Las fracturas del astrágalo representan el 3% de las fracturas del tarso, siendo las segundas más frecuentes en esta localización tras las del calcáneo1.

Característicamente, se producen tras impactos de alta energía (accidentes de tráfico, precipitaciones, etc.) y es habitual que no sean detectadas en situación aguda, hecho que refleja el reto diagnóstico que representan.

Las complicaciones más frecuentes tras las fracturas de astrágalo son la artrosis postraumática y la necrosis avascular (NAV), estando esta última íntimamente relacionada con el desplazamiento inicial de los fragmentos2. Según las series publicadas, la seudoartrosis se presenta en hasta un 12% de los casos3. A continuación, presentamos el caso de un paciente que presentó dicha complicación.

Nuestro caso corresponde al de un paciente de 40 años, con antecedentes de trastorno de personalidad y consumo de múltiples tóxicos, que presentó una precipitación desde 9 m en un contexto de intoxicación por alcohol y anfetaminas. A la llegada a nuestro servicio de urgencias como paciente politraumatizado, es diagnosticado de múltiples fracturas (diáfisis cubital derecha, radio distal izquierdo, ramas pélvicas, órbita y múltiples costillas). En el momento de la valoración inicial no se apreció, ni el paciente refirió, ninguna alteración a nivel de pie o tobillo.

A las 2 semanas del ingreso el paciente refiere dolor a nivel de tobillo derecho, realizándose radiografías anteroposterior y lateral (fig. 1A y B), sin detectarse trazos de fractura. Se orienta como esguince de tobillo y se realiza tratamiento conservador con reposo, analgesia y crioterapia.

Figura 1.

A y B) Radiografías al ingreso por politraumatismo. No se hallaron fracturas. C y D) TAC solicitada en consultas externas. Fractura completa del cuerpo del astrágalo asociada a fracturas osteocondrales y fragmento óseos libres; no se evidencian puentes óseos. E y F) Radiografías de control postoperatorias. G y H) TAC de control a los 2 meses. Evidencia de puentes óseos.

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En sucesivos controles, y ante la persistencia de molestias a dicho nivel, el paciente es derivado a nuestra Unidad de Pie y Tobillo.

En la primera visita en nuestra unidad, a los 14 meses del politraumatismo, el paciente acude en descarga con muletas por dolor. Se realiza un estudio con radiografía y tomografía (fig. 1C y D) en las que se visualiza una fractura completa del cuerpo del astrágalo, asociada a fracturas osteocondrales y fragmento óseos libres, sin evidenciar puentes óseos. Se completa el estudio con una resonancia magnética que no muestra NAV. Ante esta situación, el paciente es diagnosticado de seudoartrosis del cuerpo del astrágalo.

En nuestro caso, al tener en cuenta la literatura disponible y las características del paciente, se decidió de forma conjunta realizar una reconstrucción secundaria de la seudoartrosis3-8.

Para llevar a cabo dicha reconstrucción se realizaron 2abordajes: anterolateral y anteromedial. Una vez identificado el foco de fractura, se procedió a la cruentación y exéresis del tejido seudoartrósico. Posteriormente, se corrigió el defecto óseo con autoinjerto de cresta ilíaca. Una vez comprobado el correcto alineamiento de los fragmentos a través de ambos abordajes, se realizó la fijación interna de la reconstrucción con 2tornillos de titanio canulados de 4mm de diámetro con rosca incompleta (fabricado por AAP®, Berlín, Alemania; distribuido por MBA®, Gijón, Asturias, España) desde el abordaje anterolateral y un tornillo canulado de 4mm de las mismas características desde el abordaje anteromedial.

Durante el postoperatorio se mantuvo la extremidad inmovilizada mediante una férula suropédica de yeso. En las radiografías de control postoperatorio no se detectaron incidencias (fig. 1E y F). Dado que las heridas quirúrgicas evolucionaron sin incidencias, al retirar la sutura se sustituyó la férula de yeso por una bota de marcha, aunque se mantuvo la descarga de la extremidad.

A los 2meses de la intervención se realizó un escáner de control en el que se evidenció la presencia de puentes óseos (fig. 1G y H). En dicho periodo, se progresó al inicio de la carga parcial de la extremidad.

A los 4meses se retiró la bota de marcha y el paciente inició actividad deportiva (natación), permitiéndose la carga completa.

En sucesivos controles no precisó muletas y el dolor referido sobre la escala visual analógica fue de 2/10. En el último control, a los 18 meses de la cirugía, el paciente presentó una flexión plantar completa con déficit de 10° de dorsiflexión, sin limitaciones en la movilidad subastragalina.

La seudoartrosis del astrágalo representa un reto en cuanto a su tratamiento dada la relativa baja prevalencia de esta condición y la falta de estudios que respalden de forma consistente los diferentes enfoques terapéuticos. Las principales opciones ante esta situación son la artrodesis (enfoque clásico) y la reconstrucción secundaria (enfoque más actual y prometedor)4-6,8.

La artrodesis va dirigida a las articulaciones afectadas por la seudoartrosis o dolorosas. Por su parte, la reconstrucción secundaria requiere la cruentación del foco de seudoartrosis, el aporte de alo o autoinjerto y la fijación interna. En determinadas localizaciones (apófisis lateral y posterior) se prefiere la exéresis sin reconstrucción secundaria7.

En la literatura se hace referencia a la importancia de tener en cuenta los factores generales (comorbilidades, calidad ósea, adherencia al tratamiento, etc.) y locales (NAV, artrosis, infección, estado del cartílago articular, etc.) del paciente para decidir la mejor opción terapéutica5.

Teniendo en cuenta únicamente los factores locales, Zwipp y Rammelt elaboraron su clasificación, que diferencia 5 tipos de seudoartrosis y consolidaciones viciosas (tabla 1)5. En los pacientes tipo i-iii, los que no presentan compromiso local significativo, puede plantearse la reconstrucción siempre y cuando el paciente no presente artrosis clínica ni comorbilidades que comprometan el resultado final (diabetes mal controlada, enfermedad vascular periférica en estadio ≥ iib, inmunodeficiencia u osteoporosis severa), presente un grado de demanda funcional relevante y esté comprometido con el tratamiento. En pacientes tipo iv-v o que no cumplan los criterios para reconstrucción a pesar de ser tipo i-iii, se recomienda la artrodesis. Siguiendo estas directrices, dichos autores refieren altas tasas de consolidación sin aparición ni progresión de NAV. En su revisión de 10 casos con un seguimiento promedio de 4 años, todos los pacientes quedaron satisfechos con el resultado de la cirugía, refiriendo un AOFAS Ankle Hindfoot Score medio de 86. La única excepción fue la de un paciente que fue artrodesado a los 8 años del procedimiento8.

En nuestro caso, el resultado tras la reconstrucción secundaria de una seudoartrosis del cuerpo del astrágalo en un paciente tipo ii fue satisfactoria. Este resultado se orienta en la dirección de las últimas series de casos que defienden la reconstrucción secundaria como una opción válida, por delante de la artrodesis, en un determinado segmento de pacientes. Aun así, son necesarios estudios más extensos y con seguimientos más prolongados para conocer con detalles las implicaciones a largo plazo de esta actitud.

Los autores no refieren ningún conflicto de interés.