Uso de vástagos modulares diafisarios no cementados en el rescate protésico tras fracaso tipo cut-out en enclavado de fracturas extracapsulares de cadera. Serie monocéntrica

Resumen

Antecedentes y objetivo

Existen diferentes opciones de rescate para el fracaso tipo cut-out tras enclavado cefalomedular en las fracturas de cadera. El rescate mediante artroplastia es un método aceptado en los ancianos frágiles y en caso de afectación del cartílago articular o con reserva ósea comprometida para la reosteosíntesis. Sin embargo, no está exenta de complicaciones (10-66%) debido a su complejidad. Nuestro objetivo fue determinar los resultados funcionales, las complicaciones y la mortalidad en los pacientes rescatados con artroplastia tras fracaso tipo cut-out.

Material y métodos

Estudio retrospectivo monocéntrico sobre una serie de casos rescatados mediante artroplastia con vástago modular no cementado de anclaje diafisario sistema Arcos® Zimmer Biomet. Seguimiento mínimo de un año.

Resultados

Se registraron 14 casos, 9 tras enclavado tipo Gamma3® y 5 tipo Intertan®. El abordaje posterolateral fue el más utilizado (10 casos). Se implantaron 8 prótesis totales de cadera, 3 tipo doble movilidad y 6 hemiartroplastias bipolares. A los 30 días el 92,9% era capaz de deambular por interiores con soportes técnicos. Durante el primer año 6 pacientes (42,8%) presentaron complicaciones relacionadas con el implante: 3 fracturas periprotésicas, una erosión cotiloidea y 3 luxaciones. Ningún paciente falleció durante el ingreso, ni a los 30 días; al año falleció un paciente (7,1%).

Conclusión

El rescate protésico tras un cut-out con vástagos diafisarios modulares no cementado es una cirugía compleja y con riesgo significativo de complicaciones, especialmente luxación y fractura periprotésica. Estos implantes permiten sortear las zonas proximales deficitarias, además de restaurar la longitud, versión y off-set, por lo que puede ser una alternativa, en los pacientes seleccionados, aunque no exenta de complicaciones.

Nivel de evidencia: Nivel IV.

Abstract

Background and objective

There are different treatments for cut-out failure after intramedullary nailing in hip fractures. Salvage with hip arthroplasty is an accepted method in frail elderly patients and in cases of articular cartilage damage or compromised bone stock precluding re-osteosynthesis. However, this is not without complications (10-66%) due to its complexity.

Material and methods

A single-center retrospective case series of patients treated with salvage arthroplasty using an uncemented modular diaphyseal fixation stem (Arcos® system, Zimmer Biomet). Minimum follow-up was 1 year.

Results

Fourteen cases were recorded, nine after Gamma3® nailing and five after Intertan® nailing. The posterolateral approach was the most commonly used (10 cases). Eight total hip replacements, three double mobility replacements, and six bipolar hemiarthroplasties were implanted. At 30 days, 92.9% were able to walk indoors with technical support. During the first year, six patients (42.8%) had complications related to the implant: three periprosthetic fractures, one acetabular erosion, and three dislocations. No patients died during hospitalization or at 30 days; one patient (7.1%) died within a year.

Discussion and conclusion

Prosthetic salvage after cut-out with uncemented modular diaphyseal stems is a complex surgery with a significant risk of complications, especially dislocation and periprosthetic fracture. These implants allow the deficient proximal areas to be by-passed and restore the length, version, and offset, making them a possible alternative in selected patients, although not without complications.

Evidence level: Level IV.

Introducción

Las fracturas del extremo proximal del fémur son una afección común, especialmente en el anciano frágil. La incidencia de estas fracturas y, en consecuencia, sus complicaciones están aumentando debido al envejecimiento de la población¹. Esto deriva en un incremento de la morbimortalidad y de los costes económicos^2–5. El tratamiento habitual de las fracturas extracapsulares es la osteosíntesis con clavo cefalomedular^1,3,6–8, sin embargo, existe una tasa de fallo del implante entre el 0,5-56% en distintas series^1,5,8–16, siendo la más frecuente el desmontaje tipo cut-out (desplazamiento secundario de la fractura con colapso en varo y protrusión del tornillo a través de la cabeza femoral^2,3 [fig. 1]), que se sitúa entre el 0-16%^2,3,6–8. Se han identificado varios factores de riesgo para este fracaso: hueso osteoporótico, trazos inestables (A2 y B3 —Basicervicales— de la clasificación AO/OTA), conminución significativa, afectación posteromedial, una reducción subóptima de la fractura, una posición deficitaria del tornillo / hélice cefálico y la distancia Tip-apex > 20-25 mm, entre otros factores^2,3,5,6,8. Se han descrito diferentes tipos de rescate de esta complicación: cambio de la fijación cefálica, re-osteosíntesis con un nuevo clavo con o sin aumentación de cemento, placas condilares de ángulo fijo, placas con tornillos bloqueados o la artroplastia de cadera^3,6,7; aceptándose comúnmente que la re-osteosíntesis suele reservarse para los pacientes con la cabeza femoral indemne y sin afectación acetabular; mientras que la artroplastia de cadera se prefiere para los pacientes con afectación del cartílago acetabular o de la cabeza femoral por el tornillo cefálico, artrosis previa o afectación de la reserva ósea para realizar la re-osteosíntesis^5,8,11,17. Una de las ventajas de la artroplastia es que no precisa de la consolidación de la fractura; sin embargo, no está exenta de complicaciones (10-66%)^{1,6,9,16–18} como la infección, fracturas periprotésicas o el riesgo de inestabilidad por la afectación del aparato abductor secundario a la fractura del macizo trocantérico, y la alteración de las referencias en el momento de implantar la prótesis^1,4,17,18, siendo este rescate protésico un reto quirúrgico, precisando en ocasiones vástagos de revisión o diafisarios^15–18.

Figura 1.

A) Radiografía AP fractura fémur proximal AO/OTA 31 A21. B) Radiografía AP tras la fijación con clavo intramedular Gamma3™ Stryker, la fractura presenta una reducción insuficiente y la punta del implante cefálico está demasiado alejada del ápex. C) Radiografía AP diagnóstico de cut-out. D) Rescate con prótesis total vástago modular anclaje diafisario Arcos® Zimmer Biomet.

El objetivo primario de este estudio fue determinar los resultados funcionales y la tasa de complicaciones en una serie de pacientes sometidos a una artroplastia de cadera de rescate con vástagos modulares no cementados diafisarios tras el fracaso de la osteosíntesis en las fracturas extracapsulares de fémur proximal.

Como objetivo secundario se determinó la mortalidad durante el ingreso, a los 30 días y al año de la artroplastia.

Material y métodos

Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo monocéntrico sobre una serie de casos, elaborada a partir de la revisión de todas las fracturas de fémur proximal intervenidas en nuestro centro entre enero de 2018 a diciembre de 2023 incluidos. El estudio se realizó de conformidad con los estándares éticos reconocidos por la Declaración de Helsinki y la resolución 008430 de 1993 y cuenta con la aprobación del Comité Ético de la Institución con fecha de 1/10/2024 y código interno (24/27).

Quedaron incluidos aquellos pacientes mayores de 18 años con fractura de cadera: intertrocantéricas (AO/OTA 31A1, 31A2, 31A3), basicervicales (AO/OTA 31B3) y subtrocantéricas (AO/OTA 32); y que tras ser intervenidas mediante enclavado cefalomedular presentaron en su evolución un desmontaje tipo cut-out siendo rescatadas mediante artroplastia con vástago femoral modular no cementado de anclaje diafisario (Arcos® Zimmer Biomet, Varsovia, Indiana, EE. UU.), que está formado por un cuerpo proximal de Ti-6Al-4V y un vástago distal también de Ti-6Al-4V, ambos con recubrimiento de hidroxiapatita. Seguimiento mínimo de un año tras el rescate. Fueron excluidas las fracturas intracapsulares, las fracturas atípicas, periprotésicas, secundarias a tumores, paciente politraumatizado o rescate protésico con otro tipo de vástago o tras rotura de material de osteosíntesis.

Las historias clínicas de los pacientes se revisaron individualmente para obtener: edad, sexo, clasificación ASA e índice de Barthel preoperatorio. Se estudió la funcionalidad previa y a los 30 días de la fractura, clasificándose en: 1: Movilidad independiente dentro y fuera de casa sin ayudas técnicas; 2: Movilidad independiente dentro y fuera de casa, con ayuda técnica; 3: Movilidad independiente solo dentro de casa; 4: Movilidad solo dentro de casa, con pequeña ayuda de una persona, y 5: Movilidad con 2 personas, o no movilidad (vida cama / sillón).

Se analizaron las radiografías anteroposterior y lateral de fémur proximal previas al enclavado para agrupar las fracturas según la clasificación de Müller AO/OTA. Se realizó por los 2 autores, de forma independiente; en caso de desacuerdo, se consultaría con un tercer evaluador no implicado en el diseño del estudio. Se registró el tipo de clavo utilizado, el tiempo hasta el fallo del implante (cut-out), definido desde la cirugía primaria hasta el diagnóstico radiológico. También se anotó el tiempo hasta la cirugía de rescate, los componentes utilizados en la artroplastia y la duración de la estancia hospitalaria tras la cirugía; así como la capacidad de deambular a los 30 días. Se registró el lugar de residencia previo a la fractura de cadera y destino al alta tras la artroplastia, así como la necesidad de reingreso y re-intervención. Dentro de las complicaciones postoperatorias se valoraron aquellas relacionadas con el implante: infección profunda periprotésica, usura de cotilo, luxación protésica o fractura periprotésicas. Finalmente, se estudió la mortalidad durante el ingreso, a los 30 días y al año del rescate.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se describen como mediana (rango intercuartílico, RIC), y para la comparación entre variables se usó la t de Student. Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas. Para evaluar la asociación entre variables categóricas, se empleó la prueba χ². En aquellos casos en los que más del 20% de las celdas presentaban recuentos esperados inferiores a 5, se utilizó adicionalmente la prueba exacta de Fisher. Se estableció un nivel de significación bilateral de 0,05. Todos los cálculos se realizaron con el programa SPSS® versión 25.

Resultados

Se registraron un total de 14 casos de fracaso tipo cut-out, rescatados mediante artroplastia con vástago modular diafisario no cementado durante el periodo de estudio. En la tabla 1 se describen las características de los pacientes incluidos, previo a la fractura y los patrones de fractura. Todos los pacientes residían en su domicilio siendo el 71,4% de ellos (10/14 pacientes) capaces de deambular en exteriores al menos con ayudas técnicas, ninguno presentaba comorbilidades graves (ASA IV). La edad promedio del grupo de pacientes que presentaron complicaciones tras el rescate protésico fue mayor, con una media superior de 13,9 años de diferencia, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,046). También se observó diferencias significativas en el índice de Barthel, tenían peor nivel funcional el grupo que presentó alguna complicación (p = 0,025); también se observó una relación entre la movilidad previa a la fractura y la tasa de complicaciones tras el rescate, sin llegar a ser significativo (p = 0, 054). No se observó asociación entre el patrón de fractura y las complicaciones tras el rescate (p = 0,183) (tabla 1).

Tabla 1.

Características de los pacientes previo a la fractura extracapsular de cadera

	Total	Complicaciones rescate		Valor de p
	N = 14	No: 8	Sí: 6
Edad
Mediana	74	66,5	82	0,046 (1)
Media	70,7	64,8	78,7
Rango	43-83	43-81	62-83
Sexo
Masculino	4	3	1	0,580 (2)
Femenino	10	5	5
Clasificación ASA
ASA 2	9	4	5	0,301 (2)
ASA 3	5	4	1
Índice de Barthel
Mediana	95	100	67,5	0,025 (1)
Media	83,2	94,4	68,3
Rango	35-100	65-100	35-100
Movilidad previa
1. Independiente sin ayudas	7	6	1	0,054 (2)
2. Independiente con ayudas	3	2	1
4. Con ayudas solo en casa	3	0	3
5. No movilidad o dependiente	1	0	1
Patrón fractura
31A21	3	3	0	0,183 (2)
31A22	3	1	2
31A23	1	0	1
31A31	1	1	0
31A33	2	0	2
31B31	4	3	1
Clavo utilizado
Intertan® corto (180 mm longitud)	3	2	1	0,497 (2)
Intertan® largo (340 y 360 mm longitud)	2	0	2
Gamma3® corto (180 mm longitud)	8	5	3
Gamma3® largo (340 mm longitud)	1	1	0

Estudio comparativo entre las complicaciones al año y los diferentes factores.

(1) t de Student; (2) test exacto de Fisher; (3) test de Chi-cuadrado.

Se utilizaron clavos intramedulares de 2 tipos: Gamma3® (Stryker, Kiel, Alemania) en 9 casos (64,3%), e Intertan® (Smith&Nephew, Londres, UK) en 5 casos (35,7%). No se observó asociación entre patrón de fractura y complicaciones tras el rescate (p = 0,183); ni tampoco entre el tipo de clavo utilizado y complicaciones tras el rescate (p = 0,497) (tabla 1).

La mediana de días desde el enclavado hasta el cut-out fue de 62 días, con una media de 77,9 días (7-331 días) y la reintervención protésica tuvo lugar con una mediana de 35 días, tiempo medio 86,3 días (4-616 días). Previo al rescate protésico en todos los pacientes se realizó una tomografía axial computerizada para la planificación quirúrgica y comprobar la integridad del acetábulo.

En 2 pacientes (14,2%) se realizó el rescate en 2 tiempos: primero se extrajo únicamente el clavo en un intento de evitar la cirugía protésica, pues se consideró que la fractura estaba radiológicamente consolidada a pesar del cut-out y que la sintomatología dolorosa era secundaria a la protrusión del tornillo cefálico; en el control radiológico intraoperatorio no se evidenció movilidad en el foco de la fractura, por lo que se permitió carga protegida postoperatoria. Sin embargo, debido a la persistencia de dolor y limitación funcional se realizó la artroplastia de rescate pasados 5 y 7 meses tras la extracción del clavo. En los otros 12 casos (85,7%) se realizó en el mismo acto quirúrgico la extracción del clavo y la implantación protésica. En 7 casos (50%) se retiró el clavo previo a la luxación coxofemoral, debido a la protrusión acetabular de los tornillos, para disminuir el riesgo de lesionar aún más el acetábulo; en 4 casos (28,6%) se mantuvo el implante durante la luxación coxofemoral en un intento de evitar agravar la fractura femoral previa o provocar nuevas fracturas (fig. 2); en el caso restante (7,1%) se extrajeron solo los tornillos cefálicos, manteniendo el clavo intramedular antes de la luxación y posteriormente en el momento del fresado del canal femoral se extrajo el resto del clavo. No se realizó toma de cultivos intraoperatorios de rutina tras la extracción del material. No se encontró asociación entre complicaciones y el momento de extraer el clavo (p = 0,748).

Figura 2.

A) Corte coronal TAC preoperatorio. B) Imagen intraoperatoria. La flecha blanca muestra el mantenimiento del clavo durante la luxación coxofemoral en el abordaje. C) Imagen de la lesión cabeza femoral debido al tornillo cefálico

En un paciente (7,1%) fue necesaria la desinserción parcial del tendón del glúteo medio para localizar la entrada del clavo para su extracción; al finalizar la cirugía protésica se re-ancló mediante arpones y suturas al trocánter mayor.

El abordaje utilizado más frecuentemente fue el posterolateral con reinserción capsular y rotadores al finalizar la cirugía (tabla 2). En un caso se abordó vía lateral directa a través del fragmento del trocánter mayor fracturado de forma independiente actuando como una osteotomía del mismo. No se encontró asociación entre complicaciones y vía de abordaje (p = 0,329).

Tabla 2.

Características de la técnica del rescate protésico. Estudio comparativo entre las complicaciones al año y diferentes factores

	Total	Complicaciones		Valor de p
	N = 14	No: 8	Sí: 6
Abordaje
Posterolat	10	7	3	0,329 (2)
Anterolat	3	1	2
Lateral	1	0	1
Tipo de prótesis
Total - standard	5	3	2	0,277 (2)
Total - doble movilidad	3	3	0
Bipolar	6	2	4
Longitud del vástago
150 mm	10	6	4	0,748 (2)
190 mm	3	2	1
250 mm	1	0	1
Metáfisis
50 mm	6	3	3	0,820 (2)
60 mm	4	2	2
70 mm	4	3	1
Longitud total del vástago
200 mm	5	3	2	1,000 (2)
210-240 mm	6	3	3
> 250 mm	3	2	1
Pérdida hemática postoperatoria
Disminución media de hemoglobina	2,8 g/dl	3,3 g/dl	2,2 g/dl	0,395 (1)
Disminución media de hematocrito	9%	10,3%	7,3%	0,437 (1)
Transfusión postoperatoria
Sí	6	4	2	0,349 (2)
No	8	4	4

Características de la técnica del rescate protésico. Estudio comparativo entre las complicaciones al año y diferentes factores.

(1) t de Student; (2) test exacto de Fisher.

Los implantes utilizados en el rescate protésico se resumen en la tabla 2; en los casos en los que se evidenciaba afectación radiológica y/o intraoperatoria del acetábulo por el tornillo cefálico o en pacientes menores de 70 años se implantó una prótesis total de cadera (8 casos [57,1%]), mientras que si no existía afectación acetabular o edad mayor de 70 años se realizó una hemiartroplastia parcial con cúpula bipolar (6 casos [42,9%]); no se encontró asociación entre complicaciones y el tipo de prótesis utilizada (p = 0,277) (tabla 2).

En las prótesis totales los cotilos utilizados fueron: 5 implantes primarios: en 2 casos modelo Pinnacle® (Johnson&Johnson, Nueva Jersey, EE. UU.); y los otros 3 fueron modelos TMARS® (Trabecular Metal® Acetabular Revision System con recubrimiento de Tantalio de Zimmer Biomet, Varsovia, EE. UU.). En todas las prótesis primarias se utilizaron insertos de polietileno con ceja posterior. En uno de los casos el tornillo cefálico provocó un defecto acetabular no contenido posterosuperior por lo que fue necesario suplementar el Cotilo TMARS® con cuñas de Tantalio para rellenar el defecto (fig. 3). En los otros 3 casos se usaron modelos de doble movilidad como medida adicional para aumentar la distancia de salto y disminuir el riesgo de luxación: en 2 pacientes se usó un Cotilo G7® (Zimmer Biomet, Varsovia, EE. UU.) y en un caso se usó un Cotilo Trident® (Stryker, Kiel, Alemania). La utilización de modelos doble movilidad se produce en los casos más recientes (con enfermedades neurológicas, Barthel 65 puntos y múltiples cirugías locales) debido a tener más experiencia y disponibilidad del implante en el centro.

Figura 3.

Complicaciones asociadas en el mismo paciente. A) Cut-out clavo «corto» Gamma3™. B) Fractura intraoperatoria periprotésica Vancouver B1 (círculo amarillo). C) Control postoperatorio: la lesión acetabular por tornillo precisó del uso de cuñas de tantalio para rellenar el defecto. Placa fémur distal por fractura intraoperatoria. D) Luxación protésica

A nivel femoral en 5 casos (35,7%), una vez extraído el clavo y previo al fresado del canal, se colocó de forma profiláctica un cerclaje circular en la diáfisis, 4 de ellos de alambre trenzado y el otro caso mediante sutura de alta resistencia; con el objetivo de proteger la diáfisis para evitar una fractura intraoperatoria durante el fresado. La longitud del vástago femoral, en el caso de los clavos cortos, se determinaba cuando se sobrepasaban los orificios distales del clavo por al menos un diámetro de la diáfisis femoral. Una vez implantado el vástago definitivo, se realizaba el fresado metafisario, hasta lograr un buen contacto del implante. Con los implantes de prueba metafisarios y cabezas se realizaban las comprobaciones de estabilidad, anteversión, longitud y tensión de partes blanda en todo el rango articular, para finalmente implantar los componentes definitivos. Los implantes y longitudes utilizadas se resumen en la tabla 2.

Así mismo, en 2 casos (14,3%) se observó conminución metafisaria o fractura independiente previa del trocánter mayor por lo que se utilizaron sistemas de fijación adicionales: cerclaje de alambre trenzado en un paciente y en otro una placa gancho tipo Dall-Miles® (Stryker) fijada con alambres (fig. 4). En un paciente (7,1%) se utilizó una placa conformada de osteosíntesis AXSOS® de fémur distal (Stryker, Kiel, Alemania) para proteger los orificios de los tornillos distales ya que la fractura previa se había osteosintetizado con un clavo largo de 340 mm y con el vástago no era posible sobrepasarlos, por lo que se decidió ferulizar el fémur desde distal con la placa sobrepasando el vástago mediante técnica mínimamente invasiva (fig. 4), y así evitar zonas de debilidad y disminuir el riesgo de fractura periprotésica.

Figura 4.

Fijación adicional. A) Fijación trocánter con placa gancho Dall-Miles® (Stryker) con alambre + cerclaje alambre profiláctico diafisario (flechas). B) Fijación trocánter con alambre trenzado. C y D) Protección orificios tornillos previos (círculo) sobrepasándolos con placa preconformada de fémur distal sistema Axsos® (Stryker)

Una vez colocados los implantes definitivos y reducida la cadera se realizaba un control radiológico intraoperatorio. En un caso (7,1%), se evidenció una fractura periprotésica en la punta del vástago tipo B1, se decidió en el mismo acto quirúrgico osteosintetizar la fractura con placa conformada AXSOS® de fémur distal (Stryker, Kiel, Alemania) mediante técnica mínimamente invasiva (fig. 3).

En el postoperatorio inmediato se permitía la carga protegida con andador a las 48 h y se iniciaba tratamiento rehabilitador instruyendo a los pacientes en recomendaciones antiluxantes. El tiempo de ingreso medio fue de 9,6 días (4-22 días). Al alta el 57,1% (8 pacientes) retornó a su lugar de procedencia, 2 pacientes (14,3%) fueron remitidos a centros de media estancia para recuperación funcional; y 4 pacientes (28,6%) cambiaron de su domicilio a una residencia. Un 21,4% (3/14) de los pacientes acudió a urgencias o precisó de un reingreso hospitalario dentro de los primeros 30 días tras el alta.

Durante el primer año postoperatorio, 6 pacientes (42,8%) presentaron complicaciones relacionadas con el implante (tabla 3). Un paciente con hemiartroplastia presentó una usura del cotilo, que se manejó, debido a la edad y funcionalidad, de forma conservadora con analgesia.

Tabla 3.

Resumen complicaciones

Complicación	Casos	Tipo	Tratamiento
Fractura periprotésica	3 (21,4%)	Intraoperatoria Vancouver B1*	Osteosíntesis placa
		Postoperatoria Vancouver B1	Ortopédico
		Postoperatoria Vancouver C	Osteosíntesis placa
Erosión cotiloidea	1 (7,1%)	Prótesis parcial bipolar	Ortopédico
Luxación	3 (21,4%)	Prótesis parcial bipolar	Girdlestone
		Prótesis parcial bipolar	Girdlestone
		Prótesis total cadera estándar*	Reducción abierta

*

Mismo paciente sufrió fractura intraoperatoria y luxación prótesis total de cadera.

Se registró una tasa de luxación del 21,4% (3 pacientes del total): 2 pacientes portaban prótesis parcial bipolar, que precisaron reintervención mediante artroplastia de resección tipo Girdlestone al mes y a los 3 meses tras el rescate. En ambos casos se optó por realizar un Girdlestone ya que los pacientes en ese momento eran no deambulantes y con un grado de demencia moderada-avanzada, y por sospecha de infección protésica, que no se confirmó en los cultivos intraoperatorios; el paciente restante portaba una prótesis total, paciente que había sufrido la fractura intraoperatoria (fig. 3), y precisó reducción abierta al mes de la cirugía protésica, no precisó más cirugías durante el primer año. No se encontró asociación significativa entre la doble movilidad y la tasa de luxación. No se registró ninguna infección en relación con la prótesis. En total fueron reintervenidos 4 pacientes (28,6%) durante el primer año tras el rescate (3 luxaciones y una fractura periprotésica).

Funcionalmente a los 30 días se observó una pérdida de movilidad respecto a antes de la fractura en el 71,4% (10/14) de los pacientes, así tras el rescate protésico 5 pacientes (35,7%) eran deambulantes en exteriores con ayudas técnicas, mientras que 8 pacientes (57,1%) deambulaba en domicilio con ayudas técnicas y un paciente (7,1%) era no deambulante.

Respecto a la mortalidad, ningún paciente falleció durante el ingreso, ni a los 30 días ni 6 meses tras la cirugía. En el primer año tras el rescate protésico murió un paciente (7,1%), que había presentado una luxación de la hemiartroplastia siendo reintervenido mediante artroplastia de resección Girdlestone a los 3 meses y falleciendo a los 11 meses del rescate protésico.

Discusión

En el rescate tras un cut-out existen varias opciones de tratamiento, desde la re-osteosíntesis a la artroplastia con diferentes tipos de vástagos^1,3,7. Esta cirugía supone un reto quirúrgico debido a la alteración de la anatomía ósea en el fémur proximal secundaria a la fractura y cirugía previa. Además, la necesidad de extraer el implante previo puede provocar abordajes ampliados que dañen la musculatura abductora, y también fracturas intraoperatorias durante su extracción o por la debilidad a nivel de los orificios de los tornillos del clavo; esto aumenta el tiempo quirúrgico y el riesgo de complicaciones^{1,10,11,16,17,19}. Por tanto, la elección del implante es crucial para obtener unos buenos resultados. Este es un estudio retrospectivo cuyo objetivo fue mostrar nuestra experiencia y registrar las complicaciones en el uso de vástagos modulares de anclaje diafisario no cementado, como alternativa en caso de rescate protésico tras cut-out.

La tasa de complicaciones en el rescate tras el fracaso de la osteosíntesis de una fractura de cadera se sitúa en distintas series entre el 0,65-47,2%^{1,3–7,11,13,15,19–21}; si nos referimos específicamente al rescate tras cut-out las complicaciones se sitúan entre el 8,3 al 47,5%^3,6. En ambos casos un rango muy amplio; esto puede ser debido a que, las series suelen ser de pequeño tamaño y muy heterogéneas; incluyendo rescates de diferentes complicaciones (necrosis avascular, artrosis postraumática, malunión, seudoartrosis...)^{5,11,13,17,19,21}, o solo incluyen un tipo de clavo rescatados^4,7, diferentes tipos de fracturas (intra- y/o extracapsulares)^1,17,21–24, diferentes prótesis usadas^3,12,17; lo que provoca esta alta variabilidad y dificulta la comparativa entre estudios. Sin embargo, nos situamos en el extremo alto del rango.

Cabe destacar que las complicaciones en el rescate protésico tras fracaso de la síntesis en fracturas intertrocantéricas son superiores a las de la artroplastia primaria de cadera^11,18,21,22, a las de la artroplastia primaria en fracturas de fémur proximal²³, a las del rescate tras fracaso en fracturas intracapsulares^5,22,23 y a las de los recambios de prótesis de cadera primaria^25,26. Además nos podemos encontrar frente a un sesgo de selección, puesto que las fracturas de cadera y sus rescates suceden con mayor frecuencia en pacientes ancianos frágiles, baja reserva funcional y comorbilidades (ASA≥3), como ocurre en nuestra serie y otras publicadas^1,3,4,12,19 y, por tanto presentan mayor riesgo de complicaciones, así en nuestra serie el grupo de pacientes que presentó complicación era mayor, edad media superior en 13,9 años (p = 0,046) y con peor funcionalidad, índice Barthel medio de 68,3 puntos (p = 0,025); puede que sea el tipo de paciente además del tipo de cirugía lo que favorezcan la aparición de complicaciones, y no tanto el implante seleccionado.

Dentro de las complicaciones del rescate protésico tras cut-out destaca la luxación, que es la complicación más frecuente dentro de los 6 primeros meses^1,19. Este tipo de pacientes reúnen muchos de los factores de riesgo de inestabilidad protésica, para que así sea: antecedente de fractura y cirugía sobre la cadera, alteración del aparato abductor²³, fractura trocánter⁸, disminución del off-set¹⁹, paciente anciano frágil¹. En un recambio de una prótesis total de cadera la tasa de luxación se sitúa entre el 2,5-10%^25,26, mientras que en el rescate protésico tras fracaso de una osteosíntesis hay descrito un rango del 0 al 26%^{1,3–6,8,14,16,17,19,23,24,27,28}; como ya se ha comentado la variabilidad de los estudios hace difícil sacar conclusiones y la comparativa entre estudios.

La inestabilidad protésica se puede ver influida por el abordaje utilizado, encontrando estudios a favor de un abordaje anterolateral^5,28 o lateral directo^17,18, con o sin osteotomía trocantérica, mostrando un bajo número de luxaciones, a expensas de presentar Trendelenburg. No obstante, en nuestro estudio no hubo asociación significativa entre luxación y la vía de abordaje. La experiencia del cirujano es un factor diferencial en esta relación¹⁷, recomendándose aquel abordaje en el que el cirujano se vaya sentir más cómodo, puesto que series solo con abordajes posterolaterales tampoco presentan altas tasas de luxación^3,4,11,23. Consideramos que un TAC preoperatorio puede ayudar a elegir el abordaje según el punto de entrada del clavo y del desplazamiento del macizo trocantérico que pueda dificultar el acceso al plano rotador, aunque algunos autores ante una limitación de la rotación interna y dificultad de acceso a los rotadores realizan una osteotomía del borde posterior del trocánter para desinsertarlos^3,15.

Además, la necesidad de extraer el clavo provoca abordajes amplios con disecciones extendidas que pueden dañar estructuras neurovasculares y/o músculos, lo que aumenta el riesgo de luxación^8,17. En nuestra serie, en un caso fue necesaria la desinserción del tendón del glúteo medio para localizar la entrada del clavo, siendo re-anclado posteriormente, sin presentar luxación en la evolución. La luxación también se ha correlacionado con el desplazamiento de la fractura del trocánter mayor, por lo que el uso de cerclajes, suturas de alta resistencia o grapas con alambres para reparar el aparato abductor y las fracturas del macizo trocantérico preexistentes, pueden permitir reestablecer la tensión del glúteo medio y disminuir el riesgo de luxación^14–16.

Otra de las variables que puede influir en la tasa de luxación es el tipo de prótesis utilizada. La afectación acetabular, el tamaño del defecto provocado por el tornillo, es el principal factor que determina el uso o no de implantes acetabulares^3,10,24, otros factores como la edad, capacidad / demanda funcional y comorbilidades^1,3,24,28 pueden hacer decantarnos por una prótesis total o una hemiartroplastia. Luthringer et al.¹⁰, en su revisión sistemática determinaron que la tasa de inestabilidad en prótesis total, fue el doble respecto a la hemiartroplastia, pero sin encontrar diferencias estadísticamente significativas, al igual que en nuestra serie. Por el contrario, también existen series con mayores tasas de luxación en hemiartroplastia que en prótesis total¹. No obstante, las prótesis totales suelen mostrar mejores resultados funcionales en la bibliografía^1,8,10; aunque puede existir un sesgo de selección puesto que habitualmente se opta por una hemiartroplastia en pacientes con baja demanda funcional. En el caso de usar una prótesis total una ayuda para reducir el riesgo de luxación en estas cirugías puede ser el uso de cabezas grandes (32-36 mm)^12,17 o de cotilos de doble movilidad al incrementar la distancia de salto^1,12,21–23. Si bien es cierto que en nuestra serie no es habitual el uso del implante de doble movilidad debido a que se carecía de experiencia en su utilización y de la disponibilidad del implante en el centro.

A nivel del vástago se puede aumentar la estabilidad con el uso de componentes modulares, puesto que permiten un ajuste individual del centro de rotación de la cadera y cambios intraoperatorios para corregir la discrepancia de longitud de la pierna, los defectos en la versión, las deformidades en varo / valgo existente y aumentar el off-set que pueda existir^{1,19,20,24,29}. Sin embargo, no todo son ventajas con los vástagos modulares, puesto que al añadir otro encaje: cabeza / cuello y cuello / vástago existe otro punto susceptible de experimentar roturas, sobre todo en huesos deficientes que no cubren el implante^14,16, o fenómenos de corrosión debido a la presencia de micro-movimientos en las interfaces, favoreciendo la liberación de partículas metálicas y presencia de fibrosis, metalosis, lesiones asociadas a vasculitis linfocítica aséptica, pseudotumores y osteólisis²⁹.

Las fracturas periprotésicas son otra de las complicaciones más frecuentes y temibles en estos pacientes. Las fracturas acetabulares ocurren mayoritariamente intraoperatorias al impactar el cotilo en un hueso osteopénico, ya sea por osteoporosis primaria o por desuso durante la recuperación de la fractura de cadera⁵, aunque, al igual que en otras series¹⁰, no hemos presentado fracturas a nivel acetabular, hay publicadas tasas del 4,23%⁵. En cuanto a fracturas alrededor del vástago femoral, se publican tasas entre el 0 al 39%^{1,3–6,10–12,15–17,19,22,24,27}; muchas de las cuales ocurren intraoperatoriamente^{11,14,18,22,23,27}, sobre todo a nivel del trocánter mayor o en la región del calcar, en nuestra serie de las 3 fracturas registradas, una de ellas fue intraoperatoria a nivel diafisario. Estas se pueden producir por prolongación de la fractura previa durante la luxación coxofemoral, es por ello que en diferentes artículos se recomienda la luxación de la cadera previa a la retirada del clavo y usar el propio sistema de extracción como ayuda para la luxación^{1,3,14,16,22,24}. También pueden producirse durante el fresado del canal, o en la implantación del vástago^11,13,16,27, como en nuestro caso.

Otra localización de fracturas, es alrededor de los orificios distales del implante previo, que habitualmente queda cercano a la punta del vástago, provocando una concentración de tensión a ese nivel^9,11,27. Por ello, se recomienda sobrepasar con el vástago el orificio del tornillo distal al menos el doble del diámetro femoral^3,8,13,17 o incluso al menos 3-4 cm^22,27, sobre todo en caso de afectación de la cortical medial del fémur proximal³⁰. Si bien es cierto que existen estudios donde se sugiere que la longitud del vástago no debería verse influenciada por los orificios¹² puesto que defectos pequeños del 20-30% del diámetro óseo no disminuyen significativamente la fuerza torsional del hueso^3,8,13,27, sí que está demostrado que se produce mayor estrés alrededor del orificio del tornillo distal si la punta del vástago se sitúa a menos de 10 mm del mismo²⁷, con el consiguiente riesgo de fractura. Además, un anclaje diafisario permite evitar la zona metafisaria fracturada y los defectos/conminución del calcar frecuentemente existente^{8,10,16,20,24}.

No obstante, los vástagos largos de revisión pueden asociarse a mayores complicaciones, sobre todo fracturas^12,27,30, como se observa en la serie de Shi et al.¹¹, en la que comparaban rescates de fracturas intertrocantéricas en función de la longitud del vástago, observando que los vástagos largos presentaban significativamente mayor tasa de complicaciones, sobre todo fracturas femorales intraoperatorias (14,7% vástagos largos frente al 0% vástagos estándar), aunque presentaron un caso de fractura postoperatoria tipo Vancouver B1 en vástago cementado estándar a la altura del orificio del tornillo distal del clavo, mientras que los vástagos largos no tuvieron fracturas postoperatorias¹¹. Y es que la longitud del vástago sigue siendo controvertida, existiendo series con vástagos diafisarios, modulares o no^{3,14,15,20,24}, con vástagos metafisarios e incluso con vástagos cortos²¹ con bajas tasas de fracturas periprotésicas^11,13,15,21.

No solo debemos tener en cuenta la longitud del vástago como factor de riesgo o protector de complicaciones, también hay que considerar la cementación o no del mismo, puesto que los no cementados presentan mayor tasa de complicaciones que los cementados en algunas series^9,10,30, aunque no existe asociación estadística en los artículos revisados. La cementación no está exenta de complicaciones como la fuga de cemento por los orificios previos^3,14,24 que puede llevar a una presurización deficiente del mismo, favoreciendo el aflojamiento, a un aumento de riesgo de no unión del macizo trocantérico^{8,14,15,20,24,27}; o el riesgo de embolia por cemento en los pacientes ancianos^15,16,27.

En nuestra serie no hemos encontrado diferencias significativas entre extraer o no el clavo previo a la luxación coxofemoral. Usamos vástagos diafisarios para sobrepasar el orificio del tornillo distal del clavo, de forma que se logra una fijación en zona sana sorteando las regiones de hueso deficiente de la región metafisaria, aumentando la superficie de contacto entre la prótesis y hueso^11,15,16,20; preferimos un vástago no cementado porque permite una fijación más biológica y evita la fuga de cemento por los orificios previos como se ha mencionado previamente. Otro motivo por el que usamos este implante es su modularidad, ya que permite en pasos separados, primero obtener una fijación distal sólida del vástago, puenteando los orificios del clavo previo, y posteriormente, con las piezas metafisarias la reconstrucción proximal del fémur restaurando la longitud y el off-set del miembro, además de la tensión de partes blandas y la estabilidad articular^8,15,20. Además, en ocasiones, hemos usado cerclajes profilácticos sobre todo previo a la preparación del canal femoral para el vástago, en un intento de disminuir el riesgo de fractura intraoperatoria^1,16–18.

No existe en la bibliografía evidencias consistentes para el uso de un implante determinado^1,3. La selección del implante no debe ser generalizada y sistemática, debe ser individualizada a cada caso, según el grado de osteoporosis, la deformidad existente, el patrón de fractura e implantes usados previamente y del tamaño del defecto óseo y de la cavidad medular²¹; sin embargo, es fundamental tener siempre estos vástagos de revisión disponibles en el quirófano por si la situación lo requiere, recomendándose su uso en caso de ausencia de consolidación del calcar / soporte medial y proximidad del orificio del tornillo distal a la punta del vástago estándar^16,30.

Finalmente, dentro de las complicaciones más graves en este tipo de cirugías se encuentra la infección, con una tasa publicada en diferentes series del 0 al 16%^{1,3–6,8,10,14,16,19,20,27}. Se debe tener en cuenta la posibilidad de que exista infección del enclavado previo, por lo que se recomienda un despistaje analítico preoperatorio (proteína C reactiva y velocidad de sedimentación)^15,16 e incluso artrocentesis para analizar el líquido articular⁸, además de la toma de cultivos intraoperatorios durante el rescate^{3,14,16,20,24}; ante cualquier sospecha de infección se recomienda actuar como un recambio en 2 tiempos⁸. Como ya se ha mencionado previamente las características de los pacientes y las dificultades técnicas quirúrgicas implican un amplio abanico de factores de riesgo para las complicaciones, en el caso de la infección: cirugía prolongada, amplios abordajes, pacientes ancianos frágiles inmunodeprimidos y la propia fractura de cadera^8,16.

Todas las complicaciones mencionadas pueden provocar la necesidad de reintervención, en los artículos revisados la tasa de reintervención oscila entre el 0 al 23,5%^{1,6,12,17,19,20,24,28}. En ocasiones las características de los pacientes (ancianos, inmunodeprimidos, fragilidad ósea...) hace que la reintervención realizada sea la artroplastia de resección tipo Girdlestone^5–7,12 como tratamiento definitivo, como en nuestro caso, lo que provoca gran pérdida de función y riesgo de mortalidad.

A pesar del riesgo y dificultad que presenta el rescate de un cut-out, no parece existir un aumento de la mortalidad al año significativo, teniendo en cuenta que estamos tratando pacientes en su mayoría frágiles y siendo la propia fractura de cadera un factor de riesgo, presentamos una mortalidad al año dentro del rango registrado en la bibliografía: 0-23%^{3–6,12,17,24,27}; de nuevo son rangos amplios debido a la heterogeneidad y bajo número de pacientes de la series; y siendo a menudo tasas mejores que la registrada en los pacientes con fractura de cadera que se estima que fallecerán en el primer año entre el 15-26,9%^5,12; no obstante, no está registrado el motivo del fallecimiento de nuestro paciente, pudiendo o no estar en relación al rescate protésico.

Nuestro estudio tiene sus limitaciones; en primer lugar, las inherentes a cualquier estudio de carácter retrospectivo. En segundo lugar, un tamaño muestral pequeño, dado lo excepcional del fracaso tipo cut-out y su rescate con vástago modular diafisario no cementado; lo que obliga a que los resultados sean tomados con precaución. Cabe destacar que nuestra serie, es homogénea puesto que solo incluye pacientes con cut-out rescatados con un único tipo de vástago y de un único centro sanitario, aunque por diferentes cirujanos lo que puede introducir cierta variabilidad. Se debe tener también en cuenta el corto tiempo de seguimiento, lo que puede explicar la tasa de complicaciones; no obstante, la mayoría de los pacientes son de edad avanzada con comorbilidades importantes que difícilmente alcanzarán un seguimiento prolongado.

Nuestro estudio muestra que el rescate protésico tras un cut-out es una cirugía compleja con una tasa de complicaciones intra- y postoperatorias relevantes, destacando la luxación y el riesgo de fractura periprotésica, lo que exige una planificación exhaustiva, técnica cuidadosa y cirujanos experimentados en recambios protésicos. Aunque nuestro estudio tiene sus limitaciones, la posibilidad de carga precoz junto con un aumento no significativo de la mortalidad al año, nos hace pensar que la artroplastia con vástago modular de anclaje diafisario, al permitir sortear zonas proximales deficitarias, restaurar la longitud y off-set del miembro es una alternativa, no exenta de complicaciones, a tener en cuenta en la cirugía de rescate.

Financiación

Ninguna.

Aprobación del comité ético

Aprobado por el comité ético del hospital.

Uso de la inteligencia artificial generativa en la escritura científica

No.

Conflicto de intereses

Ninguno.