Las fracturas pertrocantéreas constituyen una de las afecciones más frecuentes en traumatología, cuyo tratamiento de elección es la reducción cerrada y fijación interna. El principal factor predictor de un buen resultado funcional es el grado de reducción, por lo que en muchas ocasiones es necesario realizar una reducción abierta. El objetivo principal fue analizar los resultados en cuanto a la calidad de la reducción en fracturas pertrocantéreas que han precisado una reducción abierta, y describir las técnicas a través de nuestro algoritmo de tratamiento.
Material y métodosEstudio retrospectivo y descriptivo en el que se incluyen todos los pacientes con fracturas pertrocantéreas tratadas mediante enclavado, que precisaron una reducción abierta, entre 2022 y 2024 en un hospital de tercer nivel. Se recogieron las variables demográficas, de la fractura, la técnica quirúrgica, los resultados funcionales y las complicaciones. La calidad de la reducción radiológica se valoró según la clasificación modificada por Baumgaertner y Kim en 3 niveles.
ResultadosDurante el periodo a estudio se intervinieron un total de 1.034 fracturas, de las cuales 100 cumplían criterios (9,7%), con un 74% de mujeres, y una edad media de 81 años. El subtipo más frecuente fue el 31-A3.3 de la clasificación AO. Se consiguió una reducción satisfactoria en el 75% de los pacientes. En un 25% de los pacientes con fracturas 31-A3.3 la reducción fue mala. En un 74% de los pacientes se utilizaron la palanca Hohmann y/o la pinza Verbrugge. La tasa global de complicaciones fue del 13%, siendo más frecuente en los casos con una mala reducción.
ConclusiónLas fracturas pertrocantéreas 31-A2 y 31-A3 suelen presentar dificultad para lograr una reducción adecuada, y a menudo requieren técnicas de reducción abierta. Estas maniobras quedan resumidas en nuestro algoritmo de tratamiento.
Pertrochanteric fractures are among the most common conditions in trauma surgery, and the treatment of choice is closed reduction and internal fixation. The main predictor of a good functional outcome is the quality of reduction; therefore, open reduction is often required. The primary objective of this study was to analyze the outcomes regarding reduction quality in pertrochanteric fractures requiring open reduction and to describe the techniques used through our treatment algorithm.
Materials and methodsA retrospective descriptive study was conducted including all patients with pertrochanteric fractures treated with intramedullary nailing who required open reduction between 2022 and 2024 at a tertiary care hospital. Demographic variables, fracture characteristics, surgical techniques, functional outcomes, and complications were collected. Radiological reduction quality was assessed according to the Baumgaertner and Kim modified classification, which categorizes reduction into three levels.
ResultsDuring the study period, a total of 1,034 fractures were surgically treated, of which 100 met the inclusion criteria (9.7%). Seventy-four percent of patients were women, with a mean age of 81 years. The most frequent fracture subtype was AO classification 31-A3.3. Satisfactory reduction was achieved in 75% of cases. Poor reduction was observed in 25% of patients with 31-A3.3 fractures. In 74% of patients, a Hohmann retractor and/or Verbrugge clamp were used. The overall complication rate was 13%, being more frequent in cases with poor reduction.
ConclusionAO 31-A2 and 31-A3 pertrochanteric fractures often present difficulties in achieving adequate reduction and frequently require open reduction techniques. These maneuvers are summarized in our treatment algorithm.
Las fracturas pertrocantéreas de fémur proximal son una de las más frecuentes en los servicios de traumatología, con una incidencia en torno a los 500 casos / 100.000 habitantes en España, en constante aumento por el progresivo envejecimiento de la población, y con una previsión de alcanzar hasta 8,2 millones de casos en el mundo en 20501–3. Presentan una elevada tasa de mortalidad, hasta el 10% en el primer mes y del 30% durante el primer año tras la fractura, derivada de las complicaciones asociadas a la propia fractura o de factores secundarios al tratamiento de la misma4. También suponen una de las principales causas de pérdida de calidad de vida, especialmente en los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades1,3.
El patrón oro de tratamiento es la reducción cerrada y fijación interna, ya sea mediante sistemas de placa / tornillo o enclavado endomedular5. Estos últimos han conseguido imponerse de manera global al resto de implantes, ya que permiten una carga inmediata, aumentan la estabilidad de la síntesis, y favorecen el colapso del foco disminuyendo la tasa de fracaso6–9. Sin embargo, sigue existiendo una importante tasa de fallo de la osteosíntesis, de hasta un 3-15% en algunas publicaciones, siendo el cut-out la más frecuente7.,8,10,11.
Son muchos los factores que influyen en el fracaso de la fijación, como la calidad del hueso, el trazo de fractura, la elección del implante o su correcto posicionamiento3,7,8,12. Sin embargo, el principal factor controlable es una adecuada reducción de la fractura, especialmente en las zonas de mayor carga del fémur proximal como son la cortical medial y anterior, así como la capacidad del cirujano para mantener dicha reducción durante todo el procedimiento6,13,14. Una correcta reducción posibilita la colocación adecuada del implante, y para ello, en muchas ocasiones puede ser necesario realizar una reducción abierta2,7,15–17.
Existen distintos estudios que han intentado definir cuáles son los patrones de fractura que precisan con mayor frecuencia una reducción abierta para conseguir resultados satisfactorios3,9,10,13. Sin embargo, no existe un protocolo definido sobre estas técnicas de reducción o en el que se recomiende el tipo de material que puede resultar más adecuado14.
Por ello, el objetivo principal de este estudio es revisar los resultados en cuanto la reducción radiológica en los pacientes con fractura pertrocantérea que precisaron una reducción abierta, así como describir las técnicas que hemos utilizado y proponer nuestro algoritmo de reducción. Para evaluar los objetivos secundarios, se analizaron los resultados funcionales y tasa de complicaciones en función del tipo de fractura y calidad de la reducción.
Materiales y métodosSe realizó un estudio retrospectivo y descriptivo en el que se incluyeron todos los pacientes con fracturas pertrocantéreas de cadera que fueron intervenidos en nuestro centro de tercer nivel durante un periodo de 3 años, entre enero de 2022 y diciembre de 2024. Como criterios de inclusión, se consideró todo paciente con una fractura pertrocantérea de cadera en los que fue necesario llevar a cabo una reducción abierta, y en los que se realizó la fijación mediante enclavado endomedular. La decisión de realizar una reducción abierta fue a criterio del cirujano intraoperatoriamente al no conseguirse esta de manera satisfactoria por vía cerrada. Como criterios de exclusión, se descartaron a los pacientes con fracturas subtrocantéreas puras, pacientes con cirugías previas en dicha cadera, o aquellos en los que la osteosíntesis se realizó con otros implantes, como tornillos canulados o sistemas placa / tornillo. Los pacientes fueron intervenidos por distintos facultativos especialistas del servicio y residentes en sus 2 últimos años de formación.
Se recogieron variables demográficas de los pacientes, el tipo de fractura y datos sobre la intervención quirúrgica realizada. El objetivo principal fue valorar la reducción radiológica en el control postoperatorio, para lo cual se tuvo en cuenta la clasificación modificada por Baumgaertner et al.18 y Kim et al.19 en 3 niveles (buena, aceptable, mala). Dicha evaluación fue realizada por un único observador. En la proyección anteroposterior, se consideró una alineación adecuada cuando el ángulo cérvico / diafisario era normal o presentaba un valgo leve en comparación a la cadera contralateral sana, mientras que en la proyección lateral se aceptó una angulación inferior a 20°. El desplazamiento de los fragmentos se consideró aceptable cuando no superaba el grosor de la cortical medial en la proyección anteroposterior ni el de la cortical anterior en la proyección lateral. La reducción se consideró como buena cuando se cumplieron todos los criterios de alineación y desplazamiento; como aceptable cuando se cumplieron todos los criterios de alineación y solo uno de los criterios de desplazamiento; y como mala cuando se cumplió uno o ninguno de los criterios de alineación, o cuando no se cumplió ninguno de los criterios de desplazamiento.
Además, como objetivos secundarios, se recopilaron datos sobre la situación funcional mediante su capacidad de deambulación en la última revisión en consultas: deambulación sin ayuda, deambulación asistida y el tipo de material utilizado, o no deambulante. También, sobre la tasa de mortalidad y complicaciones mayores y menores durante el seguimiento. En este sentido, se consideró complicación menor la presencia de trombosis venosa profunda, o las molestias del material de osteosíntesis. Por el contrario, se consideraron complicaciones mayores aquellas en las que se precisaba un tratamiento quirúrgico, como seudoartrosis, fracturas perimplante, dehiscencias o problemas con la herida quirúrgica.
Para el análisis estadístico, se realizó un análisis descriptivo de las características de los pacientes incluidos. Las variables continuas se expresaron como media±desviación estándar (DE) o mediana con rango, según su distribución. Las variables categóricas se presentaron como frecuencias absolutas y porcentajes. Todos los análisis se llevaron a cabo utilizando el software IBM SPSS® Statistics versión 31.0.0.0.
Este estudio cuenta con la aprobación del comité de ética a la investigación médica del hospital para su realización.
Algoritmo de tratamientoPara intentar resumir las maniobras que pueden ser necesarias en la reducción abierta de estas fracturas, en la figura 1 proponemos nuestro algoritmo de reducción abierta en las fracturas pertrocantéreas de fémur proximal basado en la experiencia clínica de nuestro centro. En él se especifica el tipo de instrumento que solemos utilizar en función de la deformidad presente y los músculos responsables de la misma. Cabe destacar que estas maniobras sirven para la reducción inicial antes de realizar la osteosíntesis, pero además deben mantenerse durante la intervención, ya que de lo contrario el riesgo de desplazamiento de la fractura durante la introducción del clavo endomedular, la lámina o el tornillo distal es muy alto. Además, en aquellos casos en los que se decida realizar una reducción abierta, conviene disminuir la tracción del pelvistato para que no dificulte posteriormente las maniobras de reducción de la fractura.
Tras colocar al paciente en el pelvistato y realizar los intentos de reducción cerrada bajo control de escopia, existen distintas posibilidades por las que considerar una reducción abierta:
Reducción insatisfactoria en el plano anteroposterior- •
Si existe una lateralización del segmento proximal generando una deformidad en varo, es especialmente útil el uso de un picador tipo «ball-spike» sobre la pared lateral del segmento proximal o el uso de una pinza colineal que se apoye en la cortical medial del segmento distal y en la cortical lateral del segmento proximal (fig. 2).
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Si existe una medialización de la diáfisis por acción de los músculos aductores, habitualmente utilizamos un gancho tipo Lambotte que permita ejercer una fuerza en dirección lateral, o en su defecto una pinza colineal de manera análoga a lo explicado anteriormente (fig. 3).
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A este nivel puede producirse una deformidad en flexión por acción del psoas, en cuya reducción puede ser útil el uso de un picador mediante un abordaje mínimamente invasivo en la cara anterior del muslo.
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Cuando se evidencia que el fragmento proximal está desplazado hacia posterior en el plano axial, suele representar una deformidad rotacional por acción de los rotadores internos, y para su reducción puede ser necesario el uso de ganchos tipo Lambotte o palancas tipo Hohmann para ejercer fuerza en la dirección contraria a esta deformidad.
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En cuanto a la posición de la diáfisis en el plano axial, esta puede ser en dirección posterior por gravedad o en dirección anterior cuando se encuentra unida al trocánter menor por acción del psoas. Para su reducción es especialmente útil el uso de palancas tipo Hohmann introducidas en la dirección de la fuerza deformante (fig. 4).
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En el caso de existir trazos espiroideos, ya sea del segmento proximal o distal, uno de los instrumentos más utilizados es la pinza tipo Verbrugge, que permite mantener los fragmentos reducidos durante la inserción del material de osteosíntesis. También puede optarse por el uso de cerclajes a nivel de la diáfisis o en nuestro caso, en menor medida, pinzas de rótula mediante abordajes mínimamente invasivos.
Es importante destacar que el uso de estos instrumentos no es independiente y que en determinadas fracturas puede ser necesaria la combinación de maniobras y elementos de reducción al existir una inestabilidad multidireccional (fig. 5). Esto puede ser especialmente frecuente en inestabilidades rotacionales, donde además debamos utilizar más de un sistema de osteosíntesis.
Resultados
Durante el periodo a estudio se intervinieron un total de 1.034 fracturas pertrocantéreas, de las cuales 100 cumplían criterios de inclusión, lo cual supone un 9,7% de los casos. En cuanto a las variables demográficas, el 73% eran mujeres, con una edad media de 81,63 años (rango: 16-100; mediana: 86) y en un 57% de los casos la cadera afectada fue la derecha. Entre los antecedentes personales, cabe destacar que el 19% de los pacientes estaba anticoagulado antes de la intervención. El tipo de fractura en función de la clasificación AO se resume en la figura 6, siendo el más prevalente el tipo 31-A3.3. El tiempo medio desde el ingreso a través del servicio de urgencias hasta la intervención fue de 1,87 (0,45-3,29) días.
Respecto al tipo de implante utilizado, en 52 pacientes se utilizó un clavo corto Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA) por Depuy Synthes, en un paciente un clavo corto PFNA aumentado con cemento, en 44 pacientes un clavo largo, 43 de ellos PFNA, y un clavo Trigen-MetaTan (Smith and Nephew); y en 3 pacientes un clavo largo PFNA con cerclajes. La decisión en cuanto al implante utilizado se realizaba de manera preoperatoria teniendo en cuenta la extensión distal del trazo de fractura y calidad ósea del fémur, la cual podía ser reconsiderada durante la intervención en función de la calidad de la reducción o incidencias durante la misma. La aumentación con cemento fue considerada en un paciente con muy mala calidad ósea y escasa sujeción de la lámina proximal.
El material quirúrgico empleado para la reducción abierta se resume en la tabla 1. Los 2 instrumentos más utilizados, hasta en un 74% de los pacientes, fueron la palanca tipo Hohmann y la pinza de Verbrugge, tanto de manera aislada como combinados entre ellos o con otros instrumentos. En un 16% de los pacientes se utilizó un gancho tipo Lambotte, y en menor medida otros como la pinza colineal, picadores o pinzas de rotula.
Material quirúrgico utilizado para la reducción abierta de las fracturas, tanto de manera aislada como en combinación con otros instrumentos
| Instrumento | Uso individual | Uso combinado | Total |
|---|---|---|---|
| Hohmann | 23 | 18 | 41 |
| Verbrugge | 18 | 15 | 33 |
| Lambotte | 9 | 7 | 16 |
| Botador | 2 | 1 | 3 |
| Pinza colineal | 2 | 1 | 3 |
| Ball-spike | 1 | 1 | 2 |
| Pinza rótula | 1 | 1 | 2 |
| Total | 56 | 44 | 100 |
En cuanto a la reducción radiológica en el control postoperatorio, se obtuvo una reducción buena en 40 casos (41,2%), aceptable en 35 (36,1%) y mala en 22 (22,7%), lo que supone un 77,3% de las fracturas con una reducción satisfactoria. Las fracturas más simples (31-A1.2 y 31-A2.1) mostraron mejores resultados, con una reducción satisfactoria en el 100% de los casos. En los subtipos intermedios (31-A2.2–31-A2.3) se observó una distribución más heterogénea, con porcentajes de reducción buena entre el 41,7 y el 62,5%. Las fracturas más complejas (31-A3.1 y 31-A3.3), a excepción del tipo 31-A3.2 que solo incluía 2 pacientes, presentaron peores resultados, con mayor proporción de reducciones aceptables y malas, destacando el subtipo 31-A3.3, que concentró el mayor número absoluto de reducciones inadecuadas (25%). Estos resultados quedan resumidos en la tabla 2. En 3 de los pacientes no se pudo realizar el control postoperatorio ya que fallecieron durante su estancia en la reanimación en el postoperatorio inmediato.
Resultados de la reducción radiológica en el control postoperatorio en función del tipo de fractura según la clasificación AO
| Clasificación AO | Reducción buena | Reducción aceptable | Reducción mala |
|---|---|---|---|
| 31-A1.2 | 3 (100%) | 0 | 0 |
| 31-A2.1 | 5 (62,5%) | 3 (37,5%) | 0 |
| 31-A2.2 | 6 (42,9%) | 4 (28,6%) | 4 (28,6%) |
| 31-A2.3 | 5 (41,7%) | 4 (33,3%) | 3 (25%) |
| 31-A3.1 | 5 (27,8%) | 8 (44,4%) | 5 (27,8%) |
| 31-A3.2 | 2 (100%) | 0 | 0 |
| 31-A3.3 | 14 (35%) | 16 (40%) | 10 (25%) |
Sobre el seguimiento de los 100 pacientes intervenidos, a los 3 fallecidos en el postoperatorio inmediato hay que añadir 5 durante su ingreso en el hospital. Además, 15 pacientes no acudieron a la consulta de revisión sin poder especificar la causa. El tiempo medio de seguimiento del resto de pacientes, considerado hasta su última revisión en consultas fue de 282 días (rango: 50-1.160). En cuanto a la valoración funcional según la capacidad de deambulación de los pacientes con seguimiento en consultas, 10 pacientes consiguieron caminar sin ayudas, 36 pacientes con ayuda de un andador, 4 pacientes asistidos por 2 muletas, 17 pacientes con uso de un bastón, 4 pacientes con asistencia por otra persona, y 6 no consiguieron retomar la deambulación.
Por último, en total se produjeron una tasa de complicaciones tanto mayores como menores del 13%. En 7 pacientes se produjeron molestias por el material de osteosíntesis, siendo necesario la reintervención únicamente en una de ellas para cambiar la lámina proximal a los 4 meses de la cirugía inicial por un tamaño más corto. En una paciente se produjo una fractura perimplante tras la cual falleció sin poder ser intervenida. También se produjeron 2 casos de seudoartrosis que precisaron de una reintervención para realizar un recambio de un clavo corto a un clavo largo aumentado. En otra paciente fue necesario una cirugía para drenaje de un hematoma en el muslo. Además, se diagnosticaron 2 casos de TVP a pesar de la anticoagulación profiláctica. El 62% de estas complicaciones se produjeron en los pacientes con fracturas clasificadas como 31-A3.3, y en cuanto a su relación con la calidad de la reducción, el 46% se produjo en fracturas con una mala reducción postoperatoria. La relación de las complicaciones según el tipo de fractura por la clasificación AO y la calidad de la reducción en el control postoperatorio se resume en la tabla 3. También cabe destacar una tasa de mortalidad perioperatoria del 4%.
Distribución de las complicaciones según el tipo de fractura
| Complicación | 31-A1 | 31-A2 | 31-A3 |
|---|---|---|---|
| Molestias material osteosíntesis | 0 | 3 | 4 |
| Seudoartrosis | 0 | 1 | 1 |
| Fractura perimplante | 0 | 0 | 1 |
| Drenaje hematoma muslo | 0 | 1 | 0 |
| TVP | 0 | 0 | 2 |
| Total | 0 | 5 (38,5%) | 8 (61,5%) |
| Distribución de las complicaciones según el grado de reducción radiológica en el control postoperatorio. | |||
|---|---|---|---|
| Complicación | Reducción buena | Reducción aceptable | Reducción mala |
| Molestias material osteosíntesis | 3 | 1 | 3 |
| Seudoartrosis | 2 | 0 | 0 |
| Fractura perimplante | 0 | 0 | 1 |
| Drenaje hematoma muslo | 0 | 1 | 0 |
| TVP | 0 | 0 | 2 |
| Total | 6 (42,9%) | 2 (14,3%) | 6 (42,9%) |
TVP: trombosis venosa profunda.
El «gold standard» en el manejo de las fracturas pertrocantéreas de fémur proximal sigue siendo la reducción y fijación interna, consiguiéndose en la mayoría de los casos de manera cerrada, y con preferencia por el uso del enclavado endomedular a nivel global5. Sin embargo, existen una serie de patrones de fractura clásicos que se consideran inestables por sí mismos y por ello más propensos a precisar una reducción abierta. Algunos de estos son: los trazos oblicuos reversos, trazos subtrocantéreos o la presencia de un gran fragmento posteromedial16. En los últimos años y en base a diversos estudios, se han descrito nuevos patrones que suponen un importante grado de inestabilidad en estas fracturas: la afectación de la pared lateral, que supone un riesgo de medialización de la diáfisis; la oblicuidad inversa, solo valorable en la proyección axial intraoperatoria, y los trazos intra-extra capsulares que precisan de una estabilización del fragmento cefálico durante la osteosíntesis20. También cabe destacar las fracturas basicervicales que asocian una inestabilidad rotacional, la cual es difícil de valorar en el plano axial pero cuya identificación es fundamental para un resultado satisfactorio, ya que únicamente con la lámina o tornillo proximal no es posible controlar dicha deformidad y en muchas ocasiones van a precisar más de un sistema de osteosíntesis21,22.
Son varios los estudios que relacionan estos patrones inestables con una mayor probabilidad de precisar una reducción abierta. Sharma et al.17 en su estudio sobre 212 pacientes con fracturas pertrocantéreas, encontró 24 casos (11,3%) en los que fue necesario una reducción abierta. Jiménez Diaz et al.3 en su estudio realizado sobre 210 pacientes con fracturas pertrocantéreas tratadas mediante enclavado, encontraron una asociación estadísticamente significativa en el riesgo de precisar una reducción abierta en las fracturas tipo 31-A2.2, 31-A3.2 y 31-A3.3 de la clasificación AO. En esta línea, Ikuta et al.13 realizan un estudio sobre 141 pacientes para establecer los patrones radiológicos que van a precisar una reducción abierta. También con una tasa del 11,3%, y basándose en la proyección lateral, establece que los patrones irreducibles son aquellos en los que el fragmento proximal se sitúa anterior al fragmento diafisario y que se acompañan de un desplazamiento del trocánter menor por acción del psoas ilíaco (subtipo-A); así como los casos en los que el fragmento proximal se sitúa posterior al distal con un trocánter mayor integro (subtipo-P), puesto que evita el desplazamiento del fragmento cefálico para conseguir una reducción cerrada satisfactoria.
La importancia de la reducción en los resultados funcionales de estos pacientes se ha demostrado en diversos estudios. Chang et al.15 realizaron un estudio con 127 pacientes con diagnóstico de fractura pertrocantérea 31-A2.2 o 31-A2.3, que divide en 3 grupos en función del grado de contacto a nivel de la cortical medial en el control postoperatorio. De esta manera, observó que los pacientes con un contacto positivo (cuando el fragmento proximal se sitúa medial respecto al fragmento diafisario a nivel de la cortical medial) presentaban una menor tasa de desplazamiento secundario y fracaso de la osteosíntesis, y conseguían deambular antes que los pacientes en los que dicho soporte era negativo (cuando el fragmento diafisario se sitúa medial al fragmento proximal). Defiende que el contacto positivo permite un cierto deslizamiento de la fractura tras su osteosíntesis consiguiendo una estabilidad secundaria mayor. Irgit et al.23 realizaron una revisión de 148 pacientes con fracturas tipo 31-A3 y clasifica el grado de reducción en 3 niveles de una manera similar a la utilizada en nuestro estudio. En su serie de casos, se obtuvo una reducción buena en el 38% de los pacientes, aceptable en el 43% y mala en el 19%, si bien no se especifica en que porcentaje fue necesario alguna maniobra de reducción abierta. En sus resultados se evidencia que los pacientes con una buena reducción presentaban una tasa de complicaciones y necesidad de reintervención mucho menor. Por su parte, Hao et al.9 en su trabajo sobre 45 pacientes con fracturas pertrocantéreas 31-A3 tratadas mediante enclavado con PFNA, encontró que el mayor número de pacientes25 se concentraba en el grupo 31-A3.3, y en un 49% de los casos de este grupo fue necesario realizar una reducción abierta. El grado de reducción se valoró de similar manera a nuestro estudio, obteniendo un 74% de los casos con buena reducción, 21% aceptable y 2% mala. En su serie, el 60% de los pacientes en los que se obtuvo una mala reducción sufrieron un fracaso de la osteosíntesis, frente al 9% de los pacientes con buena reducción y ninguno en el grupo aceptable.
Sin embargo, son pocos los trabajos que describen las técnicas quirúrgicas necesarias para intentar conseguir una reducción satisfactoria. En este sentido, debemos destacar las publicaciones de J. Ender, Simon-Weidner y H.G. Ender24 en la década de 1970 sobre el enclavado de las fracturas diafisarias, en las que ya se incluyen maniobras de reducción cerrada en función del patrón de fractura, las cuales se asemejan a las que realizamos en nuestro día a día durante la intervención de estas fracturas. En este apartado, destaca el estudio realizado por Hao et al.14. En él se incluyen 1.163 pacientes con fracturas pertrocantéreas y subtrocantéreas y se analizan aquellas en las que no fue posible una reducción cerrada satisfactoria. En sus resultados hubo un total de 224 pacientes con fracturas irreducibles, con una incidencia del 84,6% en fracturas subtrocantéreas, y del 15,4% en las fracturas pertrocantéreas. En base a los hallazgos radiológicos, el mecanismo de fractura y la maniobra de reducción, define 4 tipos de fracturas irreducibles. El tipo 1 se corresponde con las fracturas encastradas en la diáfisis femoral con el trocánter menor roto, el tipo 2 al hundimiento de la diáfisis femoral (2ª si no hay flexión del fragmento de la cabeza, 2B cuando sí lo está); el tipo 3ª cuando hay una fractura de la pared lateral, 3B cuando se afecta la pared medial, y el tipo 4 cuando hay una conminución de la región subtrocantérea. En función del patrón de fractura, define la técnica de reducción más adecuada, de una manera análoga a la que proponemos en nuestro algoritmo.
Carr6 pone de manifiesto la dificultad para reducir fracturas pertrocantéreas que presentan conminución posteromedial y una fractura del trocánter mayor. Dicho patrón suele asociarse a un desplazamiento lateral de la diáfisis, y un desplazamiento posterior del fragmento de la cabeza que queda atrapado bajo el diafisario. Este solapamiento pasa muchas veces inadvertido en la proyección anteroposterior y es solo visible con una buena proyección lateral. Para solucionar esta deformidad, propone introducir un gancho tipo Lambotte a través de la incisión de la lámina, de manera subperióstica y distal al trocánter menor para poder desplazar la diáfisis lateralmente y así aumentar la deformidad. Una vez se ha realizado este gesto, mediante una incisión percutánea guiada por fluoroscopia, se introduce un instrumento elevador a la altura del cuello femoral para poder desplazar el fragmento proximal anteriormente.
Todos estos resultados junto a los de nuestro estudio, ponen de manifiesto la importancia de reconocer patrones de fractura que van a precisar con mayor frecuencia una reducción abierta, y la necesidad de conseguir una reducción satisfactoria para un buen resultado funcional y una menor tasa de complicaciones. Para ello, proponemos nuestro algoritmo de tratamiento basado en nuestra experiencia clínica el cual puede guiar a la hora de decidir la maniobra a utilizar en función de la deformidad presente.
Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio observacional retrospectivo, con los sesgos inherentes a este tipo de diseño. La recogida de variables a través de la historia clínica podría implicar que algunas de estas no hubieran quedado registradas de forma adecuada o lo hicieran de un modo incompleto y más subjetivo. Por otro lado, la decisión de realizar una reducción abierta se basa en los criterios de cada cirujano en función del patrón de fractura o la calidad de la reducción cerrada, lo cual puede suponer una variabilidad entre facultativos y un sesgo de selección. Además, no puede descartarse que dichos criterios apareciesen también en alguna de las fracturas que se manejaron mediante reducción cerrada. Al no disponer de datos sobre las fracturas en las que se realizó una reducción cerrada, no es posible comparar los resultados en cuanto a funcionalidad o complicaciones de una técnica frente a la otra.
Como fortalezas de nuestro estudio cabe destacar que se trata de la serie con mayor tamaño muestral en lo que se refiere a fracturas pertrocantéreas que han precisado una reducción abierta según la bibliografía revisada hasta el momento actual, incluyendo los instrumentos y maniobras de reducción utilizados en cada uno de los pacientes. Nuestra propuesta de algoritmo de tratamiento basado en nuestra experiencia clínica abarca las distintas deformidades que pueden producirse en este tipo de fracturas y, por lo tanto, puede facilitar el manejo de las mismas.
ConclusiónLas fracturas pertrocantéreas más inestables, especialmente el subtipo 31-A3.3, pueden presentar dificultad para lograr una reducción cerrada adecuada y requerir maniobras de reducción abierta. El algoritmo propuesto, basado en el patrón de deformidad y la maniobra de reducción correspondiente, puede servir como una herramienta práctica para facilitar la toma de decisiones intraoperatorias y mejorar la calidad de la reducción, con el objetivo de optimizar los resultados clínicos.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.
FinanciaciónNinguna.
Consideraciones éticasEste trabajo cuenta con la autorización del comité de ética a la investigación médica del hospital universitario 12 de octubre, con numero de referencia 26/032.
Contribución de los autoresJosé Maria Garcia López: ha participado como autor principal en la concepción y el diseño del estudio, la adquisición de datos, el análisis y la interpretación de los mismos, así como la elaboración del borrador del articulo y la aprobación definitiva de la edición que presenta.
Conflicto de interesesAlina Ortega Briones forma parte del comité editorial de la revista RECOT. El resto de autores declara no tener ningún conflicto de intereses.
