Factores predictores clave en el deterioro funcional, y mortalidad a cinco años del adulto mayor con fractura de cadera: cohorte prospectiva de una unidad de fractura interdisciplinar

Resumen

Antecedentes y objetivos

Las fracturas de cadera en el adulto mayor suponen un evento clínico de gran impacto funcional y vital. El objetivo de este estudio es analizar la evolución funcional y la mortalidad a largo plazo en pacientes con fracturas de cadera atendidos por una unidad interdisciplinar.

Material y métodos

Estudio prospectivo con 300 pacientes ingresados por fracturas de cadera, con seguimiento de mortalidad y funcionalidad, evaluada mediante el índice de Barthel, deambulación y Profunction, a corto (1 mes) y largo plazo (1, 2, 3 y 5 años). Se analizaron variables sociodemográficas, clínicas y nutricionales, así como complicaciones y mortalidad durante el ingreso y hasta 5 años tras el alta.

Resultados

La mediana del índice de Barthel basal fue de 90 puntos (dependencia leve), descendiendo a 70 puntos a los 2 años y estabilizándose a los 3 y 5 años, lo que representa una pérdida de 20 puntos con respecto a la situación basal. La independencia al caminar subió del 4,3% a los 2 meses al 27,5% a los 5 años, mientras que la dependencia grave (vida cama-sillón) aumentó del 8,7% al 20,2%. El deterioro cognitivo y nutricional, la presencia de delirium y la institucionalización previa se asociaron a peor evolución funcional. La puntuación inicial del Barthel predijo significativamente la mortalidad.

Conclusiones

Una valoración integral y multidimensional podría mejorar el manejo del paciente con fractura de cadera, detectando factores de riesgo de mala evolución funcional, tales como el deterioro cognitivo, el riesgo social, la desnutrición y el delirium.

Abstract

Background and objectives

Hip fractures in older adults constitute a clinical event with significant functional and life-threatening impact. This study aims to analyze the long-term functional evolution and mortality in patients with hip fractures treated by an interdisciplinary unit.

Materials and methods

Prospective study including 300 patients admitted for hip fracture, with follow-up of mortality and functional status (Barthel Index, ambulation, Profunction) at short (1 month) and long term (1, 2, 3, and 5 years). Sociodemographic, clinical and nutritional variables were analyzed, along with complications and mortality during admission and up to 5 years after discharge.

Results

The median baseline Barthel Index score was 90 points (mild dependency), declining to 70 points at 2 years and stabilizing at 3 and 5 years, representing a 20-point loss compared with baseline. Independent ambulation increased from 4.3% at 2 months to 27.5% at 5 years, whereas severe dependency (bed- or chair-bound status) rose from 8.7% to 20.2%. Cognitive and nutritional impairment, the presence of delirium, and prior institutionalization were associated with poorer functional outcomes. The baseline Barthel Index score was a significant predictor of mortality.

Conclusions

A comprehensive and multidimensional assessment could improve the management of patients with hip fracture, allowing the identification of risk factors for poor functional outcomes, such as cognitive impairment, social risk, malnutrition, and delirium.

Introducción

La osteoporosis es una enfermedad crónica con una alta prevalencia, que afecta, según datos publicados en 2022 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), hasta al 19,7% de la población¹. Se caracteriza por una disminución de la densidad y de la calidad ósea, que predispone al paciente a un mayor riesgo de fracturas por fragilidad. Esta enfermedad afecta de forma significativa a la población anciana, especialmente a mujeres posmenopáusicas².

De entre todas las fracturas osteoporóticas, la fractura de cadera destaca por su impacto clínico y funcional. A nivel global, la incidencia de fracturas de cadera ha aumentado de forma sostenida en las últimas décadas, con previsiones que estiman una duplicación del número de casos entre 2018 y 2050³. En España se produjeron 39.965 hospitalizaciones por fractura de cadera de pacientes de 75 o más años en 2022, según el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) del Ministerio de Sanidad⁴. El Registro Nacional de Fracturas de Cadera (RNFC), en el que participan hospitales de forma voluntaria, ha demostrado ser una herramienta válida para la investigación clínica, mostrando una alta concordancia con los datos del CMBD en estudios de validación⁵. En el año 2023, el RNFC analizó datos de 53 hospitales españoles, registrando 9.554 fracturas en una muestra de población con una edad media de 87 años, siendo tres cuartas partes de los casos mujeres⁶.

La mortalidad causada por la fractura de cadera sigue siendo elevada a nivel mundial, con variaciones importantes según la región, la edad y el sexo. Un estudio internacional de 19 países publicado en 2023 que recoge datos globales entre 2005 y 2018 reportó tasas de mortalidad por todas las causas a un año del 22,4%⁷. En España, los datos más recientes muestran que la mortalidad a un año tras la fractura de cadera en mayores de 65 años varía entre el 16% y el 27%⁸.

Además, conlleva un deterioro significativo en la funcionalidad del paciente, comprometiendo su capacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Si bien más del 70% de los pacientes pueden recuperar cierto grado de independencia, menos de la mitad alcanzan su nivel funcional previo⁹, lo cual implica una pérdida de la calidad de vida a medio y largo plazo realmente significativa¹⁰, y entre un 10% y un 20% requieren institucionalización durante el primer año tras la fractura¹¹.

Una de las herramientas más empleadas para evaluar la capacidad funcional en pacientes geriátricos es el índice de Barthel. Su uso permite cuantificar la evolución del paciente y detectar factores asociados a un peor pronóstico funcional. Dicho índice se ha empleado en el estudio de los pacientes que sufren fracturas de cadera, y diferentes estudios han demostrado que variables como la edad avanzada, el deterioro cognitivo, la presencia de comorbilidades, el estado nutricional o la demora quirúrgica se asocian a una menor recuperación funcional^12,13.

En este contexto, las Orthogeriatric Unit han emergido como un modelo organizativo interdisciplinar eficaz para mejorar el abordaje integral del paciente durante el ingreso hospitalario, y que ha demostrado lograr el objetivo de una cirugía en menos de 48 horas desde el ingreso, así como disminuir la estancia hospitalaria y la mortalidad¹⁴.

Presentamos un estudio observacional prospectivo, con seguimiento a 5 años, en el que los objetivos principales son identificar los factores predictores de deterioro funcional y evaluar la mortalidad de una cohorte de pacientes que sufren fracturas de cadera y son atendidos por una unidad de ortogeriatría en un hospital de tercer nivel.

Se describen la evolución funcional y la capacidad de deambulación a corto y largo plazo tras la fractura de cadera, analizando la asociación entre variables clínicas, cognitivas, nutricionales y sociales sobre la recuperación funcional, y evaluando la relación entre el nivel funcional basal y la mortalidad a largo plazo.

Material y métodos

Diseño del estudio

Se realizó un estudio observacional longitudinal prospectivo en pacientes ingresados por fracturas de cadera en una unidad interdisciplinar de un hospital de tercer nivel. Se evaluaron la funcionalidad, la capacidad de deambulación y la mortalidad de forma prospectiva mediante seguimiento estructurado.

Se garantizó la confidencialidad y el anonimato de los datos. El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con medicamentos (CEIm) del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria el 28 de junio de 2018 con código CHUNSC_2018_21, que exime de obtener el consentimiento informado de los pacientes a incluir en este estudio al tratarse de un estudio con elevado tamaño muestral, con condiciones clínicas de los pacientes (deterioro cognitivo, institucionalización, elevada mortalidad) que impiden la autorización por escrito de un consentimiento informado en el momento del comienzo de la recogida de datos.

Población del estudio

Entre los años 2017 y 2018 se reclutaron pacientes de 65 o más años diagnosticados de fractura de cadera por fragilidad y que precisaron de intervención quirúrgica.

Se consideraron fracturas de cadera aquellas codificadas según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión (CIE-10), correspondientes a fracturas del fémur proximal: fractura del cuello del fémur o intracapsulares y fracturas extracapsulares, que incluyen las pertrocantéreas y subtrocantéreas.

Los criterios de exclusión fueron: edad inferior a 65 años que no cumplieron los criterios previos, fracturas de origen tumoral primario o metastásico, ingresos programados para cirugía de cadera, fracturas diafisarias o distales de fémur, fracturas tratadas conservadoramente y pacientes con residencia habitual en el extranjero que imposibilitara el seguimiento.

La unidad de fractura de cadera se creó en 2017 y atiende a unos 350 a 450 pacientes al año, siendo el hospital de referencia para un grupo de población mixto (rural y urbano), de nivel socioeconómico heterogéneo.

Funciona de lunes a viernes y está integrada por distintos especialistas: traumatología, medicina interna, geriatría, rehabilitación, fisioterapia, trabajo social, supervisores de las unidades de enfermería especializada en traumatología y enfermería y continuidad de cuidados. Todos los miembros están en contacto diario y cada semana se reúnen para establecer objetivos con cada paciente, realizando un seguimiento desde su llegada al hospital hasta el alta.

Se realiza una valoración integral precoz del paciente, funcional, cognitiva, nutricional, social y de sus comorbilidades, realizando una optimización médica preoperatoria, intentando prevenir y abordar complicaciones durante el ingreso, con un ajuste del tratamiento antes y después de la cirugía, y realizando una planificación del alta, con conciliación del tratamiento evitando fármacos favorecedores de caídas, educando al paciente y a la familia acerca de su enfermedad y pautando el tratamiento de la osteoporosis más adecuado en cada caso. Posteriormente, se realiza un seguimiento ambulatorio por las distintas especialidades, al mes, a los 3 y a los 12 meses, para detectar precozmente complicaciones, valorar la correcta evolución funcional, la adherencia al tratamiento antiosteoporótico y evitar reingresos.

Tamaño muestral y seguimiento

De los 351 pacientes inicialmente evaluados por cumplir los criterios de inclusión, se excluyeron 51 al no disponer de todos los datos iniciales o no poder garantizarse el seguimiento (cambio de comunidad autónoma, teléfono de contacto, etc.), evaluando a largo plazo una cohorte final de 300 pacientes, con un tamaño muestral obtenido calculando un error de estimación máximo inferior al 6%, con un nivel de confianza del 95% para variables cualitativas.

El seguimiento vital se realizó mediante historia clínica electrónica regional, lo que minimiza la pérdida de información por cambios de área sanitaria.

La funcionalidad se evaluó mediante el índice de Barthel al ingreso y mediante llamada telefónica al paciente o cuidador principal a los 2, 3 y 5 años. La mortalidad se analizó durante el ingreso y durante el seguimiento hasta los 5 años del alta hospitalaria, mediante revisión de la historia clínica electrónica. Se determinaron las complicaciones durante el ingreso, al mes y a los 12 meses tras el alta, recogidas en la historia clínica electrónica. El resto de variables sociodemográficas, cognitivas, sociales y nutricionales se obtuvieron durante el ingreso hospitalario.

Variables analizadas

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  Variables sociodemográficas: edad, sexo y lugar de residencia previo al ingreso.

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  Variables clínicas:

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    Tipo de fractura de cadera y tipo de cirugía.

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    Comorbilidades prevalentes. Índice de comorbilidad de Charlson, sistema de evaluación de la esperanza de vida a los 10 años dependiendo de la edad del paciente y de sus comorbilidades. Consta de 19 ítems con una puntuación sumatoria. Cada punto adicional incrementa el riesgo de mortalidad¹⁵.

  • ∘

    Síndrome confusional o delirium durante el ingreso, evaluado mediante el Confusion Assessment Method (CAM), herramienta estandarizada que identifica la presencia de delirium. Consta de una serie de preguntas diseñadas para evaluar la presencia de cada una de las cuatro características del delirium (inicio agudo o curso fluctuante, inatención, pensamiento desorganizado, nivel alterado de conciencia)¹⁶.

  • ∘

    Estancia hospitalaria y tiempo desde el ingreso hasta la cirugía.

• •

  Variables cognitivas: deterioro cognitivo evaluado mediante el cuestionario de Pfeiffer, cribado que evalúa la función cognitiva en adultos mayores. Cada pregunta aborda aspectos diferentes de la cognición, como la memoria, la orientación y la capacidad para realizar tareas matemáticas, con el objetivo de identificar posibles alteraciones cognitivas. Según la cantidad de errores se clasifica en: normal (0-2.errores), deterioro cognitivo leve (3-4.errores), deterioro cognitivo moderado (5-7.errores), deterioro cognitivo grave (8-10.errores)¹⁷.

• •

  Variables sociales: situación de institucionalización previa y análisis mediante la escala sociofamiliar de Gijón, considerando que existe problema social cuando la puntuación es ≥ 15 puntos. Se clasifican los pacientes en función de si existe buena/aceptable situación social (5-9 puntos), existe riesgo social (10-14 puntos), riesgo elevado o problema social (> 15 puntos)¹⁸.

• •

  Variables funcionales:

  • ∘

    Índice de Barthel basal y durante el seguimiento. Evalúa de 0 a 20 puntos la independencia en diez ABVD (comer, bañarse, vestirse, asearse, continencia fecal y urinaria, utilización del baño, transferencia cama-sillón, subir/bajar escaleras, deambulación). En función de la puntuación, se clasifica como: independiente (100/100 puntos), dependencia leve (60-99 puntos), moderada (40-69 puntos), grave (20-39 puntos) o total (< 20 puntos). Se trata de una escala analizada en pacientes operados con fractura de cadera¹⁹, y con validación para su análisis de forma telefónica²⁰. Fue determinada al ingreso y a través de seguimiento telefónico a los 2, 3 y 5 años.

  • ∘

    Índice Profunction. Instrumento pronóstico diseñado para pacientes pluripatológicos. Predice el riesgo de deterioro funcional, definido como una caída de 20 o más puntos en la escala de Barthel durante los 12 meses siguientes. Es útil para identificar a los pacientes con mayor riesgo de perder autonomía funcional y orientar mejor las intervenciones y el seguimiento. Se compone de 7 dimensiones o ítems, valorados de forma dicotómica (presencia o ausencia), cada uno con una puntuación determinada. Incluye variables demográficas como la edad, clínicas, funcionales y sociofamiliares. La puntuación total varía entre 0 y 7 puntos. Según la puntuación obtenida, los pacientes se clasifican en tres grupos de riesgo (bajo riesgo con 0 puntos, intermedio con 1-3 puntos y alto riesgo si se obtienen ≥ 4 puntos), que corresponden a porcentajes de declive funcional a los 12 meses (21-24%), (30-40%) y (38-46%), respectivamente²¹.

  • ∘

    La capacidad de deambulación se evaluó mediante una clasificación funcional ordinaria, basada en el grado de autonomía y la necesidad de ayudas técnicas para la marcha. Se establecieron cinco categorías: deambulación independiente sin ayudas, deambulación con bastón o muleta, deambulación con andador, movilidad en silla de ruedas y vida cama-sillón. Se analizó mediante control telefónico al mes, al año y a los 2, 3 y 5 años.

• •

  Variables nutricionales:

  • ∘

    Índice de masa corporal (IMC).

  • ∘

    Cribado nutricional hospitalario CIPA. Herramienta validada que determina durante el ingreso hospitalario si el paciente está en riesgo de desnutrición o desnutrido si cumple al menos uno de los siguientes criterios: control de ingestas durante 72 horas < 50%, proteínas totales < 5 g/dl, albúmina < 3 g/dl, antropometría (IMC < 18,5 kg/m² o circunferencia del brazo ≤ 22,5 cm). Identifica a los pacientes que requieren intervención nutricional²².

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  Variables de resultado: deterioro funcional tras la cirugía con respecto a la situación basal (previa a la fractura), complicaciones durante el ingreso y hasta el año del alta hospitalaria y mortalidad durante el seguimiento de cinco años.

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados mediante el software R, versión 4.4.1 (R Foundation for Statistical Computing). Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y porcentajes; las cuantitativas, como medias y desviación estándar o medianas con rangos intercuartílicos, según la distribución. Para comparaciones de variables cuantitativas entre dos grupos independientes se utilizó la prueba t de Student cuando se asumieron supuestos de normalidad y homogeneidad de varianzas, y la prueba no paramétrica de Wilcoxon-Mann-Whitney cuando dichos supuestos no se cumplieron.

La relación entre variables cuantitativas continuas se analizó mediante correlaciones de Pearson, obteniendo para cada par de variables el coeficiente de correlación (r), su valor p y el número de observaciones válidas.

Para identificar factores asociados al riesgo de mortalidad se construyeron modelos de regresión de Cox. Los resultados de los modelos se expresaron como hazard ratio (HR) con sus correspondientes intervalos de confianza del 95%. La mortalidad se analizó mediante estimación de curvas de Kaplan-Meier. Las comparaciones entre curvas se realizaron mediante el test de rangos logarítmicos (log-rank).

La normalidad se evaluó principalmente mediante inspección visual de gráficos Q-Q y mediante indicadores de forma (asimetría y exceso de curtosis). Dado el gran tamaño muestral, se evitó basar la decisión exclusivamente en contrastes formales muy sensibles a pequeñas desviaciones (p.ej., Shapiro-Wilk), utilizándolos únicamente como evidencia complementaria. A excepción de Charlson, Gijón o la edad, el resto de las variables tuvieron cierta anormalidad.

Todos los análisis se realizaron con un nivel de significación establecido en p < 0,05.

Resultados

Características basales de la población

Se incluyeron 300 pacientes con fractura de cadera intervenidos quirúrgicamente. En la tabla 1 se describen las características basales, destacando la edad avanzada, con una edad media de 82,6 ± 8 años, siendo un 67% de ellos mayores de 80 años, y la mayoría mujeres (78,3%). En cuanto a la localización y tipo de fractura, un 57,3% fueron extracapsulares, un 40,3% intracapsulares y un 2,3% periprotésicas. El tratamiento quirúrgico más frecuente fue la osteosíntesis con clavo intramedular (60%), seguido de prótesis parcial (32,3%) y prótesis total de cadera (5%). El tiempo medio desde el ingreso hasta la cirugía fue de 4,1 días, con una mediana de 4 días y un 50% central entre 2 y 5 días. La estancia hospitalaria media fue de 17,2 días, el tiempo mediano fue de 14 días, con un 50% entre 10 y 18 días.

Tabla 1.

Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes, con datos expresados mediante media ± desviación típica, medianas y percentiles 25 y 75, y porcentajes

Edad (media ± DE)	82,6 ± 8
Edad > 80 añosEdad > 90 años	67%5,3%
Sexo	Mujer 78,3%Hombre 21,7%
Lugar de residencia	Domicilio 90%Residencia 10%
Tipo de fractura de cadera	Extracapsular 57,3%Intracapsular 40,3%Periprotésica 2,3%
Cadera afectada	Izquierda 53%Derecha 47%
Tipo de cirugía	Clavo intramedular o gamma 60%Prótesis parcial de cadera 32,3%Prótesis total de cadera 5%Clavo-placa 2,7%
Comorbilidades	Hipertensión arterial 81,3%Diabetes mellitus 50,2%Dislipemia 67,9%Enfermedad renal crónica 19%Enfermedad cerebral isquémica o hemorrágica 16,1%Cardiopatía isquémica 10%
Índice de Pfeiffer	3,7 ± 3,4 media de errores (deterioro cognitivo leve)
Escala sociofamiliar de Gijón	10,4 ± 2,8 media de puntos (riesgo social)
Cribado nutricional CIPA	25,5% positivos
Índice de masa corporal	26 ± 5,2 kg/m^2 (media)
Tiempo ingreso - cirugía	4,1 ± 2,6 días (media)4 días (p25-p75: 2-5 días) (mediana)
Duración estancia hospitalaria	17,2 días (media)13 días (p25-p75: 10-18 días) (mediana)
Complicaciones hospitalarias	Anemia 86,9%Insuficiencia renal 35,5%Alteraciones iónicas 21,3%Síndrome confusional 18%
Complicaciones hasta 1 mes del alta	Infecciones respiratorias 5,7%Infecciones urinarias 5,4%Infecciones de herida quirúrgica 3,7%
Complicaciones periodo 1 mes-1 año	Infecciones respiratorias 9,6%Infecciones urinarias 5,7%Insuficiencia cardiaca 4,6%Anemia 4,2%
Mortalidad	Durante ingreso hospitalario: 2,7%Tras 5 años de seguimiento: 58,3%

Se obtuvo una media de 5,4 ± 2,3 puntos en el índice de Charlson, observando que más del 50% de la muestra presentaba una puntuación ≥ 5 puntos, lo cual indica una elevada probabilidad de mortalidad. Respecto a las comorbilidades, se observó una elevada frecuencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión 81,3%, diabetes 50,2%, dislipemia 67,9%).

En referencia al deterioro cognitivo, se obtuvo una media del índice de Pfeiffer de 3,7 ± 3,4 errores, lo que corresponde a un deterioro cognitivo leve. El 18,6% de los pacientes presentaron deterioro cognitivo grave (8-10 errores).

En cuanto al estado social de los pacientes, se empleó la escala de valoración sociofamiliar de Gijón, obteniendo de media una situación de riesgo social (10,4 ± 2,8 puntos), residiendo en su domicilio el 90% de los pacientes antes del ingreso hospitalario.

Detectamos un 25,5% de desnutrición según el cribado CIPA. La media del IMC de nuestros pacientes fue de 26 ± 5,2 kg/m², lo cual indica situación de sobrepeso, existiendo un porcentaje del 4,7% en situación de infrapeso, y de obesidad del 19,1%.

Las complicaciones más frecuentes que presentaron los pacientes durante el ingreso fueron anemia (86,9%) con una hemoglobina media de 9,8 ± 1,7 mg/dl, insuficiencia renal (35,3%) con una creatinina media de 1,15 ± 0,79 mg/dl, alteraciones iónicas (21,3%) y síndrome confusional (18%). Destaca que, en los dos períodos evaluados hasta realizar el mes y el año del alta hospitalaria, las complicaciones principales son infecciosas, principalmente respiratorias y urinarias.

La mortalidad durante el ingreso hospitalario fue del 2,7%; a los 30 días del alta hospitalaria, del 8,5%; al año, del 19,7%, y tras 5 años de seguimiento, del 58,3%.

Funcionalidad evaluada mediante el índice de Barthel

La mediana del índice de Barthel antes de la fractura fue de 90 puntos (p25-p75: 67,5-100), es decir, dependencia leve.

A los dos años del alta hospitalaria, el índice descendió a una mediana de 70 puntos (p25-p75: 32,5-95), manteniéndose estable en los siguientes años, con una mediana de 77 puntos a los 3 años y de 70 puntos a los 5 años (pérdida de 20 puntos en la escala de Barthel respecto al basal, pero dentro del tramo de dependencia leve inicial para las ABVD) (tabla 2). Este patrón refleja un deterioro funcional inicial marcado tras la fractura y la cirugía, con una estabilización funcional posterior (fig. 1).

Tabla 2.

Puntuación mediana y percentil 25 y 75 del índice de Barthel basal, a los 2, 3 y 5 años del alta hospitalaria, y valores medianos en función del índice de Pfeiffer, presencia de delirium durante el ingreso y el cribado nutricional CIPA, calculado mediante el test de Wilcoxon por ausencia de normalidad

Índice de BarthelVariables	Basal	2 años del alta	3 años del alta	5 años del alta
Posición (mediana, p25-p75)	90 (67,5-100)	70 (32,5-95)	77,5 (30-95)	70 (30-95)
Índice de Pfeiffer
≥ 3 errores	75 (50-90)	40 (11,25-75)	37,5 (15-82,5)	25 (12,5-60)
< 3 errores	100 (95-100)	90 (70-100)	90 (65-100)	82,5 (63-96)
p valor	< 0,001	< 0,001	< 0,001	< 0,001
Delirium ingreso
Ausencia	90 (70-100)	73 (37,5-95)	80 (30-100)	75 (35-95)
Presencia	85 (61,25-95)	37,5 (21,25-66)	45 (21,25-80)	37,5 (22,5-65)
p valor	0,027	0,001	0,037	0,031
Cribado nutricional CIPA
Negativo	92,5 (75-100)	75 (40-95)	80 (40-100)	75 (32,5-95)
Positivo	90 (51,25-100)	40 (10-77,5)	45 (15-72,5)	50 (22,5-67,5)
p valor	0,013	< 0,001	< 0,001	0,09

Figura 1.

Evolución del índice de Barthel expresado en medianas y percentil 25 y 75, por alejamiento de la normalidad.

Escala Profunction

Se obtuvo un valor medio en la escala Profunction de 2,1 ± 1,2 puntos, lo que implica una probabilidad al año de sufrir un deterioro funcional o pérdida de ≥ 20 puntos en el índice de Barthel del 30-34% (riesgo intermedio).

Capacidad de deambulación durante el seguimiento

La evolución de la movilidad mostró una tendencia progresiva hacia los extremos funcionales (tabla 3, fig. 2): mayor proporción de pacientes que recuperan la deambulación sin ayuda o con bastón, y simultáneamente aumento del número de pacientes que acaban encamados. Al mes del alta, solo el 4,3% de los pacientes deambulaban sin soporte, aumentando al 27,5% a los 5 años. En contraste, los pacientes con movilidad muy limitada (vida cama-sillón) pasaron del 8,7% al 20,2% a los 5 años del alta.

Tabla 3.

Evolución de la funcionalidad en términos de deambulación

Deambulación	1 mes del alta	1 año del alta	2 años del alta	3 años del alta	5 años del alta
Independiente	4,3%	15,7%	21,3%	24,3%	27,5%
Bastón/muleta	28,3%	30,6%	23,8%	30,4%	32,1%
Andador	44,6%	31,5%	23,8%	23%	12,8%
Silla de ruedas	14,1%	12,3%	17,8%	6,8%	7,3%
Vida cama-sillón	8,7%	9,8%	13,4%	15,5%	20,2%

Figura 2.

Evolución temporal de la deambulación tras el alta, representando la distribución porcentual de las distintas categorías funcionales en cada punto del seguimiento.

Factores asociados a la funcionalidad

Deterioro cognitivo

El deterioro cognitivo se relacionó con el índice de Barthel y con el déficit de recuperación funcional a corto y a largo plazo. En la figura 3 se objetiva que a mayor deterioro cognitivo (más errores en el test de Pfeiffer), peor funcionalidad (Barthel con menor puntuación). Se observa una asociación inversa significativa, evaluada mediante correlación de Pearson (r = −0,55; R² = 0,30, p < 0,001).

Figura 3.

Relación entre el deterioro cognitivo al ingreso (test de Pfeiffer) y la funcionalidad a los 5 años (índice de Barthel), evaluada mediante correlación de Pearson. Los puntos representan las observaciones individuales y la línea muestra la tendencia general de la relación.

Considerando que a partir de tres o más errores en el índice Pfeiffer se establece la presencia de deterioro cognitivo, la tabla 2 muestra la comparación de la funcionalidad, medida mediante el índice de Barthel, en función del número de errores cometidos en el Pfeiffer al ingreso. Dada la ausencia de normalidad, los resultados se presentan como medianas y percentiles 25 y 75, y las comparaciones entre grupos se realizaron mediante la prueba de Wilcoxon.

Los pacientes con deterioro cognitivo al ingreso (≥ 3 errores) presentaron una funcionalidad significativamente peor desde el momento basal, con una mediana del índice de Barthel inferior a la del grupo sin deterioro cognitivo, diferencia que se mantuvo y se acentuó a lo largo del seguimiento. A los 5 años, el grupo con deterioro cognitivo mostró valores de Barthel claramente inferiores, compatibles con mayor grado de dependencia funcional, en comparación con los pacientes sin deterioro cognitivo (p < 0,001 en todos los puntos temporales).

La tabla 4 complementa los hallazgos previos, proporcionando evidencia estadística robusta al observar una correlación de Pearson negativa entre el índice de Pfeiffer y el índice de Barthel durante todo el seguimiento, alcanzando siempre significación estadística.

Tabla 4.

Correlación de Pearson entre el índice de Pfeiffer, el tiempo hasta la intervención quirúrgica y la estancia media, con el índice de Barthel

	Índice de BarthelIngreso	Índice de Barthel2 años	Índice de Barthel3 años	Índice de Barthel5 años
Índice de Pfeiffer	–0,707	–0,626	–0,569	–0,550
p valor	< 0,001	< 0,001	< 0,001	< 0,001
Demora quirúrgica	–0,001	–0,053	0,042	–0,003
p valor	0,990	0,489	0,613	0,974
Estancia media	–0,030	0,062	–0,109	–0,147
p valor	0,604	0,419	0,192	0,128

Institucionalización

Los pacientes institucionalizados antes del ingreso partían de una situación de dependencia grave con respecto a los que vivían en sus domicilios (Barthel medio de 41 vs 83 puntos, respectivamente, p < 0,001) y mantuvieron este nivel de dependencia durante todo el seguimiento, mientras que los pacientes que procedían de su domicilio conservaron una capacidad funcional significativamente mejor (a los 2 años, Barthel medio de 25 vs 64, p < 0,001; a los 3 años, 28 vs 65 puntos, p < 0,001, y a los 5 años, 30 vs 64 puntos, p = 0,05)

Tiempo hasta la cirugía y estancia media

No se observó que la estancia media del ingreso hospitalario o el tiempo desde el ingreso hasta la cirugía de cadera influyesen en la puntuación de la escala de Barthel en cualquier momento del seguimiento. Como se puede observar en la tabla 4, se obtuvieron correlaciones débiles y sin alcanzar significación estadística.

Situación nutricional

El estado nutricional basal determinado mediante el cribado hospitalario CIPA se asoció de manera significativa con la evolución funcional. Los pacientes con un cribado nutricional CIPA negativo al ingreso (normonutridos) tenían similares puntuaciones en el índice de Barthel basal que aquellos con CIPA positivo (mediana de 92,5 vs 90 puntos, p = 0,013) (tabla 2). Tras el evento de la fractura de cadera, se produce un marcado empeoramiento de la situación funcional en aquellos pacientes que presentaron un cribado positivo durante el ingreso, con valores en el índice de Barthel notablemente inferiores con reducciones de hasta 50 puntos, y resultando estadísticamente significativos en todos los períodos excepto a los 5 años del seguimiento.

También se observó que los pacientes con CIPA negativo presentaban mejores resultados de funcionalidad en términos de deambulación con respecto a los pacientes con CIPA positivo al ingreso hospitalario. Al comparar ambos grupos se observó que: al mes del alta hospitalaria, deambulaban sin precisar soporte el 4,9% de los pacientes con CIPA negativo frente al 2,9% con CIPA positivo, con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,002); al año, el 18,5% frente al 6,9%, respectivamente (p = 0,001); a los 2 años, el 23,8% frente al 13,7% (p < 0,001); a los 3 años, el 27,8% frente al 12,9% (p = 0,001), y a los 5 años, el 28,6% frente al 13,3%, sin alcanzar significación estadística (p = 0,06).

No se observó una asociación estadísticamente significativa entre el IMC al ingreso y la funcionalidad a los 5 años, según el análisis de correlación. Aunque de forma descriptiva se aprecia una tendencia a mayores puntuaciones en la escala de Barthel con valores más altos de IMC (fig. 4), esta relación fue débil y no alcanzó significación estadística, por lo que debe interpretarse con cautela.

Figura 4.

Relación entre el índice de masa corporal (IMC) al ingreso y funcionalidad a los 5 años (índice de Barthel). No se objetivó una asociación significativa (correlación de Pearson: 5 = 0,09; p = 0,38).

Delirium durante el ingreso

Se observó que los pacientes que presentaron un síndrome confusional o delirium en el ingreso tuvieron peor funcionalidad en el seguimiento (tabla 2). Aunque ambos grupos partían de una situación funcional similar en el momento del ingreso (puntuación mediana del índice de Barthel de 90 vs 85 puntos, p = 0,027), los pacientes que desarrollaron delirium mostraron un deterioro funcional significativo y persistente durante los 5 años de seguimiento, con diferencias que llegaron hasta la pérdida de casi 50 puntos a los 2 años del alta hospitalaria. Estos resultados destacan que el delirium es un factor crítico para la recuperación funcional a largo plazo tras una fractura de cadera.

Relación de la funcionalidad con la mortalidad

Si estratificamos a los pacientes en función de si presentaron un índice de Barthel al ingreso de 100 puntos, entre 90-99 puntos o < 89 puntos, observamos en la figura 5 que con estas pequeñas diferencias en la funcionalidad aumenta la mortalidad a largo plazo, resultando estadísticamente significativo (p < 0,001). Además, presentar < 89 puntos previo a la fractura de cadera aumenta el riesgo de mortalidad de forma casi duplicada, con una HR = 1,94 (1,31-2,86), resultando estadísticamente significativo (p < 0,001) En el grupo entre 90-99 puntos se obtiene un HR = 1,40 (0,87-2,26), no alcanzando la significación estadística (p = 0,169).

Figura 5.

Curva de Kaplan-Meier en función de la escala de Barthel media dividida en tres grupos (0-89 puntos, 90-99 puntos y 100 puntos).

Discusión

En este estudio prospectivo con seguimiento a 5 años se analiza la evolución funcional y la mortalidad de una cohorte de pacientes adultos mayores con fractura de cadera atendidos en una unidad interdisciplinar. Los principales hallazgos muestran un deterioro funcional significativo tras la fractura, con una pérdida inicial relevante en el índice de Barthel y una posterior estabilización a largo plazo, así como una estrecha relación entre la funcionalidad basal, el deterioro cognitivo, el estado nutricional, el delirium y la mortalidad a largo plazo.

La cohorte analizada presenta un perfil clínico comparable al descrito en registros nacionales e internacionales, con una edad media elevada y un claro predominio del sexo femenino²³. En el RNFC de 2023, la mediana de edad se sitúa en 86,6 años, y la proporción de mujeres alcanzó el 75%, cifras muy cercanas a los resultados internacionales (71-75%) y a los de nuestra cohorte (78,3% mujeres)⁶. En el plano cognitivo, los valores del índice de Pfeiffer reflejaron un deterioro cognitivo leve-moderado, mientras que la escala sociofamiliar de Gijón evidenció la presencia de riesgo social en un porcentaje menor.

El tiempo medio hasta la cirugía fue de 4,1 ± 2,6 días, superando el estándar recomendado de 48 horas. A nivel internacional, la media de días transcurridos entre el ingreso y la reparación quirúrgica en un estudio realizado en 2018 osciló entre 0,5 días en Israel y 1,6 días en Canadá²³. En España, la media en 2024 se situó en 64,9 horas (2,7 días)⁶.

El porcentaje de desnutrición de nuestra muestra fue del 25,5% según CIPA, y un 4,7% en situación de infrapeso determinado mediante el IMC, similar a otros estudios en fractura de cadera, con un porcentaje del 7-26%²⁴.

Durante el ingreso, algunas de las complicaciones más frecuentes fueron la anemia (86,9%), la insuficiencia renal (35,5%) y el síndrome confusional (18%). Estas cifras, especialmente la elevada tasa de anemia, son superiores a las reportadas en revisiones sistemáticas como la de Goh et al., donde la prevalencia media de anemia fue del 25,5%, y la de delirium, del 14%²⁵.

En cuanto a la mortalidad, la intrahospitalaria fue del 2,7%, cifra baja en comparación con registros históricos. La mortalidad a los 30 días se situó en el rango de 8-10%, similar a lo descrito por el RNFC y por otros estudios europeos, que informan cifras entre el 7,5% y el 9,8%^6,26.

El deterioro funcional sufrido tras una fractura de cadera es uno de los aspectos más relevantes de nuestro estudio. Se observa un empeoramiento de la situación funcional con una pérdida de hasta 20 puntos en el índice de Barthel, con una estabilización posterior en los siguientes años. Este patrón coincide con lo descrito por Mayoral et al., quienes observaron un Barthel medio previo a la fractura de 76,63 puntos, con una reducción significativa del índice al año del alta, sin alcanzar valores previos a la fractura (al año presentaron un Barthel medio de 64,81 puntos)¹². Unnanuntana et al. y otros autores, como Knauf et al., destacaron la utilidad del índice de Barthel para monitorizar la recuperación funcional, mostrando una tendencia comparable^19,27.

La recuperación de la movilidad también mostró un patrón dual, con un aumento progresivo de los pacientes que recuperaron la marcha sin apoyo (hasta el 27,5% a los 5 años) y, simultáneamente, un incremento de aquellos encamados (20,2%).

Destaca en nuestra muestra la asociación entre el deterioro cognitivo, el estado nutricional y la presencia de delirium durante el ingreso de la fractura de cadera, con la menor recuperación funcional a largo plazo, lo cual está respaldado por numerosos trabajos. Romero et al. hallaron que los pacientes con deterioro cognitivo grave presentaban peores niveles de independencia funcional a lo largo del seguimiento²⁸. Mayoral et al. y Dagnelie PC et al. señalaron que la desnutrición al ingreso es un predictor independiente de deterioro funcional y de mortalidad^12,29. Como se pudo observar en nuestro estudio, un cribado nutricional CIPA positivo se asoció a peores resultados funcionales.

Por otro lado, el tiempo desde el ingreso hasta la cirugía (mediana de 4 días) no mostró, en nuestro estudio, relación con la funcionalidad a largo plazo. Existen artículos al respecto, existiendo datos a favor de una cirugía precoz, y observando una reducción de la mortalidad y las complicaciones postoperatorias³⁰. Este hallazgo podría reflejar una limitación y deberse al diseño del estudio y la heterogeneidad en el estado basal de los pacientes.

Un hallazgo relevante fue la asociación entre el nivel funcional al ingreso y la mortalidad a largo plazo. Los pacientes con puntuaciones de Barthel más elevadas (especialmente ≥ 90 puntos) presentaron tasas de mortalidad significativamente menores, lo que refuerza su valor como marcador pronóstico. Este resultado coincide con lo observado en trabajos previos, como el de Mayoral et al., que subrayan que el nivel de funcionalidad basal o al alta hospitalaria es uno de los predictores más potentes e independientes de mortalidad tras una fractura de cadera¹².

Este estudio presenta varias limitaciones, tratándose de un diseño observacional y realizado en un único centro, lo que limita la generalización de los resultados, y el seguimiento funcional se realizó en parte por vía telefónica, lo que puede afectar a la precisión, especialmente en pacientes con deterioro cognitivo. Además, no se incluyó un grupo control externo, por lo que no es posible atribuir los resultados exclusivamente a la intervención de la unidad. La muestra incluye pacientes muy ancianos y con alta comorbilidad, lo que puede dificultar la comparación con otras series. En conjunto, estos aspectos deben considerarse al interpretar los resultados, y futuros estudios multicéntricos y prospectivos podrán validar y ampliar estos hallazgos.

Entre las principales fortalezas de este trabajo destaca el seguimiento prolongado de la cohorte, con una duración de 5 años, que constituye uno de los periodos de seguimiento más amplios descritos en estudios realizados en España en este ámbito. Además, el diseño prospectivo, la evaluación estructurada de la funcionalidad mediante escalas validadas y la recogida exhaustiva de variables clínicas, cognitivas, nutricionales y sociales aportan una visión integral de la evolución del paciente con fractura de cadera.

Conclusiones

Los pacientes adultos mayores con fracturas de cadera presentan una elevada carga de comorbilidad y experimentan un deterioro funcional significativo en los primeros años tras el evento, con una posterior estabilización a largo plazo. El deterioro cognitivo, la institucionalización previa, la desnutrición y la aparición de delirium durante el ingreso se asocian de forma consistente con una peor recuperación funcional. Asimismo, un menor nivel funcional basal, evaluado mediante el índice de Barthel, se relaciona con un mayor riesgo de mortalidad a largo plazo. Estos hallazgos subrayan la importancia de una valoración integral y multidimensional precoz en unidades interdisciplinares de fractura de cadera, que permitan identificar a los pacientes de mayor riesgo y optimizar su seguimiento clínico.

Nivel de evidencia

Nivel de evidencia II.

Financiación

Se ha realizado el análisis estadístico del estudio en colaboración con el Colegio Oficial de Médicos de Santa Cruz de Tenerife.

Consideraciones éticas

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria el 28 de junio de 2018 con código CHUNSC_2018_21.

Consentimiento informado

En el presente artículo no se vulnera la privacidad ni la confidencialidad de los pacientes.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

Los autores desean expresar su agradecimiento al Colegio Oficial de Médicos de Santa Cruz de Tenerife por su apoyo en el análisis de datos estadísticos a lo largo del desarrollo de este trabajo.