La nefrectomía laparoscópica ha mejorado la calidad de la recuperación postoperatoria de los pacientes. Sin embargo, esta cirugía sigue causando dolor moderado/intenso. Nuestro objetivo fue determinar si el bloqueo del plano serrato intercostal (BPSI) era no inferior al bloqueo del cuadrado lumbar posterior (BQL) en términos de control del dolor y de la calidad de la recuperación.
MétodosEste estudio multicéntrico, controlado, aleatorizado y ciego tuvo un tamaño muestral calculado de 120 pacientes. Se asignó aleatoriamente a los pacientes a los grupos BPSI, BQL y control antes de la nefrectomía laparoscópica programada. Se evaluaron las puntuaciones de dolor dinámico postoperatorio de los pacientes a las 0, 6, 12 y 24h, la calidad postoperatoria de la recuperación (QoR15) y el consumo total de opiáceos (fentanilo y morfina).
ResultadosLos resultados del estudio muestran la no inferioridad de BPSI frente a BQL sobre el objetivo principal (dolor NRS 0,4/0,9) o la calidad de la recuperación (QoR15 112,7/106,85) (p 0,27). BPSI y BQL mostraron un consumo de opioides similar (fentanilo p 0,37 y morfina p 0,9). Ambos grupos fueron superiores al grupo control en cuanto a fentanilo intraoperatorio (p 0,001) y control del dolor (p<0,001).
ConclusionesBPSI y BQL mostraron un adecuado control del dolor postoperatorio, una buena calidad de la recuperación y ahorro de fentanilo, especialmente en comparación con el grupo control.
Even though laparoscopic nephrectomy improves the quality of postoperative recovery, it still causes moderate to severe pain. Our objective was to determine whether serratus intercostal plane block (SIPB) was noninferior to posterior quadratus lumborum block (QLB) in terms of pain control and quality of recovery.
MethodsThis multicentre, controlled, randomized, blinded study had a sample size of 120 patients who were randomly assigned to SIPB, QLB, and control groups prior to scheduled laparoscopic nephrectomy. We collected the following variables: postoperative dynamic pain scores at 0, 6, 12, and 24hours, postoperative quality of recovery (QoR15), and total opioid consumption (fentanyl and morphine).
ResultsOur results show that SIPB was non-inferior to QLB with regard to the primary endpoint (NRS 0.4/0.9) and quality of recovery (QoR15 112.7/106.85) (P .27). Opioid consumption (fentanyl P .37 and morphine P .9) was similar in the SIPB and QLB groups, and both groups were superior to controls in terms of intraoperative fentanyl consumption (P .001) and pain control (P <.001).
ConclusionsSIPB and QLB showed adequate postoperative pain control, good quality of recovery and lower fentanyl consumption, especially compared to the control group.
La nefrectomía es un procedimiento que puede realizarse mediante técnica abierta o laparoscópica. Comparando ambas, la laparoscopia muestra una recuperación más rápida, con menos morbilidad, menor pérdida de sangre y menos dolor. A pesar de ello, algunos pacientes siguen padeciendo dolor postoperatorio moderado/severo.
A pesar de la eficacia analgésica de los opioides, su uso se ve limitado en muchas ocasiones por sus efectos secundarios. Las técnicas regionales parecen disminuir su empleo, dentro de una estrategia multimodal1. Algunas de estas técnicas han demostrado un adecuado control del dolor en los pacientes programados para nefrectomía laparoscópica, permitiendo una rápida recuperación postoperatoria. Nuestro estudio se centra en 2 de estas técnicas, el bloqueo del cuadrado lumbar (BQL) posterior y el bloqueo del plano serrato intercostal (BPSI).
El bloqueo BQL posterior2 es una técnica de anestesia regional con eficacia probada en cirugía abdominal inferior, en ocasiones, con una eficacia similar a la epidural en el control del dolor postoperatorio en nefrectomías laparoscópicas3.
El bloqueo BPSI se ha descrito como técnica analgésica de referencia en colecistectomías abiertas. Posteriormente, sus indicaciones se han extendido a la cirugía de incisión abdominal superior, nefrectomía abierta incluida, permitiendo en estos casos un importante ahorro de opioides y una buena recuperación postoperatoria4.
El objetivo principal del estudio prospectivo aleatorizado era evaluar si el BPSI no era inferior al BQL posterior en el control del dolor y la calidad de la recuperación postoperatoria. Ambas técnicas se compararon con un grupo control, que solo recibió analgesia intravenosa. Los objetivos secundarios fueron el consumo de opioides (fentanilo intraoperatorio, morfina postoperatoria a las 24h) y los efectos secundarios. También se evaluó la dificultad para realizar cada bloqueo, como parámetro subjetivo.
Material y métodosEste estudio prospectivo, aleatorizado, controlado y doble ciego se realizó en diferentes hospitales de España (Hospital Universitario Río Hortega, Hospital Universitario Clínico, Hospital Universitario Burgos, Hospital Costa del Sol y Complejo Hospitalario Universitario A Coruña). Tras obtener la aprobación del comité ético (CEIM Valladolid Est: CASVE NM-20-434) el 06 de febrero de 2020), y de la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) con el N.° EudraCT 2020-000779-19, registramos prospectivamente el protocolo en Clinical trials.gov: Identificador: NCT04431388 el 11 de junio de 2020. Dadas las circunstancias acaecidas en los hospitales entre marzo 2020 y septiembre 2021, reiniciamos el reclutamiento después de la pandemia (1 de octubre de 2021). Durante ese periodo de latencia, los resultados en los primeros pacientes (sin aparente beneficio postoperatorio respecto a no aplicar nuevas técnicas) nos hizo pensar en la necesidad de completar el protocolo con un grupo de control, una cohorte para comparar los resultados de ambas técnicas con analgesia estándar. Presentamos las enmiendas y fueron aceptadas por el comité ético.
Se incluyeron los pacientes sometidos a nefrectomía laparoscópica, mayores de 18 años, clase I-III de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA). Se obtuvo el consentimiento por escrito de todos los participantes. Los criterios de exclusión fueron alergia a los fármacos utilizados en el estudio, contraindicaciones para el bloqueo (coagulopatía, infección en el lugar del bloqueo...), dolor crónico y cirugía de urgencia.
El objetivo primario de este ensayo de no inferioridad fue evaluar si el grupo BPSI tenía un control del dolor en las primeras 24h postoperatorias no inferior al grupo BQL. Por lo tanto, se utilizó la estimación del tamaño de la muestra con la prueba de no inferioridad para la diferencia entre 2 medias utilizando el calculador online sealedenvelope.com, para estudios de no inferioridad. Asumiendo que si existe una diferencia real a favor del tratamiento estándar BQL del 5% (90 frente al 85%), entonces se requieren 72 pacientes (36 por grupo) para estar seguros en un 90% de que el límite superior de un intervalo de confianza unilateral del 95% (o equivalentemente un intervalo de confianza bilateral del 90%) excluirá una diferencia a favor del grupo estándar de más del 28%. Como valor de referencia se tomó el valor medio de dolor en pacientes con BQL en estudio previo, EVN: 3,35)5. Teniendo en cuenta una posible tasa de abandono del 10% en la recogida de datos postoperatorios, se consideró incluir a 40 pacientes en cada grupo, con una potencia estadística del 90% y un error α bilateral de 0,05. Al añadir la cohorte de pacientes control, puesto que el objetivo principal del estudio era la comparación de técnicas regionales, se decidió incluir también a 40 pacientes. El tamaño final de la muestra fue de 120 pacientes.
La aleatorización se realizó mediante un generador de números aleatorios informatizado en línea en 3 grupos (proporción de asignación 1:1:1). Esta proporción se escribió y guardó en un sobre opaco. Se añadieron pacientes en cada grupo hasta alcanzar el número estimado de pacientes. En el estudio, desconocían la técnica realizada, los pacientes, el evaluador de los objetivos y quién realizaba el análisis de los datos. Solo el médico que realizaba las técnicas sabía a qué grupo pertenecía cada paciente. Este anestesiólogo no participó en la gestión de la anestesia intraoperatoria ni en la recogida de datos.
Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para la anestesia y el estudio. El día de la intervención, antes de la cirugía, se recogieron los datos demográficos de los pacientes (edad, sexo, escala de riesgo ASA). Se realizó una monitorización con electrocardiograma, pulsioximetría, tensión arterial no invasiva y módulo de índice bi-espectral (BISTM) y relajación muscular (módulo de unidad GE Healthcare). Se indujo anestesia general con midazolam intravenoso (0,03mg.kg-1), fentanilo (1μg.kg-1), propofol (2mg.K-1) y rocuronio (0,6mg.kg-1), y se realizó intubación orotraqueal. La anestesia se mantuvo con sevoflurano inhalado en una mezcla de oxígeno y aire fresco para mantener un índice BIS entre 40-60, bromuro de rocuronio (si había de 2 a 3 respuestas a la estimulación en tren de 4, TOF), y se administró un bolo de fentanilo (100μg) si el parámetro hemodinámico (frecuencia cardiaca y presión arterial media) aumentaba un 20% de los valores preoperatorios originales. Todos los pacientes recibieron dexametasona 8mg vía intravenosa tras la inducción y paracetamol 1g y ondansetrón 4mg vía intravenosa/30min antes del final de la cirugía. Durante el postoperatorio, los 3 grupos recibieron dexketoprofeno 50mg/8h vía intravenosa y paracetamol 1g/6h vía intravenosa. La analgesia de rescate consistió en los 3 grupos en una infusión intravenosa controlada por el paciente (iv-PCA) con morfina y fueron instruidos en la autoadministración en caso de dolor (añadiendo bolo si la EVN era >5 y repercusión funcional). El dispositivo de PCA consistía en 0,5mg.ml-1 de morfina y se programó de la siguiente manera: dosis de bolo de 4ml e intervalo de bloqueo de 15min).
Nuestros pacientes se incluyeron en 3 grupos: BPSI, BQL y grupo de control.
Grupo BPSI: El BPSI bajo se realizó con el paciente en decúbito supino o lateral, tras la inducción. Se utilizó un ecógrafo portátil (Edge II Sonosite® Bothell WA, EE. UU.) con una sonda lineal de alta frecuencia (6-15Hz) colocada en un plano sagital en la línea axilar media para identificar las estructuras torácicas. En condiciones asépticas, se introdujo la aguja AKUS PRO® de 90mm (AKUS innovation, Murcia, España), en plano, en dirección caudo-craneal. Cuando la punta de la aguja alcanzó el plano entre los músculos serrato anterior e intercostal externo a la altura de la octava costilla, se administró una dosis en bolo de 20ml de levobupivacaína al 0,25% más dexametasona 4mg y se controló la propagación a través del plano mediante ecografía (fig. 1).
Grupo BQL: Con el paciente en decúbito lateral, se colocó la sonda convexa en la pared abdominal lateral a nivel de L3-4. Tras identificar los músculos de la pared abdominal, la sonda se desplazó postero lateralmente hasta identificar los músculos cuadrado lumbar y dorsal ancho. En condiciones asépticas, se introdujo la aguja 90mm en sentido anterior hasta alcanzar la cara posterior del músculo cuadrado lumbar para administrar 20ml de levobupivacaína al 0,25% más dexametasona 4mg entre el músculo BQL y la fascia toraco-lumbar mediante la técnica en plano (fig. 2)
Grupo de control: Los pacientes asignados al grupo de control recibieron únicamente analgesia intravenosa. Incluida morfina PCA en el postoperatorio.
Los cuestionarios se diseñaron para el estudio y registraban las puntuaciones de dolor como resultado principal mediante una escala de valoración numérica (EVN) de 0 (ningún dolor) a 10 (el peor dolor imaginable) en el componente dinámico (tos, respiración profunda, movimiento, etc.). Se evaluaron a las 0,6, 12 y 24h del postoperatorio. Otros resultados registrados fueron la calidad de la recuperación mediante la escala QoR15 modificada de recuperación quirúrgica (15 ítems), que los pacientes completaron 24h después de la cirugía, y el consumo de opioides (fentanilo intraoperatorio, morfina postoperatoria a las 24h). Los bloqueos fueron realizados por anestesiólogos con larga experiencia en anestesia regional y el cuestionario fue completado por los encargados de cada quirófano y de la unidad de cuidados postoperatorios (PACU) que estaban cegados a la técnica analgésica.
Las técnicas regionales se compararon con un grupo de control, que solo recibió analgesia intravenosa y los datos se presentan como media± DE. El dolor (EVN) se evaluó con una prueba no paramétrica, tras comprobar la normalidad con la prueba de Kolmogorov Smirnov (no siguiendo una distribución normal). El QoR15 se analizó como una variable continua. Las pruebas no paramétricas utilizadas han sido: Kruskal Wallis para muestras independientes y Friedman para las dependientes y las paramétricas: ANOVA de un factor. Los resultados secundarios, fentanilo intraoperatorio y consumo acumulado de morfina, se analizaron mediante la prueba de no inferioridad y pruebas post hoc con un nivel de significación del 5%. La cantidad de consumo de morfina de rescate, el número de analgésicos adicionales utilizados y la frecuencia de NVPO se analizaron mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon con un nivel de significación del 5%. Los intervalos de confianza (IC) del 95% para las diferencias medianas en el EVN y el consumo de morfina postoperatoria se calcularon mediante el estimador de Hodges-Lehman. Se utilizó la prueba de Friedman y la corrección de Bonferoni para las comparaciones múltiples. Los valores de probabilidad (P) inferiores a α 0,05 se consideraron significativos y se identificaron las diferencias entre grupos. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el SPSS® para Windows versión 22.
Los resultados de los grupos de técnicas regionales se evaluaron entre sí y, a su vez, estos resultados se evaluaron frente al grupo de control, sin técnicas regionales.
ResultadosAunque el inicio del proyecto fue en 2020, la recogida de datos fue complicada debido a la pandemia y a la situación en los hospitales. Se interrumpió y decidimos reiniciarlo en octubre de 2021. Hasta diciembre de 2023, inscribimos y asignamos aleatoriamente 126 pacientes, no teniéndose en cuenta los reclutados antes de la pandemia. La figura 3 muestra las directrices Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT).
Analizamos 120 pacientes programados para nefrectomía laparoscópica y no encontramos diferencias demográficas entre grupos, con similar distribución sexo varones/mujeres (BPSI 24/16; BQL 22/19; control 24/16) (p 0,7), edad media (BPSI 67,03±9,92 años; BQL 63,78±12,83; control 65,53±10,17) (p 0,43). La mayoría de los pacientes eran ASA II (BPSI 76,2%; BQL 65%; control 77,8%) (p 0,63). No hubo diferencias significativas con respecto al objetivo principal del estudio; control del dolor dinámico. BPSI mostró no ser inferior en el control del dolor al BQL con EVN 0 (BPSI 1,4; BQL 1,13) IC 95% (p 0,875), EVN 12 (BPSI 2,35; BQL 1,8), EVN 24 (BPSI 1,6; BQL 1,55) y calidad de la recuperación QoR15 (BPSI 112±15; BQL 106±85) (p 0,278). La prueba de la mediana de muestras independientes mostró resultados similares. Tampoco hubo diferencias entre los grupos regionales en los objetivos secundarios. Ambos grupos mostraron un consumo intraoperatorio de fentanilo (BPSI 363μ±147; BQL 327μ±112) y de morfina postoperatoria similares (BPSI 3,43mg±5,9; BQL 3,5mg±5,5). Con la prueba U de Mann-Whitney no se observaron diferencias entre variables (p 0,604) (tabla 1).
Resultados de los objetivos del estudio (dolor: EVN, calidad de recuperación: QoR15 y consumo de opioides)
| Grupo | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Control (n=40) | BPSI (n=40) | QLB (n=41) | |||||
| Media | Desviación estándar | Media | Desviación estándar | Media | Desviación estándar | Valor de p | |
| Fenatnilo intraop | 458,50 | 94,78 | 387,88 | 164,671 | 341,25 | 114,431 | <0,001 |
| Duracion de ciugía (h) | 3,34 | 0,77 | 3,67 | 1,37 | 3,10 | 0,90 | 0,47 |
| EVN 0 (dinámico) | 4,23 | 2,263 | 1,05 | 1,782 | 1,13 | 2,289 | <0,001 |
| EVN 6 (dinámico) | 4,80 | 2,012 | 2,78 | 1,901 | 2,50 | 1,974 | <0,001 |
| EVN 12 (dinámico) | 2,86 | 2,102 | 2,35 | 1,916 | 2,18 | 1,838 | 0,301 |
| EVN 24 (dinámico) | 2,11 | 1,02 | 1,48 | 1,467 | 1,75 | 1,676 | 0,007 |
| QoR15 | 109,43 | 16,536 | 112,70 | 15,752 | 106,85 | 17,536 | 0,292 |
| Morfina (mg) | 4,00 | 3,437 | 2,53 | 4,750 | 3,05 | 4,679 | 0,357 |
Al comparar los resultados de los pacientes de los grupos BPSI y BQL con el grupo control, se observaron diferencias estadísticamente significativas (nivel de significación 0,5) al IC del 95% en el consumo intraoperatorio de fentanilo (458μ grupo control frente al 387μ/341μ en BPSI/ BQL) y en el control del dolor en las primeras horas: EVN 0h (4,23/1,05 y 1,13) (p 0,000) y EVN 6h (4,28/2,78 y 2,5) (p 0,000). Sin embargo, no hubo diferencias en el control del dolor a las 12h (p 0,301), la calidad de la recuperación QoR15 (p 0,292) ni el consumo de morfina postoperatoria (p 0,351) (fig. 4).
La dificultad percibida en la realización de la técnica y el tiempo empleado, mostraron una diferencia estadísticamente significativa a favor del BPSI, que se destacó como un bloque fácil de realizar (p-valor 0,058 en la prueba Chi-cuadrado de Pearson) con un tiempo de 6,6 frente a los 8,15min del BQL (tabla 2). Ninguna de las técnicas mostró efectos secundarios destacables.
Tabla de significación en dificultad de aplicación de las técnicas
| BPSI(n=40) | QLB(n=41) | Valor de p | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| Dificultad | |||||
| Difícil | 1 | 4,8 | 3 | 15,0 | 0,058 |
| Medio | 5 | 23,8 | 10 | 50,0 | |
| Fácil | 15 | 71,4 | 7 | 35,0 | |
| Tiempo medio realización (min) | 6,6 | 8,15 | 0,001 | ||
| Efectos adversos | |||||
| No | 11 | 57,9 | 13 | 72,2 | 0,4 |
| Sí | 8 | 42,1 | 5 | 27,8 | |
BPSI: bloqueo del plano serrato intercostal; QLB: bloqueo del cuadrado lumbar posterior.
Actualmente, en la cirugía renal, se prefieren los abordajes laparoscópicos a las técnicas abiertas por ser menos traumáticos y presentar menos complicaciones, facilitando la recuperación5. La clave para conseguir este objetivo es emplear un abordaje analgésico/anestésico multimodal, puesto que el dolor posnefrectomía es multifactorial. Nuestros resultados demuestran que los bloqueos fasciales son una buena opción de control del dolor somático. Ambos grupos han confirmado una reducción en el consumo de opioides intraoperatorios al compararlos con el grupo control, sin evidenciar diferencias entre BPSI y BQL.
El dolor asociado a la nefrectomía laparoscópica tiene un componente somático, visceral (irritación del diafragma, nocicepción visceral y cólico ureteral) y otro asociado al estrés quirúrgico, que libera mediadores inflamatorios6. En una anestesia multimodal, los antiinflamatorios no esteroideos deben utilizarse con precaución debido a su metabolismo renal6,7. En este tipo de cirugías se han utilizado bloqueos centrales y de la pared torácica para cubrir la inervación de los dermatomas incisionales (T7-12), la inervación visceral (riñón T8-L1 y uréteres T10-12) o la irritación diafragmática. El bloqueo paravertebral se ha utilizado con éxito en el contexto de la anestesia general8. La literatura describe la anestesia raquídea en la nefrectomía robótica y laparoscópica, permitiendo incluso realizar la cirugía robótica con el paciente despierto9. Sin embargo, los efectos secundarios asociados a estas técnicas no deben pasarse por alto.
La ecografía como herramienta para la anestesia regional ha llevado a la descripción de nuevos bloqueos, algunos de los cuales tienen aplicación clínica en la nefrectomía laparoscópica. Entre los bloqueos, el bloqueo del plano transverso abdominal (TAP) ha dado malos resultados10, sin embargo, el BQL se ha utilizado ampliamente. Aditianingsih et al.11 describen en su estudio la extensión del efecto del BQL de T9 a L2, abarcando el dermatoma asociado a la incisión de Pfannestiel (T12-L1). El efecto analgésico fue suficiente para controlar el dolor de la herida quirúrgica con una menor incidencia de complicaciones que la analgesia epidural. Teóricamente, podría producir analgesia somática y visceral debido a la difusión del anestésico local en el espacio paravertebral, dando lugar a un efecto prolongado de 6-48h y consiguiendo un alivio del dolor visceral similar al bloqueo epidural12. Sin embargo, la revisión de Wang et al.13, que incluyó 12 ensayos clínicos controlados aleatorizados (n=821 pacientes), concluyó que una única inyección proporcionaba una mejora analgésica significativa, pero no clínicamente relevante, en la recuperación de los pacientes sometidos a nefrectomía.
Tras leer el artículo de Corso et al.14, decidimos investigar si el BPSI era una opción analgésica, por no ser inferior a una técnica que ya había mostrado su eficacia.
Nuestro estudio se ha basado en comparar la eficacia de la administración de anestésicos locales en el plano serrato intercostal (bloqueo de los nervios intercostales inferiores T7-11) con la cara posterior del músculo cuadrado lumbar (difusión a través de la fascia toracolumbar). Para evitar el sesgo de dificultad de realización elegimos 2 bloqueos superficiales, por un lado, el BQL posterior que ya había mostrado su eficacia15 y por otro el BPSI. Los datos de estudios previos mostraban una buena analgesia de la pared abdominal superior (abordaje subcostal) con el BPSI en la nefrectomía abierta16,17. Los datos de consumo de morfina (20,45mg) en pacientes con nefrectomía abierta que recibieron BQL en el estudio de Onay et al.18 se alejaban bastante de los resultados obtenidos por los pacientes que recibieron BPSI en cirugía similar (4,17mg)17.
Los resultados de nuestro estudio muestran un menor consumo intraoperatorio de fentanilo en ambos grupos de anestesia regional (BPSI y BQL). Esto sugeriría un mejor control del estrés intraoperatorio. Dam et al.19 no obtuvieron los mismos resultados, mostrando un ahorro de opiáceos postoperatorio, pero no intraoperatorio. Ambas técnicas han mostrado resultados equivalentes, salvo en la percepción de realización y tiempo empleado en la técnica, que ha resultado favorable al BPSI. El BPSI es un bloqueo más superficial, fácil de realizar y con una curva de aprendizaje baja, como demuestran nuestros datos. Proporciona una analgesia adecuada en una sola punción y sin complicaciones descritas (a diferencia del BQL20,21), estando sus valores medios de calidad de recuperación QoR15 en 112±15 más cercanos al estándar de buena calidad.
Este estudio tiene algunas limitaciones. Tras el diseño original, en el que intentamos evitar sesgos (selección, aplicación, etc.), incluimos un control. Utilizamos un método de emparejamiento para crearlo con una cohorte con el mismo número de pacientes, sin embargo, no estamos seguros de haber evitado el sesgo. Esto podría haber afectado a los resultados entre el grupo de control y los bloqueos, pero no a los resultados entre los grupos de bloqueos. En cuanto al reclutamiento, alguno de los hospitales ha podido aportar pocos pacientes por diversas circunstancias, lo que no ha hecho equitativo el aporte de pacientes. Con respecto a la subjetividad del parámetro «fácil de aplicar», que depende de cada anestesiólogo, intentamos darle un matiz de objetividad cuantificando el tiempo empleado en la realización.
ConclusionesEn resumen, los resultados de este estudio muestran que BPSI no fue inferior a BQL en control del dolor y se presenta como bloqueo más fácil de realizar. BPSI y BQL posterior realizados antes de la incisión quirúrgica en pacientes sometidos a nefrectomía laparoscópica se asocian a un menor consumo de fentanilo intraoperatorio y a un control adecuado del dolor postoperatorio, en comparación con el grupo control.
FinanciaciónLos autores informan de que no hay ninguna participación en la investigación por parte del patrocinador que pudiera haber influido en el resultado de este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores certifican que no existe ningún conflicto de intereses con ninguna organización financiera en relación con el material tratado en el manuscrito.
Los autores agradecen el esfuerzo realizado por todo el equipo que ha colaborado en el estudio, por la tenacidad en no desistir a pesar de las circunstancias. Este articulo ha sido posible gracias al apoyo a la investigación que supusieron los premios recibidos los trabajos sobre el bloqueo serrato intercostal (BPSI) en ESRA Europa y ESRA España.
