Las vasculitis de grandes vasos son enfermedades inflamatorias crónicas que afectan las arterias de gran calibre y pueden generar complicaciones graves, como isquemia y aneurismas. En Colombia, la variabilidad en la aplicación de guías y en el acceso al tratamiento resalta la necesidad de una guía de práctica clínica adaptada al contexto nacional.
ObjetivoFormular recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las vasculitis de grandes vasos en Colombia.
Materiales y métodosSe conformó un grupo multidisciplinario de expertos y se aplicó la metodología Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para garantizar la solidez de las recomendaciones. Se realizaron revisiones sistemáticas y se formularon recomendaciones adaptadas al contexto colombiano, en las cuales se consideró eficacia, seguridad, costos y equidad.
ResultadosSe formularon recomendaciones para el manejo de pacientes con arteritis de células gigantes (ACG) y arteritis de Takayasu (ATK). La guía incluye orientaciones sobre el uso de glucocorticoides, inmunosupresores convencionales, medicamentos biológicos y otras opciones terapéuticas, así como consideraciones para el abordaje quirúrgico y el seguimiento. Se enfatiza la importancia de una toma de decisiones individualizada, basada en la actividad y gravedad de la enfermedad, los factores de riesgo asociados, las preferencias del paciente y la disponibilidad de las intervenciones.
ConclusionesEsta guía de práctica clínica proporciona recomendaciones para optimizar el tratamiento y seguimiento de pacientes con vasculitis de grandes vasos en Colombia, con el fin de reducir la variabilidad en la atención, mejorar los desenlaces clínicos y apoyar la toma de decisiones informadas en el manejo de estos pacientes.
Large-vessel vasculitis comprises chronic inflammatory diseases that affect major arteries and can lead to serious complications such as ischemia and aneurysms. In Colombia, variability in the implementation of clinical guidelines and in access to treatment highlights the need for a practice guideline adapted to the national context.
PurposeTo develop recommendations based on the best available evidence for the diagnosis, treatment, and follow-up of large-vessel vasculitis in Colombia.
Materials and methodsA multidisciplinary group of experts was convened, and the GRADE methodology was applied to ensure the robustness of the recommendations. Systematic reviews were conducted, and recommendations were adapted to the Colombian context, taking into account efficacy, safety, costs, and equity.
ResultsRecommendations were formulated for the management of patients with giant cell arteritis and Takayasu arteritis. The guideline includes recommendations on the use of glucocorticoids, conventional immunosuppressants, biologic therapies, and other treatment options, as well as considerations for surgical management and follow-up. It emphasizes the importance of individualized decision-making based on disease activity and severity, associated risk factors, patient preferences, and the availability of interventions.
ConclusionsThis clinical practice guideline provides recommendations to optimize the treatment and follow-up of patients with large-vessel vasculitis in Colombia, aiming to reduce variability in care, improve clinical outcomes, and support informed decision-making in the management of these patients.
Las vasculitis de grandes vasos, en particular la arteritis de células gigantes (ACG) y la arteritis de Takayasu (ATK), son enfermedades inflamatorias crónicas que afectan las arterias de gran calibre y generan un compromiso vascular progresivo que puede conducir a estenosis, oclusión arterial, isquemia tisular y formación de aneurismas. Estas complicaciones pueden provocar morbilidad significativa, con un impacto importante en la calidad de vida de los pacientes y en la carga del sistema de salud [1]. Adicionalmente, a nivel global, la mortalidad de estos pacientes puede ser hasta tres veces mayor que en la población general, y se asocia principalmente con eventos vasculares y el curso progresivo de la enfermedad [2–4].
El manejo de las vasculitis de grandes vasos representa un desafío clínico debido a la variabilidad en su presentación, la dificultad en el diagnóstico precoz, la respuesta heterogénea al tratamiento y las limitaciones en el acceso a herramientas diagnósticas avanzadas [5]. Hasta ahora, en Colombia, el abordaje clínico de las vasculitis de grandes vasos se ha basado en guías internacionales, adaptadas de manera heterogénea al sistema de salud; sin embargo, la necesidad de estandarizar el abordaje de las enfermedades, optimizar los recursos disponibles y mejorar los desenlaces clínicos ha impulsado el desarrollo de esta guía de práctica clínica bajo el liderazgo de la Asociación Colombiana de Reumatología (ASOREUMA).
El propósito de esta guía es proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, adaptadas a las condiciones epidemiológicas y del sistema de salud colombiano, para el tratamiento y seguimiento de las vasculitis de grandes vasos, específicamente la ACG y la ATK. Está dirigida a médicos generales y especialistas en medicina familiar, medicina interna, reumatología, cirugía vascular, radiología intervencionista y a todos los involucrados en el manejo de pacientes con vasculitis de grandes vasos, así como a gestores de la salud y tomadores de decisiones.
Su implementación busca reducir la variabilidad en la atención, mejorar el acceso a tratamientos efectivos y garantizar un manejo oportuno e integral para mejorar los desenlaces clínicos y la calidad de vida de los pacientes con vasculitis de grandes vasos.
MétodosEsta guía se desarrolló según los estándares de la Guidelines International Network para la elaboración de guías de práctica clínica y la metodología Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) [6]. Además, forma parte de un mismo proceso metodológico que dio origen también a la guía de práctica clínica sobre vasculitis asociadas a anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA), por lo que ambos documentos comparten el mismo diseño, fases de trabajo y procedimientos. El proceso incluyó la conformación de un grupo multidisciplinario de expertos, la identificación de preguntas clínicas prioritarias, la evaluación crítica de la evidencia disponible y la formulación de recomendaciones fundamentadas en un balance de beneficios, riesgos y otros factores clave para la toma de decisiones en el contexto colombiano.
Grupo desarrollador de la guíaEl grupo desarrollador de la guía y el panel de votación estuvo conformado por 19 expertos clínicos en medicina interna y reumatología, además de un equipo metodológico con experiencia en el desarrollo de guías de práctica clínica (EpiThink Health Consulting) y cuatro representantes de pacientes. Todos los miembros declararon intereses antes de su participación, los cuales fueron evaluados según los lineamientos del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) y los estándares recomendados por el Institute of Medicine[7,8]. La información detallada sobre la composición del grupo desarrollador, el panel de votación, el equipo metodológico y las declaraciones de conflicto de intereses se encuentran disponible en el material suplementario 1.
Alcance y definición de las preguntas clínicasEl alcance de esta guía fue construido por el grupo desarrollador en sesión sincrónica y revisiones posteriores. Las preguntas clínicas fueron priorizadas y formuladas según la estructura población, intervención, comparador y desenlace (PICO) [9]. Se incluyeron aspectos clave del manejo de la vasculitis de grandes vasos, como tratamiento farmacológico, opciones quirúrgicas y monitoreo de la actividad de la enfermedad.
Búsqueda y selección de la evidenciaSe llevaron a cabo revisiones sistemáticas de la literatura y se siguieron las directrices del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones [10]. Las estrategias de búsqueda fueron ejecutadas en las bases de datos Medline, Embase y Cochrane Library, además de una búsqueda secundaria en listas de referencias de artículos clave. Se incluyeron estudios publicados en inglés y castellano hasta el 31 de diciembre de 2024. La selección y evaluación de estudios fue realizada por pares independientes, con evaluación de calidad metodológica mediante herramientas validadas [11]. Los desacuerdos en la selección y evaluación de estudios se resolvieron por consenso o mediante la intervención de un tercer revisor. El proceso de revisión y selección de evidencia se realizó según los lineamientos Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). La evidencia seleccionada fue sintetizada en tablas de resumen y evaluada conforme al enfoque GRADE, donde se clasificó la certeza en cuatro niveles: alta, moderada, baja o muy baja [12]. La información sobre las preguntas PICO, las estrategias de búsqueda, la evaluación de la calidad de la evidencia y la síntesis detallada por pregunta se encuentra disponible en el material suplementario 2.
De la evidencia a la decisiónEl abordaje de la evidencia por parte del panel de la guía se desarrolló en sesiones virtuales, en las cuales, para cada pregunta formulada, se debatieron aspectos como la magnitud de los efectos esperados, el balance entre beneficios y riesgos, la certeza de la evidencia, la aceptabilidad y la viabilidad de las intervenciones, como parte de los criterios del marco de la evidencia a la decisión (EtD) [13]. Aunque esta guía no involucra una evaluación económica formal, en el análisis hacia la construcción de las recomendaciones se consideraron los costos de las intervenciones y el uso de recursos relacionados con las opciones disponibles. El detalle de las deliberaciones del panel sobre los criterios del marco de EtD, incluidos el balance beneficio-riesgo, la certeza de la evidencia, la aceptabilidad, la viabilidad y las consideraciones sobre costos, se encuentra disponible en el material suplementario 3.
La perspectiva de los pacientes fue obtenida mediante una sesión de grupo focal y sus puntos de vista fueron incorporados al marco EtD.
Interpretación de las recomendacionesLa fuerza y dirección de cada recomendación se fundamenta en la metodología GRADE y refleja tanto la calidad de la evidencia como el balance entre beneficios y riesgos. Las recomendaciones pueden ser fuertes o condicionales, según la solidez de la evidencia y la magnitud del efecto esperado.
Las recomendaciones fuertes, expresadas con «Se recomienda...», suelen sustentarse en evidencia de calidad de moderada a alta. Se espera que la mayoría de los pacientes se beneficien de estas intervenciones, ya que los beneficios superan claramente los riesgos. En algunas situaciones excepcionales, una recomendación fuerte puede basarse en evidencia de baja calidad, particularmente cuando la intervención es segura, de bajo costo y su omisión podría generar consecuencias graves, o cuando existe certeza sobre el daño de una intervención con beneficio incierto.
Las recomendaciones condicionales, formuladas como «Se sugiere...», reflejan un equilibrio más incierto entre beneficios y riesgos, y suelen estar respaldadas por evidencia de menor calidad. En estos casos, la decisión debe individualizarse según las preferencias del paciente, los recursos disponibles y el contexto clínico específico.
Los puntos de buena práctica orientan sobre aspectos clínicos en los que existe consenso en la comunidad médica sobre la mejor manera de proceder. De acuerdo con el sistema GRADE, la experiencia colectiva del panel se considera evidencia de muy baja calidad [10]. Los detalles metodológicos, las tablas de evidencia y los marcos de decisión para cada recomendación están disponibles en el material suplementario.
Conceptos y definiciones en el marco de la guíaPara garantizar una interpretación homogénea de las recomendaciones, esta guía adopta definiciones estandarizadas para los estados de la enfermedad, los tratamientos y las herramientas de evaluación. La tabla 1 presenta los términos clave empleados en el documento.
Definiciones de términos clave utilizados en la guía para el manejo de ACG y ATK
| Término | Definición |
|---|---|
| Estados de la enfermedad | |
| Enfermedad activa | Signos o síntomas nuevos, persistentes o progresivos atribuibles a ACG/ATK, no relacionados con daño previo. |
| Enfermedad grave | Compromiso vascular que amenaza la vida o la función de un órgano.En ACG: pérdida visual, isquemia cerebrovascular, isquemia de cuero cabelludo o lengua, cardiopatía isquémica.En ATK: isquemia cerebral, cardiaca, mesentérica o de extremidades. |
| Enfermedad no grave | Vasculitis sin riesgo vital u orgánica, que incluye síntomas constitucionales, cefalea, claudicación o polimialgia reumática. |
| Remisión | Ausencia de signos o síntomas de actividad inflamatoria atribuible a ACG/ATK. |
| Enfermedad refractaria | Persistencia de actividad inflamatoria pese a un tratamiento inmunosupresor adecuado. |
| Recurrencia | Reaparición de la enfermedad activa tras un periodo de remisión. |
| Isquemia craneal | Compromiso visual o neurológico, que incluye amaurosis fugaz, pérdida de visión y accidente cerebrovascular. |
| Tratamientos | |
| Pulsos de glucocorticoides IV | Metilprednisolona IV de 500-1000 mg/día (adultos) por 3-5 días. |
| Glucocorticoides orales en dosis altas | Prednisona de 1 mg/kg/día (máx. 60 mg/día) o equivalente. |
| Glucocorticoides orales en dosis moderadas | Prednisona de 0,5 mg/kg/día (10-40 mg/día) o equivalente. |
| Glucocorticoides orales en dosis bajas | Prednisona ≤10 mg/día o equivalente. |
| Terapia inmunosupresora no biológica (no glucocorticoides) | Azatioprina, leflunomida, metotrexato, micofenolato de mofetilo o ciclofosfamida. |
| Biológicos | Abatacept, inhibidores de TNF o tocilizumab. |
| Intervención quirúrgica | Angioplastia, colocación de stent o injerto vascular. |
| Evaluaciones de la enfermedad | |
| Monitoreo clínico | Evaluación de síntomas y signos de enfermedad activa, junto con biomarcadores inflamatorios. |
| Marcadores inflamatorios | Velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva. |
| Imágenes no invasivas | Angio-TC, angio-RM, ecografía Doppler vascular y PET-CT. |
| Imágenes invasivas | Arteriografía convencional por catéter. |
| Otras definiciones | |
| Inmunosupresores convencionales | En ACG: metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, leflunomida o micofenolato de mofetilo (no incluye glucocorticoides).En ATK: metotrexato, leflunomida, ciclofosfamida, azatioprina o micofenolato de mofetilo (no incluye glucocorticoides). |
ACG: arteritis de células gigantes; ATK: arteritis de Takayasu; IV: intravenoso; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; PET-CT: tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada.
Adaptado de [64].
Principios generales para el abordaje de las vasculitis de grandes vasos:
- •
Las decisiones terapéuticas en vasculitis de grandes vasos deben basarse en una evaluación individualizada del riesgo y beneficio de cada intervención, y se debe considerar la actividad y gravedad de la enfermedad, las comorbilidades, los factores de riesgo asociados y las preferencias del paciente.
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Las recomendaciones terapéuticas descritas en este documento son orientadoras y deben ser consideradas en un marco de decisiones compartidas, teniendo en cuenta las preferencias y posibilidades del paciente, así como el acceso a las terapias en el país.
- •
La elección de la terapia debe equilibrar la eficacia en el control de la enfermedad con la minimización de efectos adversos, especialmente aquellos relacionados con el uso prolongado de glucocorticoides.
- •
El uso de terapias biológicas debe realizarse bajo una estrategia de gestión de riesgo que minimice los eventos adversos. Se recomienda seguir el «Consenso para la gestión de riesgo en la prescripción de terapias biológicas o de antirreumáticos sintéticos con blanco dirigido» de la ASOREUMA (2023) y sus futuras actualizaciones [14].
- •
Dado el riesgo de osteoporosis asociado al uso prolongado de glucocorticoides, se debe considerar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento según la «Guía de práctica clínica para osteoporosis inducida por glucocorticoides» de la ASOREUMA (2023) [15].
La ACG y la ATK presentan diferencias en su fisiopatología, manifestaciones clínicas y respuesta al tratamiento, por consiguiente, las recomendaciones se presentan en secciones separadas.
Arteritis de células gigantesLas recomendaciones para el manejo de ACG se presentan en la tabla 2. A continuación, se muestra la síntesis de la evidencia y el resumen del juicio de evidencia a la decisión para cada una de las intervenciones evaluadas para ACG, sobre las cuales se fundamentan las recomendaciones de esta guía.
Recomendaciones para el tratamiento y seguimiento de pacientes con arteritis de células gigantes
| ACG activa (recién diagnosticada o en recaída) |
| Tratamiento médico |
| 1. En pacientes con ACG activa sin enfermedad grave, se recomienda iniciar tratamiento con glucocorticoides orales en dosis altas.(Fuerte a favor; certeza en la evidencia: baja). |
| 2. En pacientes con ACG activa con enfermedad grave, se recomienda administrar pulsos intravenosos de glucocorticoides en la fase inicial del tratamiento.(Fuerte a favor; certeza en la evidencia: baja). |
| 3. En pacientes con ACG activa, no se recomienda el uso de esquemas interdiarios de glucocorticoides.(Fuerte en contra; certeza en la evidencia: muy baja). |
| Punto de buena práctica: en pacientes con alto riesgo de toxicidad por glucocorticoides o con contraindicaciones para dosis altas, se debe considerar un ajuste inicial de la dosis para reducir el riesgo de efectos adversos. |
| Punto de buena práctica: en pacientes en tratamiento con glucocorticoides, evaluar el riesgo de osteoporosis y considerar la suplementación con calcio y vitamina D. |
| 4. En pacientes con ACG activa, se recomienda el uso de tocilizumab* en combinación con glucocorticoides.* Dosis: 162 mg/semana vía subcutánea. En caso de no disponibilidad, puede considerarse el uso del tocilizumab vía intravenosa.(Fuerte a favor; certeza en la evidencia: moderada). |
| 5. En pacientes con ACG activa y contraindicación para el uso de tocilizumab, se sugiere el tratamiento con abatacept*.* Dosis: 10 mg/kg vía intravenosa. Días 1, 15, 29 y luego una aplicación cada cuatro semanas.(Condicional a favor; certeza en la evidencia: moderada). |
| 6. En pacientes con ACG activa, no se recomienda utilizar inhibidores del factor de necrosis tumoral.(Fuerte en contra; certeza en la evidencia: moderada). |
| 7. En pacientes con ACG activa que no pueden recibir terapia biológica por contraindicación, intolerancia o falta de acceso, se sugiere el uso de metotrexato junto con glucocorticoides como una opción temporal de tratamiento.(Condicional a favor; certeza en la evidencia: muy baja). |
| 8. En pacientes con ACG activa, no se recomienda el uso de azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina o micofenolato.(Fuerte en contra; certeza en la evidencia: muy baja). |
| 9. En pacientes con ACG tratados únicamente con glucocorticoides y que experimentan recaída, se recomienda aumentar la dosis de glucocorticoides y añadir tocilizumab.(Fuerte a favor; certeza en la evidencia: moderada). |
| Otras terapias |
| 10. En pacientes con ACG activa, se sugiere no usar terapia antiplaquetaria o anticoagulante de forma rutinaria.(Condicional en contra; certeza en la evidencia: muy baja). |
| 11. En pacientes con ACG activa y afectación de las arterias vertebrales o carótidas, se sugiere el uso de antiagregantes plaquetarios, con el ácido acetilsalicílico como primera opción.(Condicional a favor; certeza en la evidencia: muy baja). |
| Punto de buena práctica: el uso de terapia antiplaquetaria o anticoagulante en pacientes con ACG con enfermedad cardiovascular o cerebrovascular concomitante podrá ser considerada a criterio médico. |
| Punto de buena práctica: se debe evaluar y controlar el riesgo cardiovascular en todos los pacientes con ACG. |
| Tratamiento quirúrgico |
| 12. En pacientes con ACG y afectación vascular grave sintomática con indicación de un procedimiento invasivo, se sugiere evaluación por una junta médica interdisciplinaria que incluya reumatología.(Condicional a favor; certeza en la evidencia: muy baja). |
| Punto de buena práctica: los procedimientos invasivos deben programarse en fases de menor actividad inflamatoria para reducir riesgos y mejorar los resultados. |
| ACG en remisión |
| 13. En pacientes con ACG en quienes se inició tratamiento con glucocorticoides y presentan mejoría, se sugiere reducir la dosis de forma progresiva según la respuesta clínica, con el fin de minimizar los efectos adversos.(Condicional a favor; certeza en la evidencia: muy baja). |
| Seguimiento |
| 14. En pacientes con ACG, se sugiere el seguimiento periódico mediante evaluación clínica y medición de VSG y PCR.(Condicional a favor; certeza en la evidencia: baja). |
| 15. En pacientes con ACG, se sugiere realizar estudios de imagen solo ante sospecha de recaída.(Condicional a favor; certeza en la evidencia: muy baja). |
| Punto de buena práctica: solicitar la imagen con mejor desempeño según el territorio vascular afectado (tabla 3), priorizar la misma técnica utilizada en el diagnóstico y considerar la disponibilidad de recursos. |
ACG: arteritis de células gigantes; PCR: proteína C reactiva (PCR); VSG: velocidad de sedimentación globular.
La evidencia disponible respalda el inicio temprano del tratamiento con glucocorticoides en pacientes con ACG, el cual es el tratamiento estándar tanto en presencia como en ausencia de manifestaciones graves. En pacientes con manifestaciones graves como isquemia craneal, dos estudios retrospectivos incluidos en una revisión sistemática mostraron una mayor proporción de mejoría visual con pulsos intravenosos frente a glucocorticoides orales [16]. En ausencia de compromiso isquémico, los ensayos clínicos no evidenciaron diferencias consistentes entre ambas vías de administración [16,17].
De acuerdo con los esquemas de administración, un ensayo clínico mostró que la dosificación diaria de glucocorticoides fue significativamente más efectiva que la dosificación en días alternos para alcanzar la remisión temprana (80% vs. 30%) [16]. Asimismo, un ensayo clínico aleatorizado sugirió que esquemas de reducción más rápidos pueden asociarse con un mayor riesgo de recaída [17], sin embargo, no hay consenso claro en cuanto al esquema más efectivo para la reducción progresiva de la dosis.
Finalmente, múltiples estudios incluidos en una revisión sistemática de alta calidad documentaron una asociación dosis-dependiente entre el uso prolongado de glucocorticoides y eventos adversos como diabetes, osteoporosis, fracturas, infecciones graves, glaucoma y mortalidad [17]. Esta evidencia respalda la necesidad de ajustar la dosis inicial en pacientes con alto riesgo de toxicidad, así como de evaluar y prevenir complicaciones asociadas, lo que incluye el uso de calcio y vitamina D para mitigar el riesgo de pérdida ósea inducida por glucocorticoides.
De la evidencia a la decisiónAunque la evidencia sobre el uso de glucocorticoides en ACG es escasa y en su mayoría de baja calidad, el grupo desarrollador emitió una recomendación fuerte a favor de su uso temprano, basada en la amplia aceptación clínica, la magnitud del beneficio esperado y la gravedad potencial de las complicaciones en caso de retrasar el tratamiento. Se consideró que los beneficios superan ampliamente los riesgos en el contexto de una enfermedad inflamatoria severa con riesgo de pérdida visual. La selección de la dosis y la vía de administración deben ajustarse según las características individuales del paciente. El panel desaconseja el uso de esquemas interdiarios, debido a resultados inferiores en términos de control de la enfermedad y también el uso de deflazacort por su menor potencia antiinflamatoria. Se enfatizó la necesidad de vigilancia estrecha de los eventos adversos asociados al tratamiento con glucocorticoides, y se recomendó la suplementación con calcio y vitamina D en todos los pacientes, debido al alto riesgo de pérdida ósea inducida por esteroides.
Adicionalmente, según el riesgo acumulativo por el uso prolongado de glucocorticoides, el panel de la guía sugiere reducir progresivamente la dosis de glucocorticoides en pacientes con ACG en remisión, con estrecha vigilancia de la respuesta clínica.
Medicamentos biológicos e inhibidores de Janus quinasa (JAK)Síntesis de la evidenciaEl tratamiento biológico en la ACG ha sido evaluado en múltiples ensayos clínicos, siendo tocilizumab el agente con mayor respaldo en la literatura. Una revisión sistemática de la literatura [18], que incluyó dos ensayos clínicos aleatorizados con un total de 281 pacientes, mostró que la administración de tocilizumab cada cuatro semanas incrementó significativamente la tasa de remisión sostenida a los 12 meses en comparación con placebo, sin diferencias en la mortalidad. Un ensayo clínico aleatorizado con seguimiento a 52 semanas evaluó diferentes esquemas de administración y encontró que el uso semanal de tocilizumab redujo la necesidad de terapia de rescate, prolongó el tiempo hasta la recaída y mejoró la calidad de vida según el cuestionario SF-36 [18]. El perfil de seguridad fue favorable, con tasas similares de infecciones y una menor frecuencia de eventos adversos graves en comparación con placebo. Datos provenientes de estudios de vida real [19,20] han sugerido que la optimización del tratamiento tras alcanzar la remisión puede ser segura y efectiva.
Los resultados con abatacept fueron evaluados en un ensayo clínico multicéntrico [21], en el que luego de 12 semanas de tratamiento conjunto con prednisona, 41 pacientes en remisión fueron aleatorizados para continuar abatacept o cambiar a placebo con reducción progresiva de glucocorticoides. A los 12 meses, la supervivencia libre de recaídas y la duración media de la remisión fue mayor con abatacept que en el grupo placebo. No se observaron diferencias significativas en la frecuencia o gravedad de eventos adversos. Estos hallazgos, junto con la experiencia clínica acumulada, respaldan su uso en pacientes con ACG activa que presentan contraindicación para tocilizumab, y que utilizan una dosis intravenosa de 10mg/kg los días 1, 15, 29 del tratamiento y luego una aplicación cada cuatro semanas.
En contraste, la evidencia disponible no respalda el uso de inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) en el tratamiento de la ACG. En un estudio con 70 pacientes, adalimumab no mostró diferencias significativas en la tasa de remisión a 26 semanas frente a placebo, ni en la reducción de glucocorticoides o recaídas, y presentó una mayor tasa de eventos adversos graves en el grupo placebo [22]. Resultados similares se observaron con infliximab y etanercept, sin beneficio clínico relevante y con mayor incidencia de infecciones [23,24].
Respecto a otros agentes biológicos, la evidencia es preliminar y limitada. En un estudio de fase 3, sarilumab mostró tasas de remisión sostenida de alrededor del 45% a 26 semanas, pero el tamaño muestral reducido limitó la confiabilidad de los resultados [25]. Ustekinumab mostró reducción en la dosis de glucocorticoides y suspensión del tratamiento en algunos pacientes en un estudio abierto [26], aunque otro estudio fue interrumpido por alta tasa de recaídas [27].
En cuanto a los inhibidores de JAK, la evidencia provino de estudios de muy baja calidad (reportes de caso y series pequeñas) que reportaron mejoras en biomarcadores inflamatorios y reducción de glucocorticoides [28–30], pero el alto riesgo de eventos adversos y la incertidumbre sobre su eficacia impidieron recomendar su uso en la práctica clínica.
De la evidencia a la decisiónA pesar de que la evidencia sobre terapias biológicas en ACG es limitada, el panel recomendó de forma fuerte el uso de tocilizumab en combinación con glucocorticoides, debido a su eficacia para inducir y mantener la remisión, reducir recaídas, mejorar la calidad de vida y disminuir la exposición a glucocorticoides. Esta recomendación se reforzó por un metaanálisis que mostró una alta tasa de recaídas (47,2%) en pacientes tratados con monoterapia con glucocorticoides [31]. Aunque la evidencia provino de estudios con la formulación subcutánea semanal (162mg), el panel consideró aceptable el uso de tocilizumab intravenoso en casos donde existieran barreras de acceso a la formulación subcutánea. En pacientes con contraindicación a tocilizumab, el uso de abatacept en combinación con glucocorticoides es una alternativa razonable. El panel desaconseja el uso de inhibidores del TNF, inhibidores de JAK, sarilumab y ustekinumab por su baja eficacia y alto riesgo de eventos adversos.
Inmunosupresores convencionalesSíntesis de la evidenciaLa evidencia sobre el uso de metotrexato en ACG es limitada y presenta resultados mixtos. Un metaanálisis que incluyó tres ensayos clínicos aleatorizados no encontró beneficios significativos en la reducción de recaídas, la dosis acumulativa de glucocorticoides ni en la incidencia de infecciones, aunque se destacó que las dosis utilizadas fueron bajas y heterogéneas entre estudios [32]. Más recientemente, un ensayo clínico aleatorizado mostró que el metotrexato en combinación con la prednisona redujo significativamente los niveles de inflamación (medidos por velocidad de sedimentación globular [VSG]) en comparación con prednisona sola, lo que sugirió un posible efecto modulador de la enfermedad [33]. Además, un estudio observacional de casos y controles reportó una reducción significativa en la tasa de recaídas tras el inicio de metotrexato (MTX), mayor en comparación con controles, lo que podría indicar un beneficio clínico en ciertos contextos [28].
En cuanto al uso de leflunomida en ACG, una revisión sistemática, de estudios observacionales principalmente, reportó algún tipo de respuesta en el 60% de los pacientes, con recaídas en el 21% y una reducción promedio de 15,6mg/día en la dosis de prednisolona; no obstante, se observó alta heterogeneidad entre los estudios y una tasa de eventos adversos del 28% [34]. Un estudio retrospectivo comparó leflunomida con metotrexato en 216 pacientes y encontró una mayor proporción de remisión con leflunomida (25,9% vs. 20,8%) y una menor duración del tratamiento para alcanzarla, sin diferencias significativas en seguridad ni en el efecto ahorrador de glucocorticoides [35]. Si bien los resultados sugieren que leflunomida podría ser útil como agente ahorrador de glucocorticoides, su efectividad sigue siendo incierta debido a la variabilidad entre estudios, tamaños muestrales pequeños y limitaciones metodológicas.
La evidencia sobre el uso de otros inmunosupresores en ACG es escasa y de baja calidad. Un ensayo clínico con azatioprina mostró una reducción en la dosis de prednisolona, aunque se reportó una alta frecuencia de efectos adversos gastrointestinales [36]. La ciclofosfamida ha sido evaluada en series de casos con respuesta clínica favorable en algunos pacientes, pero asociada a eventos adversos graves como mielosupresión y hepatotoxicidad [37–39]. En el caso de la ciclosporina, los datos provinieron de dos estudios abiertos que no demostraron beneficios consistentes en eficacia [40,41]. Finalmente, la hidroxicloroquina no ha mostrado efectividad en ACG y presentó una elevada tasa de abandono del tratamiento debido a efectos adversos [42].
De la evidencia a la decisiónAunque la evidencia sobre el uso de inmunosupresores convencionales en ACG es limitada y de muy baja certeza, el panel consideró razonable el uso de metotrexato en combinación con glucocorticoides como una opción temporal en pacientes con ACG activa que no pueden recibir terapia biológica por contraindicación, intolerancia o falta de acceso. Si bien su efecto modificador de la enfermedad sigue siendo incierto, algunos estudios sugieren un modesto efecto ahorrador de glucocorticoides, lo que podría facilitar su reducción en ciertos casos; sin embargo, el panel enfatiza que debe procurarse el acceso temprano a terapias con mayor eficacia comprobada, como los biológicos.
Por otra parte, se emitió una recomendación fuerte en contra del uso de otros inmunosupresores convencionales como azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina y micofenolato, debido a su limitada eficacia clínica y a un perfil de seguridad desfavorable. En estos casos, los posibles daños superan los beneficios esperados, incluso en contextos de disponibilidad restringida. En cuanto a la leflunomida, si bien no se recomienda su uso rutinario en la práctica clínica, tampoco se contraindica de forma absoluta, ya que podría representar una alternativa futura como agente ahorrador de glucocorticoides. Los resultados disponibles mostraron cierto potencial, pero con alta variabilidad y escasa calidad metodológica. Se requiere mayor investigación para definir su rol en el manejo de la ACG.
Otros medicamentos en arteritis de células gigantesSíntesis de la evidenciaLa evidencia respecto al uso de ácido acetilsalicílico (ASA) u otros agentes antiplaquetarios en la prevención de complicaciones isquémicas en pacientes con ACG provino de dos revisiones sistemáticas. La revisión sistemática de Monti et al. [17] incluyó seis estudios de cohorte retrospectivos, con resultados heterogéneos: tres estudios no evidenciaron un efecto protector del ASA frente a eventos isquémicos, y uno incluso sugirió un mayor riesgo de eventos craneales severos. Por otro lado, dos estudios indicaron que la terapia antiplaquetaria o anticoagulante podría reducir las complicaciones isquémicas sin aumentar el riesgo de sangrado. De forma complementaria, el metaanálisis de Martínez-Taboada et al. [43], que integró datos de seis estudios retrospectivos con un total de 914 pacientes, no encontró una asociación significativa entre el uso de antiplaquetarios/anticoagulantes antes del diagnóstico de ACG y la prevención de complicaciones isquémicas graves, sin embargo, el uso de esta terapia después del diagnóstico se asoció con un beneficio marginal (OR=0,32; IC 95%=0,10-0,99; p=0,049) sin un aumento significativo del riesgo de sangrado. La heterogeneidad metodológica y clínica entre los estudios fue de moderada a alta.
En conjunto, la evidencia disponible fue limitada y de muy baja certeza, con resultados inconsistentes y provenientes de estudios observacionales retrospectivos; no obstante, algunos hallazgos sugirieron un posible beneficio del uso de ASA en subgrupos de pacientes con afectación craneal o alto riesgo vascular, especialmente cuando se utilizó de forma concomitante con corticosteroides.
En cuanto al uso de estatinas, dos revisiones sistemáticas [16,17] evaluaron su impacto en ACG con resultados contradictorios, mientras que los estudios prospectivos y retrospectivos no fueron concluyentes sobre su efecto en la progresión de la enfermedad o la prevención de eventos cardiovasculares.
De la evidencia a la decisiónEl grupo desarrollador de la presente guía consideró que, aunque algunos estudios observacionales sugirieron un posible beneficio del ASA en la prevención de eventos isquémicos y en la supervivencia de pacientes con ACG, la certeza de la evidencia fue muy baja y los resultados fueron inconsistentes. En consecuencia, no se recomienda el uso rutinario de antiplaquetarios o anticoagulantes en todos los pacientes con ACG activa, sin embargo, en pacientes con afectación de arterias vertebrales o carótidas, o con alto riesgo cardiovascular, podría considerarse el uso de ASA como primera opción, dado el potencial beneficio observado y la baja probabilidad de efectos adversos graves, como sangrado, cuando se usa junto a corticosteroides.
El panel enfatizó la importancia de evaluar y controlar activamente los factores de riesgo cardiovascular en todos los pacientes con ACG, como parte del enfoque integral del manejo. El uso de otros antiplaquetarios o anticoagulantes debe basarse en una evaluación individualizada del riesgo isquémico y hemorrágico por parte del médico tratante. Respecto al uso de estatinas, la evidencia actual —proveniente de dos revisiones sistemáticas con resultados contradictorios y estudios primarios no concluyentes— no permite hacer recomendaciones firmes sobre su uso con fines antiinflamatorios o de prevención cardiovascular en este contexto.
Tratamiento quirúrgicoSíntesis de la evidenciaLa evidencia respecto al tratamiento quirúrgico en ACG provino de una revisión sistemática de estudios observacionales [44]. La revisión incluyó a 14 pacientes sometidos a 19 procedimientos en vasos cerebrales, principalmente arterias carótidas internas y vertebrales. Todos habían recibido tratamiento inmunosupresor previo y presentaban infarto cerebral confirmado. La mayoría fueron tratados mediante angioplastia, con o sin stent, y se observó mejoría angiográfica inmediata sin complicaciones neurológicas graves, aunque se reportaron dos casos de disección arterial. En algunos pacientes fue necesario repetir la intervención. Estas terapias pueden ser útiles en casos seleccionados, pero conllevan riesgos importantes y deben considerarse solo cuando la respuesta a tratamiento médico es insuficiente.
De la evidencia a la decisiónLa evidencia disponible sobre el uso de procedimientos endovasculares o quirúrgicos en pacientes con ACG y afectación vascular grave es muy limitada y de muy baja certeza, basada exclusivamente en series y reportes de casos, con alto riesgo de sesgo y escaso seguimiento sistemático. Ante esta incertidumbre, el grupo desarrollador consideró prudente recomendar una evaluación por una junta médica interdisciplinaria —que incluya reumatología— antes de indicar cualquier intervención invasiva. La participación del reumatólogo es clave para optimizar el control de la actividad inflamatoria, individualizar el riesgo-beneficio del procedimiento y coordinar el momento más adecuado para su realización. Siempre que sea posible, se recomienda realizar los procedimientos durante fases de menor actividad inflamatoria para minimizar el riesgo de complicaciones.
SeguimientoSíntesis de la evidenciaEl seguimiento clínico de pacientes con ACG se basa principalmente en la evaluación de síntomas y marcadores inflamatorios, como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva. Aunque no existe evidencia robusta que valide su uso como predictores confiables de recaída o remisión, diversos estudios observacionales y recomendaciones de guías internacionales los han incorporado como parte del seguimiento estándar debido a su accesibilidad, bajo costo y utilidad relativa en el contexto clínico. La certeza de la evidencia sobre su efectividad para detectar recaídas es baja, ya que algunos pacientes pueden presentar brotes inflamatorios sin elevación significativa de estos marcadores, especialmente si reciben tratamiento biológico [45].
Respecto al uso de estudios de imágenes (ecografía, angiotomografía computarizada [ATC], angiografía por resonancia magnética [ARM] o tomografía por emisión de positrones [PET]), la evidencia fue aún más limitada y de muy baja certeza. La mayoría de los estudios se enfocaron en el diagnóstico inicial más que en el seguimiento y algunos trabajos describieron cambios imagenológicos persistentes, incluso en ausencia de actividad clínica o elevación de marcadores inflamatorios, lo que limitó su utilidad como herramienta rutinaria de monitoreo. Además, el uso repetido de estudios de imagen implicó mayores costos, exposición a radiación (en algunos casos) y menor disponibilidad en ciertos entornos clínicos [46,47].
De la evidencia a la decisiónEl panel consideró que, a pesar de la baja certeza de la evidencia, el seguimiento periódico mediante evaluación clínica y medición de biomarcadores convencionales como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva constituyen una estrategia razonable, accesible y ampliamente utilizada para el monitoreo de la actividad inflamatoria en pacientes con ACG.
Las imágenes deben considerarse herramientas complementarias para la evaluación de progresión o recaídas, y no emplearse de forma rutinaria. La tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-CT) puede ser útil en la detección de inflamación activa, mientras que la ecografía Doppler y la angiorresonancia pueden utilizarse de forma dirigida según el territorio vascular comprometido (tabla 3). Se recomienda, en lo posible, utilizar la misma técnica de imagen empleada en el diagnóstico inicial, y considerar la disponibilidad de recursos y la experiencia local. La arteriografía no se recomienda, dado su carácter invasivo y su limitada utilidad en este contexto.
Indicaciones de estudios de imagen en arteritis de células gigantes según territorio vascular afectado
| Técnica de imagen | Aorta | Vasos de gran calibre (excepto aorta) | Sistema nervioso central |
|---|---|---|---|
| Angiorresonancia | ✓ Recomendada | ✓ Útil | ✓ Recomendada |
| PET/CT | ✓ Recomendada | ✓ Recomendada | × No recomendada |
| Angio-TC | ✓ Útil | ✓ Útil | × No recomendada |
| Ecografía Doppler | × No recomendada | ✓ Recomendada | × No recomendada |
| Arteriografía | × No recomendada | × No recomendada | × No recomendada |
TC: tomografía computarizada; PET-CT: tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada.
Así, la estrategia de seguimiento debe priorizar el juicio clínico, el uso de marcadores inflamatorios accesibles y la indicación justificada de estudios de imagen, y buscar un equilibrio entre pertinencia diagnóstica, seguridad del paciente y uso eficiente de recursos.
A continuación, se presenta el algoritmo propuesto para el manejo de la ACG, basado en la evidencia disponible y en las recomendaciones de expertos (fig. 1).
Algoritmo del abordaje terapéutico de los pacientes con arteritis de células gigantes. ASA: ácido acetilsalicílico; IV: vía intravenosa; PCR: proteína C reactiva; SC: vía subcutánea; VO: vía oral; VSG: velocidad de sedimentación globular.
*Inmunosupresores convencionales como azatioprina, ciclosporina, leflunomida, metrotexato o micofenolato, o medicamentos biológicos como adalimumab, infliximab o tocilizumab.
Fuente: creación propia.
Las recomendaciones para el manejo de la ATK se presentan en la tabla 4.
Recomendaciones para el tratamiento y seguimiento de pacientes con arteritis de Takayasu (ATK)
| ATK activa (recién diagnosticada o en recaída) |
| Tratamiento médico |
| 1. En pacientes con ATK activa sin enfermedad grave, se sugiere iniciar tratamiento con glucocorticoides orales en dosis altas.(Condicional a favor; certeza en la evidencia: muy baja). |
| 2. En pacientes con ATK activa con enfermedad grave, se sugiere administrar pulsos intravenosos de glucocorticoides en la fase inicial del tratamiento.(Condicional a favor; certeza en la evidencia: baja). |
| 3. En pacientes con ATK activa, no se recomienda el uso de esquemas interdiarios de glucocorticoides.(Fuerte en contra; certeza en la evidencia: muy baja). |
| Puntos de buena práctica: en pacientes con alto riesgo de toxicidad o contraindicación para dosis altas de glucocorticoides, considerar un ajuste inicial de la dosis para reducir los efectos adversos. |
| Punto de buena práctica: en pacientes en tratamiento con glucocorticoides, evaluar el riesgo de osteoporosis y considerar la suplementación con calcio y vitamina D. |
| 4. En pacientes con ATK activa, se recomienda usar la combinación de glucocorticoides con inmunosupresores convencionales (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, leflunomida, metrotexato o micofenolato) o biológicos (adalimumab, infliximab o tocilizumab).(Fuerte a favor; certeza en la evidencia: baja). |
| 5. En pacientes con ATK activa con enfermedad grave, se recomienda administrar pulsos de glucocorticoides junto con ciclofosfamida* como terapia inicial de acción rápida.* Dosis: 500-1000 mg/m2 SCT o 15 mg/kg IV mensuales durante seis meses.(Fuerte a favor; certeza en la evidencia: muy baja) |
| 6. En pacientes con ATK activa, no se recomienda el uso de abatacept ni de rituximab.(Fuerte en contra; certeza en la evidencia: baja). |
| Otras terapias |
| 7. En pacientes con ATK activa, se sugiere no usar terapia antiplaquetaria o anticoagulante de forma rutinaria.(Condicional en contra; certeza en la evidencia: muy baja). |
| Punto de buena práctica: el uso de terapia antiplaquetaria o anticoagulante en pacientes con ATK con enfermedad cardiovascular o cerebrovascular concomitante podrá ser considerada a criterio médico. |
| 8. En pacientes con ATK activa y afectación carotídea, coronaria o vertebrobasilar, se sugiere el uso de antiagregantes plaquetarios, con el ácido acetilsalicílico como primera opción.(Condicional a favor; certeza en la evidencia: muy baja). |
| Punto de buena práctica: se debe evaluar y controlar el riesgo cardiovascular en todos los pacientes con ATK. |
| Tratamiento quirúrgico |
| 9. En pacientes con ATK e isquemia grave de órgano blanco o formación de aneurismas que amenazan la vida, se sugiere considerar tratamiento intervencionista (quirúrgico o endovascular).(Condicional a favor; certeza en la evidencia: muy baja). |
| 10. En pacientes con ATK que requieren un procedimiento invasivo, se sugiere programar la intervención en fase de remisión siempre que sea posible. Si el paciente no se encuentra en remisión, administrar glucocorticoides en dosis altas durante el periodo perioperatorio.(Condicional a favor; certeza en la evidencia: baja). |
| ATK en remisión |
| 11. En pacientes con ATK en quienes se inició tratamiento con glucocorticoides y presentan mejoría, se sugiere reducir la dosis de forma progresiva según la respuesta clínica, con el fin de minimizar los efectos adversos.(Condicional a favor; certeza en la evidencia: muy baja). |
| Seguimiento |
| 12. En pacientes con ATK, se sugiere el seguimiento periódico mediante evaluación clínica y medición de VSG y PCR.(Condicional a favor; certeza en la evidencia: baja). |
| 13. En pacientes con ATK, se sugiere realizar estudios de imagen ante la sospecha de recaída.(Condicional a favor; certeza en la evidencia: muy baja).Punto de buena práctica: solicitar la imagen con mejor desempeño según el territorio vascular afectado (tabla 3), priorizar la misma técnica utilizada en el diagnóstico y considerar la disponibilidad de recursos. |
A continuación, se presenta la síntesis de la evidencia y el resumen del juicio de evidencia a la decisión para cada una de las intervenciones evaluadas para ATK, sobre las cuales se fundamentan las recomendaciones de esta guía.
GlucocorticoidesSíntesis de la evidenciaLa evidencia que respalda las recomendaciones sobre el uso de glucocorticoides en la ATK provino de dos revisiones sistemáticas de alta calidad. La primera, la revisión de Misra et al., incluyó 28 estudios observacionales (n=1098), de los cuales 23 estudios no controlados (n=580) fueron sintetizados en un metaanálisis. Se observó una respuesta clínica en el 60% de los pacientes (IC 95%=45-74%) y normalización de marcadores inflamatorios en el 84% (IC 95%=54-100%); sin embargo, solo el 28% alcanzó estabilización angiográfica (IC 95%=6-57%). Además, las recaídas fueron frecuentes, con una tasa estimada del 66% (IC 95%=18-99%) tras la suspensión de los glucocorticoides, y los eventos adversos se reportaron en el 51% (IC 95%=2-99%). Todos los desenlaces presentaron una heterogeneidad considerable, lo que limitó la certeza de los resultados [48]. Por su parte, la segunda revisión, la de Dua et al., identificó un estudio observacional comparativo que mostró un mayor riesgo de recaída en pacientes tratados con dosis bajas de prednisona (<30mg/día) en comparación con dosis altas (> 30mg/día) (OR=2,28; IC 95%=0,98-5,28; p=0,047), aunque con menor frecuencia de eventos adversos graves [49].
De la evidencia a la decisiónAunque la certeza de la evidencia fue muy baja, el panel consideró que los beneficios del uso de glucocorticoides superaron los riesgos en la mayoría de los pacientes con ATK activa. A pesar de la ausencia de ensayos clínicos controlados que comparasen glucocorticoides con placebo, existe consenso clínico en que todos los pacientes deben recibir este tratamiento en las fases activas de la enfermedad, particularmente en presencia de enfermedad grave o riesgo vital. El uso de dosis altas se asocia con mayor probabilidad de respuesta, aunque también con un incremento en los efectos adversos. En este contexto, se destaca la importancia de individualizar la dosis según la gravedad y comorbilidades del paciente. Asimismo, se enfatiza la necesidad de estrategias para reducir la toxicidad asociada, como la suplementación con calcio y vitamina D para prevenir la pérdida ósea, especialmente en tratamientos prolongados.
Inmunosupresores convencionalesSíntesis de la evidenciaLos inmunosupresores convencionales han sido evaluados en combinación con glucocorticoides para el tratamiento de la ATK, principalmente en estudios observacionales. Una revisión sistemática de alta calidad [50] analizó la eficacia de azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato, leflunomida y micofenolato de mofetilo. Azatioprina ha mostrado una alta tasa de respuesta clínica parcial (84%) y una estabilización angiográfica del 100%, lo que ha sugerido buena eficacia en el control de la actividad inflamatoria y vascular; sin embargo, los datos sobre recaídas y efectos adversos son escasos, lo que limita la certeza sobre su perfil de seguridad y su utilidad a largo plazo.
Ciclofosfamida ha sido tradicionalmente utilizada en casos graves de ATK. Se observó una respuesta clínica del 48% y estabilización angiográfica en el 67%. Además, su uso se asoció con una reducción del riesgo de mal pronóstico; no obstante, la alta frecuencia de eventos adversos ha restringido su uso prolongado, y suele reservarse para pacientes con afectación severa o compromiso de órgano blanco.
Metotrexato, evaluado en estudios observacionales, ha mostrado eficacia intermedia, con una respuesta clínica del 50% y estabilización angiográfica del 88%. Comparado con ciclofosfamida, no se observaron diferencias en eficacia, pero sí un mejor perfil de seguridad, lo que lo convierte en una opción útil para pacientes con enfermedad menos agresiva o con mayor riesgo de toxicidad.
Leflunomida ha demostrado, en estudios observacionales, una tasa de remisión parcial del 75% y estabilización angiográfica del 86%, con una baja tasa de recaídas del 12%. Además, en estudios comparativos no aleatorizados, mostró una remisión más rápida que metotrexato y fue superior a ciclofosfamida en términos de remisión completa, reducción en el uso de glucocorticoides y menor frecuencia de efectos adversos; sin embargo, la certeza de la evidencia es baja, debido al diseño observacional y al riesgo de sesgo inherente a los estudios disponibles.
Micofenolato de mofetilo ha mostrado una respuesta clínica del 77% y estabilización angiográfica más modesta (40%). Un ensayo clínico aleatorizado que lo comparó con metotrexato no encontró diferencias significativas en eficacia o en progresión angiográfica. La evidencia sobre su uso en ATK es aún limitada y se basa principalmente en estudios observacionales.
Por último, ciclosporina e hidroxicloroquina han sido evaluadas en estudios aislados, sin evidencia consistente de beneficio clínico, por lo que no se consideran opciones de primera línea en el manejo de la ATK.
De la evidencia a la decisiónCon base en la evidencia disponible y en la experiencia clínica, el panel consideró que el uso de inmunosupresores convencionales en combinación con glucocorticoides ofrece beneficios en pacientes con ATK activa o en recaída. En particular, metotrexato y leflunomida mostraron una buena relación entre eficacia y tolerabilidad, y contribuyen a mejorar la respuesta clínica y a reducir el riesgo de recaídas. En casos seleccionados, micofenolato de mofetilo podría ser una alternativa válida, especialmente cuando existen contraindicaciones o mala tolerancia a otras opciones.
La ciclofosfamida se considera la opción de elección entre los expertos del panel en pacientes con enfermedad grave, afectación de órgano blanco o riesgo vital, dado su potencial para inducir una respuesta más rápida; sin embargo, su uso se reserva para estos casos debido a la alta frecuencia de efectos adversos asociados a su administración. El panel destacó la importancia de individualizar la elección del inmunosupresor, al tener en cuenta el perfil clínico del paciente, los riesgos del tratamiento y la experiencia del equipo tratante, con el fin de maximizar la eficacia terapéutica y minimizar eventos adversos.
Medicamentos biológicos e inhibidores de JAKSíntesis de la evidenciaEl uso de agentes biológicos en la ATK ha sido evaluado en múltiples estudios observacionales y ensayos clínicos, con especial interés en los inhibidores de la IL-6 y del TNF [51–55]. Un metaanálisis [55], que incluyó 18 estudios observacionales y un ensayo clínico aleatorizado, indicó que tocilizumab favoreció la reducción de marcadores inflamatorios, el ahorro de glucocorticoides y presentó una buena retención terapéutica. Una revisión sistemática [54], que incluyó tres estudios, encontró mayor respuesta clínica parcial con tocilizumab en comparación con ciclofosfamida (RR=1,55; IC 95%=1,15-2,10) y menor incidencia de eventos adversos (RR=0,45; IC 95%=0,25-0,80). En pacientes con recaída durante el tratamiento con glucocorticoides, la evidencia mostró que el uso de tocilizumab se asoció con un tiempo más prologado hasta la primera recaída, reducción en la dosis de glucocorticoides, estabilidad en imágenes vasculares y mejora sostenida en la calidad de vida a largo plazo [52,53].
Respecto al uso de inhibidores del TNF, múltiples estudios evidenciaron la eficacia de adalimumab e infliximab en el control de la inflamación vascular y la reducción del uso de glucocorticoides. Una revisión sistemática [50], que incluyó 19 estudios observacionales, reportó que los inhibidores del TNF lograron respuesta clínica parcial en el 81% de los pacientes (IC 95%=72-89%) y estabilización angiográfica en el 86%. La normalización de los marcadores inflamatorios se observó en el 80%, con una reducción del 81% en la dosis de glucocorticoides. La tasa de recaídas fue del 30% (IC 95%=14-53%) y los eventos adversos se presentaron en el 19% (IC 95%=10-31%).
Comparaciones entre inhibidores del TNF y tocilizumab no mostraron diferencias significativas en la tasa de respuesta completa [56], respuesta clínica parcial, estabilización angiográfica o la incidencia de eventos adversos [54]. Un estudio retrospectivo multicéntrico [57] en pacientes con ATK refractaria mostró resultados similares en recaídas, necesidad de cirugía y mortalidad; la supervivencia del fármaco no mostró diferencias (56% en inhibidores del TNF vs. 57% en tocilizumab, p=0,22), al igual que la tasa de reducción o suspensión de glucocorticoides (78% en inhibidores del TNF vs. 59% en tocilizumab, p=0,125).
Un estudio prospectivo [58], llevado a cabo con 53 pacientes con ATK activa refractaria a glucocorticoides e inmunosupresores convencionales, comparó secukinumab frente a inhibidores del TNF. A los tres y seis meses, las tasas de respuesta clínica fueron similares en ambos grupos. Se observó una reducción comparable en los marcadores inflamatorios y en la dosis de glucocorticoides en ambas cohortes. No hubo diferencias en la incidencia de eventos adversos graves, lo que sugirió que secukinumab podría ser una opción en pacientes que no responden a inhibidores del TNF o tocilizumab.
Abatacept no ha demostrado beneficios en comparación con placebo en pacientes con ATK recién diagnosticada o recurrente [21] y rituximab tampoco ha demostrado eficacia en ATK activa [54]. Con relación al uso de inhibidores de JAK en la ATK, la evidencia disponible se ha limitado a estudios observacionales y reportes de casos de baja calidad. Dada la limitada evidencia y el riesgo potencial de eventos adversos, su uso no se recomienda en este contexto clínico [30].
De la evidencia a la decisiónEl panel consideró que el uso combinado de agentes biológicos (adalimumab, infliximab o tocilizumab) junto con glucocorticoides ofrece beneficios clínicamente relevantes en pacientes con ATK activa. Tocilizumab y los inhibidores del TNF han mostrado efectos consistentes en la reducción de marcadores inflamatorios, mejoría clínica, estabilización angiográfica y ahorro de glucocorticoides, con un perfil de seguridad aceptable. Comparaciones directas entre tocilizumab e inhibidores del TNF no han mostrado diferencias significativas en eficacia ni seguridad, por lo que la elección entre ellos puede basarse en disponibilidad, experiencia local y características individuales del paciente.
En cuanto a otros agentes biológicos, el panel no recomienda el uso de abatacept ni rituximab, ya que no han demostrado eficacia en estudios clínicos. Del mismo modo, aunque secukinumab podría representar una opción en casos refractarios, la evidencia actual es muy limitada. Al considerar el balance entre beneficios, riesgos y certeza de la evidencia, el panel apoyó una recomendación fuerte a favor del uso de inmunosupresores convencionales o biológicos seleccionados en combinación con glucocorticoides, y una recomendación fuerte en contra del uso de agentes sin evidencia de eficacia.
Otros medicamentos para el tratamiento de arteritis de TakayasuSíntesis de la evidenciaLa evidencia sobre el uso de antiplaquetarios en la prevención de eventos isquémicos de ATK es escasa. Un estudio retrospectivo [59] con 48 pacientes, en su mayoría con factores de riesgo cardiovascular, encontró que el ASA se asoció con un menor riesgo de eventos isquémicos (HR=0,055; IC 95%=0,06-0,514; p=0,011). No se encontraron diferencias en la incidencia de eventos isquémicos en pacientes que recibieron anticoagulantes (p=0,339).
Respecto al uso de estatinas, la evidencia fue insuficiente. Solo se identificó un estudio observacional retrospectivo [60] con alto riesgo de sesgo que no permitió establecer la efectividad de las estatinas en la progresión de la enfermedad ni en la prevención de eventos cardiovasculares en ATK.
De la evidencia a la decisiónEl panel consideró que, debido a la muy baja certeza de la evidencia, el uso rutinario de antiplaquetarios o anticoagulantes en pacientes con ATK activa no está justificado. La evidencia disponible fue escasa y provino de estudios retrospectivos con limitaciones metodológicas; sin embargo, en pacientes con afectación vascular en territorios de alto riesgo isquémico, como las arterias coronarias, carótidas o vertebrobasilares, el panel valoró favorablemente el posible beneficio del uso de antiagregantes plaquetarios, especialmente ASA, como medida de prevención secundaria. Esta recomendación se basó en el perfil de riesgo y la plausibilidad biológica más que en datos sólidos, por lo que se formula de manera condicional. En cuanto al uso de estatinas, la evidencia fue insuficiente para establecer recomendaciones y su uso debe individualizarse según la presencia de dislipidemia u otros factores de riesgo cardiovascular.
Tratamiento quirúrgicoSíntesis de la evidenciaLa evidencia sobre intervenciones quirúrgicas y endovasculares en ATK proviene principalmente de revisiones sistemáticas y estudios observacionales. Las indicaciones más frecuentes para la intervención incluyen isquemia grave de órgano blanco y la presencia de aneurismas con riesgo vital. La complicación más relevante tras la intervención fue la reestenosis, reportada en hasta el 66% de los pacientes, dependiendo del tipo de procedimiento, el tiempo de seguimiento y la localización vascular. Una revisión sistemática con metaanálisis, que incluyó 19 estudios, mostró que la reestenosis fue significativamente más frecuente con intervenciones endovasculares en comparación con cirugía abierta (OR=5,18; IC 95%=2,78-9,62), especialmente en lesiones coronarias, renales y supraaórticas, sin embargo, la cirugía abierta se asoció con un mayor riesgo de eventos cerebrovasculares (OR=0,33, a favor de la intervención endovascular), sin diferencias en otras complicaciones ni en la mortalidad [61].
Respecto al momento del procedimiento, aunque no se encontró una relación directa entre la actividad inflamatoria al momento de la intervención y la reestenosis, sí se ha documentado una mayor tasa de complicaciones posoperatorias cuando hay inflamación biológica activa. Un estudio reportó un aumento de hasta siete veces en el riesgo de complicaciones si la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular estaban elevadas al momento del procedimiento. Además, pacientes con enfermedad estable, tratados con glucocorticoides e inmunosupresores, presentaron tasas significativamente menores de reestenosis en comparación con quienes recibieron solo glucocorticoides o ningún tratamiento [62]. Adicionalmente, un estudio observacional encontró que el uso de glucocorticoides podría reducir las complicaciones posquirúrgicas (RR=0,09; IC 95%=0,01-0,66); no obstante, su impacto en la mortalidad es incierto (RR=0,31; IC 95%=0,01-7,16) y la certeza de la evidencia es muy baja [49].
De la evidencia a la decisiónEl panel consideró que, en pacientes con ATK y complicaciones graves como isquemia de órgano blanco o aneurismas con riesgo vital, el tratamiento intervencionista (quirúrgico o endovascular) puede ser necesario y potencialmente beneficioso, pese a la muy baja certeza de la evidencia disponible. La decisión entre una u otra técnica debe individualizarse, y considerar factores anatómicos, clínicos y la experiencia del equipo tratante.
En cuanto al momento del procedimiento, el panel recomienda programar las intervenciones durante las fases de remisión, siempre que sea posible. En situaciones donde la intervención no pueda posponerse, se sugiere el uso de glucocorticoides a dosis altas en el periodo perioperatorio para reducir el riesgo de complicaciones. Estas recomendaciones reflejan un balance favorable entre beneficios esperados y riesgos potenciales, aunque se basan en evidencia de certeza de baja a muy baja.
Seguimiento de la ATKSíntesis de la evidenciaLa VSG y la proteína C reactiva (PCR) son los biomarcadores inflamatorios más utilizados en el seguimiento de la ATK, con niveles generalmente más elevados durante la fase activa de la enfermedad (VSG=5-115mm/h; PCR=0,1-99,1mg/dL) en comparación con la fase estable (VSG=1-43mm/h; PCR=0,06-7,77mg/dL); sin embargo, su especificidad es limitada, ya que hasta un 28,5% de los pacientes en remisión pueden presentar PCR elevada y un 23,8% una VSG elevada [63].
En cuanto a las herramientas de imagen, una revisión sistemática identificó evidencia prospectiva sobre el uso de ecografía en el seguimiento de la ATK. Se observó una reducción significativa en el grosor de la íntima-media a los tres meses, y la intensidad del realce en lesiones carotídeas se correlacionó con la actividad inflamatoria (especificidad del 95% y sensibilidad del 67%). La combinación de ecografía Doppler con contraste y VSG permitió diferenciar entre enfermedad activa e inactiva, con una sensibilidad del 81,1% y especificidad del 81,5%. Aunque puede persistir neovascularización tras la remisión clínica, la ecografía Doppler con contraste representa una herramienta prometedora para la evaluación no invasiva de la actividad inflamatoria [46].
Por otra parte, se ha validado una puntuación cuantitativa mediante angiorresonancia para evaluar estenosis y dilataciones en 17 territorios arteriales. Esta herramienta mostró una excelente capacidad para detectar progresión de la enfermedad (AUC=0,996), con una sensibilidad del 77% y especificidad del 96%, y fue capaz de detectar mayores cambios en pacientes con enfermedad activa frente a aquellos en remisión [46].
En general, la evidencia disponible fue de baja calidad, debido al número limitado de estudios, su carácter observacional, muestras pequeñas y heterogeneidad en los desenlaces evaluados.
De la evidencia a la decisiónEl panel consideró que, a pesar de la baja certeza de la evidencia, el seguimiento periódico de los pacientes con ATK mediante evaluación clínica y medición de VSG y PCR resultó razonable, dada su amplia disponibilidad, bajo costo y valor potencial para identificar recaídas en combinación con la clínica. Si bien estos marcadores no fueron específicos, su elevación puede preceder o acompañar a la reactivación de la enfermedad, por lo que el panel valoró favorablemente su uso sistemático en el seguimiento.
Respecto a los estudios de imagen, el panel consideró que, debido a la muy baja certeza de la evidencia, su uso debería limitarse a situaciones en las que exista sospecha clínica de recaída. Aunque herramientas como la ecografía Doppler con contraste y la angiorresonancia han mostrado utilidad en la evaluación de la actividad inflamatoria y la progresión vascular, su uso rutinario no se justifica, dadas las limitaciones de la evidencia, la variabilidad en la interpretación, el acceso limitado en algunos entornos y el costo asociado. Por lo tanto, se sugiere su uso dirigido ante hallazgos clínicos o de laboratorio sugestivos de reactivación, seleccionar el tipo de imagen según el territorio vascular afectado (tabla 3) y, de ser posible, utilizar la misma técnica empleada en el diagnóstico inicial para facilitar la comparación en el seguimiento.
A continuación, se presenta el algoritmo propuesto para el manejo de la ATK, según la evidencia disponible y en las recomendaciones de expertos (fig. 2).
Algoritmo del abordaje terapéutico de los pacientes con ATK. ASA: ácido acetilsalicílico; IV: vía intravenosa; PCR: proteína C reactiva; VO: vía oral; VSG: velocidad de sedimentación globular.
*Inmunosupresores convencionales como azatioprina, ciclosporina, leflunomida, metrotexato o micofenolato, o medicamentos biológicos como adalimumab, infliximab o tocilizumab.
Fuente: creación propia.
La implementación de las recomendaciones de esta guía enfrenta diversas barreras relacionadas con el acceso a tecnologías avanzadas y a medicamentos de alto costo, como inmunosupresores y terapias biológicas. Estas limitaciones afectan especialmente a los niveles de atención primaria y a regiones con menor infraestructura sanitaria. Las desigualdades en la distribución de recursos entre centros urbanos y zonas rurales pueden retrasar tanto el diagnóstico oportuno como el inicio adecuado del tratamiento. Además, la disponibilidad de especialistas y la capacidad institucional para garantizar el acceso sostenido a los tratamientos varía según la ubicación geográfica y el régimen de aseguramiento del paciente.
Como facilitadores, se destaca que el marco normativo nacional prioriza la atención de enfermedades de alto impacto, lo que favorece la inclusión de estos tratamientos en los planes de beneficios. Asimismo, la actualización continua de protocolos clínicos contribuye a estandarizar la atención y mejorar los desenlaces. La digitalización de la historia clínica y el fortalecimiento de los sistemas de referencia y contrarreferencia son herramientas clave para optimizar el acceso a especialistas, reducir los tiempos de espera para pruebas diagnósticas y garantizar la continuidad del tratamiento en los diferentes niveles del sistema de salud.
Perspectivas y expectativas de los pacientesLos pacientes con vasculitis de grandes vasos consideran fundamental recibir una atención integral y coordinada, que no solo aborde la enfermedad de base, sino también las comorbilidades asociadas. Ellos resaltan la importancia de un manejo colaborativo entre especialistas, que evite interacciones medicamentosas y que garantice el acceso a otros profesionales como psicología, nutrición y grupos de apoyo. También, valoran la toma de decisiones compartidas, basada en una adecuada información sobre la enfermedad, los riesgos y beneficios del tratamiento, y el impacto de la polifarmacia. Además, expresan la necesidad de conocer los posibles efectos de la enfermedad y de las terapias sobre la calidad de vida, incluidos aspectos como la salud reproductiva.
Las demoras en el acceso a los tratamientos o las barreras administrativas generan frustración y ansiedad, y pueden afectar negativamente la evolución clínica. El acceso oportuno y continuo a tratamientos efectivos —como inmunosupresores convencionales y biológicos— es altamente valorado, así como la disponibilidad de medicamentos aprobados a nivel internacional. Los pacientes destacan su percepción favorable hacia los biológicos, por sus menores efectos adversos, y solicitan ampliar la oferta terapéutica disponible. Reconocen, además, las dificultades para acceder a medicamentos incluso cuando están dispuestos a asumir el gasto, debido a su limitada disponibilidad en farmacias. Incluso consideran necesario fortalecer el conocimiento del personal clínico y administrativo sobre las vasculitis, así como visibilizar esta condición, que muchas veces es subestimada por no implicar una discapacidad visible ni estar asociada a enfermedades oncológicas.
En resumen, los pacientes abogan por un modelo de atención centrado en el reumatólogo, con apoyo interdisciplinario, continuidad terapéutica y seguimiento estructurado, que permita mejorar los resultados clínicos y reducir las barreras administrativas dentro del sistema de salud.
Indicadores de seguimientoPara evaluar la aplicación de estas recomendaciones, es fundamental monitorear tanto la disponibilidad de tratamientos como los desenlaces clínicos. Indicadores clave incluyen la tasa de uso de terapias recomendadas, la proporción de pacientes en remisión, la reducción de complicaciones y la equidad en el acceso, y que se consideren las diferencias según ubicación geográfica y el tipo de aseguramiento. Estos indicadores se detallan en el material suplementario 4.
Revisión externa y actualizaciónEl manuscrito fue sometido a revisión externa por expertos independientes, quienes evaluaron la claridad y calidad metodológica del documento.
La guía se revisará cada tres años o antes si surgen cambios que lo requieran. Esto incluye nueva evidencia que modifique el balance entre riesgos y beneficios, la introducción de tratamientos o tecnologías que mejoren los resultados clínicos, o ajustes en la normativa y el sistema de salud que afecten su aplicación.
Necesidades de investigación futuraEsta guía identificó varias áreas donde la evidencia sigue siendo limitada. Se necesitan estudios sobre nuevas terapias biológicas e inmunosupresores, en especial para pacientes con enfermedad refractaria o con restricciones en el uso de tratamientos actuales. También es importante evaluar estrategias para reducir los efectos adversos de los glucocorticoides sin comprometer el control de la enfermedad.
El desarrollo de biomarcadores y herramientas de imagen más precisas permitiría detectar actividad inflamatoria y predecir recaídas con mayor certeza. Además, es necesario investigar las aparentes barreras en el acceso a recursos diagnósticos y tratamientos en diferentes regiones y regímenes de aseguramiento, así como analizar los costos y las implicaciones financieras del manejo adecuado de la enfermedad.
Contribución de autoresTodos los autores participaron en la concepción, definición del alcance y selección de las temáticas de la guía de práctica clínica, así como en el direccionamiento temático y la validación de la evidencia recopilada. Además contribuyeron a la revisión crítica de la evidencia y a los debates que sustentaron la formulación de las recomendaciones finales. Todos los autores revisaron y aprobaron la versión final del manuscrito y de los algoritmos.
Consentimiento informadoEste documento no requirió la firma de consentimiento informado, dado que se trata de una Guía de Práctica Clínica que no involucra el uso de datos sensibles ni la participación directa de pacientes.
Uso de inteligencia artificialDurante la preparación de este trabajo, los autores no emplearon herramientas de redacción basadas en inteligencia artificial.
FinanciaciónLa elaboración de esta guía de práctica clínica fue financiada en su totalidad por la Asociación Colombiana de Reumatología.
Declaración de independencia editorialLa guía fue elaborada por el grupo de estudio en vasculitis sistémicas ColVasc de la Asociación Colombiana de Reumatología, con el apoyo metodológico de EpiThink Health Consulting. Su desarrollo fue independiente y garantizó que las recomendaciones se basaran exclusivamente en la mejor evidencia disponible y en las necesidades del contexto clínico colombiano.
Conflicto de interesesTodos los participantes del grupo desarrollador de la guía completaron una declaración de intereses. La revisión centralizada de las declaraciones determinó que no existían conflicto de intereses que limitaran su participación en la toma de decisiones. El detalle de las declaraciones de interés y la evaluación de la participación de cada integrante se encuentra en el material suplementario 1.
Los autores agradecen al panel de expertos de autores colaborativos (todos participaron en la reunión de consenso, la votación Delphi, la revisión crítica del manuscrito antes del envío y todos confirmaron su autoría colaborativa y la aprobación del envío del manuscrito): Yimy Medina (Fellow research in Reumathology, Hospital Universitario Nacional de Colombia, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C.); Luis Javier Cajas S. (Departamento de Reumatología, Hospital Universitario Nacional de Colombia; Universidad Nacional de Colombia; Asociación Colombiana de Reumatología - ASOREUMA, Bogotá, D. C.); David Alejandro Aguirre Valencia (Fundación Valle del Lili, Cali); Miguel Antonio Mesa Navas (Clínica El Rosario, Bogotá, D. C.); Paul Méndez Patarroyo (Fundación Santa Fe de Bogotá; Universidad de los Andes; Salud P y P, Neiva); John Fredy Jaramillo Gallego (Clínica Occidente de Cali, Cali.); Daniel G. Fernández-Ávila (Unidad de Reumatología Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D. C.); Carlos Enrique Toro-Gutiérrez (Systemic Sclerosis Fellow, McMaster University, Ontario, Canadá; Centro de Referencia en Osteoporosis & Reumatología, Cali; Pontificia Universidad Javeriana de Cali, Cali); y Jorge Hernán Izquierdo Loaiza (Clínica Occidente de Cali, Cali).
Además, a las representantes de pacientes Lina María Bermúdez Cardona, Jully Adriana González Garzón, Beatriz Helena Herrera Ochoa y Sandra Milena Peñafiel Álvarez, por sus invaluables aportes a esta guía. También a Linda Ibatá, Susan Martínez y Carolina Castillo, del equipo de EpiThink Health Consulting, por la conducción metodológica de la guía, la realización de las revisiones sistemáticas de la literatura, el desarrollo de las sesiones deliberativas para la construcción de las recomendaciones, la redacción del manuscrito y el apoyo editorial para el documento final.
