En 1959, Curtiss y Kincaid describieron por primera vez 3casos de dolor de cadera o muslo en el tercer trimestre de embarazo que radiológicamente se presentaban como una desmineralización sutil de la cabeza y en menor parte del cuello femoral y el acetábulo, y que se recuperaban espontáneamente algunos meses después1. En 1988, Wilson et al. usaron el término «edema transitorio de médula ósea», haciendo referencia a pacientes con dolor de cadera y rodilla que presentaban osteopenia o densidad mineral ósea normal en la densitometría2.

El término síndrome de edema de médula ósea (SEMO) engloba 2entidades clínicas, la osteoporosis transitoria de cadera (OTC) y la osteoporosis regional migratoria (ORM). La OTC es más común en hombres de mediana edad. En las mujeres es más frecuente encontrarla en el tercer trimestre del embarazo. Normalmente, afecta a la zona proximal del fémur y raramente el acetábulo, y el patrón de oro para su diagnóstico es la resonancia magnética nuclear (RM). Aunque discutido, la OTC puede ser considerada como una fase precoz de la necrosis avascular (NA). Sin embargo, mientras que la OTC generalmente se resuelve sin secuelas, la NA es normalmente una enfermedad irreversible y progresiva, resultando en la interrupción del aporte vascular de la cabeza femoral, y en algunas ocasiones ocasionando un fallo permanente de la función articular.

El efecto anticoagulante de la proteína C fue descrito por primera vez por Mammen et al.3. La resistencia heredada a la proteína C activada fue descrita por Dahlbäck et al. y asociada con la trombofilia familiar4. Es más frecuente que la resistencia a la proteína C activada sea causada por una mutación genética que provoca una pérdida del sitio de unión al factor v, dando lugar al llamado factor v de Leiden, un severo trastorno de hipercoagulabilidad. El factor v de Leiden ha sido identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de NA5-8. En el presente artículo se lleva a cabo la primera descripción de la mutación del factor v de Leiden en 3hermanos con OTC.

Estudio tipo serie de casos. Tres hermanos, 2varones y una mujer con edades comprendidas entre los 40 y 42 años, fueron atendidos de forma consecutiva en consulta por dolor invalidante de cadera de un mes aproximado de evolución. Ninguno de ellos presentaba factores de riesgo para el desarrollo de NA (consumo habitual de alcohol o corticoides ni hiperlipidemia) ni causa traumática que pudiera motivarlo. Ninguno de ellos presentaba historia previa de trombosis venosa profunda, aunque la paciente mujer presentaba historia previa de abortos de repetición.

Resonancia magnética nuclear

Se llevaron a cabo estudios de RM en un sistema de 3.0 Teslas (Magnetom Expert, Siemens, Erlangen, Alemania). En los 3 casos la RN reveló la presencia de edema de médula ósea (EMO)en la cabeza femoral derecha y la zona intertrocantérea, sin signos de necrosis ósea asociada (fig. 1).

Figura 1.

Imágenes de RM previas donde se aprecia edema de médula a nivel de cabeza femoral y zona intertrocantérea. Imágenes de RM de control donde se aprecia desaparición total de la zona de edema en todos los casos.

(0,31MB).

La resistencia a la proteína C activada es el defecto genético más frecuente en pacientes con trombosis, particularmente aquellas trombosis que presentan una asociación familiar9. La sustitución de arginina por glutamina en la posición del nucleótido 506da lugar a una alteración en el sitio de unión de la proteína C activada en el factor v que se conoce como factor v de Leiden.

El presente estudio cuenta como limitaciones el pequeño número de casos descrito y su naturaleza descriptiva. Se trata, sin embargo, de la primera descripción de la OTC familiar ligada al factor v de Leiden. El factor v de Leiden pudo comportarse también como un factor de confusión de otro factor etiológico que sea desconocido en este momento.

Los estados de hipercoagulabilidad e hipofibrinólisis fueron establecidos como factores de riesgo para el desarrollo de SEMO por Berger et al., que relacionaron los niveles elevados de lipoproteína (a) e inhibidor del plasminógeno activado con el desarrollo de la enfermedad10. La primera descripción del SEMO con carácter familiar fue llevada a cabo por Berger et al.11. De las 3pacientes descritas, 2eran hermanas y la tercera era hija de una de ellas. Los niveles de lipoproteína (a) en plasma estaban elevados en las 3. Se propuso la relación entre los niveles elevados de lipoproteína (a) y el desarrollo del SEMO y NA debido a la lisis inadecuada de los trombos intraóseos y al aumento subsecuente de la presión venosa. La mayoría de los casos familiares de NA de la cabeza femoral están asociados a la enfermedad de Gaucher, anemia falciforme o trombofilia e hipofibrinólisis familiar, aunque hay publicados casos esporádicos que no presentan factores predisponentes conocidos. Glueck et al. llevaron a cabo un estudio para analizar si la trombofilia y la hipofibrinólisis heredadas eran factores de riesgo para el desarrollo de NA de la cabeza femoral en pacientes con NA idiopática o asociada con altas dosis de corticoides7. La presencia de trombofilia e hipofibrinólisis hereditaria fue más común en pacientes con NA idiopática o secundaria que en sujetos sanos, por lo que se consideraron como factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.

El factor v de Leiden ha sido identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de NA en numerosos estudios5-8. Björkman et al. concluyeron que las mutaciones en el factor v y en el gen 20210A de la protrombina, así como los eventos tromboembólicos eran significativamente más frecuentes tanto en pacientes con NA idiopática, secundaria a corticoides o inducida por alcohol respecto a la población sana5. Glueck et al. pusieron de manifiesto al factor v de Leiden como un factor de riesgo para el desarrollo de NA, estando presente en el 9,3% de los pacientes con NA idiopática y en el 9,6% de aquellos con NA secundaria6. En otro estudio similar, Glueck et al. encontraron que la mutación del factor v de Leiden era más frecuente en pacientes con NA multifocal secundaria que en controles sanos8. En estos estados de hipercoagulabilidad familiar se ha demostrado también que la terapia con testosterona puede empeorar la progresión de la NA12.

Se presenta la primera descripción familiar de la OTC ligada al factor v de Leiden. Los resultados del presente estudio apoyan la etiología isquémica y establecen a la OTC como una fase precoz y reversible de la NA de cadera. El factor v de Leiden promueve un estado de hipercoagulabilidad e hipofibrinólisis que favorece el desarrollo de la OTC por causa isquémica.

Nivel de evidencia iv.

Ninguno.