Con el desarrollo de la curva de hipercifosis, la columna vertebral anterior sufre un acortamiento gradual en relación con la columna posterior, y la médula espinal ha de ajustarse a la diferencia de longitud entre las dos columnas. Con la progresión de la deformidad, la médula va quedando gradualmente comprimida a nivel del ápex de la hipercifosis. La corrección de la hipercifosis va a producir un repentino estiramiento de la columna anterior, lo que implica un riesgo de compromiso neurológico debido al repentino estiramiento de la médula espinal, incluyendo el riesgo de paraplejía (por compresión axial local por la formación de un bucle). Es necesario, por lo tanto, realizar un acortamiento de la columna posterior mediante múltiples osteotomías segmentarias a nivel del ápex de la hipercifosis, para conseguir una corrección equilibrada entre las columnas anterior y posterior y evitar así el estiramiento de la médula espinal7. Este sencillo principio biomecánico apenas se encuentra recogido en la literatura relevante. Sin embargo, es esencial para la corrección quirúrgica de la enfermedad de Scheuermann en términos de seguridad y menor riesgo neurológico.

La literatura recoge la existencia de estudios con resultados satisfactorios tanto con el empleo del abordaje posterior único (artrodesis posterior instrumentada), como con el empleo del doble abordaje con liberación y artrodesis anterior más artrodesis posterior instrumentada17,32,43. Las actuales controversias incluyen la necesidad de añadir una liberación anterior en comparación con el abordaje posterior único, la selección de los niveles óptimos superior e inferior en la artrodesis instrumentada, el empleo de instrumentación híbrida en lugar de tornillos transpediculares únicamente, así como cuál es el tipo de acortamiento de la columna posterior que se debe de emplear44–51 (tabla 1).

Existen varios estudios que comparan el doble abordaje con los abordajes posteriores únicos, sin embargo aun no se han podido establecer cuáles serían las indicaciones idóneas para cada caso45,46. El abordaje anterior permite una discectomía completa, ofrece la posibilidad de liberación del ligamento longitudinal anterior (LLA), así como de la colocación del injerto entre los distintos cuerpos vertebrales en condiciones de compresión. Los dobles abordajes están generalmente reservados para casos de deformidades muy rígidas y graves que no corrigen con la hiperextensión forzada del tronco, y sobre todo en presencia de anquilosis ósea de la columna posterior con osificación del LLA a nivel del ápex de la hipercifosis8,10. El abordaje anterior puede realizarse mediante toracotomía clásica o mediante toracoscopia, con un mejor resultado estético y menor morbilidad quirúrgica, pero con una menor capacidad para realizar una discectomía de manera completa44.

Lowe y Kasten32 publicaron un estudio retrospectivo de 32 pacientes con una cifosis media de 85° tratados mediante doble abordaje e instrumentación segmentaria híbrida. La cifosis media tras la cirugía fue de 43°, con una pérdida media de 4° durante el seguimiento. Entre las complicaciones, refirieron 5 casos de cifosis craneal a la artrodesis asociados a una sobrecorrección de la deformidad (>50%), o a un final craneal de la instrumentación por debajo de la vértebra final craneal de la cifosis medida en las radiografías preoperatorias. Así como 2 casos de cifosis caudal a la artrodesis cuya fusión terminaba craneal al primer segmento lordótico.

Las complicaciones asociadas al doble abordaje en el contexto del tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Scheuermann incluyen la aparición de hemotórax, neumotórax, derrame pleural, infección de la herida, y paraplejía7,11,44. El doble abordaje, además, produce un impacto negativo sobre la función pulmonar44. Hasta la aparición de la instrumentación transpedicular segmentaria, la técnica generalmente empleada para la corrección quirúrgica de la cifosis de Scheuermann era el doble abordaje10,32. Coe et al. publicaron en 2009 el informe del Comité de Morbilidad y Mortalidad de la Scoliosis Research Society, en él se constataban parecidas tasas de complicaciones entre los procedimientos posteriores únicos (14,8%), y los dobles abordajes (16,9%), sugiriendo que el hecho de añadir un abordaje anterior no produciría un incremento sustancial en el número de complicaciones52. Lee et al.45 compararon un grupo de 18 pacientes sometidos a osteotomía de Smith-Petersen más artrodesis posterior instrumentada con tornillos transpediculares, con un grupo de 21 pacientes sometidos a doble abordaje e instrumentación posterior híbrida. En el grupo intervenido mediante abordaje posterior único, tanto el sangrado intraoperatorio, como el tiempo quirúrgico total, eran significativamente menores. Además, los pacientes del grupo intervenido mediante abordaje posterior único no presentaron complicación quirúrgica alguna, presentaban una menor cifosis residual postoperatoria, y mantenían una mayor corrección de la deformidad tras el seguimiento.

El abordaje posterior no interfiere con la vascularización anterior de la médula espinal, y cuenta con las ventajas de una menor pérdida hemática y un menor tiempo quirúrgico10. Sin embargo, aquellos pacientes que presentan deformidades muy evolucionadas y rígidas, no serían buenos candidatos para la corrección de la hipercifosis mediante el abordaje posterior único. Al permanecer íntegro el LLA, la instrumentación posterior está sometida a una fuerza de tensión continua con el consiguiente incremento en el riesgo de fallo del implante y aparición de pseudoartrosis10,53.

Geck et al.54 publicaron excelentes resultados tras la corrección de la deformidad en 17 pacientes en los que realizaron un acortamiento simultáneo de la columna posterior por medio de osteotomías segmentarias secuenciales (osteotomías de Ponte), más instrumentación posterior con tornillos transpediculares, sin realizar una liberación anterior previa. La cifosis media preoperatoria de 75°, fue corregida hasta los 38° de media, y ningún paciente perdió más de 4° de corrección durante el seguimiento. Entre las complicaciones mencionan un caso de cifosis craneal y otro de cifosis caudal a la instrumentación y una infección tardía. Ninguna complicación neurológica. Con la aparición de nuevas y más modernas técnicas de instrumentación, los procedimientos de corrección quirúrgica mediante un abordaje posterior único se han convertido en la técnica quirúrgica más empleada en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Scheuermann10.

En la experiencia de los autores, los pacientes con enfermedad de Scheuermann pueden ser tratados en su mayoría mediante abordaje posterior único y artrodesis instrumentada, junto con la realización de múltiples osteotomías segmentarias de cierre con el objetivo de provocar una liberación y movilización de la deformidad tal que permita su corrección mediante el acortamiento de la columna posterior. El acortamiento de la columna posterior es posible mediante la completa escisión de las apófisis espinosas y las facetas articulares superior e inferior de forma bilateral en forma de osteotomías segmentarias tipo-chevron realizadas sobre los niveles apicales de la hipercifosis entre los niveles craneal y caudal de la instrumentación8. No creemos necesaria la escisión del ligamento amarillo y consiguiente invasión del canal, a no ser que el ligamento amarillo se encuentre osificado siendo necesaria en este caso su escisión para poder liberar y movilizar la deformidad55; con ello se ve reducido el riesgo de lesión neurológica y de sangrado epidural durante la realización de las osteotomías. Mediante la técnica anteriormente descrita, los autores han obtenido unos resultados muy satisfactorios en más de 40 pacientes con enfermedad de Scheuermann e hipercifosis entre los 80° y los 140°, y con una flexibilidad medida sobre radiografías en hiperextensión forzada sobre una cuña o pivote de hasta 95°. Ha sido necesario el añadir un abordaje anterior adicional, ante la presencia de osificación espontanea del LLA, o la aparición de osteofitos puente localizados en la parte anterior de los cuerpos vertebrales en los niveles apicales de la hipercifosis, que podrían ser consecuencia de la historia natural de una hipercifosis extrema en un intento de conseguir su propia estabilidad55.

En términos de instrumentación, los autores empleamos una configuración con 2 barras, fijación craneal mediante ganchos pediculares en 3-4 niveles, fijación caudal en 3-4 niveles mediante tornillos transpediculares, y 2 conexiones transversales, una craneal o otra caudal, entre ambas barras (fig. 5). Realizamos osteotomías segmentarias en todos los niveles situados entre los puntos de fijación craneal y caudal. La ausencia de instrumentación vertebral en los niveles de osteotomía proporciona un amplio lecho para la colocación de abundante injerto óseo. La instrumentación vertebral, ganchos y tornillos transpediculares ha de ser colocada antes de realizar las osteotomías, posteriormente se moldean las barras hasta el límite superior de una cifosis (45°-50°) y lordosis normales, para evitar la sobre-corrección y consiguiente cifosis craneal o caudal a la instrumentación. Las barras son aseguradas a los ganchos craneales, y unidas mediante los conectores transversales antes de la aplicación de fuerzas correctoras sobre el brazo de palanca de ambas barras en dirección caudal y reducirlas sobre los tornillos transpediculares caudales. Posteriormente, se realiza una extensa decorticación de los elementos posteriores de la columna y se coloca el injerto óseo. Empleamos injerto óseo autólogo procedente de cresta ilíaca para estimular la formación de una sólida artrodesis ósea. En presencia de hipercifosis, el injerto óseo colocado se encuentra sometido a fuerzas de tensión y no de compresión, lo que supone una desventaja mecánica añadida y un incremento del riesgo de pseudoartrosis. Durante los 3 meses siguientes a la cirugía, el paciente llevará un cinturón de soporte toracolumbar con tirantes para restringir en cierta medida los movimientos de la columna, y se deben evitar las actividades físicas durante un periodo de 6 meses. En nuestra experiencia la corrección quirúrgica de la enfermedad de Scheuermann produce una muy alta satisfacción al paciente, siendo entre los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la deformidad de la columna, uno de los que más recompensa produce entre los pacientes (fig. 6).

Figura 5.

El paciente fue sometido a artrodesis posterior de columna mediante ganchos pediculares y tornillos transpediculares junto con la realización de múltiples osteotomías segmentarias de cierre, obteniendo una excelente corrección de la cifosis torácica hasta los 45°, con un adecuado equilibrio global en los planos coronal y sagital de la columna (A y B).

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Figura 6.

Fotografías clínicas posquirúrgicas lateral de pie (A), y lateral en flexión lumbar (B), del mismo paciente varón 2 años después de la cirugía, que demuestran la corrección de su deformidad. El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Scheuermann produce una muy alta satisfacción al paciente.

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Para reducir el riesgo de complicaciones neurológicas, la corrección quirúrgica de los pacientes con enfermedad de Scheuermann debe ser realizada bajo monitorización medular que recoja potenciales evocados motores (PME) y somatosensoriales (PESS). Durante la realización de las osteotomías vertebrales, o durante las maniobras de aplicación de fuerzas correctoras sobre el brazo de palanca para la reducción y corrección final de la hipercifosis, no es infrecuente que ocurra una disminución en la intensidad de las señales o incluso la pérdida completa de monitorización medular. Si aparecen cambios irreversibles en la neuromonitorización se debe liberar la corrección quirúrgica de la deformidad e incluso retirar la instrumentación y concluir la intervención. En el postoperatorio inmediato, aunque el paciente no demuestre evidencia de lesión neurológica en la exploración, se debe solicitar una RM para descartar la presencia de compresión medular o de un hematoma10,56. La intervención puede ser repetida entre 7-10 días más tarde, una vez que el posible sufrimiento medular se hubiera atenuado y la médula restablecido. Durante este tiempo el paciente permanecerá en reposo en cama. El decúbito supino en este caso va a ayudar a la gradual liberación parcial de la deformidad angular gracias a la relajación muscular y las propiedades viscoelásticas de la columna. Cheh et al. publicaron un estudio retrospectivo con 42 pacientes pediátricos con hipercifosis, sometidos a corrección quirúrgica mediante osteotomías vertebrales. La incidencia de la pérdida completa de potenciales evocados mixtos durante la cirugía fue del 21,4%57.

El análisis de complicaciones publicado por el comité de Morbilidad y Mortalidad de la Scoliosis Research Society sobre 683 procedimientos para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Scheuermann realizados entre los años 2001 y 2004, informaba de una incidencia total de complicaciones del 14,5%. La complicación más frecuente era la infección de la herida (3,8%), seguida de complicaciones relacionadas con los implantes (2,5%), déficits neurológicos agudos (1,9%) y muerte (0,6%). La incidencia total de complicaciones quirúrgicas era más frecuente en los adultos (21,7%), en comparación con aquellos pacientes en edad adolescente (11,8%). Otras complicaciones menos frecuentes eran la obstrucción intestinal, el fallo intra/postoperatorio de los implantes, pseudoartrosis, la protrusión de los implantes, progresión de la cifosis, hemotórax, neumotórax, embolismo pulmonar y dolor de espalda3,7,17,32,40,41,46,56,58–60. La realización de la intervención quirúrgica en condiciones de hipotensión y el empleo del recuperador hemático han demostrado su utilidad para la disminución de la pérdida hemática intraoperatoria y limitar la necesidad de transfusión sanguínea.

A pesar de estar bien reconocido que una artrodesis demasiado corta dará como resultado la persistencia o recurrencia de la deformidad45, la correcta selección de los niveles a incluir en la artrodesis sigue siendo uno de las puntos críticos en la planificación y corrección quirúrgica, al no existir un consenso acerca de cuáles serían los niveles óptimos de fijación3,49,60. El desarrollo de una cifosis craneal o caudal a la artrodesis es foco de atención desde hace relativamente poco tiempo. La cifosis craneal a la artrodesis se define como la presencia de un ángulo sagital craneal mayor de 10° entre el platillo de la vertebra más craneal incluida en la fusión (la primera vértebra incluida en la fusión) y la inmediatamente superior. Igualmente se define la cifosis caudal a la artrodesis entre la vertebra más caudal incluida en la fusión (la última vértebra incluida en la fusión) y la inmediatamente inferior60. Lonner et al.46 en un estudio multicéntrico con 78 pacientes incluidos, han publicado una incidencia de cifosis craneal a la artrodesis del 32,1% en un rango entre 11° y 25°, y de cifosis caudal a la artrodesis del 28% en un rango entre 17° y 28°.

Los pacientes con enfermedad de Scheuermann con frecuencia presentan un equilibrio sagital global negativo debido al desarrollo de una exagerada lordosis lumbar compensatoria. El desarrollo de una cifosis craneal o caudal a la artrodesis debido a una incorrecta selección de los niveles incluidos en la instrumentación, puede llegar a empeorar aún más un equilibrio sagital negativo ya existente32,46,49. Esta circunstancia podría producir la aparición de dolor sobre los niveles craneales o caudales a la instrumentación, o la prominencia de los implantes, de tal modo que pudiera obligar a una cirugía de revisión. Para mantener o alcanzar el equilibrio sagital global tras la corrección de la hipercifosis, los niveles craneal y caudal de la instrumentación deben situarse dentro del centro de gravedad. La sobrecorrección de la hipercifosis torácica puede resultar en la persistencia de un equilibrio sagital negativo de la columna, que con el tiempo puede precipitar el desarrollo de una cifosis craneal a la artrodesis. Una extensión caudal de la instrumentación que incluya el primer disco en lordosis va a permitir un mejor control de la lordosis lumbar pudiendo prevenir entonces el desarrollo de una cifosis craneal a la artrodesis.

Las más recientes recomendaciones acerca de los niveles óptimos a incluir en la artrodesis abogan por incluir en la instrumentación la vértebra final craneal de la cifosis, y la vértebra estable sagital caudal que se define como la vértebra cuyo cuerpo vertebral es intersectado por la línea vertical trazada desde la esquina posterosuperior del platillo sacro45,46. En un intento de evitar el desarrollo de una cifosis craneal a la artrodesis se recomienda limitar la corrección de la hipercifosis al 50% o menos de la deformidad original32. Es importante también conservar la integridad del ligamento interespinoso y del ligamento amarillo entre la vértebra más craneal incluida en la instrumentación y la inmediatamente superior; por lo tanto, la colocación de ganchos sublaminares o alambres sublaminares como método de fijación craneal podría predisponer al desarrollo de cifosis craneal a la artrodesis, por lo que estos deben ser evitados61. En el caso de planificar una fijación craneal de la instrumentación en forma de pinza este puede realizarse por medio de la colocación bilateral de ganchos en las apófisis costotransversas con el propósito de preservar la integridad del espacio interespinoso. Las actuales técnicas de instrumentación por medio del empleo de ganchos, tornillos y barras, proporciona la habilidad de obtener y mantener la corrección deseada.

El equilibrio sagital global de la columna vertebral está íntimamente relacionado con la situación espacial de la pelvis y muestra una amplia variabilidad entre los individuos. El objetivo último del tratamiento debe ser el de conseguir o mantener la correcta alineación de «la cabeza sobre la pelvis». Hasta la fecha existe una evidente carencia de estudios que describan y correlacionen los parámetros espinopélvicos en pacientes con enfermedad de Scheuermann antes y después del tratamiento. Estos podrían llegar a establecer de manera estándar, el cálculo de cuáles serían los niveles óptimos de corrección de la deformidad de forma individualizada.