Las vasculitis asociadas al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son poco frecuentes, se han reportado casos con afectación de vasos pequeños y medianos, generalmente en forma de poliarteritis nodosa (PAN). El diagnóstico es un reto y su tratamiento es más desafiante en pacientes inmunodeficientes.
Resumen del casoSe describe el caso de una paciente de 42 años con antecedentes de infección por VIH que se presenta con lesiones en piel e isquemia crítica en miembros inferiores, se detallan estudios diagnósticos, tratamiento y evolución.
ConclusiónLas vasculitis son entidades clínicas frecuentes pero su asociación con infección por VIH es excepcional, su presentación es mucho más infrecuente desde la introducción de la terapia antirretroviral (TAR) con muy pocos casos descritos en la búsqueda de la literatura realizada. Su aparición es una causa de gran morbilidad y requiere un tratamiento multidisciplinario y acucioso para minimizar los riesgos.
HIV-associated vasculitis is rare. Cases involving small and medium-sized vessels have been reported, usually in the form of polyarteritis nodosa (PAN). Diagnosis is challenging, and treatment is even more challenging in immunocompromised patients.
Case SummaryWe describe the case of a 42-year-old patient with a history of HIV infection who was presented with skin lesions and critical ischemia in the lower limbs. Diagnostic studies, treatment, and outcome are detailed.
ConclusionVasculitis are common clinical entities, but their association with HIV infection is rare. Their presentation has become increasingly rare since the introduction of antiretroviral therapy, with very few cases described in the literature. Their appearance is a cause of significant morbidity and requires multidisciplinary and careful management to minimize risks.
Las vasculitis son enfermedades heterogéneas que se caracterizan por una inflamación crónica de los vasos sanguíneos que lleva a la destrucción de los tejidos y falla orgánica; se ha establecido una relación causal entre las infecciones y las vasculitis, en los últimos años han presentado una gran notoriedad por la pandemia de COVID-19 [1], donde se reportaron varios de casos de vasculitis (de medianos y pequeños vasos) después de una infección o vacunación contra SARS-CoV-2 [2]; sin embargo, otros agentes infecciosos se han relacionado con vasculitis, la poliarteritis nodosa (PAN) con la infección por el virus de hepatitis B (PAN-VHB) y otras infecciones como las del virus de hepatitis C (VHC), citomegalovirus (CMV), virus de Epstein Barr (VEB) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) [3].
La PAN, que está incluida dentro de las vasculitis de mediano vaso, puede ser desencadenada por infecciones virales, en particular por VHB, pero sigue siendo idiopática en la mayoría de los casos; antes del inicio de la vacunación contra el VHB (en 1980 se desarrolló la primera vacuna a partir del plasma de portadores crónicos del virus), PAN-VHB era más frecuente, hasta el 30% de los casos eran causados por la infección, posteriormente con la vacunación y el tamizaje de las transfusiones sanguíneas los casos relacionados han bajado a un 5%; también se ha asociado con menor frecuencia a otras infecciones [4,5].
Las manifestaciones de PAN son multisistémicas (no genera compromiso pulmonar ni tampoco glomerulonefritis rápidamente progresiva); los nervios periféricos y la piel son tejidos frecuentemente afectados, los síntomas entre los casos idiopáticos y los relacionados a infecciones virales son casi idénticos, aunque algunas presentaciones como infarto renal y orquiepididimitis fueron más comunes en asociación con infecciones [6].
La infección por VIH genera manifestaciones clínicas variadas, incluidos fenómenos reumatológicos, siendo las vasculitis una de las menos comunes, con una prevalencia en la literatura menor del 1%; en los últimos 14 años no se encuentran reportes de caso de vasculitis asociadas a VIH, esto en probable relación con el incremento del uso de la terapia antirretroviral (TAR). Se han descrito vasculitis con afección a vasos de todos los tamaños, puntualmente en el caso de mediano vaso se ha descrito una forma parecida a la PAN (polyarteritis nodosa-like disease [PAN-LD]) [7]. A continuación, se hace la descripción de una paciente con VIH sin tratamiento que ingresa al hospital por lesiones isquémicas de miembros inferiores que, durante su estancia, presenta compromiso arterial de los miembros inferiores y neuropatía periférica.
Presentación del casoMujer de 42 años con antecedente de infección por VIH estadio C2 desde 2021, sin antecedente de infecciones oportunistas, carga viral y recuento de CD4 no conocidos en el momento del ingreso. Por problemas con su asegurador suspendió TAR durante cinco meses, uso previo con abacavir/lamivudina+atazanavir/ritonavir.
Ingresa por cinco días de dolor urente intenso en miembros inferiores, de forma posterior presenta parestesias de distribución en bota, concomitantemente edema bilateral en ambos pies sucesivamente presenta aparición de mácula eritemato-violácea con necrosis de aspecto retiforme a nivel de dorso y plantas de pies, acompañadas de ampollas tensas (imagen 1); una mácula de características similares fue evidenciada en el tercer dedo de la mano derecha. Durante la instauración de las manifestaciones cutáneas presentó emesis sin dolor abdominal.
En el examen físico se encontraba taquicárdica, febril, con tensión arterial normal y saturación de oxígeno en límites normales. En el examen neurológico se encontró anormalidad en la sensibilidad superficial dados por alodinia e hipoestesia térmica distribuida en forma de bota corta, y en examen vascular, pulso pedio derecho presente disminuido y pedio izquierdo no palpable con pulsos femoral y poplíteo de adecuada intensidad y simétricos, con hipoperfusión determinado por un llenado capilar mayor a 5 segundos. Las lesiones maculares no cedían a la digitopresión (imagen 1).
Dentro de los estudios de causalidad se realizaron estudios paraclínicos, según se muestra en la tabla 1. Se hicieron angiotomografías (angio-TC) de tórax, abdomen y miembros inferiores, en las que se reportaba disminución del calibre de las arterias ilíacas externas; disminución del calibre y engrosamiento de la pared de las arterias femorales, poplíteas, tibiales y peroneas de forma bilateral, con flujo filiforme hasta el tercio medio de las arterias tibiales y peroneas bilaterales, sin anormalidades en otros vasos intraabdominales o intratorácicos, sugestivos de vasculitis en miembros inferiores y descartando otras causas como trombosis aguda.
Resumen de paraclínicos solicitados en hospitalización
| Paraclínico | Resultado de la paciente | Valor de referencia |
|---|---|---|
| Ag superficie hepatitis B | No reactivo | No reactivo |
| Ag anticore hepatitis B | 0,08 S/CO | No reactivo:<1 S/SO |
| RPR sífilis | No reactivo | No reactivo |
| FTA-ABS | Negativo | Negativo |
| Hepatitis C | 0,09 S/CO | No reactivo: <1 S/CO |
| Citomegalovirus carga viral | 128 IU/mL | Menor de 30 |
| ANAS | 1:320 citoplasmático fibrilar filamentar AC-16 | Menor a 1:160 |
| pANCAS IFI | Negativo | Negativo |
| cANCAS IFI | Negativo | Negativo |
| Ac MPO | Menor 0,2 UI/mL | Negativo <3,5 UI/mL |
| Ac PR3 | Menor 0,2 UI/mL | Negativo <2 UI/mL |
| Crioglobulinas | Negativo | Negativo |
| Factor reumatoideo cuantitativo | Menor de 15 UI/mL | <15 UI/mL negativo |
| Complemento c3 | 185 | 83-193 mg/dL |
| Complemento c4 | 58 | 15-57 mg-dL |
| Hemocultivos 1, 2 y 3 | Negativos a los 5 días de incubación | Negativo |
| Urocultivo | Negativo a las 48 horas | Negativo |
| Procalcitonina | <0,10 | 0- 0,5 ng/mL |
| Carga viral VIH | RT-PCR 71 copias/mL en log 1,85 | Indetectable |
| Conteo CD4 | 149 células /uL | 500-2.000 cel/uL |
Dada la presencia de cambios iniciales de isquemia crítica de miembros inferiores con cambios en pared vascular de vasos intermedios y sin evidencia de compromiso de grandes vasos, el compromiso era compatible con vasculitis tipo PAN. Por la severidad del cuadro se recomendó inicio de prednisolona a dosis de 1mg/kg/día y estudios serológicos para diagnósticos diferenciales, carga viral y recuento de CD4 para reclasificación de infección por VIH, biopsia cutánea y electromiografía y neuroconducciones en búsqueda de compromiso nervioso. Debido a la carga viral positiva para CMV y dada la asociación a crioglobulinemia, se realizó factor reumatoideo y crioglobulinas que fueron negativas, junto con los estudios iniciales, y para ese momento apenas conocida la carga viral y el número de copias de VIH, 453 células y 48 copias, respectivamente, CMV no se consideró asociada a causalidad de lesiones, desde infectología, tratamiento con ganciclovir por 14 días y terapia de mantenimiento con valganciclovir de forma ambulatoria y con aval para inmunosupresión desde el servicio.
En los estudios de electrodiagnóstico se encontró ausencia de potenciales sensitivos a nivel sural y peroneo superficial bilateral, con potenciales de nervio mediano y cubital derechos normales; en potenciales motores hubo ausencia de respuesta en nervios peroneo derecho y tibial izquierdo, sin anormalidades en extremidades superiores; la membrana muscular era estable con reclutamiento normal, considerándose neuropatía mixta sensitivo-motora en miembros inferiores, considerando neuropatía mixta sensitiva y motora localizada en los miembros inferiores sin compromiso radicular.
El estudio de patología realizado documentó piel acral sin cambio epidérmico, con dermis de aspecto usual, en hipodermis vasos de calibre mediano, con presencia de infiltración de pared con polimorfonucleares neutrófilos, sin necrosis fibrinoide asociada, concluyendo que se trata de vasculitis de mediano calibre (imagen 2). Con lo anterior se consideró cuadro de PAN-VIH, con adecuada respuesta a glucocorticoide, se clasificó compromiso severo dada la presentación de isquemia crítica, por lo cual fue indicada terapia con ciclofosfamida (CYC) 600mg/m2/mes con el aval de infectología (considerando estado de inmunosupresión por VIH y CMV).
Durante su evolución presenta mejor control de dolor, disminución de la cianosis, sin lesiones francas de necrosis y sin aparición de nuevas lesiones ampollosas; los cambios sensitivos descritos previamente permanecían sin cambios. Se realizó seguimiento 72 horas después de aplicación de CYC sin documentarse fiebre, progresión de lesiones ni recurrencia de dolor en extremidades inferiores o leucopenia. De forma ambulatoria, por vía telefónica, se realizó seguimiento hasta el tercer mes de tratamiento, con adecuada evolución sin dolor en extremidades inferiores, sin nuevas lesiones cutáneas.
DiscusiónHistóricamente, se ha encontrado una relación entre las infecciones y las vasculitis, tomando como ejemplo algunas infecciones bacterianas como la aortitis por sífilis o la PAN -VHB. Si bien la relación causal no ha podido ser identificada de manera clara en todas las infecciones, la evidencia más relevante proviene de esta última y en las crioglobulinemias asociadas a infección por VHC [8].
En infección por VIH asociada a vasculitis se han identificado al menos cuatro mecanismos fisiopatológicos, uno de ellos es el daño directo a la pared de los vasos sanguíneos, causado por la replicación del virus o infecciones oportunistas. Otro mecanismo implica la formación y el depósito de complejos inmunes, posiblemente debido a mimetismo molecular. Además, la activación inmune desregulada, típica de la infección por VIH, podría contribuir indirectamente al inicio o la perpetuación de la inflamación vascular. Finalmente, el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune, observado durante la TAR efectiva, sugiere que el restablecimiento de la respuesta inmune específica frente a patógenos también puede desencadenar fenómenos inflamatorios vasculares [7].
Las vasculitis en general son mejor descritas en la literatura, sin embargo, la incidencia relacionada a VIH tiene una frecuencia menor al 1%, probablemente en decrecimiento en los últimos años, debido a la introducción de la TAR de alta actividad; la afectación más frecuentemente encontrada es a nivel de vasos medianos en forma de PAN, pero también hay descripción de vasculitis similares a Kawasaki; desde el punto de vista clínico, la PAN-VIH, a diferencia de la idiopática o PAN-VHB, compromete únicamente vasos pequeños y/o medianos de la piel, los músculos, los nervios y el tracto gastrointestinal, sin encontrar reportes de compromiso multisistémico, fiebre, ni tampoco afectación de las arterias renales. El hecho de que comprometa con mayor frecuencia los vasos de pequeño calibre soporta la teoría de la aparición de complejos inmunes como causantes de la enfermedad [7,9].
En la gran mayoría de los casos que se encontraron en la literatura la PAN-VIH, hacen más compromiso neuropático, no se asociaron con coinfección por VHB, usualmente no son multisistémicos; no se ha encontrado como en PAN clásica compromiso de arterias renales u otras arterias viscerales y en general no amenazan la vida [7].
Otras diferencias encontradas son el curso clínico: usualmente, en PAN-VHB se comporta con una enfermedad con episodios de recaída-mejoría y suele amenazar la vida, con aparición frecuente de livedo reticularis. En contraste, los casos reportados de PAN-VIH no generan recaídas y no tienden a ser fulminantes [10]. Según la búsqueda de la literatura realizada, se han documentado en nuestro conocimiento n=14 casos en la literatura, se hace un resumen de estos junto con sus características en la tabla 2.
Reportes de la literatura de casos PAN-VIH
| Estudio | Pacientes | Características | Tratamiento |
|---|---|---|---|
| Gherardi [13] | Cuatro pacientes no describen edad ni sexo | Pérdida de peso, mialgias, debilidad, mononeuropatía o polineuropatía, biopsia con evidencia de vasculitis, enfermedad monofásica sin evidencia de recaídas | Estudio de histopatología. No describen tratamiento |
| Angulo [14] | Un paciente de 36 años. Mujer | Hematuria, mialgias, neuropatía periférica, arteriograma renal con evidencia de aneurismas. Coinfección con virus de hepatitis B | Glucocorticoide sistémico. Dosis no conocida. Tiempo tratamiento 6 meses- pérdida seguimiento |
| Peraire [15] | Un paciente de 29 años. Hombre | Poliartralgias, lesiones cutáneas nodulares, la biopsia de la lesión evidenció vasculitis necrotizante | Metilprednisolona 1 mg/kg - 3 dosis. Tratamiento de mantenimiento y duración no reportado |
| Libman [16] | Dos pacientes de edad y sexo no reportados | Isquemia digital, neuropatía periférica y compromiso vascular confirmado por angiografía | Glucocorticoide sistémico no especificado. Dosis y tiempo tratamiento no reportados. |
| Massari [17] | Un paciente de 44 años. Masculino | Mialgias, artralgias, fiebre, parestesias en los miembros inferiores y nódulos subcutáneos, se documentó mononeuritis del miembro inferior izquierdo | Glucocorticoide sistémico no especificado. Dosis y tiempo tratamiento no reportado |
| Font [18] | Cuatro Pacientes, 2 mujeres de 27 y 38 años; 2 hombres de 37 y 27 años | Pérdida de peso, fiebre, compromiso muscular confirmado por biopsia | Prednisona 0,5 mg/kg/día dosis descendente hasta los 5-6 meses |
| Sagcan [19] | Un paciente de 29 años. Hombre | Fiebre, pérdida de peso, mialgias, elevación de creatinina, dolor abdominal, requirió nefrectomía por un hematoma perirrenal secundario a la ruptura de un aneurisma de la arteria renal, histología renal con evidencia de vasculitis | Metilprednisolona 32mg día- duración no reportada |
| Lai-Cheong [20] | Un paciente de 48 años. Mujer | Pápulas y nódulos eritematosos en extremidades inferiores, biopsia de piel con infiltrado inflamatorio linfohistiocítico transmural segmentario con necrosis fibrinoide asociada que afecta a un vaso de tamaño mediano en la dermis profunda | Terapia HAART. Truvada® (emtricitabine and tenofovir; Gilead Sciences, Inc., Foster City, CA, USA) y Kaletra® (lopinavir and ritonavir; Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA) |
| Sambatakou [21] | Un paciente de 33 años. Hombre | Púrpura palpable, poliartralgias, fiebre, isquemia mesentérica, biopsia de resección intestinal con vasculitis necrotizante de vasos intestinales de tamaño pequeño y mediano con isquemia y ulceración sin evidencia de cuerpos de inclusión de CMV | Ciclofosfamida 3 pulsos de 0,5g a intervalos de 21 días. Prednisona dosis no reportada ni tiempo |
| Gajera [9] | Un paciente de 35 años. Mujer | Dolor abdominal, angiografía mesentérica con evidencia de innumerables microaneurismas de las arterias de la rama terminal/distal del yeyuno, ileal y del colon derecho, también se encontró microaneurismas en las arterias renales | Prednisona 40mg día descenso hasta 15mg a un año - tiempo de tratamiento no reportado |
El tratamiento en PAN depende de la gravedad de las manifestaciones, el pilar del tratamiento es el esteroide sistémico, pero cuando tiene manifestaciones graves (p. ej., polineuropatía o isquemia aguda de las extremidades) se sugiere dar tratamiento de inducción con CYC [11]. Los pacientes con VIH son una población con características diferenciales dado su estado basal de inmunosupresión, en los casos de literatura reportados el tratamiento que se dio fue únicamente con esteroide asociado a la TAR, pero es conocido que el tratamiento con medicamentos como la CYC disminuye la mortalidad asociada a PAN. Tomando en consideración que estos medicamentos hacen parte del régimen quimioterapéutico en linfoma (complicación usual del VIH), se realizó una revisión en la que se encontraron artículos que informan que las dosis bajas no se relacionaron con aumento de la mortalidad en este grupo de pacientes. Con lo anterior, en la paciente, dada su evolución tórpida por progresión de las lesiones a pesar de pulsos de esteroide, se dejó tratamiento con CYC.
El VIH es una enfermedad heterogénea en la que se presentan complicaciones por la infección por el virus per se, así como complicaciones asociadas a patógenos oportunistas y adquiridos en la comunidad, lo que refleja la importancia de hacer una adecuada evaluación clínica para valorar los posibles diagnósticos diferenciales, a pesar de su baja frecuencia. La PAN-VIH debe ser considerada en pacientes que presenten síntomas característicos y en quienes no se encuentre otra causa que lo explique, la terapia con esteroide ha demostrado ser segura en pacientes con VIH [12] y el uso de otros inmunosupresores debe darse únicamente de acuerdo a un adecuado juicio clínico y en correlación con las manifestaciones del paciente.
ConclusionesLas vasculitis asociadas a VIH son una manifestación poco frecuente pero una causa importante de morbilidad. La PAN es la vasculitis más frecuente asociada a infección por VIH y tiene características distintivas a la forma clásica y asociada a infección por VHB. El reconocimiento de PAN-VIH debe ir de la mano de un juicio clínico cuidadoso y siempre debe estar dentro de las sospechas clínicas. Siempre se debe descartar etiologías, sobre todo infecciosas, en pacientes con conteos de CD4 bajos. El tratamiento se basa en glucocorticoides, sin embargo, de acuerdo con el juicio clínico y en consenso con grupo multidisciplinario, puede evaluarse el uso de otros medicamentos inmunosupresores.
Consentimiento informadoEl estudio se realizó después de obtener el consentimiento informado firmado por la paciente para participar en el estudio y utilizar su historial médico y fotografías, que no comprometieron su identidad.
FinanciaciónLos autores declaran que no hubo financiación para la realización de este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Contribuciones de los autoresTodos los autores contribuyeron por igual a la recolección de información de la historia clínica la revisión de la literatura y la redacción del manuscrito.
