Regístrese
Buscar en
Revista Chilena de Cirugía
Toda la web
Inicio Revista Chilena de Cirugía Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante crónico
Información de la revista
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
1922
Artículo de revisión
DOI: 10.1016/j.rchic.2017.06.003
Open Access
Disponible online el 13 de Julio de 2017
Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante crónico
Perioperative management of patients with chronic anticoagulant therapy
Visitas
1922
Claudio Nazar J.a, Antonia Cárdenas C.b, Roberto Coloma D.b, José Ignacio Contreras C.b, Ian Molinab, Pablo Miranda H.a, Ricardo Fuentes H.a,
Autor para correspondencia
rfuente@med.puc.cl

Autor para correspondencia.
a División de Anestesiología, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
b Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
Este artículo ha recibido
1922
Visitas

Under a Creative Commons license
Recibido 27 mayo 2017. Aceptado 13 junio 2017
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (8)
Tabla 1. Estratificación del riesgo de trombosis según el ACCP y necesidad de terapia puente
Tabla 2. Dosis de Octaplex® (25U/ml) según el INR
Tabla 3. Vida media de dabigatrán según la función renal
Tabla 4. Farmacocinética de los nuevos anticoagulantes orales
Tabla 5. Interrupción (en horas) sugerida para nuevos anticoagulantes orales según la función renal y el riesgo de sangrado
Tabla 6. Reanudación (en horas) sugerida para los nuevos anticoagulantes orales según el riesgo de sangrado
Tabla 7. Protocolo de ajuste de dosis de heparina no fraccionada
Tabla 8. Tipos de heparina de bajo peso molecular, nombre comercial, peso molecular, dosis profiláctica y terapéutica recomendadas
Mostrar másMostrar menos
Resumen

La terapia anticoagulante es ampliamente utilizada en la práctica clínica, como profilaxis en pacientes con riesgo de presentar fenómenos tromboembólicos o como tratamiento en aquellos que han presentado algún evento trombótico. Cada vez es más frecuente enfrentarse a pacientes en tratamiento anticoagulante crónico que serán intervenidos mediante procedimientos quirúrgicos, por lo que es importante y necesario conocer el manejo perioperatorio de los diferentes fármacos anticoagulantes, para disminuir los riesgos y complicaciones asociados a la suspensión o mantención de estos en el período perioperatorio. Para lograr este objetivo se debe evaluar y balancear el riesgo de sangrado versus el riesgo de eventos tromboembólicos, considerando la condición médica de cada paciente y el tipo de procedimiento quirúrgico que recibirá.

La recomendación para fármacos anticoagulantes orales antagonistas de vitaminaK es mantenerlos en cirugías con bajo riesgo de sangrado y suspenderlos 5 días antes de procedimientos quirúrgicos con riesgo hemorrágico moderado y alto, controlando el international normalized ratio el día previo a la cirugía. Los nuevos anticoagulantes orales no requieren monitorización de rutina, recomendándose suspenderlos a las 24-96h previas al procedimiento quirúrgico, dependiendo del riesgo hemorrágico de cada cirugía y de la función renal. En relación con los anticoagulantes parenterales, la heparina no fraccionada en infusión intravenosa se recomienda suspenderla 4-5h antes de la cirugía, mientras que la utilizada vía subcutánea, 12h previas a la intervención quirúrgica. Las heparinas de bajo peso molecular en dosis de tratamiento se sugiere descontinuarlas 24h previas a la cirugía, mientras que las usadas en dosis profilácticas, solo 12h antes.

Palabras clave:
Anticoagulantes orales
Heparina
Nuevos anticoagulantes orales
Manejo perioperatorio
Abstract

Anticoagulant therapy is widely used in clinical practice, as prophylaxis in patients at risk of presenting thromboembolic phenomena or as treatment in those who have presented a thrombotic event. It is increasingly the number of patients on chronic anticoagulant therapy to undergo surgical procedures, so it is important and necessary to know the perioperative management of the different anticoagulant drugs to reduce the risks and complications associated with suspension or maintenance of these in the perioperative period. To achieve this goal, the risk of bleeding should be evaluated and balanced against the risk of thromboembolic events, considering the medical condition of each patient and the type of surgical procedure to which they have undergone.

The recommendation for vitamin K antagonist oral anticoagulant drugs is to maintain them for surgeries at low risk of bleeding and to suspend them 5 days before surgical procedures with moderate and high bleeding risk, controlling ‘International Normalized Ratio’ the day before surgery. The new oral anticoagulants do not require routine monitoring, recommending suspending them 24-96h prior to the surgical procedure, depending on the hemorrhagic risk of each surgery and renal function of patient. In relation to parenteral anticoagulants, unfractionated heparin in intravenous infusion is recommended to be discontinued 4-5h prior to surgery, while the subcutaneous route, 12h prior to surgery. Low-molecular-weight heparins in treatment doses should be suspended 24h prior to surgery, while in prophylactic doses, only 12h earlier.

Keywords:
Oral anticoagulants
Heparin
New oral anticoagulants
Perioperative management
Texto completo
Introducción

Actualmente, la terapia anticoagulante (TAC) es ampliamente usada en la práctica clínica, ya sea como profilaxis primaria en pacientes con riesgo de presentar fenómenos tromboembólicos, o como tratamiento en pacientes que ya han presentado algún evento trombótico1. La enfermedad tromboembólica venosa constituye la principal causa de morbimortalidad prevenible en pacientes hospitalizados, siendo la segunda causa de muerte en aquellos con cáncer2. Además, la enfermedad trombótica arterial es la principal causa de muerte en Chile3. Dada la alta frecuencia de pacientes con riesgo cardiovascular elevado que son intervenidos cada vez más mediante procedimientos quirúrgicos, los cirujanos y anestesiólogos se enfrentarán con mayor frecuencia a pacientes que se encuentran en tratamiento con alguna de estas terapias.

Existen múltiples alternativas de TAC, destacando dos grandes grupos: terapia anticoagulante oral (TACO) y terapia anticoagulante parenteral (TACP). Dentro del primero, se encuentran los fármacos antagonistas de vitaminaK (cumarínicos) y los nuevos anticoagulantes orales4,5. En el segundo, existen principalmente dos fármacos: heparina no fraccionada (HNF) y heparina de bajo peso molecular (HBPM). Cuando se decide usar o suspender TAC se debe balancear el riesgo de sangrado perioperatorio asociado a la terapia versus el riesgo tromboembólico relacionado con su suspensión6.

El especialista debe enfrentarse a pacientes que requieren intervenciones quirúrgicas y que pueden estar en tratamiento con alguna de estas terapias. Por tanto, es fundamental que el tratante conozca cuáles fármacos anticoagulantes debe mantener o descontinuar frente a alguna cirugía; y al mismo tiempo cuándo y cómo hacerlo, de tal manera que no se eleve innecesariamente el riesgo hemorrágico o tromboembólico del paciente. El objetivo de esta revisión es entregar recomendaciones claras y precisas para el manejo perioperatorio de pacientes usuarios de TAC.

Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante oralAntagonistas de vitaminaK (cumarínicos)

La warfarina y acenocumarol (Neosintrom®) son antagonistas de vitaminaK que alteran la coagulación impidiendo la síntesis de factores procoagulantes dependientes de dicha vitamina: II, VII, IX y X. La warfarina tiene una vida media de 36-42h y el acenocumarol, de 8-11h1. Su efecto anticoagulante se mide con los exámenes tiempo de protrombina (TP) e international normalized ratio (INR). Estos fármacos se indican con esquemas de dosis individualizados para cada paciente, realizándose un control semanal del INR, el cual se considera en rango terapéutico con valores entre 2-37.

¿Cuándo suspender los antagonistas de vitaminaK?

En procedimientos quirúrgicos con bajo potencial de sangrado, como cirugía de cataratas, algunas intervenciones endoscópicas y procedimientos dermatológicos menores, el American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda realizar las intervenciones sin suspender la TACO6.

En cirugías con moderado-alto riesgo de sangrado, se recomienda suspender la warfarina 5 días previos a la cirugía y el acenocumarol, 2-3 días antes. Sin embargo, previamente se debe evaluar el riesgo tromboembólico del paciente8.

En ciertos pacientes será necesario el uso de «terapia puente» cuando se suspenda dicho tratamiento. La terapia puente se refiere a la suspensión temporal de TACO, la cual es cambiada por anticoagulantes parenterales de corta acción, como HNF o HBPM. El ACCP divide a los pacientes en tres categorías según el riesgo de trombosis: alto (>10%), moderado (5-10%) y bajo (??5%), lo cual definirá la eventual necesidad de terapia puente6. En la tabla 1 se especifica la estratificación del riesgo de trombosis según el ACCP y la eventual necesidad de terapia puente.

Tabla 1.

Estratificación del riesgo de trombosis según el ACCP y necesidad de terapia puente

Estrato riesgo  Válvula mecánica  Fibrilación auricular  Enfermedad tromboembólica (ETE)  Necesidad de terapia puente 
Alto  Cualquier prótesis mitral
Antiguas prótesis de válvula aórtica
ACV o AIT hace <6meses 
Puntuación CHADS2 de 5 o 6
ACV o AIT hace <3meses
Enfermedad valvular reumática 
ETE reciente (<3meses)
Trombofilias graves 
Sí 
Moderado  Prótesis de válvula aórtica bivalva y uno de los siguientes: fibrilación auricular, ACV o AIT previo, HTA, DM, insuficiencia cardiaca congestiva y edad > 75 años 

Puntuación de CHADS2 de 3 o 4 
ETE en los últimos 3 a 12 meses
Trombofilias no graves
ETE recurrente
Cáncer activo 
Sí, solo en procedimientos quirúrgicos con riesgo de sangrado bajo 
Bajo  Prótesis de válvula aórtica bivalva sin otros factores de riesgo  Puntuación de CHADS de 0 a 2, sin ACV ni AIT previo  ETE única hace >12meses y sin otros factores de riesgo  No 

ACCP: American College of Chest Physicians; ACV: Accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial.

Score CHADS2 (total: 6 puntos): insuficiencia cardiaca congestiva (1 punto); hipertensión arterial (1 punto); age (edad)75 años (1 punto); diabetes mellitus (1 punto); ACV o AIT previo (2 puntos).

Fuente: Douketis et al.6.

El ACCP recomienda considerar terapia puente en pacientes quirúrgicos de alto riesgo trombótico. En aquellos con riesgo trombótico moderado, se debe plantear el uso de terapia puente cuando el riesgo de sangrado quirúrgico es bajo, mientras que los pacientes de bajo riesgo trombótico no requieren de terapia puente6. En relación con esta, se prefiere el uso de HBPM. Attaya et al.9 evidenciaron una significativa mayor tasa de sangrado en pacientes con terapia puente con HNF versus HBPM (15,4% vs. 5,4% respectivamente), sin diferencias significativas entre ambas en cuanto a complicaciones trombóticas.

Una vez suspendida la TACO según lo recomendado, se sugiere controlar el INR el día previo a la cirugía. Si el INR es ≤1,5 se puede proceder con cirugías electivas o de urgencia/emergencia sin mayores intervenciones farmacológicas o de otro tipo. En cambio, si el INR es >1,5 se debe revertir la acción del fármaco anticoagulante de la siguiente forma:

Cirugías electivas: se puede usar vitaminaK oral o intravenosa, demorando 12-48h en actuar, dependiendo de la vía de administración. Se debe preferir la vía intravenosa (fig. 1).

Figura 1.

Manejo perioperatorio de cumarínicos según el INR.

Fuente: Eichinger10.

(0,11MB).

Cirugías de urgencia/emergencia o pacientes usuarios de TACO con sangrado masivo: se debe utilizar plasma fresco congelado (PFC) y/o complejo concentrado de protrombina (Octaplex®, tabla 2). Se prefiere el uso de este último, dado que revierte la acción de la TACO de forma más rápida y eficaz comparado con el PFC10,11 (fig. 1).

Tabla 2.

Dosis de Octaplex® (25U/ml) según el INR

INR  1,6-2,5  2,5-3,0  3,0-3,5  >3,5 
Dosis recomendada (U*kg−122,5-32,5  32,5-40  40-47,5  >47,5 

La dosis unitaria no debe exceder las 3.000U (120ml de Octaplex®).

INR: international normalized ratio.

Fuente: Eichinger10.

¿Cuándo reiniciar los antagonistas de vitaminaK en el postoperatorio?

La warfarina se reinicia 12-24h posteriores a procedimientos quirúrgicos con bajo riesgo de sangrado postoperatorio y asegurando una adecuada hemostasia postoperatoria. Una vez reiniciada la TACO, se demora entre 5-10 días en lograr un INR en rango terapéutico. Por tanto, en pacientes con alto riesgo tromboembólico se recomienda el uso de terapia puente postoperatoria asociada a warfarina, realizándose traslape entre ambos fármacos hasta lograr un INR en rango óptimo6.

Nuevos anticoagulantes orales

Los nuevos anticoagulantes orales incluyen los inhibidores directos de trombina y los inhibidores del factorX activado (Xa). Actualmente estos fármacos son ampliamente usados en clínica dado que no requieren monitorización rutinaria del efecto anticoagulante, presentan un efecto anticoagulante predecible y una eficacia similar a los anticoagulantes clásicos12. Solo requieren monitorización en situaciones clínicas determinadas, como hemorragia aguda, sospecha de sobredosis o cirugía de urgencia/emergencia13.

Inhibidores directos de trombinaDabigatrán

El dabigatrán (Pradaxa®) actúa sobre trombina libre y ligada a fibrina, inhibiendo su acción de manera reversible13,14. Alcanza su pico plasmático de 1,25 a 2h postadministración y tiene una vida media de 12-14h15. Se elimina principalmente por vía renal, por lo que debe monitorizarse la función renal en usuarios de este fármaco, teniendo en cuenta el cambio de vida media según el aclaramiento de creatinina estimado (tabla 3). Está contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina <30ml*min−116. Su efecto anticoagulante se traduce en alteración no lineal del TP y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA). Existen otros exámenes para monitorizar su efecto: tiempo de trombina, ecarina y Hemoclot thrombin inhibitors®, con poco uso en la práctica clínica15.

Tabla 3.

Vida media de dabigatrán según la función renal

Función renal (ml*min−1Vida media promedio (horas) 
>80  13 
50-80  15 
30-50  18 
<30  27 

Fuente: Eriksson et al.15 y Strangier et al.16.

Inhibidores de factor X activado (Xa)

Rivaroxabán (Xarelto®) y apixabán (Eliquis®). Los inhibidores del factorXa actúan como bloqueadores reversibles de la función enzimática de este factor, limitando la conversión de protrombina a trombina17,18.

Rivaroxabán

Se indica en dosis de 20mg diarios para profilaxis y 15mg cada 12h para tratamiento de trombosis. El pico plasmático ocurre 2-4h postadministración y tiene una vida media de 9-12h15. Tiene un metabolismo principalmente hepático con solo 1/3 de eliminación vía renal, por lo que se encuentra contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina <15ml*min−1. No hay estándares para la monitorización de rivaroxabán, sin embargo, se sabe que prolonga el TP, INR y TTPA linealmente y dosis dependiente. En procedimientos quirúrgicos con alto riesgo de sangrado, se puede medir la actividad antifactorXa para asegurar la ausencia de su efecto anticoagulante previo a la cirugía14.

Apixabán

Se indica en dosis de 2,5mg cada 12h para profilaxis y de 5mg cada 12h para el tratamiento de la trombosis. Alcanza su pico plasmático a las 2-3h postingesta, con una vida media de 8-15h y se elimina principalmente por vía hepática. No requiere monitorización de rutina, sin embargo, en cirugías con muy alto riesgo de sangrado puede medirse la actividad antifactorXa12,14, al igual que el rivaroxabán.

La tabla 4 resume la farmacocinética de los nuevos anticoagulantes orales.

Tabla 4.

Farmacocinética de los nuevos anticoagulantes orales

  Dabigatrán  Rivaroxabán  Apixabán 
Pico de concentración plasmática (horas)  1,25-2  2-4  2-3 
Vida media (rango en horas)  12-14  9-12  8-15 
Eliminación renal  Sí  No  No 

Fuente: Eriksson et al.15.

¿Cuándo suspender los nuevos anticoagulantes orales en el preoperatorio?

El dabigatrán en procedimientos quirúrgicos con bajo riesgo de sangrado se suspende 24-48h previas a la cirugía, y 48-96h previas a intervenciones quirúrgicas con alto riesgo hemorrágico, dependiendo del aclaramiento de creatinina estimado de cada paciente en particular14,19.

El rivaroxabán y el apixabán se descontinúan 24-36h antes de procedimientos con bajo riesgo de sangrado y 48h previas a cirugías con alto riesgo hemorrágico14,20.

El uso de terapia puente preoperatoria se reserva para pacientes usuarios de nuevos anticoagulantes orales con muy alto riesgo tromboembólico.

La tabla 5 resume el período de interrupción preoperatorio recomendado de los nuevos anticoagulantes orales, según la función renal y el riesgo de sangrado.

Tabla 5.

Interrupción (en horas) sugerida para nuevos anticoagulantes orales según la función renal y el riesgo de sangrado

Aclaramiento creatinina (ml*min−1Riesgo de sangrado cirugía  Rivaroxabán  Apixabán  Dabigatrán 
80  Bajo  24  24  24 
  Alto  48  48  48 
50-79  Bajo  24  24  36 
  Alto  48  48  72 
30-49  Bajo  24  24  48 
  Alto  48  48  96 
15-29  Bajo  36  36  No indicado 
  Alto  48  48  No indicado 
??15  Contraindicados

Fuente: Levy et al.12, Lai et al.14 y Schulman et al.19.

¿Cuándo reiniciar los nuevos anticoagulantes orales en el postoperatorio?

En procedimientos quirúrgicos con bajo riesgo de sangrado los nuevos anticoagulantes orales se reinician 24h después de la cirugía, y en aquellas intervenciones quirúrgicas con alto riesgo hemorrágico se reanudan 48-72h posteriores al término de la cirugía (tabla 6)14. El uso de terapia puente postoperatoria se reserva para pacientes con muy alto riesgo tromboembólico y/o con incapacidad de tomar fármacos por vía oral.

Tabla 6.

Reanudación (en horas) sugerida para los nuevos anticoagulantes orales según el riesgo de sangrado

Nuevos anticoagulantes  Riesgo de sangrado  Reanudación poscirugía (horas) 
Rivaroxabán  Bajo  24 
  Alto  48-72 
Apixabán  Bajo  24 
  Alto  47-72 
Dabigatrán  Bajo  24 
  Alto  48-72 

Fuente: Levy et al.12, Lai et al.14 y Schulman et al.19.

Reversión del efecto anticoagulante de los nuevos anticoagulantes orales

Frente a un sangrado masivo y/o cirugías de urgencia, es necesaria una reversión rápida y eficaz del efecto anticoagulante de estos fármacos. El PFC es poco útil en estos casos, dado que se requieren dosis muy altas de este hemoderivado (30ml*kg−1) y más de 24h para lograr revertir el efecto anticoagulante de estos fármacos.

Por lo anterior, están en pleno desarrollo antídotos específicos para revertir el efecto de los nuevos anticoagulantes orales. Actualmente, se dispone de dos agentes para la reversión del efecto de estos medicamentos:

  • Idarucizumab: fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado con alta afinidad por dabigatrán. En octubre de 2015 este fármaco fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) como antídoto específico de este anticoagulante frente a hemorragias potencialmente mortales y/o cirugías de urgencia21.

  • Andexanet alfa: derivado recombinante modificado del factorXa, en desarrollo como agente de reversión directo de anticoagulantes inhibidores del factorXa, como rivaroxabán y apixabán. En los estudios ANNEXA-A y ANNEXA-R este fármaco demostró una rápida y eficaz reversión del efecto anticoagulante de rivaroxabán y apixabán, sin presentar asociación con eventos adversos relevantes ni fenómenos trombóticos22,23.

Manejo perioperatorio de pacientes con heparina

La heparina es un anticoagulante parenteral indirecto, que actúa mediante la activación y potenciación de la antitrombinaIII(ATIII), la cual neutraliza la acción de la trombina (factor IIa) y el factorXa. Específicamente, se une a sitios de lisina de ATIII, produciendo un cambio conformacional en esta molécula, transformándola de un inhibidor de trombina lento a uno de acción rápida24,25. En clínica se utiliza para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica y el tratamiento de la patología tromboembólica aguda24.

Existen dos tipos de heparina: HNF y HBPM.

Heparina no fraccionada

La HNF es de mayor peso molecular. El complejo heparina-ATIII inhibe los factores IIa y Xa, siendo el primero 10 veces más sensible a la inhibición que el segundo. Tiene dos vías de administración: intravenosa y subcutánea. La primera tiene mayor biodisponibilidad y menor latencia, por lo que se utiliza en pacientes que necesitan un rápido efecto anticoagulante. La HNF subcutánea se reserva para tromboprofilaxis de pacientes hospitalizados que requieren reposo prolongado. Su excreción tiene dos vías de eliminación: una rápida y saturable, que depende de la unión a receptores endoteliales y macrófagos; y otra de eliminación renal, que es más lenta y corresponde al mayor porcentaje de excreción26. En dosis habituales, su efecto anticoagulante no es lineal y varía según el tipo de enfermedad tromboembólica, por lo que cuando se administra en infusión continua, las dosis deben ajustarse según la monitorización del efecto anticoagulante25. El consenso es monitorizar TTPA, el cual se controla aproximadamente 6h después del primer bolo de HNF, para luego ajustar la dosis según el valor del examen. El rango anticoagulante terapéutico del TTPA es de 1,5-2,5 veces el control de laboratorio. La tabla 7 presenta el nomograma de ajuste de dosis de HNF según valores de TTPA. Para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica, la dosis de HNF es 80U*kg−1 en bolo y luego 18U*kg−1*h−1 en bomba de infusión continua (BIC). En caso de infarto agudo de miocardio, la dosis es 60U*kg−1 en bolo y luego 12U*kg−1*h−1 en BIC24.

Tabla 7.

Protocolo de ajuste de dosis de heparina no fraccionada

TTPK (s)  Repetir dosis en bolo (U)  Detener infusión (min)  Cambiar velocidad de infusión (ml*h−1Control de TTPK 
??50  5.000  +3  6
50-59  +3  6
60-85  Mañana siguiente 
86-95  −2  Mañana siguiente 
96-120  30  Reiniciar con –2  6
??120  60  Reiniciar con –4  6

Se diluyen 25.000U de HNF en 250ml de solución fisiológica, quedando una concentración de 100U*ml−1.

HNF: heparina no fraccionada; TTPK: tiempo de tromboplastina parcial con kaolín.

Fuente: Hirsh et al.26.

¿Cuándo suspender la heparina no fraccionada?

En pacientes usuarios de HNF en dosis terapéuticas, la infusión intravenosa debe suspenderse 4-5h previas al procedimiento quirúrgico6,24. Por otro lado, en usuarios de HNF subcutánea en dosis profilácticas, usualmente utilizando 5.000U cada 12h, debe suspenderse 12h antes de la cirugía26.

¿Cuándo reiniciar la heparina no fraccionada en el postoperatorio?

En procedimientos quirúrgicos con bajo riesgo de sangrado se reinicia 24h posteriores a la cirugía. En aquellas cirugías con alto riesgo hemorrágico, debe reanudarse 48-72h posteriores al procedimiento quirúrgico6.

Heparina de bajo peso molecular

Las HBPM son fármacos generados por la despolimerización química de la heparina, que resulta en fragmentos de un tercio del tamaño de HNF. Las HBPM tienen mayor capacidad de inhibir al factorXa que al IIa, a diferencia de HNF. Con respecto a la farmacocinética, las HBPM tienen una vida media de 3-5h y una relación dosis-respuesta más predecible que HNF27. Su eliminación es principalmente renal, por lo que su vida media se prolonga en pacientes con insuficiencia renal, no recomendándose usarla en aquellos con aclaramiento de creatinina <30ml*min−1. Se administra por vía subcutánea, en dosis ajustadas al peso del paciente en caso de utilizarla como TACP; o en dosis estándar cuando se usa como tromboprofilaxis, con la única excepción de la tinzaparina en pacientes con alto riesgo trombótico, en la cual esta dosis profiláctica se ajusta por peso. No requiere monitorización de su efecto anticoagulante; sin embargo, algunos autores sugieren monitorizarlo en pacientes obesos, embarazadas y con falla renal25, en los cuales se mide la actividad antifactorXa.

Las HBPM más utilizadas en clínica, nombre comercial, peso molecular, dosis profiláctica y terapéutica recomendadas se resumen en la tabla 8.

Tabla 8.

Tipos de heparina de bajo peso molecular, nombre comercial, peso molecular, dosis profiláctica y terapéutica recomendadas

Fármaco (HBPM)  Nombre comercial  Peso molecular (daltons)  Dosis de profilaxis para bajo riesgo trombótico  Dosis de profilaxis para alto riesgo trombótico  Dosis de tratamiento en ETE 
Dalteparina  Fragmín®  5.819  2.500U c/245.000U c/24200U*kg−1 c/24
Enoxaparina  Clexane®  4.371  20mg c/2440mg c/241mg*kg−1 c/12
Tinzaparina  Logiparín®  5.866  3.500U c/2450U*kg−1 c/24175U*kg−1 c/24

ETE: enfermedad tromboembólica; HBPM: heparina de bajo peso molecular.

Fuente: Hirsh et al.26.

¿Cuándo suspender las heparinas de bajo peso molecular?

Las HBPM en dosis de TACP deben descontinuarse 24h antes del procedimiento quirúrgico. En aquellas HBPM utilizadas en 2 dosis diarias, debe omitirse la dosis de la noche previa a la cirugía; en cambio, en HBPM cuya administración es una vez al día, debe administrarse la mitad de la dosis de tratamiento 24h antes del procedimiento quirúrgico.

Las HBPM usadas en dosis profilácticas deben suspenderse 12h previas a la cirugía6,24,27.

¿Cuándo reiniciar las heparinas de bajo peso molecular en el postoperatorio?

En cirugías de bajo riesgo de sangrado, las HBPM se reinician 24h posteriores a la cirugía. En cirugías con algo riesgo hemorrágico, deben reanudarse 48-72h después del procedimiento quirúrgico6.

El estudio PROSPECT demostró que el reinicio precoz de las HBPM en dosis terapéuticas, antes de las 24h postoperatorias, se asocia a un incremento significativo del riesgo de sangrado postoperatorio 2-4 veces mayor, comparado con placebo o HBPM en dosis profilácticas28,29. Por lo anterior, recomendamos reiniciar HBPM en dosis profilácticas para disminuir el riesgo de sangrado postoperatorio, para paulatinamente llegar a las dosis terapéuticas previas a la cirugía.

Reversión del efecto anticoagulante de las heparinas

El efecto de las heparinas se puede revertir con el uso de sulfato de protamina. Esta molécula tiene una vida media de 7min y se une a la heparina plasmática formando una sal estable, neutralizando su efecto. La unión de heparina a protamina es dependiente de la longitud de la molécula de heparina, siendo mayor en aquellas heparinas de mayor longitud, por lo que la protamina tiene menor efecto en HBPM comparado con HNF.

En las HNF, la dosis de protamina es proporcional a la dosis total de heparina utilizada, lo cual es más fácil de calcular para el bolo único (1mg de protamina por cada 100U de HNF).

Para HNF en BIC, el cálculo de la dosis de protamina debe considerar el tiempo transcurrido desde el inicio de la BIC, ya que la vida media de la HNF en infusión es de entre 60-90min. Una guía sugerida es la siguiente24:

  • <30min de BIC: 1-1,5mg de protamina intravenosa por cada 100U de HNF.

  • 30-60min de BIC: 0,5-0,75mg de protamina intravenosa por cada 100U de HNF.

  • >2h de BIC: 0,25mg de protamina intravenosa por cada 100U de HNF.

La dosis recomendada de protamina en HBPM es la siguiente:

  • Enoxaparina: 1mg de protamina intravenosa por cada 1mg de enoxaparina.

  • Dalteparina o tinzaparina: 1mg de protamina intravenosa por cada 100U de dalteparina o tinzaparina.

El uso de protamina se reserva para casos en que se necesita reversión urgente del efecto anticoagulante, como cirugías de urgencia o una hemorragia importante. El riesgo de presentar reacciones adversas severas, como hipotensión arterial y bradicardia significativas, puede minimizarse administrando este fármaco lentamente por vía intravenosa24.

Conclusiones

La alta prevalencia de fenómenos tromboembólicos y eventos cardiovasculares en la población general ha masificado el uso de fármacos anticoagulantes, por lo que el equipo quirúrgico se verá enfrentado cada vez con mayor frecuencia a pacientes que serán intervenidos mediante algún tipo de cirugía y que estén en tratamiento con alguno de estos fármacos. Existen diversas opciones de TAC, como también procedimientos quirúrgicos de toda índole y diferente riesgo de sangrado, por lo que las decisiones en relación con el manejo perioperatorio de estos fármacos deben ser adaptadas a cada paciente en particular y siguiendo las recomendaciones expuestas en esta revisión, teniendo siempre en cuenta el riesgo-beneficio de suspender o no la TAC durante el período perioperatorio.

Esta revisión tuvo como objetivo definir el manejo perioperatorio de pacientes que están en tratamiento con fármacos anticoagulantes orales y/o parenterales, para establecer, según la mejor evidencia disponible en la literatura médica, guías actualizadas y resumidas, destinadas a cirujanos y anestesiólogos tratantes para tomar decisiones informadas al momento de planificar el manejo perioperatorio de una cirugía electiva o de urgencia/emergencia.

Conflicto de intereses

Los autores no refieren conflictos de interés.

Bibliografía
[1]
L. Gleason, S. Firedman.
Preoperative management of anticoagulation and antiplatelet agent.
Clin Geriatr Med., 30 (2014), pp. 219-227
[2]
A. Berkovits, A. Aizman, P Zúñiga, J. Pereira, D. Mezzano.
Nuevos anticoagulantes orales.
Rev Med Chile., 139 (2011), pp. 1347-1355
[consultado 14 Feb 2017]. Disponible en:
[3]
M.D. Silverstein, J.A. Heit, D.N. Mohr, T.M. Petterson, W.M. O’Fallon, L. Melton J3rd.
Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A population-based case-control study.
Arch Intern Med., 160 (2000), pp. 809-815
[4]
V.G. Manolopoulos, G. Ragia, A. Tavridou.
Pharmacogenetics of coumarinic oral anticoagulants.
Pharmacogenomics., 11 (2010), pp. 493-496
[5]
I. Ahrens, G.Y. Lip, K. Peter.
New oral anticoagulant drugs in cardiovascular disease.
Thromb Haemost., 104 (2010), pp. 49-60
[6]
J.D. Douketis, A.C. Spyropoulos, F.A. Spencer, M. Mayr, A.K. Jaffer, M.H. Eckman, et al.
Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest., 141 (2012), pp. e326S-e350S
[7]
W. Ageno, A.S. Gallus, A. Wittkowsky, M. Crowther, E.M. Hylek, G. Palareti.
Oral anticoagulant therapy: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest., 141 (2012), pp. e44S-e88S
[8]
D. Keeling, T. Baglina, C. Tait, H. Watson, D. Perry, C. Baglin, et al.
Guidelines on oral anticoagulation with warfarin-fourth edition.
Br J Haematol., 154 (2011), pp. 311-324
[9]
H. Attaya, N.D. Shah, W.E. Wysokinski, H.K. van Houten, J.A. Heit, R.D. McBane 2nd.
Outcomes and total costs of outpatient vs inpatient periprocedural anticoagulation management of mechanical prosthetic heart valve patients.
Int J Cardiol., 168 (2013), pp. 5311-5315
[10]
S. Eichinger.
Reversing vitamin K antagonists: Making the old new again.
Hematology Am Soc Hematol Educ Program., 1 (2016), pp. 605-611
[11]
Johansen M, Wikkelsø A, Lunde J, Wetterslev J, Afshari A. Concentrado de complejo de protrombina para la reversión del tratamiento con antagonistas de vitaminaK en pacientes con y sin hemorragia. Cochrane Database Syst Rev. [Internet]. 2013 [consultado 23 Feb 2017]. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010555/epdf
[12]
J. Levy, D. Faraoni, J.L. Spring, J.D. Douketis, C.M. Samama.
Managing new oral anticoagulants in the perioperative an intensive care unit setting.
Anesthesiology., 118 (2013), pp. 1466-1474
[13]
D. Garcia, E. Libby, M. Crowther.
The new oral anticoagulants.
[14]
A. Lai, N. Davidson, S.W. Galloway, J. Thachil.
Perioperative management of patients on new oral anticoagulants.
Br J Surg., 101 (2014), pp. 742-749
[15]
B.I. Eriksson, D.J. Quinlan, J.I. Weitz.
Comparative pharmacodynamics and pharmacokinetics of oral direct thrombin and factor Xa inhibitors in development.
Clin Pharmacokinet., 48 (2009), pp. 1-22
[16]
J. Strangier, K. Rathgen, H. Stahle, D. Mazur.
Influence of renal impairment on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of oral dabigatran etexilate: An open-label, parallel-group, single-centre study.
Clin Pharmacokinet., 49 (2010), pp. 259-268
[17]
J.W. Eikelboom, J.I. Weitz.
New anticoagulants.
Circulation., 121 (2012), pp. 1523-1532
[18]
J.H. Levy, N.S. Key, M.S. Azran.
Novel oral anticoagulants: Implications in the perioperative setting.
Anesthesiology., 113 (2010), pp. 726-745
[19]
S. Schulman, M. Carrier, A.Y. Lee, S. Shivakumar, M. Blostein, F.A. Spencer, et al.
Perioperative management of dabigatran: A prospective cohort study.
Circulation., 132 (2015), pp. 167-173
[20]
P. Sie, C.M. Samama, A. Godier, N. Rosencher, A. Steib, J.V. Llau, et al.
Surgery an invasive procedures in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants: Thrombin or factor Xa inhibitors. Recommendations of the Working Group on Perioperative Haemostasis and the French Study Group on Thrombosis and Haemostasis.
Arch Cardiovasc Dis., 104 (2011), pp. 669-676
[21]
S. Glund, V. Moschetti, S. Norris, J. Stangier, M. Schmohl, J. van Ryn, et al.
A randomized study in healthy volunteers to investigate the safety, tolerability and pharmacokinetics of idarucizumab, a specific antidote to dabigatran.
Thromb Haemost., 113 (2015), pp. 943-951
[22]
G. Lu, F.R. de Guzman, S.J. Hollenback, M.J. Karbarz, K. Abe, G. Lee, et al.
A specific antidote for reversal of anticoagulant on by direct and indirect inhibitors factor Xa.
Nat Med., 19 (2013), pp. 446-451
[23]
D.M. Siegal, J.T. Curnutte, S.J. Connolly, G. Lu, P.B. Conley, B.L. Wiens, et al.
Andexanet alfa for the reversal of factor Xa inhibitor activity.
N Engl J Med., 373 (2015), pp. 2413-2424
[24]
J. Hirsh, K.A. Bauer, M.B. Donati, M. Gould, M.M. Samama, J.I. Weitz.
Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition).
Chest., 133 (2008), pp. 141S-159S
[25]
R.D. Rosenberg, K.A. Bauer.
The heparin-antithrombin system: A natural anticoagulant mechanism.
Hemostasis and thrombosis: Basic principles and clinical practice, pp. 837-860
[26]
J. Hirsh, S.S. Anand, J.L. Halperin, V. Fuster, American Heart Association.
Guide to anticoagulant therapy: Heparin: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association.
Circulation., 103 (2001), pp. 2994-3018
[27]
C.A. De Swart, B. Nijmeyer, J.M. Roelofs, J.J. Sixma.
Kinetics of intravenously administered heparin in normal humans.
Blood., 60 (1982), pp. 1251-1258
[28]
J.D. Douketis, K. Woods, G.A. Foster, M.A. Crowther.
Bridging anticoagulation with low-molecular-weight heparin after interruption of warfarin therapy is associated with a residual anticoagulant effect prior to surgery.
Thromb Haemost., 94 (2005), pp. 528-531
[29]
A.S. Dunn, A.C. Spyropoulos, A.G. Turpie.
Bridging therapy in patients on long-term oral anticoagulants who require surgery: The Prospective Peri-operative Enoxaparin Cohort Trial (PROSPECT).
J Thromb and Haemost., 5 (2007), pp. 2211-2218
Copyright © 2017. Sociedad de Cirujanos de Chile
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.