Las lesiones facetarias cervicales representan un desafío clínico complejo. Las estrategias de manejo y el pronóstico continúan siendo motivo de debate en la literatura. Este estudio tiene como objetivo describir una serie de casos para identificar factores que faciliten la toma de decisiones en el manejo y pronóstico de estas fracturas.
MétodosSe realizó un estudio retrospectivo de pacientes con fracturas unilaterales de facetas cervicales (clasificación F2 o F3 según AOSpine) en un único centro de traumatología. Se incluyeron 46 hombres y cuatro mujeres, con edades entre los 21 y los 65 años. Todos los pacientes fueron evaluados inicialmente con TC de columna, radiografías y resonancia magnética. El manejo se definió según la estabilidad de la fractura y la presentación clínica. Los pacientes se categorizaron en grupos F2 y F3, y posteriormente se subdividieron según el tratamiento inicial: ortopédico, cirugía de urgencia (cifosis>11°, listesis>3,5mm o compromiso neurológico) y cirugía programada. El seguimiento incluyó estudios de imagen y evaluación por especialistas. En los casos en que el tratamiento conservador fracasó, se realizó intervención quirúrgica.
ResultadosSe diagnosticaron fracturas facetarias cervicales en 50 pacientes, siendo el segmento C6-C7 el más frecuentemente afectado (53,06%). Nueve pacientes requirieron cirugía de urgencia; todos presentaban lesión discal y siete de ellos (77,7%) mostraban listesis > 2mm. Entre los pacientes que recibieron manejo ortopédico siete (25%) presentaron fracaso del tratamiento; todos ellos mostraban lesión discal, sinovitis facetaria y edema prevertebral. La tasa de éxito del tratamiento conservador fue distinta entre grupos: 84,2% en el grupo F2 y 55,5% en el grupo F3. Ningún paciente presentó déficits neurológicos persistentes en el seguimiento.
ConclusiónLa presencia de lesiones discales y sinovitis facetaria influye significativamente en los resultados del tratamiento, lo que subraya la necesidad de enfoques individualizados para optimizar el cuidado del paciente.
Cervical facet injuries pose a complex clinical challenge. Management strategies and prognosis remain under debate in the literature. This study aims to describe a series of cases to identify factors that facilitate decision-making in the management and prognosis of these fractures.
MethodsA retrospective study of patients with unilateral cervical facet fractures (F2 or F3, AO Spine classification) was conducted at a single trauma center. The study included 46 males and 4 females aged 21–65 years. All patients underwent initial spine CT scans, radiographs and MRI. Management was based on fracture stability and clinical presentation. Patients were categorized into F2/F3 groups and further subdivided based on initial management: orthopedic, emergency surgery (kyphosis >11°, listhesis >3.5mm, or neurological compromise), and planned surgery. Follow-up included imaging studies and specialist consultation. In cases where conservative management failed, surgery was performed.
ResultsFifty patients were diagnosed with cervical facet fractures, with the C6–C7 segment being the most commonly affected (53.06%). Nine patients required emergency surgery, all had disc injury, and 7 (77.7%) presented with listhesis >2mm. Among patients receiving orthopedic management, 7 (25%) experienced treatment failure, all of whom exhibited disc injury, facet synovitis, and prevertebral edema. The success rate for conservative treatment differed between groups: 84.2% in the F2 group and 55.5% in the F3 group. No patient exhibited persistent neurological deficits at follow-up.
ConclusionThe presence of disc lesions and facet synovitis significantly influences treatment outcomes, underlining the need for tailored approaches to optimize patient care.
Las fracturas de columna cervical son lesiones graves y relativamente raras, e incluyen del 2 al 3% de los pacientes que padecen traumatismo1,2. La incidencia anual de fracturas subaxiales es de 10/100.0002,3, y menos del 5% de todas las lesiones de columna cervical son fracturas facetadas aisladas o no desplazadas3,4. A pesar de su baja incidencia, debido al incremento de la disponibilidad de tomografía computarizada (TC) y su uso rutinario en pacientes politraumatizados, dichas lesiones se detectan con mayor frecuencia5, facilitando el diagnóstico y el manejo tempranos.
Las lesiones facetarias son normalmente resultado de un momento de flexión que causa distracción y fallo de los elementos posteriores2. Dichas fracturas oscilan desde lesiones no desplazadas simples a fracturas conminutas desplazadas; sin embargo, dependiendo de las variables clínicas y radiológicas, el mismo patrón de lesión ósea puede comportarse como una lesión estable o inestable4. La implicación de las estructuras osteoligamentosas es esencial para determinar el tratamiento definitivo6, pudiendo causar una lesión aguda del disco intervertebral junto con la implicación del ligamento posterior, una fractura no desplazada o una faceta luxada con reducción adecuada, comportándose como una fractura inestable que requiere tratamiento quirúgico3,6,7.
En la actualidad, existe un debate continuo sobre el manejo de las fracturas facetarias aisladas, especialmente entre los pacientes neurológicamente intactos. Aunque existe cierto acuerdo, la literatura reporta tasas de fracaso del tratamiento conservador que fluctúan del 20 al 80%8,9, destacando la ausencia de un algoritmo de manejo universalmente aceptado.
Las fracturas facetarias cervicales siguen generando controversia en muchos aspectos, incluyendo el manejo óptimo basado en la morfología y gravedad de la lesión. El objetivo de este estudio es describir una serie de pacientes que acudieron con fracturas facetarias clasificadas como F2 y F3 en virtud de la clasificación AO.
Materiales y métodosPara esta serie de casos, se realizó una revisión amplia de la base de datos de un único centro traumatológico de Nivel I en Santiago, Chile. Entre 2009 y 2023, se seleccionaron inicialmente 69 pacientes, de los cuales 16 tenían fracturas de tipo F1 y tres tenían lesión bilateral, originando una muestra final de 50 pacientes. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, con fracturas facetarias cervicales unilaterales clasificadas como F2 o F3 conforme a la clasificación de columna AO, y completitud de sus historias médicas electrónicas. La medida facetaria se realizó utilizando el método descrito por Spector et al.10. El periodo de seguimiento mínimo se definió como el tiempo requerido para lograr la consolidación de la fractura, confirmado mediante imagen de TC. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con luxación facetaria bilateral, fracturas de la columna cervical asociadas que requirieron estabilización quirúrgica (p. ej., fracturas del cuerpo vertebral o fracturas por estallido), lesión de la médula espinal en la presentación, cirugía previa de columna cervical o historias radiológicas incompletas.
Se indicó tratamiento quirúrgico para listesis > 3,5mm, compromiso neurológico, y/o cifosis > 11°. Se seleccionó manejo conservador para los pacientes neurológicamente intactos sin signos radiográficos de inestabilidad.
Se evaluó a todos los pacientes con rayos X y TC (Diamond Select Brilliance CT de 16 canales; Philips, Amsterdam, Holanda). Se evaluó a los pacientes con imagen de resonancia magnética (IRM) (Phillips Ingenia 1,5 o 3 Tesla) conforme al protocolo de estudio de fractura cervical de nuestro centro, valorándose seguidamente a los pacientes por parte de cirujanos de columna expertos. El grupo quirúrgico fue sometido a artrodesis con instrumentación de uno o dos niveles, mediante abordajes anterior, posterior o combinado, según el caso. En el grupo de manejo ortopédico, se indicó uso estricto de collarín cervical día y noche durante seis a ocho semanas, con seguimientos radiológicos seriados por parte del equipo de columna. El fracaso del tratamiento se definió como progresión de la listesis, aparición de compromiso neurológico o no unión. En caso de fracaso del tratamiento, los pacientes recibieron cirugía.
Se analizaron las variables demográficas, clínicas y radiológicas. Por último, se realizó una correlación de las variables utilizando el software Stata, aplicando la prueba χ2 para las variables cualitativas y la prueba t de Student para las variables cuantitativas. El estudio fue aprobado por el comité de ética local del hospital.
ResultadosSe seleccionaron 50 pacientes: 46 varones y cuatro mujeres, de entre 21 y 65 años de edad (media de edad 40,1, DE 12,7). Los traumatismos de alta energía representaron el 90% de los casos, incluyendo caídas desde una altura superior a dos metros, accidentes de tráfico, colisiones de motocicleta o accidentes de peatones. El 54% de los pacientes presentó la lesión en el lado izquierdo. El grupo F2 incluyó 27 participantes, mientras que el grupo F3 incluyó 23 participantes. El seguimiento medio de los pacientes con tratamiento quirúrgico fue de 15,9 meses (DE 27,6), con una mediana de 7,3 meses (RIC 3,6–15). Se realizó seguimiento de los pacientes hasta el alta, lo cual se produjo en la mayoría de los casos alrededor de tres meses después de la lesión. En general, el 94% de los pacientes logró retornar al trabajo. Los tres pacientes que no reanudaron sus actividades ocupacionales tuvieron secuelas persistentes secundarias a lesión cerebral traumática grave.
Grupo quirúrgicoInicialmente se indicó manejo quirúrgico en 22 pacientes (44%). Nueve pacientes recibieron cirugía de urgencia debido a compromiso neurológico y/o inestabilidad asociada. Los pacientes restantes fueron operados dentro de las dos primeras semanas, dependiendo de la estabilidad hemodinámica resultante de otras lesiones. El abordaje anterior fue el más comúnmente utilizado (82,8%, n=18). Tres pacientes (13,6%) recibieron un abordaje dual. Solo uno requirió un abordaje posterior. El paciente, cantante profesional, declinó el abordaje anterior debido al riesgo asociado de lesión del nervio laríngeo recurrente. En el 50% de los casos, se instrumentó un nivel, mientras que en el 50% restante se instrumentaron dos niveles.
En cuanto a las variables de imagen, el 59% de los pacientes tuvo conminución facetaria, el 90% presentó rotura discal, el 68% tuvo listesis y el 86% exhibió sinovitis facetaria (tabla 1).
Grupo ortopédicoUn total de 28 pacientes fue manejado con tratamiento ortopédico. De ellos, siete experimentaron fracaso del tratamiento (seis debido a progresión de la listesis y uno debido a no unión). La tabla 2 compara las características radiológicas de ambos grupos. De manera notable, la rotura discal estuvo presente en el 100% de los pacientes con fracaso del manejo ortopédico, siendo la única variable con significación estadística (p<0,05). Aunque la sinovitis facetaria estuvo también presente en el grupo de fracaso, esta no alcanzó significación estadística.
Características de imagen de los pacientes con manejo conservador exitosos frente a fallido
| Características | Éxito | Fracaso | p |
|---|---|---|---|
| Conminución | 5 (23,81%) | 3 (42,86%) | 0,299 |
| Rotura discal | 4 (19%) | 7 (100%) | 0,0001 |
| Listesis > 3,.5mm | 1 (4,76%) | 1 (14,29%) | 0,374 |
| Sinovitis articular facetaria | 15 (71,43%) | 7 (100%) | 0,086 |
| Total | 21 (75%) | 7 (25%) |
En negrita, valor p estadísticamente significativo.
En cuanto al grupo de fracaso terapéutico, todos los pacientes fueron varones, y cinco tuvieron traumatismo sostenido de alta energía. Cuatro casos correspondieron a fracturas F3, mientras que tres fueron clasificados como F2. El segmento más afectado fue C5–C6, y se utilizó abordaje en seis pacientes. Solo un caso requirió un abordaje combinado. En seis casos, se instrumentó un único segmento (tabla 3). Las figuras 1 y 2 muestran un ejemplo de manejo ortopédico exitoso y uno fallido, respectivamente.
Fracaso del manejo conservador
| Características | |
|---|---|
| Sexo – varón, n.° (%) | 7 (100%) |
| Mecanismo | |
| Traumatismo de alta energía | 5 (71,4%) |
| Clasificación | |
| F2 | 3 |
| F3 | 4 |
| Segmento afectado | |
| C5–C6 | 5 (71,4%) |
| C6–C7 | 2 (28,6%) |
| Abordaje quirúrgico | |
| Abordaje anterior, n.° (%) | 6 (86%) |
| Abordaje posterior, n.° (%) | 0 (0%) |
| Abordaje combinado, n.° (%) | 1 (14%) |
Caso clínico (M.B.): varón de 22 años con fractura facetaria derecha F3 en C5. A) Vista sagital de TC cervical sin evidencia de listesis cervical. B) Vista sagital de TC cervical que muestra fractura F3 en C5. (C) Vista axial de TC cervical que muestra masa lateral flotante. D) Evidencia de disco sano de C4–C5 en la vista sagital de IRM (T2). E) Radiografía de control a las seis semanas que muestra ausencia de evidencia de listesis. F y G) Seguimiento de TC cervical a los tres meses que muestra consolidación avanzada.
Caso clínico (P.V.): varón de 27 años con fractura facetaria derecha F3 en C4. A) Vista sagital de TC cervical que muestra fractura F3 en C5. B) F3 sagital de TC cervical sin evidencia de listesis cervical. C) Vista axial de TC cervical que muestra fractura de masa lateral con conminución. D) Evidencia de lesión discal aguda en C4–C5 en la vista sagital de IMR (STIR). E) Radiografía de control a las seis semanas con evidencia de listesis progresiva en C4–C5. F) Discectomía cervical anterior y fusión en C4–C5 anterior.
En nuestra serie de casos, la tasa de fracaso fue del 25% (siete de 28 pacientes), de los cuales cuatro tuvieron fracturas F3. Todos los pacientes con fracaso del manejo conservador acudieron con lesión discal. Además, aunque se identificó sinovitis facetaria en una alta proporción de los pacientes, no se alcanzó significación estadística con relación al fracaso del tratamiento conservador. En nuestra serie, el abordaje más comúnmente utilizado fue el anterior (82,7%) con ACDF, y el único caso manejado con abordaje posterior fue a solicitud del paciente. La tasa de éxito en términos de consolidación fue del 100%, sin secuelas neurológicas, y el 94% de los pacientes logró retornar al trabajo, subrayando la importancia de la intervención temprana en los pacientes con criterios claros de inestabilidad.
Las fracturas facetarias son lesiones de baja incidencia que requieren un elevado índice de sospecha para su diagnóstico. El uso incrementado y la disponibilidad de las TC han ayudado a reducir el diagnóstico demorado5, aunque la literatura reporta que el manejo sigue siendo controvertido4,10,11. Spector et al., en 2006, demostraron que el factor de riesgo más importante para el fracaso del manejo conservador fue el compromiso facetario > 40% y/o mayor de 1cm10. Aunque su muestra incluyó solamente 24 pacientes, sus hallazgos fueron tomados en consideración en la clasificación de la fractura facetaria AO desarrollada en 201412. Sobre la base de una muestra tan pequeña, se podría asumir que la clasificación AO puede no lograr un consenso sobre el manejo. Sin embargo, Karamian et al., en 2020, trataron de determinar la variación de las prácticas de tratamiento global para las fracturas facetarias cervicales subaxiales unilaterales sobre la base de la experiencia del cirujano y el ámbito de la práctica. Ellos concluyeron que existe actualmente un acuerdo considerable sobre el manejo, excepto en los casos con radiculopatía9. Además, siguiendo esta trayectoria, el objetivo de Canseco et al., en 2020, fue evaluar si la localización geográfica y la experiencia del cirujano influían en el manejo de estas lesiones. Con un total de 189 encuestas, ellos concluyeron que existía un consenso general sobre el tratamiento, siendo el abordaje anterior el método de preferencia13. Ambos estudios utilizaron la clasificación AO.
Las articulaciones facetarias y sus cápsulas ligamentosas son los estabilizadores dinámicos primarios de la columna cervical, permitiendo movimientos multidimensionales sin comprometer los elementos neuronales2. Por tanto, la implicación de los tejidos blandos, tales como el complejo ligamentoso posterior, las cápsulas articulares y los discos intervertebrales, son factores clave para definir el manejo. Los criterios históricamente descritos para la inestabilidad en las lesiones cervicales traumáticas incluyen: trastorno de las bandas de tensión anterior y/o posterior, cifosis segmentaria superior a 11°, desplazamiento vertebral superior a 3,5mm, y rotación axial superior a 11°14,15. La decisión para proceder a la intervención quirúrgica está a menudo impulsada por la presencia de trastorno disco-ligamentoso observada en la secuencia STIR de la IRM, ya que dichas lesiones presentan un riesgo mayor de subluxación, cifosis tardía, empeoramiento del dolor y lesiones neurológicas al manejarse con inmovilización rígida externa. El uso de IRM es esencial, y muchos cirujanos de columna la solicitan para definir su plan terapéutico final13.
En cuanto a los riesgos de fracaso del manejo conservador, se consideran factores de riesgo aquellos tales como conminución de la masa facetaria o articular, diástasis fragmentaria, lesión discal aguda, fracturas bilaterales, fracturas con afectación del 40% de la altura intacta de la masa lateral o con altura absoluta de 1cm, mayor desplazamiento inicial, listesis > 2cm, mayor índice de masa corporal (IMC), radiculopatía en la presentación, y mayor puntuación de severidad de la lesión (ISS)14-16. Asimismo, con arreglo al estudio realizado por Cirillo et al. en 2023, con una muestra de 37 pacientes, la lesión discal aguda tiene también una fuerte asociación con el fracaso del tratamiento conservador en los pacientes con fracturas F2 y F34. El hallazgo de que el 100% de los pacientes con fracaso del tratamiento conservador tuvo rotura discal es consistente con los estudios previos que identificaron esta variable como predictor sólido del fracaso del tratamiento no quirúrgico4,16. Este resultado sugiere que la rotura discal deberá considerarse un marcador clave para la decisión del manejo inicial, dado que su presencia puede estar asociada a una mayor probabilidad de fracaso terapéutico. La literatura sugiere que la sinovitis puede ser un signo de inestabilidad y, al combinarse con otros hallazgos tales como la rotura discal, podría servir de indicador clínico adicional para decidir el enfoque terapéutico más adecuado4,16.
Por otro lado, el manejo ortopédico es una alternativa válida en los casos sin desplazamiento o compromiso neurológico15. Sin embargo, Dvorak et al., en 2007, reportaron un estudio de 90 pacientes con fracturas facetarias –la serie de mayor tamaño publicada hasta la fecha– mostrando que los pacientes con tratamiento conservador tuvieron peores resultados funcionales a corto y largo plazo11. En nuestra serie, la tasa de fracaso fue del 25%; sin embargo, la tasa de retorno al trabajo alcanzó el 94%, lo cual representó un resultado funcional muy favorable.
En cuanto al manejo quirúrgico, los abordajes anterior, posterior o combinado son opciones viables. En el estudio realizado por Chaput et al., un estudio en cadáveres con una serie de casos de 11 pacientes con fracturas F3 unilaterales, se comparó la estabilidad lograda con fijación posterior del tornillo con la estabilidad obtenida con el abordaje anterior utilizando una jaula con tornillos y una placa anterior. Los resultados reflejaron que la fijación posterior logró una reducción significativa en los tres planos, mientras que el uso de una jaula con una placa anterior redujo significativamente los movimientos de flexión/extensión y de lateralización. En su serie de casos, todos los pacientes recibieron abordaje anterior, sin complicaciones reportadas17. En el estudio prospectivo realizado por Manoso et al., que incluyó 60 pacientes con fracturas F3 unilaterales, todos los casos con manejo conservador exhibieron una traslación superior a 3mm, y el 75% requirió intervención quirúrgica. Entre aquellos sometidos a discectomía cervical anterior y fusión (ACDF) de nivel único, el 83% tuvo un desplazamiento superior a 3mm. De los pacientes que recibieron ACDF de dos niveles, que abarcaron el 60% de la muestra total, ninguno experimentó traslación ni fracaso del implante. El abordaje posterior fue utilizado en los casos con fracturas múltiples o para descompresión con presencia de compromiso neurológico18. Además, Rabb et al., en 2007, en su estudio retrospectivo de 25 pacientes manejados quirúrgicamente, concluyeron que el abordaje óptimo para estas fracturas era el anterior, aunque un pequeño porcentaje de casos podría presentar una lesión asociada de la arteria vertebral19. En nuestra serie, el abordaje anterior (82,7%) con ACDF fue el más utilizado, logrando consolidación en todos los casos, y no observándose complicaciones intraoperatorias ni posoperatorias.
Las estrategias de manejo y tratamiento para este tipo de lesión son diversas. En un esfuerzo por aportar un enfoque estructurado a estas lesiones, Cirillo et al. desarrollaron un algoritmo diagnóstico y terapéutico14. Para las fracturas F1, se recomienda el manejo ortopédico con un collarín cervical durante al menos seis semanas, con seguimiento radiológico a las dos y cuatro semanas. Para fracturas F2 potencialmente inestables, una vez descartadas las lesiones graves de tipo B o C (AO) y los signos de inestabilidad, se aconseja manejo ortopédico con un collarín durante seis semanas y seguimiento radiológico. De fracasar el tratamiento, deberá realizarse artrodesis cervical anterior. Para las fracturas F3, se recomienda evaluar la integridad discal. Si el disco está lesionado, se sugiere cirugía para artrodesis simple o bisegmental. Si el disco está intacto y no existen otros signos de inestabilidad, se aconseja tratamiento quirúrgico con collarín rígido durante 12 semanas. Por último, las fracturas F4 deberán manejarse como fracturas de tipo C, de acuerdo con la clasificación AO14.
Este estudio tiene diversas fortalezas. Se evaluó a todos los pacientes con TC e IRM, lo cual permitió la caracterización detallada de las fracturas y las lesiones disco-ligamentosas asociadas. La cohorte fue homogénea, procedente de un único centro traumatológico con criterios diagnósticos y terapéuticos estandarizados, reduciéndose por tanto la variabilidad del manejo. Asimismo, se realizó seguimiento de todos pacientes hasta la consolidación de la fractura y/o alta ocupacional, lo cual ayudó a que se registraran adecuadamente los principales resultados clínicos. Sin embargo, su diseño retrospectivo y el tamaño muestral pequeño son limitaciones importantes. Dada la baja prevalencia de este tipo de lesiones, se requieren estudios multicéntricos prospectivos para mejorar las estrategias de manejo de estas fracturas.
ConclusiónEn conclusión, nuestros resultados destacan la importancia de la evaluación detenida de las características de imagen y clínicas en los pacientes con fracturas facetarias cervicales. Se encontró que la rotura discal estuvo asociada al fracaso del tratamiento conservador, lo cual indica que deberá considerarse el tratamiento quirúrgico tempranamente en los pacientes con este hallazgo. A pesar de las guías y clasificaciones disponibles, subsiste una incertidumbre significativa en cuanto a los criterios de manejo, en particular para las fracturas F2 y F3. Ello destaca la necesidad de estudios futuros para refinar las estrategias de manejo y mejorar los resultados funcionales a largo plazo.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.
FinanciaciónLos autores declaran que no se recibieron fondos, subvenciones ni demás respaldo durante la preparación del documento.
Consideraciones éticasSe trata de un estudio observacional y retrospectivo; no se realizaron intervenciones en cuanto al manejo de los pacientes. No fue necesario el consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el comité de ética del centro hospitalario.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Grupo de estudio traumatológico de columna AO para Iberoamérica.
