Varón de 69 años de edad remitido por tumoración en la cara anterior de su rodilla izquierda de 2 meses de evolución, proximal a la rótula y que no ocasionaba dolor ni limitación funcional. A la exploración física la tumoración no era dolorosa a la palpación, no estaba adherida a planos profundos y era de consistencia entre semiblanda y sólida. Se realizaron radiografías simples, ecografía, TC y RM, que informó de una lesión de asiento pre y suprapatelar de 94×57×95mm que parecía originarse en la unión músculo-tendinosa distal e infiltraba y escindía las fibras anteriores del vasto medial y las más superficiales del tendón cuadricipital (fig. 1A y B). Se realizó TC toraco-abdomino-pélvica y biopsia cerrada guiada por TC que concluyó con el diagnóstico de un condrosarcoma mixoide extraesquelético estadio III de la clasificación de la AJCC.

Figura 1.

A y B) RM del primer paciente, donde se observa la tumoración pre y suprapatelar.

(0,12MB).

Bajo anestesia general y con isquemia del miembro se realizó resección en bloque de la tumoración de la cara anterior de la rodilla, incluyendo en la resección la piel, el tendón cuadricipital, el vasto interno y, parcialmente, los alerones rotulianos; y reconstrucción con homoinjerto de cadáver criopreservado (tendón cuadricipital-rótula-tendón rotuliano). El tendón rotuliano del paciente se reancló a la rótula del homoinjerto mediante puntos transóseos, en tanto que el tendón cuadricipital del homoinjerto se suturó al resto del cuádriceps del paciente con puntos tipo Krakow. Los alerones rotulianos del donante y receptor se suturaron entre sí. Finalmente, la cobertura de las partes blandas se realizó mediante colgajo fasciocutáneo Propeller basado en arteria safena y genicular descendente e injerto de piel libre de la cara anterior del muslo ipsilateral. La rodilla fue inmovilizada con una ortesis bloqueada en extensión, manteniéndose la descarga de la extremidad durante 2 semanas. Al cabo de estas, se autorizó la carga parcial progresiva.

Confirmado el diagnóstico y los márgenes amplios de la resección, al cabo de 4 meses desde la intervención, se procedió a radioterapia con fotones de 6MV sobre el lecho posquirúrgico con un fraccionamiento de 200cGy por sesión, 5 veces por semana, hasta alcanzar 60Gy en el lecho, con margen reducido a partir de los 50Gy. Recibió un total de 13 sesiones de radioterapia.

El paciente desarrolló una leve radiodermitis húmeda que mejoró con tratamiento tópico; una trombosis venosa de la vena femoral común izquierda; un arrancamiento parcial del polo inferior de la rótula (fig. 2); y una artritis séptica hematógena de origen bucodental por Citrobacter koseri a los 29 meses de la intervención que se trató mediante desbridamiento quirúrgico y antibioticoterapia durante 6 semanas.

Figura 2.

Rx simple (proyección lateral) de la rodilla del primer paciente, a los 2 años de evolución.

(0,08MB).

El balance articular de la rodilla 6 meses después de la curación fue de 10°-70° de flexión (fig. 3). Al cabo de 4 años desde la intervención no hubo evidencia de recidiva local ni general de la enfermedad. Actualmente el paciente presenta dolor leve, ligera cojera y el resultado funcional según la escala de Enneking o índice MSTS para miembro inferior es de 66%.

Figura 3.

Balance articular actual del primer paciente.

(0,1MB).

Paciente de 29 años con gonalgia izquierda intermitente de 9 meses de evolución, claudicación a la sedestación e imposibilidad para ponerse en cuclillas. A la exploración física presentaba un dolor infrapatelar medial, sin signos de tumefacción ni derrame articular. Las maniobras exploratorias de la rodilla eran normales.

Se le realizó una RM que mostró en una localización infrapatelar, ocupando la grasa de Hoffa, una voluminosa lesión quística multiseptada de contornos lobulados y un tamaño de 5cm de diámetro transverso × 4,5cm de cráneo-caudal. Se extendía a la vertiente anterior de compartimentos femorotibiales sin producir afectación ósea, siendo sugestivo de corresponder a una lesión quística sinovial, pareciendo menos probable que fuera un sarcoma sinovial, aunque sin poder excluirse (fig. 4 A y B).

Figura 4.

A y B) RM del segundo paciente que muestra la tumoración infrapatelar.

(0,11MB).

La clínica en brotes y la RM sugirieron como etiología más probable la de un quiste sinovial, pero ante la posibilidad de tratarse de un tumor maligno, el servicio de radiología intervencionista realizó una biopsia mediante PAAF guiada por ecografía por vía paratendinosa medial. La biopsia filió el diagnóstico histopatológico de la tumoración como un sarcoma sinovial de bajo grado de malignidad, correspondiendo a un estadio IA de la AJCC.

Se solicitó un estudio de extensión mediante gammagrafía ósea y TC toraco-abdomino-pélvica, sin identificarse metástasis ganglionares ni pulmonares.

Se realizó un abordaje longitudinal en línea media resecando la zona de la biopsia y se hizo una resección amplia de la tumoración, incluyendo todo el aparato extensor (rótula, tendón rotuliano, tuberosidad anterior de la tibia), ligamento cruzado anterior, porción anterior de ambos meniscos, junto con una gran pastilla ósea anterior de la metáfisis proximal de la tibia.

Posteriormente se procedió a la reparación del defecto mediante homoinjerto de aparato extensor de cadáver criopreservado (fig. 5A), fijando con un tornillo el tendón rotuliano unido a la porción de la tuberosidad anterior de la tibia del homoinjerto a la tibia del paciente (fig. 5B) y suturando el tendón cuadricipital del homoinjerto con el propio del paciente.

Figura 5.

A) Homoinjerto de aparato extensor. B) Reconstrucción con homoinjerto de aparato extensor en el segundo paciente.

(0,21MB).

El postoperatorio cursó sin complicaciones. La rodilla fue inmovilizada con una ortesis bloqueada en extensión, manteniendo un período de descarga de 2 semanas.

Tras estudio histológico de la pieza quirúrgica el tumor fue catalogado como un sarcoma sinovial bifásico de bajo grado de malignidad de 4,5×4×3cm de tamaño. Presentaba contornos nodulares expansivos, situados en el espesor de la grasa de Hoffa, con zonas quísticas y presencia de pequeños nódulos tumorales satélites de carácter microscópico cercanos a la masa tumoral, pero que no afectaban bordes quirúrgicos de la pieza ni lámina de hueso tibial.

Después de un mes de la intervención quirúrgica el paciente inició el tratamiento de quimioterapia adyuvante con administración de 4 ciclos de ifosfamida-adriamicina.

Al mes y medio después de la cirugía se derivó el paciente a rehabilitación para electroestimulación e iniciar la flexo-extensión activa con rodillera articulada a 45° de flexión máxima. El paciente fue incrementando la movilidad con un balance articular de 5°-40° a los 4,5 meses, y de 0-115° a los 15 meses.

Como complicación, el paciente desarrolló una sinovitis a los 15 meses de la intervención y, a los 32 meses, una recidiva local en el tejido celular subcutáneo que se trató con resección amplia seguida de radioterapia adyuvante, a los 2,5 meses de la reintervención, hasta alcanzar una dosis total de 60Gy. En la actualidad, 3 años y medio más tarde (5 desde la primera cirugía), no hay evidencia de nuevas recidivas ni de metástasis. A nivel funcional el paciente refiere dolor de intensidad muy leve y camina con una mínima cojera; con movilidad de la rodilla de 0-130° y un resultado funcional según la clasificación de la MSTS del 86%. (fig. 6)

Figura 6.

Balance articular actual del segundo paciente.

(0,11MB).

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo.