Los errores de medicación constituyen, según datos de la Joint Commission on Acreditation of Health-Care Organization (JCAHO), una de las principales causas de muerte o pérdida de funcionalidad permanente en pacientes hospitalizados. Aproximadamente, la mitad de ellos se asocian con la transición asistencial y cambios en el responsable del paciente, estimándose que más del 50% de los pacientes hospitalizados tienen al menos una discrepancia no justificada entre la medicación del paciente previa al ingreso y la prescripción hospitalaria. En España, se estima que entre un 23 y un 37,4% de los efectos adversos (EA) que se dan en pacientes hospitalizados están relacionados con la medicación1–6.

La conciliación de la medicación es el proceso formal y protocolizado que consiste en obtener una lista completa de la medicación previa al ingreso del paciente, comparándola con la prescripción farmacoterapéutica después de una transición asistencial, al ingreso en el hospital, tras un cambio del responsable médico o al alta hospitalaria. Se ha demostrado como un proceso clave en la prevención de EA debidos a errores de medicación, ya que han logrado disminuir estos errores hasta en un 70%4,5.

El presente estudio tiene como objetivo evaluar la recogida de información farmacoterapéutica realizada al ingreso hospitalario, como paso clave en la conciliación de la medicación de los pacientes en una Unidad de Traumatología de un hospital de tercer nivel. Así como determinar los posibles factores de riesgo asociados a esos errores de conciliación.

Se trata de un estudio observacional transversal, realizado en una Unidad de Traumatología de un hospital de tercer nivel durante el periodo comprendido entre el 1 de mayo y el 16 de julio del 2012.

Se incluyó a aquellos pacientes mayores de 18 años ingresados durante el periodo de estudio en dicha unidad, cuya estancia hospitalaria fue superior a 24 h y que presentaban tratamiento farmacológico crónico en el momento del ingreso. Se excluyó a aquellos pacientes a cuya historia clínica no se pudo acceder.

Los pacientes fueron analizados tras las 24-48h del ingreso, realizándose una revisión de la historia farmacoterapéutica previa al ingreso, utilizando como fuentes de información: la historia clínica del paciente, la hoja de valoración al ingreso realizada por el personal de enfermería, la gráfica de administración diaria de la medicación, los informes de alta recientes, los informes de Urgencias, la información de las recetas facturadas por las oficinas de farmacia al Servicio Aragonés de Salud a través de la base de datos Farmasalud® y el programa de Gestión del Servicio de Farmacia (FarmaTools®), donde se revisó tanto la medicación prescrita durante el ingreso como el registro de dispensación de medicamentos hospitalarios a través de la Unidad de pacientes externos.

Con la información obtenida, se elaboró un listado de tratamiento domiciliario del paciente en el que se excluyen los fármacos para tratamiento de procesos agudos, como antibióticos y analgésicos, suplementos dietéticos y plantas medicinales, así como todos aquellos medicamentos no financiados por el Sistema Nacional de Salud, de los cuales no se pudo obtener información. Dicho listado se contrastó con el tratamiento recogido al ingreso en la Unidad de Traumatología para identificar las posibles discrepancias.

Para cada paciente, se recogió información sobre las siguientes variables: demográficas (sexo, edad), de asistencia (tipo de ingreso: programado/urgente, estancia hospitalaria), clínicas (diagnóstico, comorbilidades), farmacoterapéuticas y de conciliación (profesional que realiza la conciliación, número, tipo y gravedad de las discrepancias, número de fármacos implicados en las discrepancias y grupos terapéuticos).

En este estudio se analizaron únicamente las discrepancias no justificadas, es decir, los errores de conciliación; clasificándose en función del tipo de discrepancia (según los criterios del Documento de consenso sobre terminología, clasificación y evaluación de los programas de Conciliación de la Medicación avalado por la SEFH7).

La relevancia de las discrepancias se evaluó según el tiempo en el que deben ser conciliados los medicamentos tras el ingreso, siguiendo las recomendaciones de la «Guía para la conciliación de los medicamentos en los Servicios de Urgencias» del grupo FASTER en muy relevantes (antes de 4 h), moderadas (< 24 h) y poco relevantes (después de 24 h)8.

Se llevó a cabo un análisis descriptivo de las variables estudiadas. Las variables cualitativas se presentaron en forma de frecuencias y proporciones. En el caso de las variables cuantitativas, se utilizaron las medidas de tendencia central y dispersión.

Para contrastar las variables cualitativas, se aplicó el test de la chi al cuadrado. En la comparación de medias, en el caso de variables cuantitativas se aplicó el test de la t de Student o U de Mann-Whitney (según prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov).

Se realizó un análisis de regresión logística para el estudio multivariante aplicando el método introducir. La bondad de ajuste del modelo se comprobó mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow. Como variable dependiente, se definió el tener o no discrepancias no justificadas y como variables independientes, aquellas con relevancia clínica y/o estadística.

Se estableció como nivel de significación estadística un valor de p < 0,05. El análisis de los datos se realizó con el programa SPSS® Statistics v15.0 (licencia de la Universidad de Zaragoza).

Durante el periodo de estudio, se realizó el seguimiento de 221 pacientes, de los cuales únicamente el 77,8% (n = 172) tomaba medicación crónica, por lo que tras aplicar los criterios de exclusión finalmente fueron incluidos un total de 164 pacientes, de los cuales el 58,5% (n = 96) eran mujeres, con una media de edad en el momento del ingreso de 66,70 ± 13,29 años.

Respecto al tipo de ingreso, un 18,3% (n = 30) de los pacientes ingresaron a través del Servicio de Urgencias, mientras que el 81,7% (n = 134) lo hicieron de forma programada desde las consultas del Servicio de Traumatología del hospital. La media de duración de estancia en la Unidad de Traumatología fue de 7,64 ± 7,49 días (mediana: 7 días; rango: 1-53).

Tal y como se muestra en la tabla 1, los principales diagnósticos al ingreso de los pacientes fueron gonartrosis, coxartrosis y fracturas óseas. El 93,1% (n = 149) de los pacientes presentó algún tipo de comorbilidad, registrándose una media de 1,94 ± 1,19 patologías concomitantes por paciente, siendo las más frecuentes hipertensión arterial (31,5%), dislipidemia (14,8%) y diabetes mellitus (8%).

La conciliación de la medicación al ingreso en la Unidad de Traumatología fue realizada hasta en un 80,4% (n = 127) de los casos por el personal de enfermería. De los pacientes que ingresaron de forma programada, el 93,9% de ellos (n = 123) fueron conciliados por el personal de enfermería, mientras que en el 85,2% (n=23) de los pacientes urgentes fue realizada por el médico (p < 0,001).

En la conciliación al ingreso se recogieron un total de 600 fármacos, registrándose una media de 3,66 ± 2,66 fármacos por paciente; sin embargo, tras analizar las distintas fuentes de datos, la media de fármacos como tratamiento domiciliario por paciente ascendió a 4,59 ± 3,00 (total: 753 medicamentos). Un 56,3% (n = 76) de los pacientes tomaban 5 o más fármacos de forma habitual, resultando ser los pacientes mayores de 65 años los que mayor número de fármacos consumían (media: 5,17 ± 2,96 vs. 3,65 ± 2,84, p < 0,001).

Como se puede observar en la tabla 2, los fármacos que actúan sobre el sistema cardiovascular son, en conjunto, los fármacos más frecuentes en el tratamiento domiciliario de la población estudiada, presentes hasta en el 75% (n = 123) de los pacientes, seguidos por aquellos del sistema digestivo/metabolismo (57,3% [n = 94]) y sistema nervioso (42,1% [n = 69]).

El 48,8% (n = 80) de los pacientes incluidos en el estudio presentaron al menos una discrepancia no justificada entre la medicación recogida al ingreso en la Unidad de Traumatología y el tratamiento domiciliario crónico, observándose que pertenecer al grupo de pacientes de edad más avanzada (> 65 años) influyó significativamente en la presencia de discrepancias (OR=1,92 [IC del 95%, 1,01-3,66]).

Se observó que aquellos pacientes que presentaban ≥ 5 fármacos en su tratamiento habitual presentaron discrepancias en el 67,1% (n = 51) de los casos, frente a un 33% (n = 29) en aquellos cuyo tratamiento domiciliario fue inferior a 5 fármacos (OR = 4,15 [IC del 95%, 2,16-7,97]).

Por otro lado, el 66,7% (n = 20) de los pacientes que ingresaron a través del Servicio de Urgencias presentó alguna discrepancia en la conciliación de la medicación al ingreso, mientras que de los pacientes ingresados programados presentaron discrepancias el 44,8% (n = 60) (OR = 0,405 [IC del 95%, 0,176-0,932]). En cuanto a los pacientes conciliados por el personal de enfermería, el 42,5% (n = 54) presentó discrepancias no justificadas frente al 71% (n = 22) de los conciliados por el personal médico (OR de 3,3 [IC del 95%, 1,410-7,744]).

En total, se identificaron 153 errores de conciliación, suponiendo una media de 1,91 ± 1,093 discrepancias por paciente. El error más frecuente fue el de omisión de un medicamento necesario para el paciente (72%), seguido por el de comisión (11%), es decir, inicio sin justificación clínica de un tratamiento que el paciente no llevaba antes de ser ingresado, prescripción incompleta (9%), diferente dosis (5%), diferente frecuencia (2%) y medicamento equivocado (1%).

Respecto a la relevancia de las discrepancias, el 14,4% de ellas (n = 22) fueron consideradas muy relevantes, debiendo haber sido conciliados dichos medicamentos en las 4 primeras horas tras el ingreso, el 50,3% (n = 77) moderadamente relevantes, debiendo haber sido conciliados en las primeras 24h tras el ingreso y 35,3% (n = 54) poco relevantes, debiéndose conciliar en algún momento durante el ingreso.

Finalmente, para determinar la influencia de las distintas variables en la presencia de discrepancias, se realizó un análisis de regresión logística, obteniendo el mejor modelo una capacidad explicativa del 23,5% (pacientes incluidos en el análisis: 154). Se utilizó como variable dependiente la existencia de discrepancias, mientras que las variables independientes fueron: sexo, grupos de edad, profesional que realizó la conciliación, presencia de comorbilidad y número de fármacos como tratamiento habitual, considerando esta última como variable cuantitativa. Como se observa en la tabla 3, al aumentar el número de fármacos en el tratamiento domiciliario habitual de los pacientes el riesgo de presentar discrepancias es significativamente mayor, aumentando un 33% la probabilidad de presentar una discrepancia por cada fármaco añadido en el tratamiento habitual.

Los estudios publicados sobre discrepancias en la conciliación de la medicación no son muy numerosos, habiéndose realizado sobre todo al ingreso hospitalario. La mayoría de ellos, tanto a nivel nacional como internacional, están realizados en servicios médicos, con un perfil de pacientes distinto (edad más avanzada y mayor tasa de ingresos por vía urgente) o incluyen únicamente pacientes mayores de 65 años9–14.

Existen escasos estudios nacionales que incluyen únicamente a pacientes quirúrgicos y/o traumatológicos, en los que la distribución de estos con respecto a sexo y edad (60-70% mujeres y 61-75 años edad media) son similares a los incluidos en el presente estudio, en el cual la mayoría de los pacientes mayores de 65 años fueron mujeres, dato que podría explicarse debido al mayor riesgo que tienen las mujeres de presentar patologías óseas y artropatías, especialmente a partir de los 50 años15–18.

El porcentaje de pacientes con medicación domiciliaria en la población seleccionada confirma el dato obtenido en estudios previos, que sostienen que más del 70% de los pacientes quirúrgicos que ingresan en el hospital toman medicación crónica. Sin embargo, la media del consumo de fármacos por paciente es inferior la obtenida en la mayoría de los estudios (alrededor de 7 medicamentos/paciente) realizados en servicios médicos incluyendo a pacientes de mayor edad9,10,13,16.

En cuanto a la tasa de discrepancias en la conciliación de la medicación, los datos publicados varían ampliamente: desde un 25,9 a un 65% de pacientes con discrepancias, llegando a afectar hasta un 70% de los medicamentos prescritos. Estas diferencias pueden deberse tanto a la diferente metodología utilizada como a la falta de homogeneidad en cuanto a los criterios de definición de discrepancia utilizados, como se pudo evidenciar en un metanálisis realizado en 20055,12,19.

Esta variabilidad se mantiene en los estudios realizados en los últimos años en servicios españoles de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Así, los resultados del presente estudio, que muestran que prácticamente la mitad de los pacientes presentaron errores de conciliación, coinciden con los obtenidos por Franco et al. Sin embargo, Moriel et al. obtienen cifras superiores, llegando a encontrar discrepancias hasta en el 71% de los pacientes, si bien es cierto que en este último estudio únicamente fueron incluidos pacientes mayores de 65 años15,17,20.

En el análisis bivariante, observamos que tener más de 65 años influía de forma estadísticamente significativa en la presencia de discrepancias. Algunos estudios establecen que la edad constituye un factor de riesgo en la presencia de errores de conciliación de la medicación; en cambio, otros autores afirman que este hecho se debe probablemente a una mayor susceptibilidad de presentar comorbilidades y, por lo tanto, un mayor consumo de medicamentos, especialmente si tenemos en cuenta que en nuestro país los pacientes > 65 años consumen entre el 25-50% de los fármacos prescritos14,21. En este sentido, se evidenció que los pacientes que tomaban ≥ 5 fármacos presentaban un número significativamente mayor de discrepancias, ya que el aumento en el número de fármacos favorece el riesgo de errores durante la anamnesis farmacoterapéutica, especialmente en pacientes con problemas cognitivos6,9,13,14,22.

Pese a ser una mínima parte del total de pacientes incluidos en comparación con otros estudios en los que los pacientes urgentes constituyen alrededor del 80%, la mayor tasa de discrepancias encontrada en los pacientes que ingresaron a través del Servicio de Urgencias, se podría justificar por la propia idiosincrasia de dicho servicio: un entorno de continuas interrupciones, de toma rápida de decisiones, sometido a una alta presión asistencial y con el problema agudo como objetivo prioritario. Además, los pacientes que ingresan programados aportan, en muchas ocasiones, su medicación habitual domiciliaria, lo que contribuye a establecer el tratamiento actual de los pacientes con mayor fiabilidad14,23. En cualquier caso, independientemente del tipo de ingreso, las guías recomiendan contar con un circuito establecido que especifique quién es el responsable y el proceso mediante el cual se debe recoger la historia farmacoterapéutica de los pacientes, con el fin de prevenir errores de medicación y garantizar la continuidad asistencial en los pacientes, tal y como exige la JCAHO6,8.

Se identificó un total de 153 discrepancias en 80 de los pacientes incluidos, promedio que coincide con el obtenido en otros estudios (1,3-2 errores de conciliación/paciente)15,22. El perfil de las discrepancias es similar a la mayoría de los estudios publicados, siendo el error más frecuente el de omisión y, talcomo se muestra en la tabla 2, el mayor porcentaje de fármacos involucrados en estos errores aquellos que actúan sobre el sistema cardiovascular, suponiendo estos el 40% de los medicamentos domiciliarios9,15,16,24.

Respecto a la relevancia de las discrepancias, estos datos no son comparables con el resto de estudios, que muestran que el 5,7% de los errores de conciliación podrían haber causado un daño importante en el paciente, debido a que la mayoría evalúa la gravedad de las discrepancias según la clasificación de The National Coordinating Council for Medication Error Preventions, sobre la base del daño potencial que provocan dichos errores sobre la salud del paciente, mientras que en este estudio se clasifican según el tiempo de conciliación (tiempo máximo que debe transcurrir desde la admisión del paciente hasta que se realiza la conciliación de dicho medicamento), según el Documento de consenso de conciliación de los medicamentos en los Servicios de Urgencias8–10,24.

Finalmente, tras realizar el ajuste en función de las distintas variables mediante la regresión logística, se detectó, coincidiendo con otros estudios realizados en servicios médicos y Urgencias, que la polimedicación era el único factor que influía de forma estadísticamente significativa en la presencia de discrepancias11,13.

Los resultados obtenidos muestran algunas limitaciones consecuencia del diseño del estudio, siendo la principal limitación que, al tratarse de un estudio transversal, no es posible conocer la secuencia temporal de los acontecimientos. Otra limitación importante es la ausencia de entrevista clínica con el paciente para obtener una información más exhaustiva (adherencia al tratamiento, efectos adversos, fármacos no financiables).

Este estudio pone en evidencia la falta de exhaustividad en la recogida de la historia farmacoterapéutica de los pacientes al ingreso en la Unidad de Traumatología, poniendo de manifiesto que este es un punto débil en la atención sanitaria. La tasa de pacientes con discrepancias no justificadas fue mayor en los pacientes ingresados a través del Servicio de Urgencias.

Sería necesario realizar estudios con mayor número de pacientes con el fin de aumentar la potencia estadística, ya que otras variables (edad, sexo, presencia de comorbilidades, tipo de ingreso y profesional que realiza la conciliación) pueden ser otros posibles factores de riesgo asociados a discrepancias en la conciliación. Es necesario identificar estos factores para poder optimizar los recursos disponibles y priorizar los programas de conciliación con un mayor impacto en resultados sobre la seguridad del paciente.

Además, en el futuro, sería interesante realizar estudios que evaluasen la trascendencia de los errores de conciliación, tanto en lo referente a la gravedad de los efectos adversos sobre el paciente como en la repercusión económica de estos.

Nivel de evidencia ii.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.