de próstata de alto riesgo19. Por ello, es importante contextualizar los resultados respecto a esta técnica y analizar el papel actual de la [18F]F-Colina en situaciones donde el PSMA no está disponible. El interés por la PET/TC con [18F]F-Colina ha disminuido debido a la aparición de los radiofármacos basados en el PSMA, considerados en la actualidad los más precisos para la estadificación del CaP, especialmente en los casos de alto riesgo donde se ha sugerido la sustitución de la gammagrafía ósea y la TC abdominopélvica por la PET/TC con PSMA4,9. Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis que comparan la PET/TC con radiotrazadores del PSMA y la [18F]F-colina han proporcionado resultados contradictorios. Alberts et al.20 incluyeron a 12 estudios que analizaron 13 radiotrazadores y concluyeron que, aunque existen diferencias en las tasas de detección del PSMA y la colina, no hay suficiente evidencia para favorecer alguno de los cuatro ligandos del PSMA empleados rutinariamente (PSMA-11, PSMA-1007, PSMA-I&T, DCFPyL) debido una evidencia limitada y al sesgo de publicación. Lin et al.21 no observaron diferencias estadísticamente significativas entre la PET/TC con [68Ga]Ga-PSMA y con [18F]F-Colina (sensibilidad 92% vs. 93%, especificidad 94% vs. 83%).
Varios metaanálisis han confirmado que la PET/TC con [18F]F-Colina consigue una elevada precisión diagnóstica en la detección de metástasis ganglionares y a distancia, lo que permite una evaluación precisa de la carga tumoral y facilita la planificación terapéutica22. Las comparaciones directas indican que aunque los radiotrazadores del PSMA superan a la F-Colina en los casos con niveles muy bajos de PSA, especialmente en la recidiva de la enfermedad, su superioridad es menos acusada con niveles mayores del PSA y en la estadificación de primera línea20,23. Nuestros hallazgos confirman que la PET/TC con [18F]F-Colina resulta eficaz en la identificación de las metástasis a distancia en el CaP de alto riesgo, detectando hasta un 16% de pacientes con enfermedad tumoral de alto volumen y provocando cambios en la intención del tratamiento en un número considerable de casos. Comprender su rendimiento en la estadificación inicial resulta esencial para identificar aquellos escenarios en los que esta técnica resulta más beneficiosa en la práctica clínica diaria.
El diseño retrospectivo y la ausencia de confirmación histopatológica en la mayoría de los pacientes representan limitaciones inherentes del estudio. Sin embargo, este planteamiento del mundo real refleja la toma de decisiones en la práctica clínica rutinaria, donde el manejo del paciente a menudo se basa en la dinámica del PSA, los hallazgos de imagen y la evaluación multidisciplinar en lugar de regirse por la biopsia sistemática. Esto proporciona una estimación pragmática del rendimiento diagnóstico en la práctica rutinaria. Además, muchos estudios publicados anteriormente han empleado metodologías similares, utilizando el seguimiento de las imágenes y del PSA como confirmación5,10,16.
ConclusionesEn nuestra serie, la PET/TC con [18F]F-Colina fue superior a la imagen convencional en la estadificación inicial del cáncer de próstata de alto riesgo, detectando una mayor proporción de pacientes con enfermedad extra-prostática y con metástasis de alto volumen. Es importante destacar que los hallazgos de la PET/TC condujeron a modificaciones en el planteamiento terapéutico inicial en el 45% de los pacientes, lo que pone de relieve su relevancia clínica para la planificación del tratamiento. No obstante, son necesarios estudios prospectivos para confirmar estos resultados y para evaluar el papel continuado de la PET/TC con [18F]F-Colina en la era de los radiofármacos basados en el PSMA.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
