La inestabilidad anterior traumática del hombro es una lesión relativamente frecuente, sobre todo en varones jóvenes y deportistas.29 Parece ser que no hay un factor estabilizador único de la articulación, sino que intervienen diversos elementos. Sigue vigente la descripción de Bankart en 1923 de la lesión de avulsión del rodete glenoideo anteroinferior, refrendada por frecuentes hallazgos,17 aunque mostrando la relevancia de la lesión asociada del complejo ligamentario glenohumeral inferior.
Se han descrito diversas técnicas de reparación, pero todas adolecen de limitar la rotación externa del hombro, que si bien no parece ser fundamental en pacientes sedentarios sí es un gran inconveniente ante el auge que actualmente tiene el deporte en nuestra sociedad.3 La técnica de reparación anatómica de Bankart es considerada de referencia para comparar resultados.8,23
El objetivo de este estudio es presentar los resultados del tratamiento de la inestabilidad anterior traumática de hombro mediante la técnica abierta de Bankart utilizando arpones óseos.
Material y Método
Se revisaron 42 casos de inestabilidad del hombro operados entre enero de 1995 y mayo de 1999 con la técnica de Bankart abierta, 5 de los cuales lo fueron mediante sutura transósea por lo que se eliminaron. En los 37 restantes, con sutura anclada con arpones metálicos el diagnóstico preoperatorio era de inestabilidad anterior, basado en la anamnesis y exploración física mediante las pruebas de aprensión, cajón anterior y recolocación (tabla 1), radiología simple y resonancia magnética; en 2 de ellos preoperatoriamente se refería cierto grado de inestabilidad inferior asociada (prueba del Surco), aunque siendo predominante la inestabilidad anterior. Había 32 varones y 5 mujeres, con una edad media de 24,8 años (mínimo: 16 y máximo: 29 años); en 20 casos se afectó el hombro derecho y en 17 el izquierdo, no habiendo casos de bilateralidad y siendo el miembro dominante en el 61,5% de los casos. En las actividades prelesionales destacaban 16 deportistas semiprofesionales o habituales, 10 deportistas ocasionales, 6 trabajadores manuales de esfuerzo y 5 con actividades sedentarias. Todos los casos tuvieron inicialmente una etiología traumática, con trauma directo sobre el hombro en 22 casos, indirecto como lanzamientos o natación en 12 casos y mínimos en 3. Había 4 pacientes que referían sensación de inestabilidad pero sin haber sufrido luxación previa demostrable, y los otros 33 casos tenían antecedentes de luxaciones recidivantes con una media de 7 episodios (mínimo: 2 y máximo: 20). En 14 casos había dolor con los esfuerzos, independientemente de los episodios de luxación. Aunque preoperatoriamente el diagnóstico clínico era de inestabilidad anterior, en la exploración bajo anestesia del mismo acto quirúrgico se apreció cierto grado de inestabilidad inferior asociada en 4 casos (tabla 1).
El intervalo medio entre el primer episodio de luxación y la intervención quirúrgica fue de 2,8 años (mínimo: 9 meses y máximo: 7 años). En todos los casos se realizó la técnica de Bankart abierta, según las modificaciones de Rowe23 pero sin realizar osteotomía de la apófisis coracoides, con secciones verticales del tendón del músculo subescapular y de la cápsula articular. Se realizaron 3 perforaciones en el borde anterior e inferior de la glenoides reinsertando la cápsula y ligamentos glenohumerales inferiores mediante sutura anclada con arpones metálicos (Harpoon®, Arthrotek, Ontario), suturando los cabos del músculo subescapular sin realizar avance externo del mismo; en los 4 casos que intraoperatoriamente parecían tener cierto grado de laxitud capsular inferior se asoció capsulorrafia anterior en T, para reducir el receso inferior. En el postoperatorio el hombro fue inmovilizado con cabestrillo durante 3 semanas, durante las cuales se realizaron ejercicios activos sin rotación externa; durante otras 4 semanas se ejercitaron progresivamente todos los arcos de movimiento, autorizándose el retorno laboral a los 2 meses, a deportes sin contacto a los 4 y a los de contacto a los 6 meses.
Para la valoración de resultados se utilizó la escala de Rowe23 atendiendo a la estabilidad, movilidad y función, así como al dolor residual y retorno a las actividades laborales y deportivas previas. El seguimiento postoperatorio medio fue de 23,4 meses (mínimo: 13 y máximo: 34 meses). Dadas las características de la muestra no se realizó análisis estadístico de resultados.
Resultados
En 33 casos la movilidad se consideró totalmente recuperada, comparada al hombro contralateral, mientras en los otros 4 hubo algún grado de limitación: en 3 pacientes, de la rotación externa con el hombro en abducción de 90° con una pérdida media de 8° (mínimo: 6° y máximo: 14°), en 2, de la abducción y en otro, de la flexión anterior (tabla 2).
Respecto al dolor, 4 casos lo referían ocasional al realizar actividades pesadas. Todos retornaron a su actividad laboral previa y de los 26 practicantes de deporte, 24 volvieron a su nivel prequirúrgico. La exploración física postoperatoria de la estabilidad del hombro reveló 2 casos con inestabilidad anterior y un caso con inestabilidad inferior; no hubo casos de recidiva de la luxación, pero 2 casos referían sensación de inestabilidad ante esfuerzos o movimientos extremos.
Globalmente, según la escala de Rowe,23 los resultados fueron excelentes en 27 casos y buenos en 5; en 4 pacientes fueron regulares, 2 casos se debieron fundamentalmente a movilidad limitada y los otros 2 a inestabilidad residual; y hubo un mal resultado, que presentó una infección profunda.
Hubo complicaciones postquirúrgicas en 2 casos: 1 presentó neuroapraxia del nervio musculocutáneo manifestada por hipoestesia, paresia del bíceps y disminución del reflejo bicipital, recuperándose en 3 meses con buen resultado funcional; el otro caso, ya citado, presentó una infección profunda tardía, diagnosticada a los 3 meses, que exigió reintervención para limpieza y extracción de los arpones y cuyo resultado final fue malo.
Discusión
El hombro es una articulación poco constreñida y si bien ello le permite una gran movilidad, por otro lado conduce a una sobrecarga cíclica de la cápsula y la musculatura, favoreciendo la inestabilidad y aún la luxación. No parece haber un mecanismo simple responsable de la estabilización articular, sino que intervienen múltiples elementos3,13 aunque el complejo ligamentario glenohumeral inferior es considerado como el principal estabilizador anterior e inferior. La inestabilidad anterior es la más frecuente de las del hombro, presentando una alta tasa de recidivas; así, en un estudio4 sobre 116 luxaciones agudas seguidas durante 2 a 11 años, se observó que el 45% presentaron inestabilidad, y requirieron cirugía el 33%. Como factores predisponentes de recidiva se han invocado la falta de inmovilización tras el primer episodio agudo, pero otros estudios actuales no han demostrado su influencia12 mientras que la edad parece ser un factor determinante11 al producirse entre los 15 y 20 años del 50% al 70% de las recidivas. En la inestabilidad anterior el hallazgo más frecuente, presente en el 85% de los casos16,17 es la lesión de Bankart: avulsión de la porción anteroinferior del rodete glenoideo junto a la cápsula y ligamentos glenohumerales inferiores.26
Parece que existe un consenso respecto a la indicación quirúrgica en la inestabilidad anterior traumática de hombro3 sobre todo en jóvenes, deportistas y con limitaciones, pero no así respecto a la técnica a emplear, de las que se han descrito numerosos métodos tendentes no sólo a estabilizar la articulación sino también a evitar la limitación de la rotación externa postquirúrgica, secuela asociada a todos los procedimientos actualmente descritos.29
Con la técnica de Bankart utilizada en nuestra serie no hubo casos de recidiva de la luxación, ni aún en deportistas, 24 de 26 retornaron a su práctica habitual, aunque en series más largas de otros autores8,23,27 refieren recidivas del 3% al 5%. Utilizando otras técnicas quirúrgicas, se refieren mayores incidencias de recivida; del 8% con la técnica de Putti-Platt;9 con capsulorrafia anterior19,25 se describen recidivas en jóvenes atletas de hasta el 29% y vuelta al deporte profesional en el 50% al 75% de los casos, tal vez debido a que no se reparó la lesión de Bankart en caso de que estuviera presente; con la técnica de Bristow-Latarjet y sus variantes se refieren buenos resultados por algunos autores,1 pero otros28 encuentran un 8,4% de recidivas; y con variantes de coracotomía, como la técnica de Boytchev,18,21 se describen recidivas del 3% al 10% e inestabilidad residual18 del 20%.
Otro gran problema de la reparación quirúrgica es la restricción de la movilidad asociada a todos los procedimientos descritos hasta el momento.29 En nuestra serie la comparamos al miembro contralateral y se encontraron 4 casos con disminución de algún arco, uno de los cuales se trata del caso, descrito de infección profunda con graves limitaciones; si se excluyera este caso las limitaciones en los otros 3 fueron de pérdidas medias de 1,6° de la rotación externa y de 3,2° de la abducción, lo cual no representó disminución funcional significativa. Otros autores empleando la técnica abierta de Bankart8,17 han referido limitaciones de la rotación externa en el 15% de los casos pero con pérdidas menores de 10°, no encontrándose disminución significativa de la potencia muscular respecto al hombro contralateral, utilizando exploración isocinética automatizada.17 Con otras técnicas,14 como la de Boytchev también se describen escasa pérdida de movilidad,18 pero con la de Bristow-Latarjet28 hay pérdidas medias de 15° y con la de Putti-Platt9 de 30° en el 33% de los casos.
La técnica de Bankart parece tener la ventaja de reparar la lesión anatómica, reinsertando la cápsula articular y tensando el complejo ligamentario glenohumeral inferior; la dificultad técnica de reinserción de la cápsula articular en el rodete glenoideo anterior, inherente a la técnica original, parece que se simplifica con la utilización de los anclajes óseos, cuyos modelos actuales ofrecen una gran solidez.17 Por otro lado, no parece tener un significativo poder artrogénico en estudios realizados a 6 y 12 años,8,23 mientras que tras la técnica de Putti-Platt se ha demostrado esta complicación en estudios a largo plazo10 presentando artrosis el 45% de los casos a los 5 años.29 La técnica de Bristow-Latarjet también favorece la aparición de artrosis24 que llega a ser del 56% en 14 años.1 La reparación de Bankart artroscópica parece que tiene ciertas ventajas teóricas,15 como la menor agresividad quirúrgica, mejor estética, menor coste y menor limitación de la rotación externa, pero presenta inconvenientes como el riesgo de lesión del nervio supraescapular y mayor tasa de reintervenciones debido a los anclajes óseos, en caso de utilizarse,6 y una mayor tasa de recidivas que con la técnica abierta5,29 que llega a ser del 25%, sobre todo en los pacientes más jóvenes.3 Si bien con la cirugía artroscópica parece que es más precoz el retorno a las actividades cotidianas y sin esfuerzo, es más tardío el retorno a realizar trabajos pesados o deportes que con la cirugía abierta,22 debido a la alta tasa de inestabilidad residual7 que llega a ser del 45%. En estudios comparativos con ambos métodos, se encuentran mejores resultados funcionales y capacidad de retorno al deporte con la cirugía abierta que con la artroscópica, con una pérdida similar de rotación externa.7
A tenor de nuestros resultados, comparados con los de otros autores en series más grandes y largas, en el tratamiento quirúrgico de la inestabilidad anterior de hombro consideramos apropiado utilizar la técnica abierta de Bankart simplificando la misma con el uso de anclajes óseos metálicos.
