Evaluar la precisión diagnóstica de la PET/TC con [68Ga]Ga-PSMA-11 (PET-PSMA) en la estadificación local y ganglionar locorregional en comparación con los resultados anatomopatológicos en pacientes con cáncer de próstata (cPr) de riesgo intermedio y alto tratados con prostatectomía radical (PR) y linfadenectomía pélvica (LDNP).
Material y métodosSe incluyeron 122 pacientes con cPr de riesgo intermedio y alto estadificados mediante PET-PSMA y tratados mediante PR (36/122) y PR más LDNP (86/122) desde diciembre de 2018 hasta diciembre de 2023. Los hallazgos del análisis visual y semicuantitativo mediante el SUVmáx de la imagen molecular se correlacionaron con los resultados anatomopatológicos.
ResultadosEl tumor primario fue visible mediante PET-PSMA en el 96,7% de los pacientes. Se encontró una correlación positiva entre los valores de PSA y SUVmáx (r de Spearman: 0,303, p<0,001). La PET-PSMA detectó infiltración ganglionar en 25/89 pacientes (28,08%). La sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica de la PET-PSMA para detectar infiltración ganglionar fue del 75%, 82,2% y 80,9% respectivamente. Los pacientes con valores de PSA>20ng/ml, grado de Gleason ≥7b, grado de la ISUP>2 y extensión extracapsular mostraron valores de SUVmáx significativamente mayores. No se observaron diferencias en el SUVmáx por grupos de riesgo ni en el resto de variables anatomopatológicas.
ConclusionesLa PET-PSMA es una herramienta eficaz para la estadificación inicial del cPr de riesgo intermedio y alto. Los valores de SUVmáx fueron significativamente mayores en pacientes con características clínicas desfavorables.
To evaluate the diagnostic accuracy of [68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT (PET-PSMA) in local and loco-regional nodal staging compared with histopathological results in intermediate- and high-risk prostate cancer patients treated with radical prostatectomy (RP) and pelvic lymph node dissection (PLND).
Materials y methodsA total of 122 intermediate- and high-risk prostate cancer (PCa) patients staged with PET-PSMA and treated with RP (36/122) and RP plus PLND (86/122) from December 2018 to December 2023 were included. Visual and semiquantitative analysis findings using the SUVmax of the molecular imaging were correlated with histopathological results.
ResultsThe primary tumor was visible by PET-PSMA in 96.7% of the patients. A positive correlation was found between PSA levels and SUVmax (Spearman's r: 0.303, p<0.001). PET-PSMA detected nodal involvement in 25/89 patients (28.08%). The sensitivity, specificity, and diagnostic accuracy of PET-PSMA for detecting nodal involvement were 75%, 82.2%, and 80.9%, respectively. Patients with PSA levels>20 ng/ml, Gleason score ≥7b, ISUP grade>2, and extracapsular extension showed significantly higher SUVmax values. No differences were observed in SUVmax between risk groups or in other histopathological variables.
ConclusionsPET-PSMA is an effective tool for the initial staging of intermediate- and high-risk PCa. SUVmax values were significantly higher in patients with unfavorable clinical features.
El cáncer de próstata (cPr) es el tumor más frecuente en varones en el mundo y el segundo en mortalidad, superado únicamente por el cáncer de pulmón1.
La tomografía por emisión de positrones dirigida al antígeno de membrana específico de la próstata (PET-PSMA) se ha establecido en los últimos años como la técnica de imagen de referencia para la detección de la recurrencia del cPr, y para la estadificación inicial, debido a su mayor sensibilidad, especificidad y menores resultados equívocos en comparación con las técnicas de imagen convencional, como la tomografía computarizada (TC) y la gammagrafía ósea2–5.
En la estadificación ganglionar un metaanálisis reciente describió una sensibilidad (Se) del 77% y una especificidad (Es) del 97% en el análisis por paciente tras la prostatectomía radical (PR) y la linfadenectomía pélvica (LDNP)6.
El objetivo de nuestro estudio es analizar el valor diagnóstico de la PET-PSMA en la estadificación prequirúrgica de pacientes con cPr de riesgo intermedio y alto, comparando los hallazgos de la imagen molecular en el tumor primario y la afectación ganglionar locorregional con los resultados anatomopatológicos, con el fin de comprender su utilidad y sus limitaciones.
Material y métodosSelección de pacientesSe incluyeron pacientes con diagnóstico histológico de cPr de riesgo intermedio o alto según la clasificación de la Asociación Europea de Urología (EAU)7, estudiados de forma consecutiva mediante PET/TC con [68Ga]Ga-PSMA-11 (PET-PSMA) entre diciembre de 2018 y diciembre de 2023 como estudio de extensión previo a la PR±LDNP en nuestra institución. Se excluyeron todos los pacientes que recibieron tratamiento hormonal previo a la PET-PSMA y los pacientes con enfermedad metastásica de inicio. Se consideró como enfermedad ganglionar locorregional la afectación en las cadenas iliacas internas, iliacas externas, obturatrices y presacras, mientras que se definió como enfermedad metastásica los pacientes con afectación ganglionar a distancia, incluyendo las cadenas iliacas comunes, retroperitoneales, inguinales y supradiafragmáticas (M1a), la presencia de metástasis óseas (M1b) y la enfermedad visceral (M1c). La LDNP se realizó en aquellos pacientes con mayor probabilidad de afectación ganglionar según los distintos nomogramas predictivos y los hallazgos de la PET-PSMA8,9. La LDNP incluyó los ganglios de las cadenas obturatrices e iliacas externas (LDNP estándar) y las cadenas iliacas internas y presacras (LDNP extendida).
Se obtuvieron de las historias clínicas los datos demográficos, el PSA al diagnóstico, el estadio tumoral clínico (cT) y los grados de Gleason y de la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP).
El protocolo fue aprobado por el comité de ética de nuestra institución (referencia: 2021.201) y el estudio se llevó a cabo de acuerdo con las normas éticas establecidas en la Declaración de Helsinki de 1964 y todas sus revisiones posteriores. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.
Imágenes de la PET/TC con [68Ga]Ga-PSMA-11Los pacientes recibieron una inyección intravenosa de 151±32MBq de [68Ga]Ga-PSMA-11. La PET-PSMA se realizó de acuerdo con las directrices del procedimiento de la Asociación Europea de Medicina Nuclear y de la Sociedad de Medicina Nuclear e Imagen Molecular10. Las imágenes de la PSMA-PET se adquirieron en 2 tomógrafos (Siemens Biograph mCT 64 y Siemens Vision 600, Siemens, Knoxville, EE. UU.) Se realizó una TC sin contraste de baja dosis (Care Dose 4D con una referencia de calidad de 80 mAs a 120kV) a los 69±13minutos postinyección desde el vértex hasta la región proximal del muslo en dirección craneocaudal. Los datos PET se reconstruyeron utilizando un algoritmo iterativo con 3 iteraciones, 21 subconjuntos (OSEM 3,21) en una matriz de 200×200. Para cada adquisición se realizaron 2 reconstrucciones diferentes: una reconstrucción de alta calidad, optimizada para la detección de lesiones (PSF+TOF, filtro gaussiano de 2mm), y una reconstrucción para cuantificación (TOF, filtro gaussiano de 5mm) para ambos tomógrafos siguiendo las directrices de la Asociación Europea de Medicina Nuclear y su programa de armonización y acreditación denominado European Association Research Ltd. (EARL)11,12.
Interpretación de las imágenes PETLas imágenes de la PET fueron revisadas por 2 médicos especialistas en medicina nuclear (JJR y MRF). Se consideraron como lesiones PSMA positivas aquellas que mostraban una expresión de PSMA igual o superior a la actividad vascular del mediastino (puntuación≥1) y una puntuación de confianza del lector≥3, tanto para la enfermedad ganglionar pélvica (N1) como a distancia (M1a). La estadificación tumoral y ganglionar se informó siguiendo los criterios de la guía de reporte estandarizado para la PET-PSMA (E-PSMA)13.
Las variables de la imagen PET-PSMA incluyeron: el estadio molecular tumoral (miT), la lateralidad del tumor, el estadio molecular por imagen de los ganglios linfáticos locorregionales (miN), la cadena ganglionar y la lateralidad de la miN, la lateralidad e infiltración de las vesículas seminales y el SUVmáx del tumor de la lesión más representativa. Para el cálculo del SUVmáx del tumor se utilizó la herramienta de segmentación automática (isocontorno de VOI) con un umbral al 40% mediante el software de procesamiento syngo.via (Siemens Healthineers, Knoxville, TN) (fig. 1).
A) Proyección de máxima intensidad en un paciente con cPr de alto riesgo, con lesión primaria en el lóbulo prostático izquierdo (flecha roja) y afectación ganglionar locorregional (flecha amarilla), sin metástasis a distancia. B) Ejemplo de la segmentación automática para el cálculo del SUVmáx en el tumor prostático (flecha roja). C) Foco de captación ganglionar patológico en la región iliaca interna derecha (flecha amarilla, puntuación=2; confianza del lector=5).
El diagnóstico inicial del cPr se obtuvo mediante el estudio anatomopatológico de la muestra obtenida mediante biopsia prostática. No obstante, la correlación de los hallazgos de la imagen PET-PSMA se hizo con el estudio de la pieza quirúrgica resecada mediante PR. Las categorías de la AP del tumor (pT) y los ganglios linfáticos (pN) se clasificaron según el TNM de la American Joint Committee on Cancer en su 8.ª edición14. Asimismo, se registraron los grados de Gleason y de la ISUP final, la extensión extracapsular, la infiltración linfovascular, perineural y de las vesículas seminales, incluyendo la lateralidad de esta y el estado de los márgenes quirúrgicos (R). Se registró también la proporción de pacientes que mostraron un cambio en los grados de Gleason e ISUP en la PR respecto a la biopsia preoperatoria.
Correlación de los hallazgos de la PET-PSMA con el análisis anatomopatológicoPara la evaluación del tumor primario se consideró la captación de PSMA en la glándula prostática (unifocal o multifocal) y la lateralidad de la captación patológica. Se consideraron como patológicos los depósitos con actividad claramente superior a la captación del parénquima prostático sano. Se excluyeron los focos visualizados únicamente en un solo plano y aquellos que resultasen sugestivos de corresponder a eliminación urinaria, ya sea por su localización o por la imagen TC.
El rendimiento diagnóstico de la PET-PSMA se estudió empleando los resultados anatomopatológicos como patrón de referencia, y teniendo en cuenta la cadena ganglionar afecta y lateralidad en el caso de la enfermedad ganglionar y la lateralidad para la infiltración de las vesículas seminales. Las lesiones consideradas tumorales tanto en el análisis anatomopatológico como en la PET-PSMA se consideraron como verdaderos positivos; las estimadas como no tumorales mediante ambas técnicas se consideraron verdaderos negativos; las lesiones con captación en la PET-PSMA sin evidencia de tumor se catalogaron como falsos positivos y, finalmente, las lesiones sin captación patológica de PSMA, pero con tumor en la biopsia, se consideraron como falsos negativos. A partir de estos resultados se calcularon la Se, Es, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y la precisión diagnóstica (PD), tanto para la infiltración de vesículas seminales como para la extensión extracapsular y la enfermedad ganglionar locorregional.
Análisis estadísticoLas características clínicas de los pacientes se describieron mediante la frecuencia y porcentaje para las variables categóricas y mediante la mediana y rango intercuartílico (RIC) para las variables continuas. Para evaluar las diferencias entre los distintos grupos se utilizó la prueba de U de Mann-Whitney, y la correlación del SUVmáx con las distintas variables clínicas y patológicas se evaluó con el test de correlación de Spearman. Un valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando IBM SPSS Statistics para Windows, versión 29 (IBM Corp., Armonk, N.Y., EE.UU.).
ResultadosCaracterísticas de los pacientesSe analizaron 122 pacientes consecutivos con un estudio de PET-PSMA como estadificación previo a la PR. En 89 pacientes (73%) se realizó además una LDNP estándar (69 pacientes) o LDNP extendida (20 pacientes) debido a las características clínicas del paciente, incluyendo a todos los pacientes con ganglios locorregionales PSMA positivos (miN+).
La mediana de tiempo entre la biopsia y la PET-PSMA fue de 34 días (RIC: 22-61,50) y entre la PET-PSMA y la PR fue de 20 días (RIC: 6-35). Un total de 52 pacientes (42,6%) presentaban valores de PSA<10ng/ml, 47 pacientes (38,5%) entre 10-20 ng/ml y 23 pacientes (18,9%)>20ng/ml.
Las frecuencias de los grupos de riesgo, grados de Gleason e ISUP y el resto de variables clínicas se muestran en la tabla 1.
Características clínico-patológicas basales de los pacientes previas a la PET-PSMA
| Características | N (%) |
|---|---|
| Grupo de riesgo EAU | 122 |
| Intermedio | 59 (48,4) |
| Alto | 63 (51,5) |
| Edad (años) | 65 (60,75-70) |
| Mediana (RIC) | |
| Grado ISUP biopsia | |
| 1 | 26 (21,3) |
| 2 | 29 (23,8) |
| 3 | 21 (17,2) |
| 4 | 30 (24,6) |
| 5 | 16 (13,1) |
| Grado de Gleason biopsia | |
| 6 | 26 (21,3) |
| 3+4 (7a) | 28 (23) |
| 4+7 (7b) | 21 (17,2) |
| 8 | 31 (25,4) |
| 9 | 14 (11,5) |
| 10 | 2 (1,6) |
| PSA al PET (ng/ml) | |
| Mediana (RIC) | 10,91 (7,08-16,93) |
EAU: Asociación Europea de Urología; ISUP: Sociedad Internacional de Anatomía Patológica Urológica; RIC: rango intercuartílico.
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica reveló infiltración por cPr en ambos lóbulos en 100 pacientes (82%), afectación exclusiva del lóbulo prostático izquierdo en 14 pacientes (11,5%) y del lóbulo prostático derecho en 8 pacientes (6,6%). En setenta pacientes (57,4%) se observaron diferencias entre el grado de Gleason de la biopsia preoperatoria y el de la pieza quirúrgica, disminución en 39/70 pacientes (55,7%) e incremento en los 31/70 restantes (44,3%).
El estadio pT2 fue el estadio tumoral más frecuente, observándose en un 56,6% de los pacientes, seguido del estadio pT3a y pT3b en el 31,1% y 16,4%, respectivamente. El 7,4% de los pacientes mostró infiltración linfovascular, un 65,6% tenía infiltración perineural y un 42,6% de los pacientes tuvo márgenes quirúrgicos positivos tras la PR.
En los 89 pacientes a los que se les realizó LDNP se resecaron un total de 1.021 ganglios, con una media de 11,8 ganglios (±8). Setenta y tres pacientes (82,02%) no mostraron infiltración tumoral (pN0) y 16 pacientes (17,98%) presentaron un total de 49 ganglios metastásicos en las cadenas locorregionales (pN1).
Los detalles de las características histopatológicas se resumen en la tabla 2.
Hallazgos de las características del tumor primario y los ganglios locorregionales tanto en el estudio anatomopatólogico como en la PET-PSMA
| Características | PET-PSMA (n; %)* | AP (n; %) |
|---|---|---|
| Estadio tumoral | ||
| T2 | 72 (56,6) | 64 (52,5) |
| T3a | 15 (12,3) | 38 (31,1) |
| T3b | 31 (25,4) | 20 (16,4) |
| Estado ganglionar | ||
| Nx | na | 33 (27,1) |
| N0 | 97 (79,5) | 73 (59,8) |
| N1 | 25 (20,5) | 16 (13,1) |
| Infiltración linfovascular | na | |
| Presente | 9 (7,4) | |
| Ausente | 113 (92,6) | |
| Infiltración perineural | na | |
| Presente | 80 (65,6) | |
| Ausente | 42 (34,4) | |
| Márgenes quirúrgicos + | na | |
| Presente | 52 (42,6) | |
| Ausente | 70 (57,4) |
na: no aplicable.
La Se de la PET-PSMA para la localización del tumor primario fue del 96,7% (118/122) en el análisis por paciente y del 84,6% cuando se tomaba en cuenta el lóbulo y la lateralidad de la infiltración tumoral prostática. Cuatro pacientes no mostraron captación de PSMA en el tumor primario (2 con grado de Gleason de 6; uno de 7a; y uno de 7b). Dado que todos los pacientes tenían diagnóstico de cPr, la Es de la prueba no pudo ser calculada.
En cuanto a la extensión extracapsular, la PET-PSMA detectó extensión extracapsular (figs. 2A y B) en 15 pacientes, de los cuales 7 fueron verdaderos positivos y 8 fueron falsos positivos. De los 107 pacientes restantes en los que no se observó extensión extracapsular en la PET-PSMA, 76 pacientes eran verdaderos negativos y 31 falsos negativos.
Ejemplo de la extensión extracapsular e invasión de las vesículas seminales en 2 pacientes con cPr. Extensión extracapsular visible en las imágenes de fusión PET/TC con PSMA (A: flecha amarilla) y en la resonancia nuclear magnética (B: flecha amarilla). C) Imagen axial de fusión PET/TC con PSMA donde se identifica un depósito patológico en la vesícula seminal derecha con correlato morfológico en la imagen TC (D: flecha roja).
La PET-PSMA mostró infiltración de las vesículas seminales (figs. 2C y D) en 26 pacientes (21,3%), de los cuales 15 eran verdaderos positivos y 11 falsos positivos. De los 96 pacientes restantes (78,7%) en los que no se evidenció captación en las vesículas seminales por PET-PSMA, 5 resultaron ser falsos negativos y 91 fueron verdaderos negativos.
Los valores de Se, Es, VPP, VPN y PD de la PET-PSMA para la extensión extracapsular y la infiltración de las vesículas seminales se muestran en la tabla 3.
Valor diagnóstico de la PET-PSMA en la extensión extracapsular, infiltración de las vesículas seminales
| % (IC 95%) | ||
|---|---|---|
| Extensión extracapsular (T3a) | Infiltración vesículas seminales (T3b) | |
| Sensibilidad | 18,4 (7,7-34,3) | 59,2 (38,8-77,6) |
| Especificidad | 90,4 (82,1-95,8) | 93,1 (88,8-96,1) |
| VPP | 46,6 (25,4-69,1) | 51,6 (37,4-65,5) |
| VPN | 71 (67,5-74,3) | 94,8 (92,1-96,6) |
| Precisión diagnóstica | 68 (58,9-76,2) | 89,3 (84,7-92,9) |
IC: intervalo de confianza al 95%; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
El pT fue igual que el miT en 54,1% de los pacientes, superior en un 23,8% e inferior en un 22,1%. La Se, Es y PD de la PET-PSMA para el diagnóstico de enfermedad localmente avanzada (pT≥3) fueron del 61%, 77% y 70% (IC 95%: 61,5-78,4) respectivamente.
La PET-PSMA detectó un total de 73 ganglios positivos en 25 de 89 pacientes (28,1%) a los que se les realizó una LDNP. En 12 pacientes se confirmó infiltración tumoral en la anatomía patológica (AP), mientras que 13 pacientes resultaron ser falsos positivos. De los 64 pacientes con PET-PSMA negativo para infiltración tumoral ganglionar, 60 eran verdaderos negativos y 4 falsos negativos. Los valores de Se, Es, VPP, VPN y PD de la PET-PSMA para detección de la infiltración ganglionar fueron del 75%, 82,2%, 48%, 93,7% y 80,9%, respectivamente (tabla 4).
Concordancia de los hallazgos de la infiltración tumoral ganglionar por PET-PSMA y la observada en el análisis histopatológico tras la LDNP (n=89)
| PET-PSMA | AP | Índices | |
|---|---|---|---|
| positivo, n (%) | negativo, n (%) | ||
| Positivo, n (%) | 12 (13,6) | 13 (14,6) | VPP: 48% |
| Negativo, n (%) | 4 (4,5) | 60 (67,4) | VPN: 93,7% |
| Índices | Se: 75% | Es: 82,2% | PD: 80,9% |
AP: anatomía patológica; Es: especificidad; PD: precisión diagnóstica; Se: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
Para el estudio de la relación entre SUVmáx con las distintas variables clínicas y patológicas se excluyeron a los 4 pacientes que no mostraron captación de PSMA en el tumor primario, por lo que se incluyeron los 118 pacientes restantes.
Según el valor de PSA al diagnóstico, los pacientes con niveles<20ng/ml tuvieron una mediana de SUVmáx de 8,9 respecto a los pacientes con valores de PSA>20ng/ml en los cuales la mediana de SUVmáx fue significativamente mayor, con valores de 15,3. Se observó una correlación positiva, aunque débil entre los valores de PSA y el SUVmáx del tumor (r Spearman=0,303, p<0,001) (fig. 3).
Asimismo, los valores de SUVmáx fueron significativamente superiores en los pacientes con grado de Gleason≥7b y grado de la ISUP>2, con valores medianos de 11,6 en comparación a los pacientes con grado de Gleason≤7a y grado de la ISUP≤2, donde la mediana fue de 8,8. De la misma manera, los pacientes con extensión extracapsular en la AP de la pieza quirúrgica tuvieron valores de SUVmáx significativamente mayores que aquellos sin infiltración extracapsular.
En los pacientes de riesgo intermedio y alto las medianas de SUVmáx fueron de 9,4 y de 10, aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística. Tampoco se observaron diferencias en los valores de SUVmáx y en el estadio tumoral, la infiltración linfovascular, perineural, de vesículas seminales, márgenes quirúrgicos ni en el estatus ganglionar. Los valores detallados del SUVmáx en el tumor prostático en las distintas variables clínicas e histopatológicas se muestran en la tabla 5.
Valores de SUVmáx en el tumor prostático según las variables clínicas y de AP
| N | Mediana SUVmáx (RIC) | p | ||
|---|---|---|---|---|
| PSA (ng/ml) | ≤20 | 95 | 8,9 (5,7-12,9) | 0,003* |
| >20 | 23 | 15,3 (9,2-23,5) | ||
| Grupo de riesgo | Intermedio | 57 | 9,4 (5,8-12,8) | 0,195 |
| Alto | 61 | 10 (6,3-18) | ||
| Grado de Gleason | <7b | 67 | 8,8 (5,8-17,4) | 0,034* |
| ≥7b | 51 | 11,6 (7-18,6) | ||
| Grado de la ISUP | ≤2 | 67 | 8,8 (5,8-17,4) | 0,034* |
| >2 | 51 | 11,6 (7-18,6) | ||
| Estadio tumoral (pT) | ≤pT2 | 61 | 9,4 (5,6-13,4) | 0,076 |
| >pT2 | 57 | 10,7 (7,1-16,9) | ||
| Infiltración linfovascular | No | 109 | 9,9 (5,9-14,7) | 0,812 |
| Sí | 9 | 10,7 (6,7-11,6) | ||
| Infiltración perineural | No | 41 | 11,6 (5,8-14,3) | 0,304 |
| Sí | 77 | 9,4 (6-14,7) | ||
| Extensión extracapsular | No | 81 | 9,4 (5,4-12,7) | 0,004* |
| Sí | 37 | 12,1 (8,3-18,7) | ||
| Márgenes quirúrgicos | R0 | 68 | 10,6 (5,1-14,9) | 0,777 |
| R1 | 50 | 9,8 (7,1-14,6) | ||
| Vesículas seminales | No | 98 | 9,9 (6,5-14,7) | 0,235 |
| Sí | 20 | 9,2 (4,8-11,5) | ||
| Estadio ganglionar (pN) | pN0-Nx | 102 | 9,6 (5,8-13,9) | 0,121 |
| pN1 | 16 | 11,1 (7,2-23-2) |
ISUP: Sociedad Internacional de Anatomía Patológica Urológica; RIC: rango intercuartílico.
El objetivo de este estudio es describir la experiencia de nuestro centro en el uso de la PET-PSMA en la estadificación inicial de pacientes con cPr de riesgo intermedio y alto previo al tratamiento quirúrgico y comparar los hallazgos de la imagen molecular con las características anatomopatológicas, tanto del tumor como de la afectación ganglionar tras la PR y LNDP.
El tumor primario fue visible mediante PET-PSMA en la mayoría de los pacientes, con una tasa de detección del 96,7%, similar a la observada por Basha et al. en un estudio con 173 pacientes usando [68Ga]Ga-PSMA-1115. Por el contrario, el tumor primario no fue visible en menos del 4% de la muestra, lo cual concuerda con estudios previos que indican que hasta el 10% de los pacientes con cPr son negativos en la PET-PSMA y no muestran expresión de PSMA mediante técnicas de inmunohistoquímica5,16,17.
A pesar de la variabilidad encontrada en la literatura en términos de Se y Es de la PET-PSMA en cuanto a la detección de enfermedad localmente avanzada, un estudio reciente con un elevado número de pacientes (n=579) y distintos radiofármacos PSMA dirigidos, incluyendo [68Ga]Ga-PSMA-11, demostró una Se del 68%, una Es del 61% y una PD del 64% para la detección de tumores pT≥3, resultados comparables con los obtenidos en nuestro estudio18.
Varias series han demostrado diferencias significativas en los valores de SUVmáx entre los grupos de riesgo de la EAU19,20. No obstante, en nuestro estudio, a pesar de que los valores de SUVmáx fueron ligeramente superiores en los pacientes de riesgo alto respecto a los pacientes de riesgo intermedio, estas diferencias no alcanzaron significación estadística. Una de las posibles causas podría ser el elevado porcentaje de discrepancias entre el grado de Gleason de la biopsia y el de la pieza quirúrgica (57,7%), lo cual supone una incorrecta clasificación del grupo de riesgo previo a la PR. Varias series con un elevado número de pacientes han comunicado una coincidencia entre la puntuación de Gleason pre y posquirúrgica hasta en un 43% de los pacientes, un resultado similar al nuestro21,22. Esto recalca la necesidad de disponer de herramientas adicionales para una mejor estratificación de los pacientes con cPr, y de que la categorización del grupo de riesgo no dependa exclusivamente del grado de Gleason de la biopsia, de los niveles de PSA o del estadio tumoral clínico por tacto rectal dirigido.
Estudios basados en inmunohistoquímica han comunicado mayor expresión de PSMA en la pieza de PR en pacientes con mayores niveles de PSA y mayor grado de la ISUP23. Varios trabajos han estudiado la relevancia del SUVmáx como marcador de expresión de PSMA en la estadificación primaria del cPr mediante radiofármacos PSMA dirigidos, utilizando tanto PET/TC como SPECT/TC, observando que los pacientes con niveles más elevados de PSA o mayor grado de la ISUP mostraron valores más elevados de SUVmáx24–27. En línea con estos estudios, nuestra investigación mostró valores de SUVmáx significativamente mayores en pacientes con PSA>20ng/ml, grado de Gleason≥7b y grado ISUP>2, lo cual apoya la hipótesis de la relación entre los parámetros semicuantitativos de la PET-PSMA, la expresión de PSMA y el grado tumoral. El empleo de otros parámetros semicuantitativos en la PET-PSMA, como el volumen tumoral molecular, o ratios del tumor con órganos sanos, podría ser de especial interés en la evaluación inicial del cPr y podría tener valor pronóstico para la recidiva bioquímica.
En el subgrupo de pacientes con LDNP la Se encontrada en el análisis por paciente fue del 75%. Una revisión sistemática reciente reportó una Se igual o superior al 50% en 15 de 18 estudios, con una Se ponderada del 59%. No obstante, la Es y VPP fueron notablemente menores en nuestro estudio en comparación con los datos comunicados en la literatura (Es: 93% y VPP≥80%)28. Esto puede deberse en parte a la alta tasa de falsos positivos de la prueba, lo que sugiere la necesidad de aplicar criterios más estrictos o establecer puntos de corte más precisos para definir cuándo un ganglio linfático debe considerarse positivo. Un 16% de los pacientes tuvieron afectación ganglionar en la AP no detectada mediante la PET-PSMA. Por lo tanto, en pacientes miN0, la decisión de realizar una LDNP no debería basarse únicamente en la PET-PSMA, ya que puede existir enfermedad metastásica ganglionar no visible debido a diversos factores, incluyendo la resolución espacial de los equipos PET/TC actuales.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen su carácter retrospectivo, la falta de comparación con otros métodos de imagen, la exclusión de pacientes con enfermedad metastásica y la evaluación de los hallazgos basados en pacientes y no en lesiones individuales, a través de plantillas de segmentación tanto para la detección de lesiones intraprostáticas como para la afectación ganglionar, como ya han sido previamente estudiadas por otros grupos29,30.
ConclusionesLa PET-PSMA es una herramienta eficaz para la estadificación inicial del cPr en pacientes con riesgo intermedio y alto. Los valores de SUVmáx fueron significativamente mayores en pacientes con criterios de alto riesgo, incluyendo PSA>20ng/ml, grado de Gleason≥7b y grado de la ISUP>2, lo que respalda la evidencia de que un mayor grado tumoral se asocia con una mayor expresión de PSMA. Esto sugiere que los parámetros semicuantitativos como el SUVmáx podrían tener un papel importante en la evaluación de la agresividad del tumor en un escenario prequirúrgico.
La Se y Es de la PET-PSMA para la detección de la enfermedad ganglionar locorregional fue del 75% y 82,2% respectivamente.
Conflicto de interesesNinguno.
