La incidencia reportada de infección en las artroplastias de rodilla se encuentra entre el 1-2% en las diferentes series publicadas1,2. Se trata de trabajos que hacen referencia a cirugías de revisión y a procesos crónicos. La infección es la primera causa de fallo precoz de las prótesis de rodilla3 y plantea al cirujano la duda de hacer un desbridado amplio seguido de antibioterapia o de retirar el implante. En casos de menos de 3-4 semanas de evolución se puede intentar salvar la prótesis4,5.

Durante el período postoperatorio y en relación con la agresión quirúrgica se produce una respuesta en el organismo mediada por el sistema inmunológico similar a la que se da en el curso de una infección. Los signos clínicos de infección son similares a los que se ven en el postoperatorio producto de la propia cirugía, además dependen del criterio subjetivo del observador. Los parámetros analíticos utilizados habitualmente en el diagnóstico de un proceso infeccioso, proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG) se elevan en el postoperatorio por el propio acto quirúrgico6–9.

La procalcitonina (PCT) es un polipéptido de 116 aminoácidos, precursor de la calcitonina sintetizado en las células C del tiroides cuyas concentraciones se elevan en presencia de una infección bacteriana10. Su determinación ha sido utilizada en el manejo postoperatorio de pacientes intervenidos para cirugía abdominal, cardio-torácica, vascular, procesos neuroquirúrgicos y trasplantados10–12.

El propósito de este estudio es valorar el comportamiento de las concentraciones de PCT en el postoperatorio inmediato de las artroplastias de rodilla tratando de relacionar sus elevaciones con los incrementos de los parámetros analíticos usados habitualmente en el diagnóstico de infección como son la PCR y la VSG, y la aparición de complicaciones clínicas.

Se incluyeron en el trabajo 128 pacientes, 86 mujeres y 42 varones, que fueron intervenidos durante el año 2007 para una artroplastia de rodilla por un problema degenerativo articular en nuestro hospital.

Después de obtener el consentimiento escrito por parte de los pacientes se realizaron cuatro extracciones de sangre. La primera, una hora antes de la intervención, la segunda a las 24 horas, la tercera a las 48 horas y la cuarta a las 72 horas. Coincidiendo con las extracciones se realizó una medición de la tensión arterial, de la frecuencia cardiaca y de la temperatura corporal.

En las muestras de sangre se midió la VSG, el número de leucocitos, las concentraciones de PCR y las de PCT. La determinación de la PCT se realizó, con un autoanalizador Kryptor (Brahms, Hennigsdorf, Alemania), mediante tecnología TRACE (Time Resolved Amplified Cryptate Emission). El rango analítico del método es 0,02-50 ng/mL, con una sensibilidad funcional de 0,06 ng/mL.

Se recogieron los antecedentes médicos de los pacientes y los siguientes datos de la intervención quirúrgica: Tiempo de isquemia medido en minutos, cirujano encargado del caso, tipo de implante utilizado, profilaxis antibiótica y transfusiones de sangre recibidas medidas en número de concentrados de hematíes. Se revisaron las historias clínicas para valorar la aparición de complicaciones en el postoperatorio definidas como necrosis de los bordes de la herida quirúrgica y/o presencia de exudado con cultivo bacteriano dentro de los primeros treinta días tras la intervención.

Se establecieron dos grupos de pacientes tomando el valor de PCT<0,5 ng/mL como el límite por debajo del cual es muy improbable la presencia de una infección bacteriana10. Así se denominó grupo 0 a aquellos pacientes que mantuvieron en las cuatro determinaciones unas concentraciones de PCT < 0,5 ng/mL y grupo 1 a los pacientes que presentaron una concentración de PCT > 0,5 ng/mL en alguna de las determinaciones.

Se establecieron posteriormente otros seis grupos (A y B), (C y D) y (E y F). El grupo A fueron los pacientes que presentaron PCT < 0,5 ng/mL a las 24 horas y grupo B los que presentaron PCT > 0,5 ng/mL a las 24 horas. Lo mismo grupo C PCT < 0,5 ng/mL y grupo D PCT > 0,5 ng/mL a las 48 horas y grupo E PCT < 0,5 ng/mL y grupo F PCT > 0,5 ng/mL a las 72 horas.

Se compararon las variables VSG, PCR y número de leucocitos entre ambos grupos y se estudió la correlación de las distintas variables de la intervención con la aparición de concentraciones de PCT > 0,5 ng/mL. Para el estudio estadístico se utilizó el programa Stata 9.0 (College Station, Texas).

Todos los pacientes presentaron una concentración de PCT < 0,5 ng/mL en la determinación preoperatoria. De los 128 pacientes, 27 presentaron una concentración de PCT por encima de 0,5 ng/mL en algún momento del postoperatorio. Entre ellos, 15 presentaron PCT > 0,5 ng/mL en la determinación de las 24 horas, 20 a las 48 horas y 18 a las 72 horas.

Ocho pacientes de los 27, presentaron concentraciones de PCT > 0,5 ng/mL en las tres determinaciones postoperatorias. De ellos, dos no presentaron complicaciones reflejadas en la historia clínica como queda reflejado en la tabla 1.

Las concentraciones de PCT sufrieron una elevación en la determinación correspondiente a las 24 y 48 horas, tendiendo a disminuir a las 72 horas en los pacientes que siempre mantuvieron una PCT < 0,5 ng/mL como se observa en la figura 1.

Figura 1.

Evolución de las concentraciones de PCT en el postoperatorio de los pacientes con valores de PCT < 0,5 ng/mL.

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La media de edad fue 69,34 años en los pacientes que siempre mantuvieron concentraciones de PCT < 0,5 ng/mL (Grupo 0) y 70,4 años en los que en algún momento presentaron concentraciones de PCT > 0,5 ng/mL. La diferencia no fue estadísticamente significativa.

Ciento veintitrés pacientes recibieron profilaxis antibiótica con cefazolina 2g media hora antes de la cirugía, pasándose a 1g cada ocho horas mantenida 2 días y 5 con vancomicina 1g dos horas antes de la cirugía seguido de 1g cada doce horas durante 2 días. No se encontró correlación entre haber utilizado uno u otro antibiótico y la aparición de concentraciones de PCT > 0,5 ng/mL.

Los valores medios de la tensión arterial sistólica y diastólica y de la frecuencia cardiaca fueron similares en los grupos 0 y 1 no encontrándose diferencias estadísticamente significativas.

No se encontró correlación entre la utilización de los diferentes implantes ni con el cirujano encargado del caso y la aparición de concentraciones de PCT > 0,5 ng/mL.

Respecto al tiempo de isquemia medido en minutos, la media fue 64,1 minutos con una desviación estándar de 12,4 y un rango entre 40 y 125 minutos. El tiempo medio en los pacientes del grupo 1 fue 64,5 minutos con una desviación estándar de 12,5 y un rango entre 40 y 96 minutos y en el grupo 0 la media fue 64 minutos con una desviación estándar de 12,5. La diferencia no fue estadísticamente significativa.

De todos los pacientes estudiados, 41 no recibieron ninguna transfusión, 26 un concentrado de hematíes, 42 dos concentrados, 11 tres concentrados y 8 cuatro concentrados. La media general de concentrados de hematíes transfundidos fue 1,3. La media de concentrados transfundidos a los pacientes del grupo 0 fue 1,29703 y la media de concentrados de hematíes trasfundidos a los pacientes del grupo1 fue 1,62963. La diferencia no fue estadísticamente significativa entre ambos grupos.

Comportamiento de la VSG

Sesenta y uno pacientes presentaron valores por encima de lo que se considera normal (20mm) en la determinación preoperatoria. Posteriormente en todos los casos se produjo una elevación progresiva a las 24, 48 y 72 horas como se recoge en la figura 2.

Figura 2.

Valores de la VSG en el preoperatorio, a las 24, 48 y 72 horas.

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Las medias de VSG fueron superiores en todas las determinaciones (24, 48 y 72 horas) en los pacientes que en algún momento presentaron PCT > 0,5 ng/mL (grupo 1) si bien sólo fueron estadísticamente significativas a las 72 horas (fig. 3). Si se comparan los grupos A y B, C y D, y E y F encontramos que los valores medios de VSG son siempre superiores en los pacientes que presentaban PCT > 0,5 ng/mL aunque la diferencia no es estadísticamente significativa en ningún caso.

Figura 3.

Evolución de las medias de la VSG en los grupos de pacientes que siempre presentaron concentraciones de PCT < 0,5 ng/mL (Grupo 0) y los que presentaron concentraciones de PCT > 0,5 ng/mL en alguna determinación (Grupo 1).

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Comportamiento de la PCR

17 pacientes presentaban concentraciones de PCR superiores a 1mg/dL en la extracción preoperatorio consideradas por encima de la normalidad en ausencia de manifestaciones clínicas de infección. En el postoperatorio se produjo una elevación de las concentraciones de la PCR a las 24 y 48 horas tendiendo a descender a las 72 horas como se observa en la figura 4.

Figura 4.

Concentraciones de la PCR en el preoperatorio, 24, 48 y 72 horas en todos los pacientes.

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Las medias de las concentraciones de PCR fueron siempre superiores en el grupo 1 siendo la diferencia estadísticamente significativa a las 24 y a las 72 horas (fig. 5).

Figura 5.

Evolución de las medias de las concentraciones de PCR desde el preoperatorio y a las 24,48 y 72 horas en los pacientes con PCT < 0,5 ng/mL y en los pacientes con PCT > 0,5 ng/mL.

(0,13MB).

Las infecciones bacterianas son una causa mayor de mortalidad y morbilidad13. Diagnosticar una infección bacteriana es muchas veces un reto pues su presentación clínica no difiere demasiado de la de una infección vírica o fúngica. Además, muchos estados inflamatorios como los debidos a traumatismos y cirugías pueden también tener una presentación similar a la infección.

Diferentes microorganismos pueden generar diferentes respuestas en los huéspedes resultando en un variado repertorio de marcadores y mediadores. Es, por tanto, un proceso demasiado complejo como para poder simplificarlo con una determinación de un marcador biológico. De todas formas la elevación de las concentraciones de biomarcadores permite aumentar la sospecha de la presencia de una infección. El “gold standard” o patrón oro es el gran problema por resolver. Cualquier estudio observacional que investigue la utilidad de un biomarcador está sesgado por la elección del patrón oro14, aquélla prueba o situación con la que se compare el nuevo test. Históricamente los signos clínicos, los síntomas y la utilización de pruebas de imagen permitían el diagnóstico de un proceso infeccioso. La medición de los signos clínicos y la interpretación de las pruebas de imagen no están estandarizadas y permiten una gran variabilidad interobservacional. Las pruebas de laboratorio tradicionales como la determinación de la VSG, la PCR o el número de leucocitos, carecen de la especificidad suficiente y otros mediadores de la inflamación como el TNF-α, la IL-1 y la IL-6 pueden mostrar elevaciones discretas incluso en procesos sépticos graves15,16. En las infecciones de las articulaciones, el análisis del líquido articular combinado con el cultivo son las pruebas consideradas más específicas y sensibles, pero siguen mostrando un número elevado de falsos positivos y falsos negativos17. Además, se trata de pruebas invasivas que no están exentas de riesgo18,19.

Los signos clínicos como el aumento de la temperatura o los síntomas como el dolor son muy inespecíficos y pueden estar condicionados por la medicación analgésica que se utiliza en el período tras la cirugía de forma sistemática20. Los signos relacionados con la herida quirúrgica como el edema21, el enrojecimiento o el calor pueden ser percibidos de forma distinta por diferentes observadores y pueden aparecer en el postoperatorio inmediato en ausencia de infección especialmente en pacientes con trastornos circulatorios previos. Allami et al22 analizan la fiabilidad de algunos de los criterios diagnósticos propuestos por el CDC21 para la infección de herida quirúrgica midiendo las diferencias entre cuatro observadores. Llegan a la conclusión de que el calor, el rubor y el edema son percibidos de forma diferente por distintos observadores, por lo que no pueden ser recomendados como criterios de diagnóstico.

La aparición de un drenaje por los bordes de la herida puede hacer sospechar una infección cuando se mantiene en el tiempo23 aunque en el postoperatorio inmediato es frecuente la aparición de exudado relacionado con la resolución del hematoma sin que haya una infección. En el presente estudio 14 pacientes presentaron un drenaje serohemático de la herida. De ellos, 10 presentaron concentraciones de PCT > 0,5 ng/mL en algún momento y 4 mantuvieron concentraciones por debajo de 0,5 ng/mL (tabla 1). Se recogieron cultivos en todos los casos, resultando diez positivos para estafilococo. Cuatro cultivos no obtuvieron crecimiento. De los pacientes que mantuvieron la PCT < 0,5 ng/mL, dos presentaron un cultivo y dos negativo. La presencia de estafilococo no siempre es indicativa de infección pues puede ser un contaminante de la flora de la piel y por tanto no debería producir una elevación de la concentración de PCT. Sin embargo, la tendencia es a tratar con antibióticos la positividad del drenaje24.

La aparición de pequeñas áreas de necrosis de la piel es frecuente, alrededor de la herida quirúrgica, en las artroplastias de rodilla25. Suelen ser superficiales y menores de 3 centímetros por lo que pueden ser curadas con desinfección y su evolución suele ser favorable26. En el presente trabajo, se objetivaron ocho casos de necrosis de bordes de la herida recogidos como tal en la historia clínica. En siete de ellos, la concentración de PCT se encontró por encima de 0,5 ng/mL en algún momento. Una paciente presentó una necrosis masiva de la piel. Se trataba de una paciente con artritis reumatoide y presentó unas concentraciones elevadas de PCT. Los pacientes con áreas de necrosis menores, presentaron concentraciones próximas a los 0,5 ng/mL y no de manera sostenida lo que puede indicar la presencia de contaminación transitoria en las zonas de necrosis que el propio organismo resuelve con rapidez.

Todos los pacientes incluidos en el estudio presentaron concentraciones de PCT < 0,5 ng/mL en el preoperatorio mientras que muchos presentaban ya valores elevados de PCR y VSG en ausencia de infección clínica. Concentraciones de PCT < 0,5 ng/mL se correspondieron con ausencia de complicaciones clínicas en el 95% de los casos mientras que concentraciones de PCT > 0,5 ng/mL se correspondieron con aparición de complicaciones clínicas en el 75% de los casos. La dificultad para hacer el diagnóstico incuestionable de infección no permite afirmar categóricamente que una concentración de PCT > 0,5 ng/mL sea marcador exclusivo de complicación infecciosa. Sin embargo la escasa especificidad de las determinaciones utilizadas habitualmente en el diagnóstico de infección como la VSG y la PCR, que se incrementan en el postoperatorio inmediato por el propio acto quirúrgico e incluso se encuentran elevadas en muchos pacientes antes de la intervención en ausencia de infección, hace que la determinación de las concentraciones de PCT se presente como una herramienta de mayor utilidad en el manejo del paciente postoperado de una artroplastia de rodilla cuando exista la sospecha de un proceso infeccioso.

Opinión de expertos. Nivel de evidencia V.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.