Se utilizan diferentes adyuvantes junto con anestesia local intratecal para mejorar la calidad de la anestesia espinal. Los opioides son los más utilizados para este fin, aunque estos están asociados a efectos secundarios tales como prurito, náuseas y vómitos postoperatorios. Se han utilizado diversos medicamentos para profilaxis o tratamiento de dichos efectos secundarios, especialmente para el prurito. Aunque los antagonistas del receptor mu (
Este metaanálisis fue realizado siguiendo las guías PRISMA. Registramos esta revisión en la base de datos PROSPERO en febrero de 2025. Dos autores realizaron las búsquedas en la literatura en febrero de 2025, que repitieron seguidamente transcurrido un mes, para garantizar la precisión. Dos autores evaluaron independientemente los estudios individuales conforme a la lista de revisión Consolidated Standards of Reporting Trials. La búsqueda en la literatura se realizó utilizando bases de datos online que incluyeron PubMed, Google Scholar, Science Direct y Cochrane Library. El sesgo potencial fue evaluado mediante la herramienta RoB-2 (Risk of bias-2). Incluimos ensayos controlados aleatorizados que compararon el uso intratecal de antagonistas del receptor
Se incluyó un total de 9 ensayos controlados aleatorizados (n=653) en esta revisión sistemática y metaanálisis. La incidencia de prurito en el grupo antagonista del receptor
El uso intratecal de antagonistas del receptor
Different adjuvants are used in combination with intrathecal local anesthesia to improve the quality of spinal anesthesia. Opioids are most used for this purpose, but these are associated with side effects such as pruritus and postoperative nausea and vomiting. Various medications have been utilized for prophylaxis or treatment of these side effects especially pruritus. Although mu-receptor antagonists are generally used intravenously or subcutaneously for the treatment of pruritus, few studies have investigated the role of intrathecal mu-receptor antagonists. So, this systematic review aimed to evaluate the effect of using intrathecal mu-receptor antagonists when used with local anesthetics like bupivacaine, and opioids for the prevention of opioid-related side effects.
Materials and methodsThis meta-analysis was conducted while following PRISMA guidelines. We registered this review with the PROSPERO database in February 2025. Two authors performed the literature searches in February 2025 and then repeated after one month to ensure accuracy. Two authors independently appraised the individual studies according to the Consolidated Standards of Reporting Trials checklist. Literature search was done using online databases including PubMed, Google Scholar, Science Direct and Cochrane library. Potential bias was evaluated using the risk of bias-2 (RoB-2) tool. We included randomized controlled trials that compared intrathecal mu-receptor antagonists with control for patients undergoing surgery under spinal anesthesia. The primary outcome of the study was the incidence of pruritus. We utilized the Review manager software, RevMan for MAC 5.4, to conduct the meta-analysis. Mean difference (MD), standard mean difference (SMD) and odds ratio (OR) were calculated for different outcomes. Using random effect models, Peto OR were used for weighing models. Funnel plots and Egger's test were utilized to assess the risks for publication bias across studies.
ResultsA total of 9 randomised controlled trials (n=653) were included in this systematic review and meta-analysis. The incidence of pruritus in mu-receptor antagonist group was 19.3 vs 58.8 in the control group with an OR of 0.15 (P<.00001 [CI: 0.11-0.21]). Mu-receptor antagonists significantly reduced the incidence of PONV with an OR of 0.26 (P<.00001 [CI: 0.18-0.36]). I2 value for pruritus was 32% while it was 72% for PONV. There was no significant difference in VAS pain scores between two groups during the first 24hours except at 2hours postoperatively. Furthermore, the use of intrathecal mu-receptor antagonists did not significantly affect the time to first analgesic request.
ConclusionThe use of intrathecal mu-receptor antagonists significantly reduces the occurrence of opioid-related side effects such as pruritus and PONV.
Puede utilizarse anestesia espinal para una gran variedad de cirugías1. Es fácil de realizar, y evita las complicaciones asociadas a la anestesia general, tales como el fallo de la intubación traqueal, la aspiración y la infección pulmonar2. Ofrece condiciones operativas excelentes. La principal desventaja de esta anestesia, especialmente en las pacientes embarazadas, es la hipotensión materna que puede comprometer el resultado neonatal. Otra limitación es la breve duración de la anestesia y la analgesia si solo se utiliza anestesia local (AL) en la inyección espinal3. Esta limitación puede resolverse incrementando la dosis de AL, pero a expensas de mayor hipotensión. Por tanto, se han utilizado diferentes adyuvantes con AL para ampliar la duración de la anestesia y la analgesia con efectos mínimos en la hemodinámica materna. Estos incluyen clonidina, dexmedetomidina y opioides tales como fentanilo y morfina. Sin embargo, dichos adyuvantes tienen sus propios beneficios y limitaciones4.
Los opioides intratecales, que incluyen fentanilo, diamorfina y morfina son los adyuvantes más comúnmente utilizados para las pacientes sometidas a parto por cesárea5. El fentanilo es un opioide altamente lipofílico con un inicio rápido, pero una menor duración de acción5. A pesar de que la morfina es el opioide menos lipofílico y posee la tasa de difusión más lenta en los sitios ricos en lípidos, ofrece alta biodisponibilidad en el LCR, mayor duración de acción, y menor absorción sistémica6. Aunque existen efectos secundarios asociados a dichos opioides, estos dependen del tipo y dosificación de los opioides. Dichos efectos secundarios incluyen prurito, náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), temblores, retención urinaria y depresión respiratoria7.
La incidencia de prurito en las pacientes que reciben opioides intratecales para parto por cesárea varía entre el 30 y el 90%8. Worravitudomsuk et al.9 reportaron una incidencia de NVPO del 50% en las pacientes que recibieron morfina intratecal para parto por cesárea. Se han utilizado diversos medicamentos como profilaxis o tratamiento de estos efectos secundarios, especialmente prurito, incluyendo los antagonistas del receptor 5-HT3, difenhidramina, dexametasona y antagonistas del receptor
10. Los antagonistas del receptor se utilizan generalmente por vía intravenosa o subcutánea para el tratamiento del prurito11. He et al.12 encontraron que el uso i.v. de naloxona reduce la incidencia de los efectos secundarios relacionados con los opioides. También se han utilizado antagonistas del receptor por vía intratecal mediante dosis ultra cortas, que tienen potencialmente efectos mínimos en la eficacia analgésica de los agonistas de los opioides. Solo unos pocos ECA han comparado el papel de los antagonistas intratecales del receptor al combinarse con bupivacaína y opioides intratecales a la hora de prevenir efectos secundarios tales como prurito y NVPO. No existe reporte de revisiones sistemáticas o metaanálisis sobre esta cuestión en la literatura científica. Por tanto, realizamos esta revisión sistemática y metaanálisis para evaluar el efecto del uso intratecal de antagonistas del receptor junto con bupivacaína y opioides para la prevención de los efectos secundarios relacionados con los opioides.Material y métodos
Este metaanálisis y revisión sistemática fueron registrados en PROSPERO, que es un registro prospectivo internacional de revisiones sistemáticas, con ID-CRD420250656107 en febrero de 202513. La búsqueda inicial en la literatura de la revisión fue realizada el 20 de febrero de 2025, seguida de otra búsqueda transcurrido un mes para garantizar la precisión. Se siguieron las guías PRISMA durante la realización de esta revisión14.
Estrategia de búsqueda y criterios de inclusiónSe creó una estrategia de búsqueda para la revisión a utilizar en Google Scholar, Cochrane Library, ScienceDirect y PubMed. Los términos de búsqueda utilizados en nuestro estudio incluyeron «intrathecal, mu-receptor antagonist, naloxone, nalbuphine y pruritus». El estudio incluyó los ECA publicados en cualquier idioma hasta febrero de 2025, y se centró en comparar el uso intratecal de antagonistas del receptor
y los controles para los pacientes sometidos a anestesia espinal para cualquier tipo de cirugía. El resultado primario del estudio fue la incidencia de prurito. Los resultados secundarios incluyeron la incidencia de NVPO, temblores y puntuaciones de dolor postoperatorio. En nuestra búsqueda omitimos resúmenes, comentarios de artículos sobre técnicas y artículos de revisión.Extracción de los datos
Siguiendo la búsqueda en la literatura inicial, obtuvimos datos sobre poblaciones, así como resultados de todos los estudios incluidos utilizando una proforma estándar. La información recuperada consistió en detalles generales de los estudios incluidos (nombre de la revista, año de publicación, diseño del estudio, grupos y resultados del estudio), tamaño muestral, participantes del estudio, intervención (dosis de agentes anestésicos locales y adyuvantes), resultados (incidencia de prurito, NVPO y temblores, y puntuaciones de dolor postoperatorio). Se utilizó media±DE para las variables continuas, y números y porcentajes para las variables cualitativas, obteniéndose de los estudios incluidos. Dos autores realizaron independientemente la búsqueda en la literatura, resolviéndose cualquier discrepancia surgida durante la revisión completa mediante debate constructivo entre todos los autores. Se evaluó críticamente cada estudio siguiendo la lista de revisión CONSORT, según se refleja en la tabla 115. Las características del paciente y los datos ausentes se registraron como NR (no reportados) en una tabla de extracción de datos, eliminándose del metaanálisis los estudios en que no se requirió resultado.
Lista de revisión CONSORT 2010 de la información a incluir al reportar un ensayo aleatorizado
| Sección/tema | Ítem # | Ítem de la lista de revisión | Estudios incluidos | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ahmed et al., 2024 | Elbendary et al., 20222 | Firouzian et al., 2020 | Ibrahim et al., 2019 | Kumar et al., 2016 | Moustafa et al., 2012 | Osman et al., 2021 | Peivandi et al., 2019 | Yoon et al., 2002 | |||
| Título y resumen | 1a | Identificación como ensayo aleatorizado en el título | 0,5 | 0 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0 | 0 | 0,5 | 0 |
| 1b | Resumen estructurado del diseño, métodos, resultados y conclusiones del ensayo (para orientación específica consúltese la sección resúmenes en CONSORT) | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| IntroducciónAntecedente y objetivos | 2a | Antecedentes científicos y explicación del fundamento | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 |
| 2b | Objetivos o hipótesis específicos | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| MétodosDiseño del ensayo | 3a | Descripción del diseño del ensayo (paralelo, factorial) incluyendo ratio de asignación | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 |
| 3b | Cambios importantes a los métodos tras el comienzo del ensayo (como criterios de elegibilidad), con motivos | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| Participantes | 4a | Criterios de elegibilidad de los participantes | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 |
| 4b | Ámbitos y localizaciones de recopilación de los datos | 0,5 | 0,5 | 0 | 0,5 | 0 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| Intervenciones | 5 | Intervenciones para cada grupo con detalles suficientes que permitan la replicación, incluyendo el modo y el momento en que fueron administradas realmente | 0,5 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0,5 |
| Resultados | 6a | Definición completa de las medidas del resultado primario y secundario preespecificadas, incluyendo el modo y el momento en que fueron evaluados | 0 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0 | 0 | 0,5 | 0,5 | 0,5 |
| 6b | Cualquier cambio de los resultados del ensayo tras el comienzo del ensayo, con motivos | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| Tamaño muestral | 7a | Modo de determinación del tamaño muestral | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0 | 0,5 | 0 | 0 |
| 7b | Si procede, explicación de cualquier análisis interno y orientaciones de detención | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0 | 0 | |
| Generación de la secuencia de aleatorización | 8a | Método utilizado para generar la secuencia de asignación aleatoria | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0 | 0,5 | 0,5 | 0,5 |
| 8b | Tipo de aleatorización; detalles de cualquier restricción (tal como bloqueo y tamaño del bloqueo) | 0,5 | 0,5 | 0 | 0,5 | 0,5 | 0 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| Mecanismo e ocultación de la asignación | 9 | Mecanismo utilizado para implementar la secuencia de asignación aleatoria (tal como contenedores secuencialmente numerados), describiendo cualquier medida adoptada para ocultar la secuencia hasta la asignación de las intervenciones | 0,5 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Implementación | 10 | Quién generó la secuencia de asignación aleatoria, quién seleccionó a los participantes y quién asignó a los participantes a las intervenciones | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Cegamiento | 11a | De realizarse, a quién y cómo se ocultaron las asignaciones de las intervenciones (p. ej., participantes, profesionales sanitarios, las personas que evaluaron los resultados) | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0 | 0 | 0,5 | 0,5 | 0 |
| 11b | De ser relevante, descripción de la similitud de las intervenciones | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| Métodos estadísticos | 12a | Métodos estadísticos utilizados para comparar grupos en cuanto a los resultados primarios y secundarios | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0 | 0,5 | 0,5 | 0 | 0 |
| 12b | Métodos de los análisis adicionales, tales como análisis de subgrupo y análisis ajustados | 0,6 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0 | |
| ResultadosFlujo de los participantes(se recomienda incluir un diagrama) | 13a | Para cada grupo, número de participantes asignados aleatoriamente, que recibieron el tratamiento previsto, y que fueron analizados en cuanto al resultado primario | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0 |
| 13b | Para cada grupo, pérdidas y exclusiones tras la aleatorización, junto con los motivos | 0,5 | 0,6 | 0,5 | 0,5 | 0 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0 | |
| Selección | 14a | Fechas que definan los periodos de selección y seguimiento | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 |
| 14b | Cuando se finalizó o detuvo el ensayo | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| Datos basales | 15 | Tabla que muestre los datos demográficos basales y las características clínicas para cada grupo | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Cifras analizadas | 16 | Para cada grupo, número de participantes (denominador) incluidos en cada análisis, y si el análisis fue por grupos asignados originales | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 |
| Resultados y estimación | 17a | Para cada resultado primario y secundario, resultados para cada grupo, y tamaño del efecto estimado y su precisión (como intervalo de confianza del 95%) | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 |
| 17b | Para los resultados binarios, se recomienda la presentación de los tamaños del efecto absoluto y relativo | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| Análisis auxiliares | 18 | Resultados de cualesquiera otros análisis realizados, incluyendo análisis de subgrupo y análisis ajustados, distinguiendo preespecificados de exploratorios | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0,5 |
| Daños | 19 | Todos los daños importantes o efectos inintencionados en cada grupo (para orientación específica consúltese la sección daños en CONSORT) | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| DiscusiónLimitaciones | 20 | Limitaciones del ensayo, abordando las fuentes potenciales de sesgos, imprecisión y, de ser relevante, la multiplicidad de los análisis | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Generalizabilidad | 21 | Generalizabilidad (validez externa, aplicabilidad) de los hallazgos del ensayo | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Interpretación | 22 | Interpretación consistente con los resultados, equilibrando beneficios y daños, y considerando cualquier otra evidencia relevante | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |
| Registro y otra información | 23 | Número de registro y nombre del registro del ensayo | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| Protocolo | 24 | Dónde puede accederse al protocolo completo del ensayo, si se dispone de ello | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Fuente de financiación | 25 | Fuentes de financiación y otro respaldo (tal como provisión de fármacos), papel de los financiadores | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 |
| Total (n/25) | 22/25 | 23/25 | 21,5/25 | 24/25 | 16/25 | 16/25 | 20,5/25 | 18,5/25 | 12/25 | ||
Se evaluó la calidad de los estudios incluidos en esta revisión utilizando la herramienta RoB216. Se utilizó Review Manager (RevMan para Mac, V5.4; Cochrane Collaboration of Oxford, Reino Unido) para realizar el metaanálisis de todos los estudios. La heterogeneidad de los datos se analizó midiendo el valor de I2. Se adaptó un modelo de efecto aleatorizado debido a la heterogeneidad de los datos de los estudios incluidos. Se calcularon la diferencia media estándar, la diferencia media y los odds ratio (OR) para los diferentes resultados. Se realizaron modelos del efecto aleatorizado. Se utilizaron varianza inversa (VI), pruebas de Mantel Haenszel (MH) y OR de Peto para ponderar los modelos. Se realizó un análisis secuencial del ensayo para extraer una conclusión fiable de este metaanálisis. También realizamos un análisis de subgrupo basado en el tipo de cirugía y el antagonista específico del receptor
intratecal utilizado. Se utilizaron gráficas de Egger y de embudo para evaluar los riesgos de sesgo en los estudios. Se estableció el nivel de significación estadística en un valor p≤0,05.Resultados
Se identificaron 338 estudios utilizando nuestra estrategia de búsqueda. Incluimos 9 ensayos aleatorizados (n=653)17–25 en nuestra revisión tras evaluar detenidamente todos los estudios, según se refleja en el diagrama de flujo PRISMA de la figura 1. Se utilizó la herramienta RoB-2 para evaluar el sesgo en todos los estudios de esta revisión. Encontramos que cada estudio de esta revisión tenía un riesgo de sesgo bajo o inquietudes relativas al sesgo, exceptuando un estudio con alto riesgo, según se refleja en la figura 2.
El análisis agrupado de 8 de los 9 estudios incluidos (n=576) reflejó que los antagonistas del receptor
redujeron significativamente la incidencia de prurito, en comparación con el grupo control. La incidencia de prurito en el grupo antagonista del receptor fue del 19,3%, en comparación con el 58,8% del grupo control, con un OR de 0,15 (p<0,00001), según se refleja en la figura 3. El grado de heterogeneidad fue bajo, según lo reflejado por el valor del 32% de I2. El análisis secuencial del ensayo para la incidencia de prurito reflejó también que la puntuación z acumulada cruzó los umbrales de significación y el tamaño muestral necesario. El estudio restante realizado por Firouzian et al.19 no reportaron la incidencia de prurito. Aunque este estudio reflejó que la puntuación media de prurito fue significativamente inferior en el grupo de naloxona intratecal.
El análisis de subgrupo reflejó una incidencia de prurito en el grupo antagonista del receptor
del 14,2, vs. 54,6% en el grupo control en las pacientes sometidas a parto por cesárea (p<0,0001), según se refleja en la figura 4a. Otro análisis de subgrupo basado en un antagonista del receptor particular reflejó que naloxona intratecal redujo significativamente la incidencia de prurito, con un OR de 0,13 (p<0,00001). Nalbufina intratecal originó también una reducción significativa de la incidencia de prurito, con un OR de 0,14 (p<0,00001) según se demuestra en la figura 4c. Tres estudios incluidos (n=229) demostraron que ninguno de estos pacientes necesitó tratamiento para el prurito, en comparación con el 47% de los pacientes del grupo control, con un OR de 0,07 (p<0,00001).
El análisis de los 9 estudios incluidos (n=653), reflejó que la incidencia de NVPO fue significativamente inferior en el grupo antagonista del receptor
, en comparación con el grupo control. La incidencia de NVPO en el grupo antagonista del receptor fue del 13,98 vs. 39,5% en el grupo control, con un OR de 0,26 (p<0,00001). El análisis secuencial del ensayo para este resultado demostró también que la puntuación z acumulada cruzó tanto los resultados del umbral de significación como el tamaño muestral requerido.
El grado de heterogeneidad para NVPO fue sustancial, según lo reflejado por el valor del 72% de I2. Se realizó el análisis de subgrupo, que reflejó que la incidencia de NVPO fue significativamente inferior en el grupo antagonista del receptor
y fue del 8%, en comparación con el 35% del grupo control en los pacientes que recibieron anestesia espinal para parto por cesárea (p<0,00001), según se refleja en la figura 5a. Otro análisis de subgrupo mostró que la administración intratecal de naloxona y nalbufina redujo significativamente la incidencia de NVPO, con un OR de 0,30 y 0,18, respectivamente, según se refleja en las figuras 5b y c (p<0,00001). El metaanálisis agrupado de los 4 estudios incluidos (n=306) reflejó que un número significativamente inferior de pacientes necesitaron tratamiento de NVPO en el grupo antagonista del receptor , en comparación con el grupo control (p<0,00001).
No existió diferencia significativa en cuanto a las puntuaciones EVA para el dolor entre los 2 grupos durante las primeras 24h, excepto a las 2h postoperatorias. De igual modo, el tiempo hasta la primera solicitud de analgesia no fue significativamente diferente entre ambos grupos.
Las gráficas de embudo para los diferentes resultados no reflejaron asimetría y, por tanto, no se detectó sesgo de publicación en este metaanálisis.
DiscusiónNuestro estudio demostró que los antagonistas del receptor
, comparados con los controles, redujeron significativamente la incidencia de prurito y NVPO en los pacientes que recibieron a anestesia espinal sin afectar significativamente a las puntuaciones de dolor postoperatorio.
Entre los receptores de opioides, los receptores
neuromodulan diversas acciones fisiológicas incluyendo principalmente la nocicepción, aunque dichos receptores afectan también a la temperatura, actividad endocrina, respiración, actividad GI, ánimo y memoria26. Los antagonistas del receptor unen dichos receptores, pero, a diferencia de los agonistas, no provocan ninguna respuesta celular. Naloxona es un antagonista del receptor con posibles efectos analgésicos, aunque puede reducir los efectos secundarios asociados a los opioides27. Nalbufina, por otro lado, es un fármaco agonista-antagonista mixto con antagonista del receptor y efectos agonistas kappa. Su administración ha sido también asociada a la reducción de efectos secundarios, sin deterioro de las propiedades analgésicas28.
El prurito puede ser un efecto secundario muy problemático y puede afectar significativamente a la calidad de la recuperación en los pacientes postoperatorios29. Las pequeñas fibras C amielínicas parecen conducir tanto la sensación de dolor como el prurito, lo cual limita nuestra comprensión sobre el mecanismo complejo del prurito en estos pacientes. Por tanto, el manejo perioperatorio de la prevención y el tratamiento del prurito inducido por los opioides pueden ser extremadamente difíciles en la práctica anestésica30.
Los resultados de nuestro estudio demuestran que los antagonistas del receptor
reducen significativamente la incidencia de prurito, en comparación con el grupo control. La incidencia de prurito en el grupo antagonista del receptor fue de 19,3 vs. 58,8 en el grupo control. La incidencia en el grupo control de este estudio parece tener un rango similar al reportado en otros estudios8,29. He et al.12 realizaron un metaanálisis sobre el efecto de naloxona intravenosa en el prurito relacionado con los opioides, que reflejó un efecto beneficioso. La reducción del riesgo reportada en este metaanálisis fue de 0,252, mientras que nuestro metaanálisis reflejó un OR de 0,15. Otra revisión sistemática realizada por Kjellberg y Tramèr31 reportaron que el uso de naloxona i.v. era efectivo en el manejo del prurito inducido por los opioides. Tubog et al.32, en una revisión sistemática, demostraron un 39% de reducción del prurito en los pacientes que recibieron nalbufina, en comparación con el grupo control. Esto fue muy inferior al 67% reportado en nuestro estudio, con el uso neuroaxial de un antagonista receptor de . Por otro lado, Subramani et al.33, en su metaanálisis sobre las pacientes de parto por cesárea no encontró ninguna reducción significativa de la incidencia de prurito con el uso i.v. de antagonistas del receptor de opioides (40%) en comparación con el placebo (60%), con un OR de 2,33.
Nuestro estudio reflejó una incidencia significativamente menor de NVPO en el grupo antagonista del receptor
, del 98 vs. el 39,5% en el grupo control, con un OR de 0,26, en consistencia con los hallazgos del metaanálisis realizado por He et al.12, que reflejó que la incidencia de NVPO fue menor en el grupo naloxona, en comparación con el grupo control, con una reducción del riesgo de 0,310 (p=0,000). Por otro lado, Tubog et al.34, en otro metaanálisis, no encontraron ninguna diferencia significativa en cuanto a la incidencia de NVPO entre nalbufina y los controles. En una revisión sistemática, Jannuzi et al.34 demostraron que 5 de entre 7 ECA mostraron una reducción significativa de la incidencia de NVPO, en comparación con otros grupos.
Nuestros resultados reflejaron que el uso intratecal de antagonistas del receptor
no causó diferencias significativas en las puntuaciones de dolor postoperatorio en los pacientes que recibieron anestesia espinal con AL y agonistas de los opioides, excepto a las 2h postoperatorias. Esto no fue consistente con los hallazgos de la revisión sistemática realizada por Kjellberg et al.31, que revelaron que las dosis más elevadas de antagonistas del receptor de opioides revierten la analgesia inducida por los opioides. Otros estudios33,34 mostraron también, que el uso de antagonistas del receptor de acción central puede afectar adversamente a la analgesia postoperatoria. Gupta et al.35 compararon nalbufina y fentanilo por vía intratecal en los pacientes sometidos a cirugía de 2 inferiores con bloqueo espinal. Ellos no encontraron ninguna diferencia significativa en cuanto a incidencia de efectos secundarios entre los 2 grupos. También reportaron analgesia significativamente prolongada en el grupo de nalbufina intratecal.
Nuestro metaanálisis contiene diversos puntos fuertes y limitaciones. En primer lugar, se trata del primer metaanálisis que compara el efecto de añadir antagonistas del receptor
a una combinación estándar de AL intratecal y opioides para anestesia espinal. Encontramos baja heterogeneidad para los resultados en cuanto a nuestro resultado principal. El análisis de secuencia del ensayo fue realizado para nuestros 2 resultados importantes: prurito y NVPO. Los resultados mostraron la adecuación del tamaño muestral total para predecir la conclusión. De igual modo, se realizó un análisis de subgrupo para investigar aún más la heterogeneidad en nuestro estudio, y no encontramos ningún sesgo de publicación en el mismo.
Una limitación del metaanálisis es el agrupamiento de estudios que utilizan diferentes antagonistas del receptor
, es decir, naloxona y nalbufina, a dosis variadas. Esto es problemático porque naloxona es un antagonista puro, mientras que nalbufina es un agonista-antagonista mixto, originando diferentes mecanismos de acción y perfiles de efectos secundarios, e introduciendo una heterogeneidad sustancial al combinarse en un grupo único de «antagonistas del receptor ». Algunos estudios17–19,22,23 de nuestra revisión utilizaron naloxona intratecal, mientras que otros estudios20–22,25 utilizaron nalbufina intratecal. Casi todos los estudios con naloxona utilizaron 20μg por vía intratecal, excepto Osman et al.23 que utilizaron 5ng/kg. Con respecto a nalbufina, Moustafa et al.24 y Yoon et al.25 utilizaron 1mg de nalbufina, Ibrahim et al.20 utilizaron 0,5mg, y Kumar et al.21 utilizaron 0,5-1,5mg de nalbufina intratecal en 3 grupos diferentes.
En cuanto al uso de opioides intratecales, 7 de 7 estudios utilizaron morfina, bien 100μg21,24,25 o 200μg20–23, mientras que 2 estudios18,19 utilizaron 25μg de fentanilo. Los diferentes tipos de cirugía en los estudios incluidos podrían ser otro factor limitativo a la hora de evaluar nuestros resultados. Otra limitación de nuestro metaanálisis fue que la mayoría de los estudios incluidos no informó del inicio y duración del bloqueo sensorial y motor. De igual modo, a pesar de que las gráficas de embudo no indicaron ningún sesgo de publicación, la evaluación sigue siendo subjetiva dado el pequeño tamaño muestral del estudio. Asimismo, el fin de los análisis de subgrupo fue aportar percepciones más profundas, que quedan limitadas por el número limitado de los estudios contenidos en cada subgrupo.
En conclusión, los antagonistas intratecales del receptor
redujeron significativamente la incidencia de efectos secundarios relacionados con los opioides tales como prurito y NVPO. Su uso no parece estar asociado a ninguna diferencia significativa en cuanto a control del dolor postoperatorio y tiempo hasta la primera solicitud de analgesia.Autoría
Anwar Ul Huda: Ayudó al concepto, búsqueda en la literatura, realización del estudio, análisis de los datos, redacción y edición del documento, así como a su aprobación final.
Roshan Fernando y Hashaam B Ghafoor: Ayudaron en la búsqueda en la literatura, recopilación de los datos, edición del documento, así como a su aprobación final.
Raheel Minhas: Ayudó a la recopilación de los datos, edición del documento, así como a su aprobación final.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación.
Consideraciones éticasLa revisión sistemática y metaanálisis fueron registrados en PROSPERO. No es aplicable el consentimiento informado.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificialNo utilizada.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
