Los pacientes con dolencias que involucran tanto al pie como al tobillo pueden tener significativo dolor, deformidad y limitación funcional. Numerosas condiciones pueden causar degeneración en la articulación del tobillo y subtalar. La artrodesis está indicada en numerosas dolencias, principalmente en artritis reumatoide, artrosis degenerativa, traumática o infecciosa.

Otras indicaciones menos frecuentes son necrosis avascular del astrágalo, neuroartropatía, lesiones osteocondrales del tobillo y de la subtalar, que no son susceptibles de otros tratamientos, y cirugías de salvamento como en las artroplastias totales de tobillo fallidas1,2.

En nuestro hospital, de cuarto nivel, la dolencia más común son las heridas por armas de fragmentación (minas antipersonales) que comprometen las extremidades inferiores, las cuales obligan a que el grupo quirúrgico de cirugía reconstructiva innove o utilice elementos de osteosíntesis que las casas comerciales proporcionan con otros fines (como osteosíntesis de húmero) para solucionar fracturas complejas en otras articulaciones.

El tratamiento ortopédico estándar actual de la degeneración articular en el tobillo y subtalar, para lo cual el manejo conservador ha fallado, es una artrodesis tibiotalocalcánea (TTC). Una de las primeras descripciones de esta técnica fue hecha por Lexter en 19083–6, quien llevó a cabo este procedimiento en las articulaciones del tobillo y subtalar con huesos hervidos de cadáveres.

Existen diversos materiales para realizar la artrodesis TTC: los implantes actuales incluyen tornillos7,8, placas9,10, clavos intramedulares11-13 y fijación externa9,14.

En la literatura hay poca evidencia respecto al uso de placas bloqueadas in vivo para artrodesis TTC.

Sin embargo, dentro de los estudios más representativos a nivel internacional con esta técnica, cabe destacar el realizado por Ahmad et al.15, en el que encontraron que el uso de una placa bloqueada para esta técnica proveía un aumento en la estabilidad del constructo con una consolidación de hasta el 94% de los casos.

En el presente trabajo, reportamos el resultado tanto clínico como funcional de los pacientes tratados mediante artrodesis TTC con fijación con placa humeral bloqueada.

Técnica quirúrgica

Valoración preoperatoria:

La evaluación antes del procedimiento de la calidad ósea es importante, pues si hay una significativa deformidad, la extremidad contralateral debe ser comparada como plantilla para estimar la posición de la artrodesis. En adición a las radiografías, una tomografía computarizada es recomendada para evaluación de no uniones y defectos óseos, particularmente, cuando la integridad de la metáfisis tibial está en cuestión.

Es muy importante tener en cuenta la adaptación del implante que fue diseñado para un propósito diferente. Se realiza planeamiento preoperatorio (fig. 1).

Figura 1.

Planeamiento prequirúrgico.

(0,08MB).

La técnica quirúrgica descrita a continuación es la utilizada por los autores y la que es sujeto de análisis en el presente estudio:

• 1.

  El paciente es posicionado en supino con un bulto colocado en la cadera ipsilateral y rotación interna del tobillo para facilitar la exposición del peroné.

• 2.

  Se realiza una incisión longitudinal transfibular estándar de 8-12cm, para posteriormente realizar una resección del peroné distal y así lograr una exposición de la articulación tibiotalar y subtalar, disecando la porción distal del nervio sural (fig. 2). La incisión se extiende hacia la base del cuarto metatarsiano, permitiendo la elevación del músculo extensor digitorum brevis para exponer adecuadamente la articulación subtalar.

  
  

  Figura 2.

  Abordaje.

  (0,14MB).
• 3.

  El cartílago articular artrítico remanente y el tejido óseo subcondral es extirpado hasta visualizar hueso sangrante.

• 4.

  Los cortes óseos son realizados y los tejidos blandos son liberados para corregir cualquier deformidad en el alineamiento previo de la extremidad.

• 5.

  Después de la preparación de las superficies articulares, se deben colocar injertos óseos rellenando o cubriendo los defectos óseos de la gran conminución. En algunos casos se deben colocar injertos estructurales para evitar la pérdida de la altura de la extremidad (obtenidos del peroné previamente resecado en forma parcial y del banco de huesos) (fig. 3).

  
  

  Figura 3.

  A) Preparación de la superficie articular. B) Colocación de la placa.

  (0,21MB).
• 6.

  Un tornillo canulado de rosca parcial de 7,3mm es colocado de posterior-inferior a anterior-superior a través del calcáneo hacia el astrágalo y tibia distal, comprimiendo tanto la articulación del tobillo como la subtalar. Este tornillo es colocado perpendicular a la placa bloqueada, con el tornillo en el plano sagital y la placa en el plano coronal para incrementar la estabilidad rotacional de la fijación.

• 7.

  La porción proximal de la placa humeral bloqueada es fijada al calcáneo y al astrágalo con tornillos bloqueados en múltiples planos de fijación (colocándola de manera inversa). La porción distal de la placa es fijada a la tibia distal a través de la combinación de tornillos corticales y bloqueados. En la mayor parte de los casos, la fijación se obtiene en el calcáneo con 4 tornillos bloqueados, con 2-3 en el astrágalo y con 4 tornillos bicorticales en la tibia distal (fig. 4).

  
  

  Figura 4.

  Radiografías postoperatorias.

  (0,08MB).

Fueron evaluados 35 pacientes: 7 (20%) mujeres y 28 (80%) hombres. La edad promedio fue 36,3 años con rango (19-77) años con una mediana de 32 años (tabla 1).

En cuanto a la etiología de la artrosis, se encontró que 26 de los casos eran de origen postraumático (74%), en la mayoría de los casos, secundaria a heridas por arma de fragmentación y heridas por proyectil de arma de fuego; neuropáticas 7 (20%) principalmente por artropatía diabética; metabólica en un caso, por artritis gotosa (2,8%) y congénita en un caso (2,8%) por hemimelia de peroné.

El injerto utilizado fue autógeno en 13 casos (37,1%), que provenían del peroné previamente resecado, aloinjerto (matriz ósea desmineralizada) en 8 casos (22,8%) y combinado en 14 casos (40%).

El tiempo de fusión encontrado fue en promedio de 4,37 meses, con una tasa de unión radiográfica del 91,4% a los 6 meses.

Dentro de las complicaciones del procedimiento se evidenció un retraso en la consolidación en 3 casos, por lo que 2 fueron reintervenidos y uno se encuentra en proceso de programación quirúrgica para revisión de la artrodesis, con la nueva colocación de injerto óseo autógeno de cresta ilíaca. En segundo lugar, se encuentran las infecciones del sitio operatorio en 4 casos, los cuales se resolvieron con AB de manera ambulatoria en 2 casos y en los demás con la ayuda de lavados quirúrgicos.

En cuanto a la funcionalidad, evaluada por medio de la escala AOFAS, la mediana de funcionalidad prequirúrgica fue de 20,34/100 puntos y posquirúrgica de 66,7/100 puntos, donde se presentó una mejoría global en el puntaje de esta escala en 46 puntos con un valor de p menor a 0,05, lo cual muestra una mejoría estadísticamente significativa en los pacientes después de la intervención.

Respecto a la escala de dolor VAS, el promedio de valor prequirúrgico fue de 8 y posquirúrgico de 2,35. El tiempo promedio de consolidación fue de 4,5 meses, con un retorno a la marcha sin soporte ni dolor a los 6 meses.

La artrodesis TTC usando placas bloqueadas es una herramienta útil cuando nos vemos en la necesidad de realizar fusiones óseas extensas, con defectos óseos y deformidades angulares que corregir, y al tener como sustrato un hueso debilitado y, en muchos casos, con mal estado de los tejidos blandos.

A través de la historia y aún en la actualidad, se han implementado diversos sistemas de fijación de estas artrodesis, como los tornillos cruzados o los clavos endomedulares, hasta llegar a la fijación externa.

Se han realizado múltiples intentos con el fin de determinar qué implante es superior biomecánicamente.

Bennett et al.16 encontraron que el uso de 3 tornillos cruzados proveía de mayor estabilidad biomecánica al compararlo con clavos endomedulares retrógrados y 2 tornillos cruzados. Chiodo et al.17 compararon el uso de clavos retrógrados contra la fijación con placas en ángulo fijo junto con un tornillo y encontraron que este último era superior biomecánicamente, en en hueso osteoporótico, con una baja tasa de complicaciones, y que se presentaba no unión en un 7-14%.

Posteriormente, Chodos et al.18 compararon el uso de placa de ángulo fijo contra placa bloqueada de ángulo variable y encontraron a esta última más estable, con una mayor rigidez del constructo, mayor soporte a las cargas y una menor deformación, principalmente debido a las características de bloqueo del sistema y a su divergencia en los tornillos distales, que logra incorporar más el astrágalo y el calcáneo en la fijación.

En el 2014, Heck et al.19,20, en su estudio con 12 pacientes tratados mediante artrodesis TTC con placa humeral bloqueada, muestran un 100% de consolidación con un solo caso de retardo en consolidación, con un 15% de infección del sitio operatorio, que mejoró sin posteriores complicaciones.

En nuestra institución, el trauma de alta energía es la principal causa de lesiones extensas que comprometen estas articulaciones, en especial las heridas por arma de fuego y armas de fragmentación, por lo que se ha intentado estandarizar esta técnica con el fin de realizar el procedimiento en un solo tiempo y, a la vez que se da una adecuada estabilidad, se corrigen las deformidades presentes.

Nuestra serie de casos presenta resultados similares a otros trabajos en la literatura en tiempo de consolidación, porcentaje de unión, funcionalidad e incluso con menos complicaciones al compararlos con pacientes de similares características. De acuerdo con nuestra experiencia, la placa humeral bloqueada puede ser de utilidad en pacientes con compromiso óseo severo a nivel de tobillo que requieren artrodesis como cirugía de salvamento y pacientes con un muy alto riesgo de no unión, comprendiendo siempre que es una alternativa de manejo respecto a los diversos implantes.

Los pacientes incluidos en este trabajo presentaban una amplia variedad de condiciones médicas que alteraba la calidad ósea y función de la articulación. Sin embargo, se muestra una alta tasa de consolidación ósea con una adecuada estabilidad del constructo y funcionalidad postoperatoria. Esta es una técnica reproducible con buenos resultados postoperatorios que coinciden con los reportados por la literatura, por lo que debe ser tenida en cuenta a la hora de llevar a un paciente a una artrodesis TTC.

Nivel IV

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.