La osteoporosis es una enfermedad esquelética caracterizada por una baja densidad mineral ósea (DMO) y un deterioro de la microarquitectura ósea, lo que aumenta el riesgo de fracturas. En Colombia, entre 2012 y 2018 se reportaron 249.803 casos en mayores de 50 años, con una incidencia de fracturas por fragilidad que se duplicó entre 2015 y 2019. A pesar del impacto clínico y económico, más del 80% de los pacientes no recibe tratamiento adecuado.
ObjetivoDesarrollar una Guía de Práctica Clínica (GPC) basada en la evidencia para mejorar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la osteoporosis en Colombia, optimizando la atención y el uso de los recursos en salud.
MétodosSe conformó un panel multidisciplinario compuesto por especialistas clínicos, expertos en el desarrollo de GPC y representación de pacientes. La base de evidencia se construyó a partir de revisiones sistemáticas realizadas en bases de datos electrónicas, con evaluación de calidad metodológica y de la certeza de la evidencia mediante el enfoque GRADE. A través del marco de evidencia a la decisión se formularon 32 recomendaciones y 14 puntos de buena práctica.
ResultadosLas recomendaciones incluyen diagnóstico mediante densitometría ósea y FRAX®, tratamiento no farmacológico con nutrición adecuada, vitamina D, calcio en la dieta y suplementación de ser necesaria, ejercicio y prevención de caídas. Estas intervenciones se integran con tratamiento farmacológico seleccionado según el riesgo de fractura y la necesidad de terapia secuencial con bifosfonatos, denosumab u osteoformadores. Se destaca la importancia del enfoque multidisciplinario, la adherencia terapéutica y la implementación de unidades de coordinación de fracturas.
ConclusionesLa osteoporosis es un problema de salud pública subdiagnosticado y subtratado en Colombia. La implementación de esta GPC contribuirá a mejorar la detección, optimizar el tratamiento y reducir la carga asociada a la enfermedad.
Osteoporosis is a skeletal disease characterized by low bone mineral density and deterioration of bone microarchitecture, which increases the risk of fractures. Between 2012 and 2018, 249,803 cases of osteoporosis were reported in individuals over 50 years of age in Colombia, with the incidence of fragility fractures doubling between 2015 and 2019. Despite its clinical and economic impact, over 80% of patients do not receive adequate treatment.
ObjectiveTo develop an evidence-based clinical practice guideline (CPG) to improve the diagnosis, treatment, and follow-up of osteoporosis in Colombia, in order to patient care and the use of healthcare resources.
MethodsA multidisciplinary panel was assembled, including clinical specialists, guideline development experts, and patient representatives. Systematic reviews were conducted using electronic databases to build the evidence base, with methodological quality and certainty of evidence assessed using the GRADE approach. The evidence-to-decision framework was used to formulate 32 recommendations and 14 good practice points.
ResultsThe recommendations include diagnosis by bone densitometry and FRAX®, non-pharmacological treatment involving adequate nutrition, vitamin D, dietary and supplemental calcium as required, exercise, and fall prevention. These interventions are integrated with pharmacological treatment, which is selected based on fracture risk and the need for sequential therapy with bisphosphonates, denosumab, or osteoanabolic agents. The importance of a multidisciplinary approach, therapeutic adherence, and implementing fracture liaison services is emphasized.
ConclusionsOsteoporosis is an underdiagnosed and undertreated public health issue in Colombia. Implementing this CPG will help improve detection, optimize treatment, and reduce the associated disease burden.
La osteoporosis es una enfermedad esquelética caracterizada por una baja densidad mineral ósea (DMO) y un deterioro de la microarquitectura ósea, que aumenta la fragilidad ósea y el riesgo de fracturas [1]. En América Latina, la incidencia de fractura de cadera oscila entre 40 y 362 casos por 100.000 habitantes mayores de 50 años, con una mortalidad hospitalaria de hasta el 30% en el primer año posfractura [2]. En Colombia, entre 2012 y 2018, se reportaron 249.803 casos en mayores de 50 años, con una prevalencia de 2440 por 100.000 habitantes, afectando principalmente a mujeres [3].
Las fracturas por fragilidad han aumentado de 132 a 266 casos por 100.000 habitantes entre 2015 y 2019 [4]. Se estima que en 2035 el 19,2% de los colombianos tendrá más de 60 años, cifra que alcanzará el 25,9% en 2050 [5,6], lo que agravará la carga de las enfermedades crónicas [4]. Por otra parte, en Colombia en 2015 se estimó el costo directo de fractura de cadera en USD 4.428, USD 5.855 para la fractura vertebral quirúrgica y USD 1.196 para la de radio distal [4], costos que aumentan con hospitalizaciones, cirugías, atención domiciliaria y discapacidad, lo que supone una importante carga económica para el sistema de salud.
Además, la osteoporosis deteriora gravemente la calidad de vida. Alrededor del 33% de los sobrevivientes a una fractura de cadera son totalmente dependientes al año del evento [4]. Esta pérdida funcional tiene un impacto profundo en el paciente, su familia y los cuidadores. A pesar de ello, entre el 80% y el 90% de los pacientes no recibe tratamiento adecuado [7]. Hoy en día, la osteoporosis no es prioridad en salud pública y no hay programas estructurados de prevención primaria, ni registros nacionales [8].
Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) busca integrar la mejor evidencia disponible para optimizar el diagnóstico y el tratamiento de la osteoporosis en Colombia, reducir la carga de la enfermedad y mejorar el uso de los recursos del sistema de salud [9].
MetodologíaLa Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM) lideró esta guía, con un grupo de 13 especialistas en geriatría, endocrinología, reumatología, medicina familiar, ortopedia, fisiatría, medicina deportiva y ginecología, representando diversas regiones del país. EpiThink Health Consulting brindó apoyo metodológico, y un representante de pacientes participó en todo el proceso. Todos los miembros declararon posibles conflictos de interés conforme al Manual del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud [9], sin identificarse conflictos que comprometieran la independencia editorial.
El grupo definió el alcance y los objetivos por consenso, formulando preguntas clínicas en formato: Población, Intervención, Comparación y Desenlace (PICO). Se hicieron revisiones sistemáticas en Medline, Embase, Cochrane Library y LILACS, siguiendo la metodología GRADE [10]. Dos revisores independientes evaluaron la calidad de la evidencia y resolvieron discrepancias por consenso, con resultados presentados mediante flujograma PRISMA [11].
La calidad metodológica se evaluó con AGREE II para guías clínicas [12], AMSTAR para revisiones sistemáticas [13] y la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane para ensayos clínicos [14,15]. La certeza de la evidencia se clasificó en alta, moderada, baja o muy baja, según el riesgo de sesgo, la precisión, la consistencia y la magnitud del efecto [16].
Las recomendaciones se basaron en el balance entre beneficios y riesgos, las preferencias de los pacientes, la viabilidad de la implementación y los costos, y se estructuró con el marco de Evidencia a la Decisión [17]. Se alcanzó consenso cuando al menos el 70% de los participantes otorgó puntuaciones de 4 o 5 en una escala Likert de 1 a 5. Se formularon 32 recomendaciones y 14 puntos de buena práctica, categorizados como: fuerte a favor (beneficios superan riesgos), fuerte en contra (riesgos superan beneficios), condicional a favor (beneficios probables) y condicional en contra (riesgos probables) [15].
La guía fue revisada por el panel, evaluada externamente, socializada con sociedades científicas y revisada por pares antes de su publicación.
Definiciones y conceptosPara facilitar la comprensión y la aplicación de esta guía, se presentan las definiciones operativas más relevantes en el contexto de la osteoporosis (tabla 1) y los principales factores de riesgo (tabla 2).
Definiciones en relación con la osteoporosis
| Concepto | Descripción |
|---|---|
| Criterios diagnósticos(Organización Mundial de la Salud, modificados a la evidencia actual) | Normal: T-score ≥ -1,0 DEBaja masa ósea (osteopenia): T-score entre -1,0 y -2,5 DEOsteoporosis: T-score ≤ -2,5 DEOsteoporosis grave o establecida: presencia de fractura por fragilidad [18] |
| Baja masa ósea | Z-score ≤ -2,0 en mujeres premenopáusicas y hombres <50 años. Mujeres posmenopáusicas con Z-score ≤ -2,0, considerar osteoporosis secundaria [19] |
| Clasificación en funciones que afectan el metabolismo óseo | Osteoporosis primaria: resultado del envejecimiento o menopausiaOsteoporosis secundaria: debido a enfermedades o medicamentos que afectan la masa ósea [20] |
| Clasificación de la osteoporosis en función del riesgo de fractura | Osteoporosis de alto riesgo de fracturaEdad> 65 años con uno de los siguientes: fractura previa (> 12 meses), T-score ≤ - 2,5, o T-score entre - 1 y - 2,5 con alto riesgo en FRAX®20 |
| Osteoporosis de muy alto riesgoUno de los siguientes: fractura reciente (últimos 12 meses), fracturas durante tratamiento farmacológico para osteoporosis o mientras se toman fármacos que causan daño óseo, fracturas múltiples, T-score muy bajo (< - 3,5 DE), alto riesgo de caídas o antecedentes de caídas con lesiones, probabilidad muy alta de fractura por FRAX® situado en el umbral de evaluación para población colombiana [19] | |
| Fractura por fragilidad | Fractura tras trauma mínimo o incluso sin causa aparente. Las principales fracturas por fragilidad incluyen:Vertebrales: con frecuencia silentes; originan dolor de espalda, pérdida de altura y deformidad postural. Se asocian con cinco veces más riesgo de nueva fractura vertebral y dos a tres veces más riesgo de otras fracturasCadera: en el fémur proximal, generalmente requieren cirugía. Generan morbimortalidad, pérdida funcional, aumento de hospitalizaciones y exceso de mortalidad a un añoMuñeca: se producen en el radio o cúbito distalHúmero proximal |
| Fractura reciente | Se considera reciente toda fractura ocurrida en los últimos 12 meses [19] |
| Indicaciones para el tratamiento farmacológico | Fracturas por fragilidad, con independencia de la densidad mineral óseaT-score ≤ -2,5 DEPacientes con osteopenia, cuando el resultado de la evaluación del FRAX® para Colombia se ubica dentro del umbral de tratamiento |
| Fármacos antirresortivos | Bifosfonatos y denosumab |
| Fármacos osteoformadores | Teriparatida y romosozumab |
El panel evaluó la evidencia sobre la terapia de reemplazo hormonal y los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos. Se concluyó que, debido a su uso no establecido en la práctica clínica y su costoefectividad, en la actualidad no hay suficiente soporte para generar recomendaciones al respecto.
DE: desviación estándar; FRAX: Fracture Risk Assessement Tool.
Factores de riesgo para osteoporosis
| Agrupación | Factores de riesgo |
|---|---|
| Genéticos y constitucionales | Edad avanzada, sexo femenino, raza blanca o asiática, índice de masa corporal <19 kg/m2, bajo pico de masa ósea, historia parental de fractura de cadera por fragilidad |
| Reproductivos | Menopausia precoz, retraso puberal, disminución estrogénica por ciclos irregulares, infertilidad de origen hormonal, anticoncepción prolongada con progesterona |
| Nutricionales | Anorexia nerviosa, insuficiencia calórica en la pubertad, pérdida acelerada de peso a cualquier edad, deficiencia de calcio o de vitamina D3 |
| Estilo de vida | Tabaquismo, alcohol (> 3 dosis/día), sedentarismo o inmovilización |
| Medicamentos | Glucocorticoides en dosis ≥ 5 mg/día de prednisolona> 3 meses, anticonvulsivantes, inhibidores de bomba de protones (> 1 año), terapias que reducen los esteroides gonadales, quimioterapia o agentes inmunosupresores, uso crónico de acetato de medroxiprogesterona de acción prolongada, tiroxina en dosis suprafisiológicas, litio, agonistas del PPAR-gamma, anticoagulantes, inhibidores de proteasa o inhibidores de la recaptación de serotonina |
| Enfermedades | Endocrinas: diabetes mellitus tipo 1 y 2, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipogonadismo, hipofosfatasia, síndrome de CushingReumatológicas: artritis reumatoide, espondiloartritisSíndromes de malabsorción o malnutrición: enfermedad de Crohn, hemocromatosis, enfermedad celíaca, fibrosis quística y cirugía bariátricaRenales: acidosis tubular renal, enfermedad renal crónica (estadios 4 y 5) y trasplante renalCáncer y neoplasias hematológicas como mieloma múltipleOtras: infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hemofilia, cirrosis hepática, colangitis biliar primaria |
Principios generales para el abordaje de la osteoporosis
- •
Las recomendaciones de esta guía orientan el abordaje general de la osteoporosis, pero deben adaptarse a cada paciente.
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El manejo debe ser integral y multidisciplinario, especialmente en casos de muy alto riesgo y alto riesgo de fractura.
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El tratamiento farmacológico debe mantenerse el tiempo necesario para su efectividad y solo interrumpirse si los riesgos superan los beneficios.
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Las decisiones deben considerar, además del balance riesgo-beneficio, las preferencias y circunstancias del paciente y su entorno para favorecer la adherencia al tratamiento.
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Es clave identificar y corregir las causas de no adherencia terapéutica, abordando factores relacionados con el paciente, el tratamiento y el sistema de salud.
Los umbrales de evaluación y de intervención en población colombiana se presentan en la figura 1. En la figura 2 se presenta el algoritmo para el diagnóstico y la evaluación de la osteoporosis primaria posmenopáusica y asociada al envejecimiento.
![Umbrales de evaluación e intervención con FRAX® para la población colombiana Fuente [8].](https://static.elsevier.es/multimedia/01218123/unassign/S0121812325009338/v1_202601210418/es/main.assets/gr1.jpeg?xkr=cfW0HKylQ7PYZnG+PKJkXJXyfEU9jEG5ydy37ErZtHxfjYKi60uhYEzgrQG4nEJetIsXD0VDdjqebQJ4ME08/7mYG9VXQX8nWTg5dolCjn/qWuccJ9d4T5c9NcSTZr5MBfHhIFm/SQxMa4JjzPNqZTKtCwhZs0+ApuldXxxEbQ8vCMxE9UlkcXmekr72pmhOyUvwQZM3ELEPLg3irP71k24Wikcl7W4jFw5/0h7u39i29LWoJUXvOAgqMplgkADgxqhvoX10R0n3cqD/1twwL+KXHcZSZDGCZUgYPcmpIVPBOB8IjZTgry0JRwpHXJ5q6wDZYcwB/G+WBTX3+kXZbw==)
Umbrales de evaluación e intervención con FRAX® para la población colombiana
Fuente [8].
Algoritmo para el diagnóstico y evaluación de la osteoporosis primaria posmenopáusica y asociada al envejecimiento
DE: desviación estándar; DMO: densidad mineral ósea; DXA: absorciometría central de rayos X de energía dual; FOM: fractura osteoporótica mayor; FRAX®: Fracture Risk Assessment Tool; REMS: densitometría ósea por multiespectrometría ecográfica por radiofrecuencia; Rx: radiografía; TBS: Trabecular Bone Score; VFA: evaluación de la fractura vertebral.
1 Particularmente en personas con enfermedad renal crónica, artritis reumatoide, diabetes mellitus tipo 2 o en tratamiento con glucocorticoides a largo plazo.
2 En pacientes con T-score <-1 DE, asociado al menos a una de las siguientes: mujer ≥ 70 años, hombres ≥ 80 años, pérdida de talla> 4cm, hipercifosis, historia de fractura vertebral no documentada, consumo de glucocorticoides (25mg/día de prednisolona o su equivalente) por más de tres meses o en quien va a iniciarlo.
3 En hipercifosis o dolor en columna torácica o lumbar de más de 15 días de evolución sin causa aparente.
Punto de buena práctica 1. Se recomienda DXA en:
Mujeres ≥ 65 años y hombres ≥ 70 años (tamización)
Mujeres <65 años y hombres <70 años con alguno de los siguientes factores de riesgo:
- •
IMC <19 kg/m2
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Fractura previa por fragilidad
- •
Uso prolongado de medicamentos que afectan la masa ósea
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Enfermedades que generan pérdida ósea
Las herramientas diagnósticas deben seleccionarse con base en la disponibilidad y la aplicabilidad clínica. El FRAX®, de fácil acceso y bajo costo, permite detectar casos de alto riesgo para intervención oportuna en pacientes sin tratamiento previo, y es útil para estimar el riesgo de fractura en aquellos sin acceso a DXA, aunque no incorpora el riesgo de caídas ni ajusta adecuadamente el impacto de ciertos medicamentos como los glucocorticoides [8]. Debido a sus limitaciones, se considera una herramienta complementaria en la toma de decisiones en la evaluación del paciente con osteoporosis. Investigaciones futuras deben evaluar el FRAX® Plus y el índice de longitud del eje proximal de cadera en mujeres posmenopáusicas [21].
La DXA es el método de referencia según la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica [22] y el Colegio Americano de Radiología [23]. El FRAX® con DMO tiene un buen rendimiento discriminativo para predecir cualquier fractura por osteoporosis (área bajo la curva AUC 0,72) [24].
Densitometría ósea por multiespectrometría ecográfica por radiofrecuenciaLa REMS ha emergido como una alternativa válida, mostrando una concordancia del 90% con DXA en estudios recientes [25]. Esta tecnología no ionizante permite evaluar la DMO en pacientes en quienes la DXA no es confiable [26,27]. El T-score basado en REMS ha demostrado la capacidad de evaluar con éxito la DMO con valores similares, comparado con DXA en poblaciones con diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal y artritis reumatoide [28,29]. Adicionalmente, estudios en México y Brasil confirman su utilidad en poblaciones sin acceso a DXA [30,31].
Ultrasonografía cuantitativaLa UC no mide la DMO directamente, lo que genera discrepancias con DXA. Aunque se ha sugerido que el tamizaje con FRAX® y UC antes de la DXA podría ser más costoefectivo en adultos mayores de 65 años, su efectividad es limitada [32,33]. En la actualidad, no hay evidencia suficiente para recomendar su uso como herramienta de tamizaje [33].
Evaluación de calidad ósea: Trabecular Bone ScoreLa evaluación de la calidad ósea es clave en la predicción del riesgo de fractura. El TBS complementa la DXA, proporcionando información sobre la microarquitectura ósea y mejora la predicción del riesgo de fractura. De acuerdo con estudios observacionales y el consenso de expertos, el TBS, junto con la DMO y el FRAX®, son útiles para ajustar la probabilidad de fractura del FRAX® en mujeres en posmenopausia y en hombres mayores de 50 años. La European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO) y la International Osteoporosis Foundation (IOF) recomiendan el uso de TBS si el FRAX® indica riesgo intermedio de fractura, en mujeres de 65 años o más edad y hombres de 70 años o más edad para el control rutinario de la salud ósea. Además, se recomienda TBS junto con DMO en casos de fractura por fragilidad, osteoporosis secundaria, o si existe un factor de riesgo de baja masa ósea [34,35].
Evaluación de la fractura vertebralLa morfometría vertebral permite evaluar cuantitativamente las fracturas vertebrales, importante predictor de fracturas futuras. Un metaanálisis con más de 25.000 mujeres evaluadas con VFA por DXA mostró una prevalencia del 28% de fracturas vertebrales en mujeres asintomáticas, aumentando a 41% en mujeres ≥ 65 años, muchas sin diagnóstico previo de osteoporosis [35]. La VFA ha demostrado alta sensibilidad (93%) y especificidad (93%) para evaluar fracturas vertebrales en comparación con la radiografía convencional en mujeres en posmenopausia y hombres de 50 y más años [36]. Por ello, sociedades científicas como ISCD y NOGG recomiendan su uso en adultos con T-score muy bajo y factores de riesgo adicionales [36,37].
Fragility scoreEl Fragility Score obtenido mediante REMS, una herramienta no ionizante para estimar la fragilidad ósea, ha demostrado mayor capacidad predictiva de fracturas de cadera por fragilidad que los T-scores por DXA, con valores de AUC de 0,735 en mujeres y 0,758 en hombres (cohorte prospectiva n=1989) [38]. Aunque las evaluaciones no consideraron otros factores clínicos de riesgo, su uso podría mejorar la identificación precoz de personas en alto riesgo y prevenir la primera fractura.
Otras imágenes y laboratoriosRadiografía de columna toracolumbarRecomendación 10. Se sugiere, en caso de no disponer de VFA, tomar radiografía en adultos con T-score <-1,0 DE y al menos uno de los siguientes: mujer ≥ 70 años, hombre ≥ 80 años, pérdida de estatura> 4cm, fractura vertebral no documentada, uso prolongado de glucocorticoides, o hipercifosis.
(Condicional a favor, certeza baja)
La evidencia respecto al uso de radiografías en osteoporosis es muy limitada. Las radiografías simples de rutina en general no se recomiendan para el diagnóstico de osteoporosis, ya que la osteopenia solo es evidente tras una pérdida ósea superior al 30% [39]. Las recomendaciones van dirigidas a la toma de radiografía lateral de la columna dorsolumbar a pacientes con osteopenia y factores de riesgo para fractura.
Marcadores óseosLos marcadores óseos, de formación o resorción ósea, son subproductos producidos a partir del proceso de remodelación ósea, indicativos de la tasa de recambio óseo [40]. Algunos marcadores óseos, como el péptido de extensión amino-terminal del procolágeno tipo 1 (P1NP), el telopéptido carboxi-terminal del colágeno tipo 1 (CTX) y el telopéptido amino-terminal del colágeno (NTX) se han asociado con menor DMO o con fractura en algunas subpoblaciones [41]. Aunque pueden contribuir a la evaluación del paciente y mejorar la detección de algunas causas de osteoporosis secundaria [42], en la actualidad la utilidad de los marcadores de recambio óseo en el abordaje de la osteoporosis no es clara.
Diagnóstico diferencial: laboratorios básicos y especializadosLos exámenes básicos permiten descartar causas secundarias de osteoporosis y detectar comorbilidades con impacto óseo. En Colombia, la alta prevalencia de hipovitaminosis D, justifica la medición de niveles de 25 OH vit D antes del tratamiento. El objetivo de 25 OH vitamina D sérica en osteoporosis es de 30 ng - 40 ng/mL y deben monitorearse los niveles séricos mínimo dos veces al año durante el tratamiento. Además, debe calcularse la tasa de filtración glomerular (por CKD-EPI), pues valores <35mL/min/1,73 m2 contraindican ciertos fármacos. Los estudios especializados deben solicitarse solo cuando exista una sospecha clínica que lo justifique.
Tratamientos para la osteoporosisUna vez establecido el diagnóstico de osteoporosis primaria, el manejo incluye intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, según el algoritmo de la figura 3.
Algoritmo para el tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica y asociada al envejecimiento.
DE: desviación estándar; FOM: fractura osteoporótica mayor; Fx: fractura; TFG: tasa de filtración glomerular; Vit: vitamina.
1 Falla hepática, obesidad, cirugía bariátrica o síndrome de malabsorción.
2 Excepto en personas con antecedente de cáncer de piel, melanoma maligno o lupus eritematoso sistémico.
3 Opcional en alto riesgo de fractura.
La combinación de calcio y vitamina D, ampliamente evaluada [43–48], mejora la DMO total de columna lumbar y cuello femoral, y reduce de manera significativa la ocurrencia de fracturas de cadera, sobre todo en pacientes de edad avanzada, con bajo peso corporal o alto riesgo de fracturas [49]. La evidencia en mujeres mayores de 60 años sugiere que la suplementación de calcio con vitamina D debe acompañar el tratamiento farmacológico de la osteoporosis [50]. Deben monitorearse los niveles séricos al inicio del tratamiento y mínimo dos veces al año durante el tratamiento. La dosis recomendada mínima eficaz de calcio es 1.200mg y de vitamina D ≥ 800 UI [47], asociado con 13% y 19% menor riesgo de fracturas y caídas, respectivamente [51]. Se desaconsejan dosis intermitentes o únicas, por su baja eficacia [52], y no se recomienda el uso de calcitriol como parte del tratamiento, debido a la falta de evidencia en la reducción de fracturas no vertebrales o de cadera y el riesgo asociado de hipercalcemia o hipercalciuria.
Las formulaciones de calcio y vitamina D, incluidas en el Plan de Beneficios en Salud y de bajo costo, tienen buena aceptabilidad; los problemas de adherencia por intolerancia o polifarmacia deben evaluarse y manejarse individualmente.
Probióticos, dieta y estilo de vidaEl aporte dietético recomendado de calcio para mujeres mayores de 50 años y hombres mayores de 70 años en Colombia es 1.000mg a 1.200mg [53]. Para conocer el consumo promedio de calcio diario y el requerimiento para la edad se recomienda la calculadora de calcio IOF (disponible en https://www.osteoporosis.foundation/educational-hub/topic/calcium-calculator).
Respecto a la dieta, es clave el consumo diario de proteína para mantener la masa muscular y la densidad ósea [54,55]. Los probióticos, por su parte, favorecen la absorción de minerales y la salud ósea, y se recomiendan como parte de la dieta, mientras que los suplementos, que parecen retardar la resorción ósea en mujeres posmenopáusicas, requieren más estudios [56]. El exceso de alcohol, el tabaquismo y el sedentarismo aumentan el riesgo de fracturas por lo que se aconseja intervenir estilos de vida saludables.
EjercicioLa evidencia respalda consistentemente al ejercicio multicomponente para el tratamiento de la osteoporosis. El ejercicio mejora la DMO, la fuerza muscular, el equilibrio, la funcionalidad y la calidad de vida. Combinar ejercicio de resistencia, equilibrio y flexibilidad tiene evidencia en la reducción de caídas y fracturas, especialmente en pacientes con alto y muy alto riesgo [57,58]. La efectividad del ejercicio depende de la intensidad y la adherencia [59] y los beneficios aparecen tras seis meses de práctica supervisada. Por otra parte, el ejercicio se considera una actividad segura y debe fomentarse incluso en personas con alto riesgo o fracturas previas, para evitar la inactividad y preservar la resistencia ósea y la calidad de vida.
Tratamiento farmacológicoBifosfonatosLa evidencia disponible muestra de manera consistente el efecto de los bifosfonatos en la mejora de la DMO y la reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres y hombres [60–70]. El alendronato es el más eficaz en prevención secundaria [69], mientras que el ácido zoledrónico es superior en fracturas vertebrales [61]. En estudios del mundo real, los bifosfonatos han mostrado reducir el riesgo de mortalidad, sin aumento significativo de eventos adversos graves [70].
Los efectos adversos más frecuentes de los bifosfonatos orales, que incluyen dispepsia y esofagitis, son evitables con ajustes de dosis y recomendaciones en la ingesta del fármaco (con 240mL de agua y manteniéndose erguido 30-60min) [71]. Los eventos adversos graves como la fractura femoral atípica y la osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (OMAM) son muy poco frecuentes [72] (fractura atípica en 1,1% de las fracturas femorales y riesgo de OMAM ≤ 0,02% con zoledronato intravenoso y ≤ 0,05% con bifosfonatos orales [73]. Se recomienda mantener buena salud oral mediante educación, prevención y manejo de problemas dentales [74].
DenosumabLa evidencia respalda el efecto de denosumab en la mejora de la DMO y la reducción del riesgo de caídas y fracturas osteoporóticas, incluidas cadera y columna [75–82]. Estudios como FREEDOM y otros subanálisis respaldan su efectividad, con independencia de la edad [83,84] y del estado de la función renal [85]. La suspensión abrupta de denosumab aumenta el riesgo de fracturas vertebrales, por lo que debe garantizarse su continuidad o la transición a otro antirresortivo. Es clave educar a médicos y odontólogos para evitar barreras en la adherencia y garantizar la continuidad del tratamiento con este medicamento.
OsteoformadoresLa evidencia respalda el uso de teriparatida y romosozumab en osteoporosis primaria y muy alto riesgo de fracturas. La teriparatida incrementa la DMO en columna, cadera y cuello femoral, reduce fracturas vertebrales y dolor comparado con placebo y antirresortivos, especialmente en mujeres posmenopáusicas, con fracturas vertebrales múltiples [86–88]. En hombres, también aumenta significativamente la DMO lumbar y del cuello femoral [78]. El romosozumab, por su parte, reduce significativamente las fracturas vertebrales, no vertebrales y clínicas, y el riesgo de caídas, e incrementa la DMO en columna, cadera y cuello femoral a 12 meses [89]. Con respecto a la seguridad, los eventos adversos son generalmente similares a los de otros tratamientos para la osteoporosis [90]. Sin embargo, con romosozumab es necesario monitorear eventos cardiovasculares graves [91,92].
Terapia secuencialEl uso de terapia secuencial en osteoporosis mejora la DMO y mantiene el beneficio en la reducción del riesgo de fractura a largo plazo [76,93–97]. Las transiciones planificadas sugeridas incluyen:
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Después de terapia osteoformadora: al finalizar el tratamiento con teriparatida (24 meses) o romosozumab (12 meses), continuar el tratamiento con un fármaco antirresortivo potente para consolidar y mantener las ganancias en DMO.
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Después de bifosfonatos de alta potencia: la transición a denosumab puede generar incrementos adicionales en la DMO, especialmente en pacientes que no alcanzan objetivos terapéuticos con bifosfonatos.
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Luego de terapia con denosumab: evitar la suspensión abrupta por efecto rebote con rápida pérdida ósea. Se recomienda aplicar ácido zoledrónico a los seis meses estrictos de la última dosis de denosumab.
Estas estrategias, respaldadas por estudios y guías clínicas, permiten consolidar el tratamiento, prevenir recaídas, optimizar resultados a largo plazo y reducir costos, siempre que se garantice la continuidad del tratamiento y se informe adecuadamente al paciente sobre sus beneficios y posibles efectos adversos. En la figura 4 se esquematizan las recomendaciones para la continuidad del tratamiento en osteoporosis.
Continuidad de tratamiento en osteoporosis.
ALN: alendronato; IBN: ibandronato; DE: desviación estándar; Dmab: denosumab; DMO: densidad mineral ósea; DXA: absorciometría de rayos X de energía dual; RIS: risedronato; RZB: romosozumab; TPT: teriparatida; ZOL: ácido zoledrónico.
En Colombia, la teriparatida está aprobada para un máximo de 24 meses (INVIMA, 26 de septiembre de 2024), aunque podría requerirse un uso prolongado en pacientes de alto riesgo.
La evidencia sobre el uso de marcadores óseos en el seguimiento del tratamiento de la osteoporosis es limitada. Ciertos biomarcadores elevados se han asociado con menor DMO y mayor riesgo de fractura antes del tratamiento, y su reducción, especialmente de la fofatasa alcalina específica del hueso [98] y la osteocalcina [99], se ha vinculado con menor riesgo de fracturas en pacientes tratados. Un nivel de s-CTX mayor a 1,0 ng/mL puede considerarse indicador de aumento de resorción ósea.
En la actualidad, los biomarcadores, especialmente s-CTX, pueden ser útiles en el estudio de osteoporosis secundaria, ante sospecha de pérdida de adherencia al tratamiento, para evaluación de falla terapéutica, o en el monitoreo del recambio óseo tras la descontinuación de denosumab [98,100]. Sin embargo, su uso rutinario se ve limitado por la alta variabilidad entre pacientes y se necesita más investigación para definir su valor predictivo en la práctica clínica.
Imágenes de seguimientoEl seguimiento con DXA debe tener objetivos clínicos definidos y realizarse en intervalos individualizados según edad, sexo, riesgo de fractura y tratamiento previo [101–103]. Todos los fármacos aprobados estabilizan o aumentan la DMO en columna y cadera en uno a tres años, aunque no hay estandarización del seguimiento radiográfico o morfométrico. Una periodicidad más frecuente es útil en pacientes con mayor pérdida esperada de masa ósea o DMO muy baja. La interpretación requiere conocer el cambio mínimo significativo y usar el mismo equipo DXA para evitar sesgos [104] (esto no aplica para REMS).
Consideraciones para la implementación de la GuíaLa osteoporosis es una enfermedad subdiagnosticada y subtratada a nivel mundial. Menos del 20% de las personas afectadas recibe un diagnóstico y solo el 35% inicia tratamiento, incluso después de una fractura [105]. En Colombia, apenas un tercio de los pacientes con osteoporosis recibe suplementos de calcio, vitamina D o tratamiento farmacológico [106], mientras que el manejo farmacológico posfractura varía entre el 10% y el 58%, dependiendo de la existencia de programas de prevención secundaria [7,106]. Por otra parte, el acceso a herramientas para la evaluación de la osteoporosis varía regionalmente y se requiere estandarización técnica para mejorar la precisión.
El fortalecimiento de estrategias organizadas es esencial. Los Servicios de Enlace para Fracturas (FLS), o Unidades de Coordinación de Fracturas, han demostrado reducir el riesgo de nuevas fracturas, mortalidad y costos en salud [107,108]. En el país, un programa de FLS alcanzó adherencia del 74,6% al año, con baja incidencia de nuevas fracturas [109]. Otra estrategia clave es el modelo ortogeriátrico, que mejora el diagnóstico y el tratamiento, reduce la estancia y la mortalidad intrahospitalaria y disminuye la incidencia de delirio en pacientes con fractura de cadera [110,111]. Sin embargo, menos de la mitad de los pacientes mantiene el tratamiento más allá de los seis meses, lo que resalta la necesidad de fortalecer estas estrategias de atención integral y multidisciplinaria.
Esta guía busca apoyar la toma de decisiones médicas con la mejor evidencia disponible, sirviendo como herramienta para optimizar el manejo de la enfermedad, sin reemplazar el criterio clínico. Dado el envejecimiento de la población colombiana y la creciente carga de la osteoporosis, la implementación de la guía es prioritaria. Para garantizar su vigencia y aplicabilidad, es fundamental hacer actualizaciones periódicas y realizar estudios económicos locales que sustenten las intervenciones propuestas. Esto permitirá optimizar el abordaje de adultos con osteoporosis, asegurando un impacto positivo en la salud ósea de la población y en la sostenibilidad del sistema de salud.
Actualización futuraLa GPC se actualizará en un máximo de cinco años, o antes, si surge nueva evidencia que modifique sus recomendaciones.
FinanciaciónEsta GPC fue financiada y desarrollada por la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM). La industria farmacéutica apoyó su difusión, sin intervenir en sus contenidos.
Contribución de autoresEste documento ha sido elaborado por la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral. Geraldine Altamar-Canales, Daniel G. Fernández-Ávila, Miguel Ángel González-Reyes, Francisco Bernardo Linares-Restrepo, Adriana Medina-Orjuela y Francisco Oscar Fernando Rosero-Olarte participaron en la concepción, la definición del alcance y la selección de las temáticas de la Guía de Práctica Clínica, así como en el direccionamiento temático y la validación de la evidencia obtenida. Todos los autores contribuyeron a la revisión crítica de la evidencia y a los debates que sustentaron la formulación de las recomendaciones finales. Asimismo, todos los autores revisaron y aprobaron la versión final del manuscrito y de los algoritmos.
Conflicto de interesesTodos los participantes de la GPC declararon posibles conflictos de interés según las políticas del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) de Colombia (material suplementario 1).
Agradecemos a Gina Ochoa, directora Fundación LICAR, por su participación como representante de los pacientes.
