Midriasis bilateral arreactiva transitoria asociada a anestesia libre de opioides: implicaciones fisiopatológicas y diagnósticas

Resumen

La anestesia libre de opioides (OFA) es una estrategia multimodal dirigida a reducir el consumo de opioides y sus efectos adversos mediante la combinación de fármacos con mecanismos sinérgicos. Su creciente utilización puede poner de manifiesto efectos farmacológicos poco descritos y potencialmente relevantes en el periodo perioperatorio. Presentamos el caso de una paciente sometida a cirugía citorreductora con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica por seudomixoma peritoneal bajo anestesia OFA (infusión continua intravenosa [iv] de lidocaína, ketamina y dexmedetomidina) y analgesia epidural. Tras la cirugía, ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) bajo sedoanalgesia e intubación orotraqueal, objetivándose midriasis bilateral arreactiva. La tomografía computarizada craneal fue normal. La alteración pupilar remitió progresivamente en las horas siguientes sin secuelas neurológicas. La ketamina iv podría explicar este hallazgo por su antagonismo en los receptores N-metil-D-Aspartato, efecto simpaticomimético y anticolinérgico. El reconocimiento de estos efectos evitaría diagnósticos erróneos y pruebas médicas innecesarias en el periodo perioperatorio.

Abstract

Opioid-free anesthesia (OFA) is a multimodal strategy aimed at reducing opioid use and its adverse effects by combining drugs with synergistic mechanisms. Its growing use may reveal poorly described and potentially relevant pharmacological effects in the perioperative period. We present the case of a patient who underwent cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for peritoneal pseudomyxoma under OFA anesthesia (continuous intravenous (IV) infusion of lidocaine, ketamine, and dexmedetomidine) and epidural analgesia. Following surgery, she was admitted to the intensive care unit under sedoanalgesia and orotracheal intubation, presenting with bilateral unresponsive mydriasis. Cranial computed tomography was normal. The pupillary abnormality gradually resolved over the following hours without neurological sequelae. IV ketamine could explain this finding due to its antagonism at N-methyl-D-aspartate receptors, as well as its sympathomimetic and anticholinergic effects. Recognition of these effects would prevent misdiagnoses and unnecessary medical tests in the perioperative period.