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CASO CLÍNICO
Inserción intrapleural involuntaria de un catéter epidural en cirugía torácica: ¿está fuera de juego la analgesia regional o existe otra salida?
Unintended intrapleural insertion of an epidural catheter in thoracic surgery: Regional analgesia game over, or is there another way out?
C. Ribeiroa,
Autor para correspondencia
carolinasbribeiro@gmail.com

Autor para correspondencia.
, I. Castrob, S. Lopesc, G. Paupérioc
a Department of Anesthesiology, Centro Hospitalar do Baixo Vouga, Aveiro, Portugal
b Department of Anesthesiology, Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, Porto, Portugal
c Thoracic Surgery, Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, Porto, Portugal
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El desplazamiento intrapleural de un cat&#233;ter epidural tor&#225;cico es una complicaci&#243;n rara relacionada con esta t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Pocos estudios han reportado esta complicaci&#243;n&#44; siendo la retirada del cat&#233;ter la opci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; al igual que el uso de analgesia intrapleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>&#46; Presentamos un caso de inserci&#243;n intrapleural involuntaria de un cat&#233;ter epidural&#44; que fue reubicado en el espacio paravertebral &#40;EPV&#41; por el cirujano&#44; con el consiguiente &#233;xito de la analgesia postoperatoria&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un var&#243;n de 69 a&#241;os &#40;altura&#58; 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; peso&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#59; &#237;ndice de masa corporal 39&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; clasificaci&#243;n de estado f&#237;sico <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de la American Society of Anesthesiologists &#40;ASA&#41;&#44; acudi&#243; para someterse a resecci&#243;n de tumor de c&#233;lulas granulares en el l&#243;bulo pulmonar inferior derecho con cirug&#237;a toracosc&#243;pica asistida por video &#40;VATS&#41;&#46; La historia m&#233;dica pasada incluy&#243; hipertensi&#243;n&#44; obesidad&#44; dislipidemia e insuficiencia renal cr&#243;nica de estado 3&#46; Las pruebas pulmonares y cardiacas preoperatorias fueron normales en cuanto a procesos agudos&#44; y las anal&#237;ticas se situaron dentro de los l&#237;mites normales&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propuso una t&#233;cnica anest&#233;sica combinada&#44; obteni&#233;ndose consentimiento informado&#46; Tras la monitorizaci&#243;n est&#225;ndar de ASA&#44; se situ&#243; al paciente en posici&#243;n sentada para introducir el cat&#233;ter epidural tor&#225;cico&#44; administr&#225;ndose 50 &#956;g de fentanilo para aportar comodidad al paciente&#46; La t&#233;cnica epidural se realiz&#243; con una aguja Tuohy de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y calibre 18&#44; siendo t&#233;cnicamente dif&#237;cil debido al biotipo del paciente y a la dificultad de identificar la l&#237;nea media&#46; La p&#233;rdida de resistencia se logr&#243; con un abordaje en la l&#237;nea media en el interespacio T6-T7&#44; utilizando la t&#233;cnica de la gota colgante&#44; a una distancia de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm entre la piel y el espacio epidural&#46; La introducci&#243;n de 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de cat&#233;ter epidural transcurri&#243; sin complicaciones&#46; Posteriormente&#44; se aplic&#243; monitorizaci&#243;n por procesado EEG &#40;BIS&#41; y se indujo la anestesia general tras la preoxigenaci&#243;n con 50 &#956;g adicionales de fentanilo&#44; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rocuronio&#46; La v&#237;a a&#233;rea se asegur&#243; con un tubo endobronquial de doble luz izquierdo de calibre 37 French&#44; con esp&#225;tulas de laringoscopio McCoy&#46; Se utiliz&#243; fibroscopio para confirmar la exclusi&#243;n pulmonar correcta&#46; Se insert&#243; la l&#237;nea arterial en la arteria radial izquierda&#44; obteni&#233;ndose un segundo acceso venoso de gran tama&#241;o &#40;calibre 16&#41;&#46; Se administraron de inmediato 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de parecoxib &#40;inhibidor de COX-2&#41; por v&#237;a intravenosa&#44; tras la inducci&#243;n&#44; inici&#225;ndose AE con un bolo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivaca&#237;na al 0&#44;5&#37;&#46; Transcurridos 20 min&#44; el paciente present&#243; hipotensi&#243;n &#40;presi&#243;n arterial basal de 150&#47;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; con un valor m&#237;nimo de 85&#47;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; con buena respuesta a la administraci&#243;n de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de efedrina&#46; Se mantuvo una buena estabilidad hemodin&#225;mica&#44; con una presi&#243;n arterial media superior a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y sin signos de ineficacia analg&#233;sica&#46; Una hora antes del inicio de la cirug&#237;a se requiri&#243; conversi&#243;n a toracotom&#237;a abierta debido a la dificultad de extirpar el tumor con VATS&#46; Se administr&#243; entonces otro bolo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivaca&#237;na al 0&#44;5&#37;&#46; Cuando los cirujanos accedieron al campo quir&#250;rgico abierto&#44; observaron la punta del cat&#233;ter epidural en la cavidad pleural derecha&#46; Tras extirparse el tumor y completarse la resecci&#243;n en manguito del bronquio intermedio derecho&#44; el equipo anest&#233;sico solicit&#243; al cirujano la reubicaci&#243;n del cat&#233;ter epidural en el EPV correspondiente al nivel de T6 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se reubic&#243; bajo visi&#243;n directa en el tejido adiposo que ocupa el EPV&#44; adyacente a la columna tor&#225;cica&#46; A continuaci&#243;n&#44; se administr&#243; un bolo de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivaca&#237;na al 0&#44;2&#37; confirm&#225;ndose la ausencia de fuga hacia el espacio pleural&#46; Durante el cierre de la caja tor&#225;cica&#44; se administr&#243; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de acetaminofeno por v&#237;a intravenosa&#46; Se revirti&#243; la anestesia general al final de la cirug&#237;a con sugammadex y a continuaci&#243;n se extub&#243; al paciente&#44; quien fue posteriormente trasladado a la Unidad de Cuidados Postanest&#233;sicos&#44; hemodin&#225;micamente estable&#44; y con analgesia adecuada&#44; aunque fue seguidamente trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos debido a insuficiencia respiratoria tipo 2 con acidosis&#44; en el contexto de hipoventilaci&#243;n asociada a obesidad&#46; Se inici&#243; analgesia paravertebral controlada por el paciente inmediatamente tras la cirug&#237;a&#44; con perfusi&#243;n basal de ropivaca&#237;na al 0&#44;2&#37; 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#44; bolos de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de bloqueo temporizado &#40;dosis m&#225;xima de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en un periodo de 4 h&#41;&#46; Tambi&#233;n se mantuvo analgesia multimodal con acetaminofeno 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 6 h y parecoxib 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 h&#46; Se mantuvo la estabilidad hemodin&#225;mica con recuperaci&#243;n gradual de la insuficiencia respiratoria transcurridas 4 h&#44; sin necesidad de ventilaci&#243;n no invasiva ni mec&#225;nica&#46; Para evaluar el dolor se utiliz&#243; una escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41; en una escala de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de 0 a 10&#44; siendo 0 la ausencia de dolor y 10 un dolor insoportable&#46; El primer d&#237;a postoperatorio report&#243; una puntuaci&#243;n EVA de 0 en situaci&#243;n de reposo y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 en movimiento&#44; con 7 bolos paravertebrales PRN en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para una puntuaci&#243;n EVA &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Dicho d&#237;a fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intermedios&#46; El segundo d&#237;a postoperatorio se mantuvo la misma eficacia analg&#233;sica&#44; con 7 bolos en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y fue transferido a la planta de Cirug&#237;a tor&#225;cica&#46; Al tercer d&#237;a postoperatorio report&#243; una puntuaci&#243;n EVA de 0 en reposo y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 en movimiento&#44; caminando ya en la habitaci&#243;n&#44; sin administraci&#243;n de bolo en 24 h&#46; Se extrajo el cat&#233;ter paravertebral transcurridas 12 h de la administraci&#243;n profil&#225;ctica de enoxaparina&#44; retir&#225;ndose el drenaje tor&#225;cico a la ma&#241;ana siguiente&#46; No se necesitaron opioides por v&#237;a intravenosa en el periodo postoperatorio&#46; El cuarto d&#237;a recibi&#243; el alta&#44; sin queja alguna&#46; El paciente no present&#243; efectos secundarios ni complicaciones relacionados con la analgesia paravertebral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inserci&#243;n intrapleural involuntaria de un cat&#233;ter tras la AE tor&#225;cica es una complicaci&#243;n con una incidencia dif&#237;cil de determinar&#44; ya que algunos cat&#233;teres pueden pasar inadvertidos&#44; aunque se han reportado diversos casos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; La identificaci&#243;n problem&#225;tica de referencias superficiales contribuye al desplazamiento del cat&#233;ter&#44; lo cual fue nuestra mayor dificultad en este caso debido a la obesidad del paciente&#46; La detecci&#243;n temprana de un bloqueo nervioso es &#250;til para garantizar la colocaci&#243;n adecuada del cat&#233;ter&#44; ya que las t&#233;cnicas de p&#233;rdida de resistencia y la gota colgante no pueden distinguir la cavidad pleural del espacio epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En nuestro paciente administramos &#250;nicamente AE tras la inducci&#243;n de la anestesia general&#44; por lo que no tuvimos confirmaci&#243;n preoperatoria de bloqueo nervioso&#46; Sin embargo&#44; tuvimos una respuesta hemodin&#225;mica compatible con la analgesia epidural tor&#225;cica&#58; hipotensi&#243;n tras el bolo epidural inicial y ausencia de necesidad de analgesia parental adicional durante la cirug&#237;a VATS&#46; Este hecho fue sorprendente considerando los &#250;ltimos hallazgos en cuanto a episodio&#44; siendo notable c&#243;mo pudo mantenerse la estabilidad hemodin&#225;mica sin opioides adicionales por v&#237;a parental durante la cirug&#237;a&#46; Nuestra posible explicaci&#243;n para la analgesia fue la analgesia intrapleural&#46; Otra opci&#243;n podr&#237;a ser la migraci&#243;n del cat&#233;ter entre las dosis&#44; ya que la primera de ellas origin&#243; hipotensi&#243;n y la segunda no&#44; a pesar de mantenerse la estabilidad hemodin&#225;mica sin episodios hipertensivos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica habitual de esta complicaci&#243;n es la retirada del cat&#233;ter&#44; aunque algunos informes describen el mantenimiento del mismo para analgesia intrapleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Este tipo de analgesia se considera controvertido&#44; ya que no ha sido suficientemente reportado incluso con grandes dosis de anest&#233;sico local&#44; aunque en informes espor&#225;dicos se ha considerado su eficacia para analgesia postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EPV tor&#225;cico puede identificarse f&#225;cilmente mediante visi&#243;n directa en toracoscopia o toracotom&#237;a&#44; ya que sus referencias anat&#243;micas son accesibles&#58; medialmente los cuerpos vertebrales&#44; los discos intervertebrales y los agujeros intervertebrales&#59; lateralmente&#44; el EPV se estrecha y contin&#250;a como espacio intercostal&#44; una transici&#243;n que tiene lugar cerca de la articulaci&#243;n costotransversa&#59; superiormente e inferiormente&#44; el EPV est&#225; parcialmente separado de los niveles adyacentes por las costillas y los procesos transversos en cada nivel tor&#225;cico&#59; el tejido adiposo en la esquina anteromedial es continuo a todos los niveles tor&#225;cicos&#59; posteriormente&#44; est&#225; delimitado por el proceso transverso&#44; la costilla y el ligamento costotransverso superior&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> representa la secci&#243;n transversal axial de una v&#233;rtebra tor&#225;cica&#44; mostrando las estructuras anat&#243;micas clave para identificar el EPV&#46; En algunos centros&#44; la realizaci&#243;n de un PVB bajo visi&#243;n directa por parte del equipo quir&#250;rgico se considera tan eficaz como la analgesia epidural para la resecci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del resultado sin incidentes en este caso&#44; debemos recordar la importancia de prestar atenci&#243;n a cualquier signo de posibles problemas a la hora de realizar cualquier t&#233;cnica invasiva&#46; Si el cat&#233;ter epidural migrara a la cavidad pleural contralateral pasar&#237;a inadvertido&#44; ya que el perfil hemodin&#225;mico es compatible con la analgesia epidural&#44; pero podr&#237;a causar complicaciones tales como neumot&#243;rax&#44; hemot&#243;rax o da&#241;o pulmonar&#44; tal como se ha descrito previamente en otros informes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a>&#46; A fin de minimizar la colocaci&#243;n incorrecta durante la cateterizaci&#243;n epidural en los pacientes dif&#237;ciles&#44; como los obesos&#44; nosotros recomendar&#237;amos la gu&#237;a ecogr&#225;fica para identificar la l&#237;nea media y la profundidad hasta el espacio epidural&#46; Tambi&#233;n es importante probar el bloqueo nervioso antes de la anestesia general&#44; para confirmar la posici&#243;n precisa&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que nuestra t&#233;cnica analg&#233;sica hubiera fallado&#44; existe una t&#233;cnica regional reciente para analgesia postoperatoria que est&#225; siendo ampliamente utilizada en diversos tipos de cirug&#237;as&#44; incluyendo la cirug&#237;a tor&#225;cica&#58; el bloqueo en el plano del m&#250;sculo erector de la columna&#46; Dicho bloqueo est&#225; considerado un PVB indirecto&#44; con menor riesgo de complicaciones ya que su objetivo es un plano m&#225;s superficial m&#225;s alejado de la pleura y las estructuras neuroaxiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los ensayos recientes han mostrado su eficacia en la cirug&#237;a VATS reduciendo el consumo de opioides intraoperatorios y postoperatorios&#44; as&#237; como el nivel postoperatorio de citocinas inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; siguen siendo escasos los estudios que eval&#250;an la eficacia analg&#233;sica m&#225;s all&#225; de las 24 h postoperatorias&#44; que requerir&#237;a un cat&#233;ter perineural&#44; as&#237; como su efecto en el dolor cr&#243;nico tras la toracotom&#237;a&#44; un problema que es com&#250;n y grave&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica epidural tor&#225;cica est&#225; considerada la t&#233;cnica de referencia para analgesia en la cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; aunque los estudios recientes han demostrado una eficacia igual entre AE y PVB&#44; con la ventaja de menores contraindicaciones y efectos secundarios en el caso de PVB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;10</span></a>&#46; Existen diferentes t&#233;cnicas de inserci&#243;n del cat&#233;ter paravertebral&#44; pudiendo realizarse por parte del anestesi&#243;logo o incluso por el cirujano bajo visi&#243;n directa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;12</span></a>&#46; En este caso&#44; cuando encontramos que el cat&#233;ter se hab&#237;a desplazado&#44; evaluamos cualquier signo de complicaciones posibles&#44; como hemorragia o lesi&#243;n pulmonar&#46; Dado que no exist&#237;an pensamos que&#44; si ten&#237;amos un cat&#233;ter intrapleural sin complicaciones locales cerca del EPV&#44; una opci&#243;n m&#225;s fiable para analgesia en toracotom&#237;a podr&#237;a ser un PVB&#44; en comparaci&#243;n con la administraci&#243;n de opioides por v&#237;a parenteral&#44; con un mejor control del dolor&#46; Seg&#250;n nuestro conocimiento&#44; no se ha reportado la reubicaci&#243;n del cat&#233;ter epidural tras el desplazamiento inicial&#46; Este caso exitoso demuestra que frente a las complicaciones podemos buscar alternativas para proporcionar a nuestro paciente el mejor tratamiento posible&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Consentimiento informado</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente firm&#243; su consentimiento escrito para la publicaci&#243;n de este caso&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no han recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n para el presente art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores del presente art&#237;culo no tienen conflictos de intereses que declarar&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Septiembre 1 0 1
2024 Abril 2 5 7
2024 Enero 1 0 1
2023 Noviembre 3 0 3
2023 Marzo 1 4 5
2023 Febrero 1 2 3
2023 Enero 3 2 5
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