La vulvovaginitis es un efecto adverso bien documentado del uso de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (ISGLT2), fármacos utilizados en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Estos medicamentos, al favorecer la glucosuria, crean un ambiente propicio para el crecimiento de diversos hongos, como Candida albicans1,2. En este artículo, se presenta el caso de una paciente que desarrolló vulvovaginitis asociada al uso de ISGLT2, destacando su evolución clínica, tratamiento y estrategias de prevención.
Una mujer de 73 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria y con antecedente de DM2, acudió al servicio de urgencias por prurito y escozor genital de 2 a 3 meses de evolución. La paciente había iniciado tratamiento con dapaglifozina, un ISGLT2, 8 meses antes debido a un control glucémico inadecuado (cifras de hemoglobina glicosilada en torno al 7,5%, sin glucosuria) bajo metformina. Inicialmente, había sido tratada de forma ambulatoria con corticosteroides tópicos y clotrimazol tópico durante 10 días, además de una dosis única de fluconazol 150mg, sin mejoría clínica. La paciente no había presentado infecciones urinarias previas, y tampoco había recibido antibióticos sistémicos por ninguna otra infección. En la evaluación dermatológica en urgencias (fig. 1A y B), se evidenció eritema con descamación que comprometía los labios menores, mayores y la región distal de la vagina. En ambos labios menores se observó una secreción blanquecina que desprendía al roce. Se tomó un cultivo micológico positivo para C. albicans con sensibilidad a fluconazol en el fungigrama. A pesar del cumplimiento estricto de las medidas de higiene pautadas y el tratamiento con fluconazol 100mg/día durante 7 días, los síntomas recidivaron a las 6 semanas de tratamiento. Dado el antecedente de uso de dapagliflozina y la recurrencia de los síntomas, se sospechó una vulvovaginitis candidiásica refractaria asociada a dapagliflozina, por lo que se decidió suspenderlo y cambiarlo por otro fármaco antidiabético. En el seguimiento a los 6 meses, la paciente permanecía asintomática y el cultivo fue negativo para C. albicans.
La vulvovaginitis en mujeres de edad avanzada puede tener un origen múltiple. En muchas ocasiones, la causa es irritativa. Factores como la incontinencia urinaria son frecuentes en este grupo etario, particularmente en mujeres con obesidad o con antecedentes de múltiples partos vaginales. El contacto constante de la piel con humedad o fluidos puede provocar una dermatitis irritativa crónica, predisponiendo al rascado y al desarrollo de lesiones tipo liquen simple crónico1.
Por otro lado, existen causas infecciosas, siendo C. albicans el patógeno más frecuente involucrado en las vulvovaginitis en pacientes diabéticas. Los ISGLT2, como la dapagliflozina, aumentan el riesgo de infecciones micóticas debido a la glucosuria que inducen. La incidencia global de infecciones genitales en pacientes con ISGLT2 oscila entre el 4 y 6%, algo superior en mujeres. La glucosuria favorece la proliferación de levaduras en el tracto genitourinario, particularmente en mujeres con diabetes mal controlada o con microangiopatía subyacente. Cabe destacar que el prurito y la irritación prolongados pueden también ser la puerta de entrada a infecciones bacterianas secundarias2,3.
El abordaje inicial de la vulvovaginitis asociada a ISGLT2 debe comenzar con un tratamiento tópico a base de antifúngicos (como clotrimazol o miconazol), junto a medidas higiénicas estrictas (mantener la zona genital limpia y seca). En casos persistentes o refractarios, puede requerirse un tratamiento sistémico con azoles orales como el fluconazol. Sin embargo, si no se obtiene mejoría clínica a pesar del tratamiento adecuado y se sospecha una relación causal directa con el uso de ISGLT2, puede ser necesaria la suspensión del fármaco. Esta decisión debe ser individualizada, sopesando el beneficio glucémico y cardiovascular del fármaco frente al impacto en la calidad de vida de la paciente3.
Los ISGLT2, como la dapagliflozina, son fármacos empleados en la DM2 y en la prevención cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardíaca. Estos aumentan el riesgo de infecciones micóticas debido a la glucosuria que inducen4,5. Además de las infecciones genitourinarias (vulvovaginitis, balanitis), pueden provocar otros efectos adversos, entre otros poliuria, deshidratación, hipotensión y aumento del riesgo de cetoacidosis euglucémica2,4.
Por último, es importante destacar que se ha descrito una mayor incidencia de gangrena de Fournier (fascitis necrotizante perineal) asociada al uso de ISGLT2. Aunque esta entidad es rara, su evolución puede ser rápidamente letal si no se diagnostica y trata a tiempo. Ante un cuadro de dolor intenso, edema y eritema en la región perineal, se debe descartar esta complicación y actuar de manera urgente6.
En resumen, ante un cuadro de prurito y eritema genital agudos es importante realizar una buena anamnesis que incluya la medicación del paciente, puesto que los fármacos pueden ser causa de patología cutánea. Las vulvovaginitis en mujeres mayores pueden ser desencadenadas por los ISGLT2 debido a la glucosuria inducida por el mecanismo de acción de estos fármacos. Su manejo inicial debe incluir antifúngicos tópicos y, en ocasiones, antifúngicos orales. Sin embargo, en casos refractarios y persistentes puede ser incluso necesaria la suspensión del fármaco. Todos los médicos, incluidos los médicos de familia, los geriatras y los dermatólogos, entre otros, deben estar preparados para identificar y manejar sus efectos adversos, incluida la afectación genital.
AutoríaTodos los autores han tenido acceso al manuscrito y participaron en su configuración y redacción.
Miguel Mansilla-Polo y Daniel Martín-Torregrosa dirigieron los tratamientos médicos y el manejo general del paciente.
Miguel Mansilla-Polo realizó la redacción inicial del manuscrito.
Rafael Botella-Estrada realizó la redacción final del manuscrito y supervisó el trabajo.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoSe obtuvo consentimiento oral y escrito de la paciente para publicar sus imágenes.
Consideraciones éticasLos procedimientos seguidos aquí se llevaron a cabo de acuerdo con las normas éticas del comité responsable de experimentación con seres humanos y con la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 1983. No hemos utilizado nombres, iniciales ni números de hospital de los pacientes.
FinanciaciónNo se recibió financiamiento específico de ninguna entidad en los sectores público, comercial o sin fines de lucro para llevar a cabo el trabajo descrito en este artículo.
Conflicto de interesesLos autores han declarado que no tienen conflictos de interés.
