Las fosfatasas alcalinas (FA) corresponden a un grupo de 4 isoenzimas que se producen en diversos tejidos como huesos, hígado, riñones, placenta e intestino; en los niños aproximadamente el 85% de estas son de origen óseo y el resto fundamentalmente hepático. La actividad sérica de la FA varía a lo largo de la vida, siendo mayor en niños que en adultos, especialmente durante la pubertad, en que se elevan 3 a 4 veces por encima de los valores de referencia, debido al aumento de la actividad osteoblástica en el hueso durante el estirón puberal1.

La hiperfosfatasemia es la elevación de los niveles séricos de FA, ya sea fisiológica como en el embarazo y la pubertad, como aquellas que ocurren en circunstancias claramente patológicas, en respuesta a enfermedades óseas o hepatobiliares, las benignas de origen familiar, la enfermedad de Paget y las idiopáticas; una de las causas más frecuentes e inocuas en lactantes y preescolares es la hiperfosfatasemia transitoria benigna de la infancia (HFTBI).

En 1985 Kraut definió los criterios diagnósticos de HFTBI que siguen vigentes en el momento actual2. Basado en dichas referencias la HFTBI se plantea en niños menores de 5 años con elevación severa (mayor a 1.000UI/l), aislada y transitoria de los niveles de FA, en ausencia de signos y síntomas de enfermedad ósea o hepática, con regresión a valores normales en un lapso de 4 meses (tabla 1).

La prevalencia de HFTBI es difícil de estimar, debido a que suele corresponder a un hallazgo incidental en exámenes de laboratorio solicitados por diversas causas3,4. En niños sanos entre 6 meses y 5 años de edad se han reportado tasas de elevación severa de las FA de 2% a 6%5–7, siendo inusual en niños mayores o en adultos8.

El objetivo del presente manuscrito es reportar una serie de casos de HFTBI, un diagnóstico diferencial a tener en cuenta frente al hallazgo de elevación de las FA, y proponer un criterio de enfrentamiento, de modo de evitar exámenes costosos y angustia innecesaria en los padres y pediatras.

Se presenta una serie retrospectiva de 5 niños diagnosticados de HFTBI entre los años 2011 y 2015.

Se presenta una serie retrospectiva de 5 niños en los cuales se detectó de forma incidental una elevación severa (>1.000UI/l) y transitoria en los niveles de FA durante los años 2011 y 2015. Este hallazgo fue realizado en exámenes de laboratorio solicitados por mal incremento pondoestatural o cuadros infecciosos intercurrentes. Cuatro de los 5 pacientes eran de sexo femenino, todos menores de 5 años, coincidiendo con lo reportado5,7, ya que este cuadro ha sido descrito excepcionalmente en niños mayores de esta edad y/o en adultos8, con una incidencia similar en ambos géneros9.

La etiología de la HFTBI es desconocida, pero su hallazgo en el contexto de virosis respiratorias y gastrointestinales, y su coincidencia temporal con anticuerpos contra distintos enterovirus, orienta a una probable etiología infecciosa10; la estacionalidad, otro argumento que apoyaría esta hipótesis, no ha sido consistente en los reportes de casos, y tampoco la encontramos en nuestra serie9,11. Otros autores asocian la elevación transitoria de la FA a mal incremento pondoestatural, lo que no ha sido demostrado5. Sin duda estas asociaciones podrían obedecer a un sesgo de selección de individuos, ya que en lactantes sanos generalmente se evalúan parámetros de laboratorio frente a condiciones específicas, como serían las nutricionales o infecciosas. Según la evidencia recogida en la revisión sitemática de Gualco, el 35% de HFTBI son diagnosticadas en una evaluación de rutina9.

En todos nuestros pacientes se descartó la existencia de alteraciones hepáticas u óseas, mediante la anamnesis examen físico y pruebas de laboratorio básico que incluyeron niveles de transaminasas, calcio y fósforo, y en 4 niños se solicitaron además niveles de 25-OH vit. D3 y PTH, y en 2 las isoenzimas. La excepción fueron el paciente número 4, cuyos niveles de 25-OH vit. D3 se encontraban en rango insuficiente, en ausencia de otros signos que sugieran raquitismo, por lo que se concluyó que esta insuficiencia no explicaría la elevación de las FA. El paciente 5 tenía antecedentes de prematuridad y osteopenia de prematuro, recuperada durante los primeros 3 meses de edad corregida, con valores normales de FA previos al hallazgo de la HFTBI. Autores han reportado la falta de asociación de la HFTBI con otros parámetros de laboratorio, como niveles de 25-OH vit. D3, PTH, calcio, magnesio y fósforo5,7.

Es importante destacar que debido a que los niños fueron derivados al especialista por distintos pediatras no hubo un criterio común de estudio ni seguimiento. Es por este motivo que la determinación de isoenzimas solo se realizó en 2 de 5 pacientes, en que, de acuerdo a lo esperado, predominó la fracción ósea sobre la hepática. Si bien este es otro de los criterios definidos por Kraut, artículos recientes debaten la necesidad de su medición para la confirmación del diagnóstico11; Teitelbaum et al., en una cohorte prospectiva de 20 niños con elevación severa de las FA y sin enfermedad evidente, realizaron seguimiento clínico y repetición de las FA en un plazo de 2 a 3 meses sin exámenes adicionales, demostrando que la elevación y ulterior regresión de las FA (cumpliéndose los demás criterios de Kraut) serían elementos suficientes12.

Kraut definió que la normalización de las FA debería ocurrir en un plazo no superior a 4 meses, no obstante, solo en el 81% de los casos publicados se cumple este criterio9. En el seguimiento de nuestros pacientes pudimos comprobar una normalización de los niveles de FA en un periodo levemente mayor a lo esperado en 2 de los 5 pacientes.

Es importante tener presente que cuando las FA se elevan como respuesta a enfermedades esqueléticas, como ocurre en el raquitismo, predomina la fracción ósea (hiperfosfatasia) y suele asociarse a anormalidades en los niveles de calcio, 25-OH vit. D3, fósforo, sumado a alteraciones esqueléticas evidentes. La displasia fibrosa poliostótica, osteogénesis imperfecta, osteólisis hereditaria y fibrosis quística, así como las neoplasias y metástasis óseas también pueden producir un aumento de FA, pero en tal caso esta elevación se acompaña de otros elementos clínicos, como sordera, pérdida prematura de los dientes, ensanchamiento hiperostótico de los huesos largos y dolor en las falanges de las manos, con remodelamiento óseo acelerado e hipercalcemias episódicas.

La hiperfosfatasia idiopática es una enfermedad ósea rara y corresponde a la forma congénita autosómina recesiva de la enfermedad de Paget, caracterizada por alto recambio óseo; los niños afectados son normales al nacer y luego presentan malformaciones óseas progresivas difusas, como aplastamiento vertebral, alargamiento del cráneo y sordera. La hiperfosfatasemia benigna familiar es otro tipo de hiperfosfatasia no patológica, de herencia autosómico dominante, con aumento de la fracción ósea, hepática e intestinal de la FA, los valores generalmente oscilan entre 500 y 700UI/l, y uno de los padres debe estar afectado, la cintigrafia ósea es normal y se deben descartar enfermedades óseas o hepatobiliares13. En la tabla 4 se grafica el diagnóstico diferencial de las hiperfosfatasemias.

Siguiendo la evidencia publicada, recomendamos que, frente a un paciente menor de 5 años en el que se encuentra incidentalmente elevación aislada de las FA sobre 1.000UI/l, en ausencia de otros parámetros clínicos y bioquímicos alterados, se debería sospechar HFTBI y repetir la cuantificación de FA en un plazo de 2 a 3 meses12,14,15. En caso de que las FA persistan elevadas se deberían repetir a los 4 meses de seguimiento y complementar el estudio con: niveles de calcio, fósforo, PTH, 25-OH vit. D3, cuantificación de las isoenzimas, radiografía de carpo y perfil hepático. Si los exámenes complementarios estuviesen normales y las FA persistieran elevadas se recomienda además estudio del grupo familiar, para descartar la hiperfosfatasemia benigna familiar. Pero si no hubiese familiares afectados se debe realizar un estudio más amplio y un seguimiento posterior para establecer el diagnóstico diferencial entre una hiperfosfatasemia persistente benigna esporádica o una hiperfosfatasemia secundaria. El seguimiento clínico debería continuar hasta la normalizacción de las FA (fig. 1)3.

Figura 1.

Algoritmo sugerido de estudio y seguimiento de niños menores de 5 años con hallazgo incidental de hiperfosfatasemia severa.

(0,39MB).

Hoy es aceptado que la HFTBI es un desorden bioquímico benigno más que un problema clínico, de evolución autolimitada, sin consecuencias posteriores16, que es importante tener presente al enfrentarnos al caso de un niño con elevación severa de FA, en ausencia de otras alteraciones clínicas o de laboratorio, de modo que se eviten preocupaciones y exámenes innecesarios.

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiación, estudios animales y sobre la ausencia de conflicto de intereses según corresponda.