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Ética y muerte digna: propuesta de consenso sobre un uso correcto de las palabras
Pablo Simón Lordaa, Inés María Barrio Cantalejob, Francisco J Alarcos Martínezc, Javier Barbero Gutiérrezd, Azucena Couceiroe, Pablo Hernando Roblesf
a Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada. España.
b Distrito Sanitario Granada. Granada. España.
c Cátedra Andaluza de Bioética. Facultad de Teología. Granada. España.
d Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
e Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
f Complejo Hospitalario Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. España.
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Todo ello arrastra autom&#225;ticamente una pol&#233;mica acerca de los deberes que en los dem&#225;s &#173;profesionales sa nitarios y sistemas de salud sobre todo&#173; genera el recono cimiento de este derecho&#46; Y por supuesto&#44; acerca de las implicaciones jur&#237;dicas &#173;constitucionales&#44; penales&#44; civiles&#44; administrativas e incluso laborales&#173; de dicho reconocimiento en funci&#243;n de los contenidos que se le atribuyan&#46; Existe adem&#225;s una gran preocupaci&#243;n en torno a los mecanismos adecuados para garantizar el respeto adecuado al contenido y los l&#237;mites de su ejercicio y&#44; por lo tanto&#44; para evitar abusos&#46; La discusi&#243;n afecta tambi&#233;n al sentido interno de las profesiones sanitarias&#44; el debate sobre los fines que dan sentido a su actividad y sus implicaciones deontol&#243;gicas&#44; incluida la posibilidad ejercer la objeci&#243;n de conciencia&#46; Por supuesto&#44; las morales religiosas son uno de los polos que se han mostrado m&#225;s activos en este proceso de debate&#44; pero no s&#243;lo&#59; la discusi&#243;n ha entrado de lleno en la arena de los posicionamientos filos&#243;ficos&#44; antropol&#243;gicos&#44; sociol&#243;gicos&#44; jur&#237;dicos y pol&#237;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero una de las grandes dificultades de todos estos debates es la de los t&#233;rminos&#44; la de las palabras y su significado&#46; El mismo t&#233;rmino &#34;muerte digna&#34; dista de estar totalmente aclarado&#46; Pero sin duda la palabra m&#225;s importante de todas&#44; la aparentemente m&#225;s polis&#233;mica y cargada de valor&#44; tanto en un sentido positivo como negativo&#44; es la palabra &#34;eutanasia&#34;&#46; Noticias period&#237;sticas&#44; debates televisados&#44; tertulias de radio&#44; art&#237;culos acad&#233;micos&#44; encuestas de opini&#243;n&#44; etc&#46;&#44; atribuyen con frecuencia significados completamente diferentes a dicha palabra&#44; con lo que los juicios morales y jur&#237;dicos que reflejan suelen ser distintos y&#44; a menudo&#44; contrapuestos&#46; Por lo tanto&#44; parece necesario un importante esfuerzo colectivo por aclarar significados&#44; precisar t&#233;rminos&#44; descalificar usos abusivos de las palabras&#46; Y es que ser precisos con el lenguaje es un requisito imprescindible para garantizar procesos de deliberaci&#243;n moral cuyo resultado tenga sentido para los participantes en &#233;l y para los afectados por &#233;l&#46; Argumentar en serio&#44; en &#233;tica&#44; en derecho&#44; en pol&#237;tica&#44; exige un acuerdo m&#237;nimo sobre el significado de los t&#233;rminos que se usan&#46; Y en un mundo globalizado y multicultural como el que vivimos&#44; esto parece ser&#44; cada vez m&#225;s&#44; al mismo tiempo tan urgente como inevitable&#46; Sin ese m&#237;nimo metodol&#243;gico estamos abocados al escenario de la confusi&#243;n permanente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esto es una paradoja interesante para el mundo de la bio&#233;tica&#46; Esta disciplina naci&#243; en Estados Unidos a finales de los a&#241;os sesenta&#44; en buena medida como reacci&#243;n al callej&#243;n sin salida en el que en aquella &#233;poca se encontraba la discusi&#243;n &#233;tica&#44; la filosof&#237;a moral en el mundo anglosaj&#243;n&#46; La filosof&#237;a anal&#237;tica hab&#237;a acabado por atrapar a la filosof&#237;a moral en un c&#237;rculo eterno de discusi&#243;n acad&#233;mica en torno al significado de las palabras&#44; la meta&#233;tica&#44; y se hab&#237;a abandonado toda pretensi&#243;n de construir un enfoque normativo de la disciplina&#44; algo que permitiera entender&#44; criticar y transformar el mundo real de los seres humanos&#46; As&#237;&#44; como dice Albert Jonsen&#44; &#34;mientras la filosof&#237;a moral se empe&#241;aba con cuestiones meta&#233;ticas&#44; el Holocausto&#44; los juicios de N&#250;remberg&#44; Hiroshima y la carrera nuclear&#44; la caza de brujas de McCarthy y los Informes de Kinsey se suced&#237;an&#44; sin que apenas se oyera m&#225;s que un susurro de los practicantes de la meta&#233;tica&#34;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por eso&#44; la bio&#233;tica vino a poner en la mesa la urgente necesidad de articular de forma pr&#225;ctica&#44; y no s&#243;lo te&#243;ricamente&#44; el acelerado desarrollo cient&#237;fico-tecnol&#243;gico y el respeto a la vida en el planeta&#44; y en su aplicaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la necesidad de adecuar la medicina cient&#237;fica en expansi&#243;n&#44; con el respeto debido a los seres humanos&#46; Responder a las preguntas sobre qu&#233; hacer en casos concretos&#44; m&#225;s que aclarar el sentido &#250;ltimo de los t&#233;rminos&#44; &#233;se era el horizonte de sentido que anim&#243; la aparici&#243;n de la bio&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero ahora sabemos que la vida moral del ser humano es siempre m&#225;s compleja e integral que nuestra capacidad racional para encerrarla en una &#250;nica teor&#237;a&#44; en un solo discurso&#46; La experiencia moral es como un gran poliedro con multitud de caras&#44; y para ver cada una de ellas se necesita un enfoque diferente&#46; Todos ellos son necesarios&#44; todos son insuficientes por s&#237; solos&#44; todos son complementarios&#46; Por eso&#44; en estos &#250;ltimos a&#241;os la bio&#233;tica ha redescubierto con fuerza que tambi&#233;n necesita alguna forma de an&#225;lisis ling&#252;&#237;stico&#46; No es que se pretenda&#44; como cre&#237;an los antiguos anal&#237;ticos y positivistas&#44; que la simple aclaraci&#243;n de los t&#233;rminos acabar&#225; por disolver los conflictos morales&#46; Esa ser&#237;a&#44; de nuevo&#44; una posici&#243;n unilateral e ingenua&#46; Pero s&#237; parece imprescindible esa labor de clarificaci&#243;n para poder afrontar&#44; en un segundo momento&#44; la construcci&#243;n de argumentos y la deliberaci&#243;n sobre ellos&#46; De lo contrario&#44; la discusi&#243;n deviene en torre de Babel&#44; en di&#225;logo fracasado&#46; La pol&#233;mica en torno a la &#34;muerte digna&#34; pone bien a las claras de manifiesto esta necesidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por eso el objetivo de este trabajo es contribuir a una aclaraci&#243;n ling&#252;&#237;stica te&#243;rica y pr&#225;ctica sobre el significado que&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; deber&#237;a darse a determinadas palabras en el debate sobre la &#34;muerte digna&#34;&#44; mejor dicho&#44; sobre el uso apropiado de ellas en contextos pr&#225;cticos&#46; De forma complementaria&#44; se har&#225;n recomendaciones sobre usos inapropiados y sobre t&#233;rminos que&#44; a nuestro entender&#44; deber&#237;an ser evitados por confusos&#46; Por &#250;ltimo&#44; se se&#241;alar&#225; el grado de acuerdo &#233;tico y jur&#237;dico que&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; se ha logrado ya en Espa&#241;a sobre la correcci&#243;n o incorrecci&#243;n de las actuaciones que cada una de esas palabras describe&#46; Como se ver&#225;&#44; a nuestro parecer&#44; una vez que se despejan las pol&#233;micas terminol&#243;gicas&#44; se descubre que los acuerdos &#233;ticos y jur&#237;dicos son ya mucho m&#225;s numerosos que los puntos de controversia&#46; Este acuerdo debe entenderse en un sentido general&#44; como la construcci&#243;n de un espacio de &#233;tica civil que establece lo que dentro de una sociedad se entiende&#44; en un momento determinado&#44; como formas de respetar la dignidad de todos los seres humanos&#44; y que por eso es refrendado mediante normas jur&#237;dicas que lo protegen&#46; Esto no quiere decir que todos y cada uno de los ciudadanos o profesionales sanitarios espa&#241;oles lo vean necesariamente as&#237;&#46; Puede haber personas que&#44; desde posiciones morales particulares&#44; piensen que las actuaciones aqu&#237; etiquetadas como &#233;ticas no ser&#237;an aceptables para ellos&#44; lo que las llevar&#237;a a plantear una objeci&#243;n de conciencia&#46; Tales posiciones son perfectamente leg&#237;timas&#44; siempre y cuando se respeten al mismo tiempo los derechos&#44; en el sentido &#233;tico y jur&#237;dico&#44; de los pacientes afectados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las palabras adecuadas para nombrar los casos</p><p class="elsevierStylePara">Pueden identificarse cinco escenarios como los m&#225;s relevantes en relaci&#243;n con la toma de decisiones cl&#237;nicas al final de la vida&#46; En todos ellos el proceso de toma de decisiones cl&#237;nicas debe realizarse en el marco de la teor&#237;a general del consentimiento informado&#44; entendida como toma de decisiones compartidas&#46; Una buena decisi&#243;n cl&#237;nica es siempre el fruto de una ponderaci&#243;n cuidadosa de elementos diversos&#58; la indicaci&#243;n&#44; el pron&#243;stico&#44; el horizonte temporal&#44; los deseos del paciente&#44; la opini&#243;n de su representante&#44; el contexto familiar&#44; los condicionantes asistenciales o sociales&#44; etc&#46; Lo que plantean los escenarios son situaciones arquet&#237;picas donde hay uno o varios de estos elementos se convierten en los principales&#44; en el hilo conductor del proceso de toma de decisiones&#44; y los dem&#225;s pasan a un plano secundario&#44; aunque no por ello se deba obviarlos&#46; Los escenarios son&#58; eutanasia y suicidio asistido&#44; limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#44; rechazo de tratamiento&#44; sedaci&#243;n paliativa y suspensi&#243;n de atenci&#243;n m&#233;dica por fallecimiento&#46; Veamos a continuaci&#243;n cada uno de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Eutanasia y suicidio asistido</p><p class="elsevierStylePara">La palabra eutanasia es la reina de la discordia y la confusi&#243;n en los debates en torno a la muerte digna&#46; Eutanasia es una bella palabra que&#44; como es bien sabido&#44; etimol&#243;gicamente tan s&#243;lo significa buena muerte&#46; Es una constante hist&#243;rica de las sociedades y culturas humanas el haber buscado modos muy diversos de procurar el &#34;bien morir&#34; a sus miembros<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Por lo tanto&#44; el debate tal y como lo conocemos actualmente arranca&#44; en realidad&#44; cuando la b&#250;squeda de la buena muerte comienza a convertirse en una pr&#225;ctica medicalizada&#44; es decir&#44; como integrante de una funci&#243;n profesional definida&#44; el papel del m&#233;dico&#46; Y por ello la discusi&#243;n moderna en torno a este t&#233;rmino est&#225; profundamente marcada por la crisis general del modelo cl&#225;sico de ejercicio de dicha funci&#243;n&#44; el modelo paternalista&#44; y por los condicionantes cient&#237;fico-tecnol&#243;gicos en que se despliega&#44; esto es&#44; la medicina tecnificada<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Es decir&#44; la introducci&#243;n de la idea de autonom&#237;a de las personas para tomar sus propias decisiones y su aplicaci&#243;n al contexto de las decisiones cl&#237;nicas&#44; y la capacidad creciente de intervenci&#243;n de la medicina en la vida y la muerte de las personas han configurado&#44; durante el siglo xx&#44; un escenario para el debate sobre la &#34;eutanasia&#34; radicalmente nuevo y distinto del de los siglos anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La complejidad de los matices en torno a la &#34;eutanasia&#34; en la era moderna impuls&#243; el uso de adjetivos para tratar de diferenciar los diferentes tipos de actuaciones &#34;eutan&#225;sicas&#34; que los profesionales sanitarios pod&#237;an realizar&#46; Y cuando los adjetivos resultaron insuficientes&#44; comenzaron a crearse palabras alternativas<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; En la tabla 1 se recoge una lista de estos adjetivos y neologismos&#46; Todav&#237;a hoy en d&#237;a hay expertos en bio&#233;tica o en derecho que utilizan esta terminolog&#237;a&#46; La que quiz&#225; sigue siendo m&#225;s utilizada es la distinci&#243;n entre eutanasia &#34;activa&#34; y &#34;pasiva&#34;&#46; El &#250;nico neologismo admitido por la Real Academia Espa&#241;ola es &#34;distanasia&#34;&#44; que el <span class="elsevierStyleItalic">Diccionario de la Lengua Espa&#241;ola</span> define como &#34;tratamiento terap&#233;utico desproporcionado que prolonga la agon&#237;a de enfermos desahuciados&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v23n06-13128649tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Pero el resultado de todas esas distinciones y palabras no ha sido m&#225;s que generar una enorme confusi&#243;n en los profesionales&#44; los ciudadanos y los medios de comunicaci&#243;n e impedir la progresi&#243;n real del debate de forma sensata&#46; Por eso&#44; ha llegado el momento de abandonarlas definitivamente&#46; La propia Organizaci&#243;n M&#233;dica Colegial y la Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados paliativos ya abogaron por ello en 2002<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se recogen algunas de las palabras que se entrecruzan en los debates sobre la eutanasia y que deben ser utilizadas con propiedad&#46; La m&#225;s importante es la propia palabra eutanasia&#44; de la que debe hacerse un uso restringido para referirse a las actuaciones que&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v23n06-13128649tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Producen la muerte de los pacientes&#44; es decir&#44; que la causan de forma directa mediante una relaci&#243;n causa-efecto &#250;nica e inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se realizan a petici&#243;n expresa&#44; reiterada en el tiempo&#44; e informada de los pacientes en situaci&#243;n de capacidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En un contexto de sufrimiento&#44; entendido como &#34;dolor total&#34;&#44; debido a una enfermedad incurable que el paciente experimenta como inaceptable y que no ha podido ser mitigado por otros medios&#44; por ejemplo mediante cuidados paliativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Son realizadas por profesionales sanitarios que conocen a los pacientes y mantienen con ellos una relaci&#243;n cl&#237;nica significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Cuando&#44; en este contexto&#44; la actuaci&#243;n del profesional se limita a proporcionar al paciente los medios imprescindibles para que sea &#233;l mismo quien se produzca la muerte&#44; se habla de suicidio m&#233;dicamente asistido o suicidio asistido sin m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; el debate actual circunscribe estas actuaciones a la pr&#225;ctica de los profesionales sanitarios&#44; no de los ciudadanos en general&#46; Es decir&#44; el debate se centra en si puede o no llegar a formar parte de las atribuciones profesionales de los sanitarios realizar este tipo de actuaciones&#44; que buscan el alivio del sufrimiento mediante la producci&#243;n de la muerte<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En algunos pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; como Holanda o B&#233;lgica&#44; Luxemburgo&#44; la sociedad&#44; la ciudadan&#237;a y los profesionales as&#237; lo han asumido<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El suicidio m&#233;dicamente asistido est&#225; tambi&#233;n regulado en el estado norteamericano de Oreg&#243;n&#44; donde la eutanasia sigue siendo delito<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Un caso particular es el de Suiza&#44; donde la eutanasia est&#225; penalizada&#44; como en Oreg&#243;n&#44; pero en cambio puede realizarse tanto suicidio m&#233;dicamente asistido como auxilio al suicidio&#44; es decir&#44; que no siempre y necesariamente tiene que realizarse en un contexto m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es un requisito imprescindible para hablar de eutanasia que exista una petici&#243;n expresa y reiterada del paciente&#46; Que no haya consentimiento informado expreso del paciente hace que la actuaci&#243;n del profesional deba ser etiquetada sin m&#225;s como homicidio&#46; Habitualmente&#44; dado que se realiza en un contexto de sufrimiento intenso&#44; y lo que pretende el profesional es&#44; en &#250;ltima instancia&#44; el alivio de ese sufrimiento&#44; quiz&#225; podr&#237;a a&#241;ad&#237;rsele la atenuante de la &#34;compasi&#243;n&#34;&#46; Pero en cualquier caso parece que existe acuerdo general en que el homicidio es siempre&#44; en principio&#44; una actuaci&#243;n contraria a la &#233;tica&#44; y por supuesto jur&#237;dicamente punible seg&#250;n el C&#243;digo Penal&#44; con o sin atenuantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; las expresiones &#34;eutanasia voluntaria&#34; y &#34;eutanasia involuntaria&#34; son innecesarias y confusas&#46; La eutanasia siempre es&#44; por definici&#243;n&#44; voluntaria&#44; y la eutanasia involuntaria no es eutanasia&#44; sino homicidio&#46; Lo mismo puede afirmarse de expresiones como &#34;eutanasia directa&#34; o &#34;eutanasia activa&#34;&#44; pues la eutanasia es&#44; por definici&#243;n&#44; siempre ambas cosas y el problema de las contrarias&#44; &#34;indirecta&#34; o &#34;pasiva&#34;&#44; es que no son eutanasia&#46; Todas estas expresiones&#44; adjetivos y neologismos deber&#237;an ser abandonados en aras de la precisi&#243;n y la claridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo tanto&#44; resulta especialmente imprecisa y necesitada de cambio urgente la definici&#243;n que de eutanasia proporciona el <span class="elsevierStyleItalic">Diccionario de la Lengua Espa&#241;ola</span> de la Real Academia Espa&#241;ola&#58; &#34;Acci&#243;n u omisi&#243;n que&#44; para evitar sufrimientos a los pacientes desahuciados&#44; acelera su muerte con su consentimiento o sin &#233;l&#34;&#46; Tambi&#233;n ser&#237;a conveniente que mejorara la utilizaci&#243;n que de la palabra &#34;eutanasia&#34; hace el Catecismo de la Iglesia Cat&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">14</span> &#40;tabla 3&#41;&#46; En la misma l&#237;nea deber&#237;a ser revisada la entrada &#34;eutanasia&#34; en Wikipedia&#44; que resulta ambigua por el uso de los calificativos antes comentados<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Asimismo&#44; los programas de eliminaci&#243;n de discapacitados f&#237;sicos o mentales de la Alemania nazi no deber&#237;an ser llamados de &#34;eutanasia&#34;&#44; sino de homicidio o asesinato eugen&#233;sico o&#44; si se quiere&#44; dado el intento de exterminaci&#243;n total de todos los pertenecientes a esos grupos humanos&#44; de genocidio eugen&#233;sico&#46; Por &#250;ltimo&#44; el uso de la palabra &#34;eutanasia&#34; en el mundo de la pr&#225;ctica veterinaria para referirse al sacrificio de animales lesionados&#44; enfermos o viejos es tambi&#233;n muy desafortunado y aumenta la confusi&#243;n de los ciudadanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v23n06-13128649tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los t&#233;rminos &#34;eutanasia&#34; y &#34;suicidio m&#233;dicamente asistido&#34; no est&#225;n recogidos como tales en el C&#243;digo Penal espa&#241;ol&#46; Sin embargo&#44; las actuaciones que anteriormente hemos expuesto para caracterizar la &#34;eutanasia&#34; encajan en el tipo penal descrito en el art&#237;culo 143&#46;4 del C&#243;digo Penal &#40;CP&#41; &#40;tabla 4&#41;&#44; que le asigna penas atenuadas&#46; La ubicaci&#243;n es significativa&#44; puesto que el art&#237;culo 143 regula en su conjunto las formas de participaci&#243;n en el suicidio de otro y&#44; por otra parte&#44; este art&#237;culo se encuadra en el T&#237;tulo Primero del Libro segundo del CP&#46; Ese t&#237;tulo&#44; que abarca los art&#237;culos 138 a 143&#44; se denomina &#34;Del homicidio y sus formas&#34;&#46; As&#237; pues&#44; en el momento presente&#44; lo que aqu&#237; denominamos &#34;eutanasia&#34; ser&#237;a&#44; para nuestro CP&#44; una forma especial de homicidio que implica un modo singular de participaci&#243;n en el suicidio libre y voluntario de otra persona en unas circunstancias determinadas&#46; La persona que realiza este acto no tiene que ser necesariamente&#44; seg&#250;n este art&#237;culo&#44; un profesional sanitario&#46; El encuadre exacto del &#34;suicidio m&#233;dicamente asistido&#34; en el tipo del art&#237;culo 143&#46;4 CP tambi&#233;n es complejo&#44; puesto que la conducta tipificada es la de cooperaci&#243;n con actos &#34;necesarios&#34; a la muerte del paciente&#44; y a veces&#44; en el contexto del suicidio asistido&#44; resulta dif&#237;cil diferenciar estos actos de los que no lo son&#46; En cualquier caso actualmente&#44; salvo error u omisi&#243;n por nuestra parte&#44; no existe ninguna condena en Espa&#241;a amparada en el art&#237;culo 143&#46;4 CP&#44; lo que hace dif&#237;cil saber la interpretaci&#243;n exacta que la jurisprudencia dar&#225; a ese art&#237;culo a la hora de aplicarlo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v23n06-13128649tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s&#44; como en otros pa&#237;ses europeos&#44; existe actualmente un debate abierto sobre la admisibilidad o no de la eutanasia y el suicidio asistido en t&#233;rminos de &#233;tica civil&#46; En 2002&#44; una encuesta del Centro de Investigaciones Sociol&#243;gicas a los m&#233;dicos espa&#241;oles encontr&#243; que un 41&#44;5&#37; de los encuestados cre&#237;a que deb&#237;a cambiarse la ley para permitir a los enfermos terminales capaces pedir y recibir el suicidio asistido por un m&#233;dico y&#47;o la eutanasia<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Otra encuesta de 2006 del Instituto de la Juventud a los j&#243;venes espa&#241;oles encontr&#243; que un 76&#37; de los encuestados estaban a favor de ayudar a morir a los enfermos terminales si lo solicitasen<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Y un 51&#37; de los 175 profesionales que contestaron una encuesta en el 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Congreso Nacional de la Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Paliativos en junio de 2006 &#34;apoyar&#237;an&#34; o &#34;probablemente apoyar&#237;an&#34; una ley que despenalizase la eutanasia<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; no parece que haya un consenso &#233;tico suficiente al respecto&#46; Hay grupos de ciudadanos privados&#44; como la asociaci&#243;n federal Derecho a Morir Dignamente<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; el Instituto Borja de Bio&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">20</span> o el Observatorio de Bio&#233;tica y Derecho<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; y &#243;rganos de car&#225;cter p&#250;blico como&#44; por ejemplo&#44; el Comit&#233; Consultivo de Bio&#233;tica de Catalu&#241;a<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; que abogan activamente por su admisibilidad &#233;tica y jur&#237;dica en determinadas circunstancias&#46; Sin embargo&#44; hay otros colectivos no menos relevantes que no lo consideran aceptable&#46; Por ejemplo&#44; el C&#243;digo de &#201;tica y Deontolog&#237;a M&#233;dica 1999 de la Organizaci&#243;n M&#233;dica Colegial &#40;OMC&#41; dice en su art&#237;culo 27&#46;3 que &#34;el m&#233;dico nunca provocar&#225; intencionadamente la muerte de ning&#250;n paciente&#44; ni siquiera en caso de petici&#243;n expresa por parte de &#233;ste&#34;&#46; Menos directo&#44; aunque tambi&#233;n opuesto&#44; es el pronunciamiento del C&#243;digo de Deontolog&#237;a del Consejo de Colegios de M&#233;dicos de Catalu&#241;a &#40;art&#237;culo 70&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Iglesia Cat&#243;lica oficial espa&#241;ola&#44; desde los presupuestos de su moral religiosa&#44; tambi&#233;n mantiene desde siempre una postura radicalmente contraria a su admisibilidad &#233;tica y jur&#237;dica<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; Su postura ante este problema es sustancialmente equiparable a la de las otras iglesias cristianas y a las grandes religiones&#58; juda&#237;smo&#44; islamismo&#44; budismo&#44; hinduismo<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Hay&#44; sin embargo&#44; algunas confesiones cristianas que la aprueban en determinados casos&#46; Algunos te&#243;logos cat&#243;licos tambi&#233;n han mostrado posturas discrepantes de la oficial<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que sabemos&#44; ninguna de las asociaciones de bio&#233;tica relevantes en Espa&#241;a &#40;Asociaci&#243;n de Bio&#233;tica Fundamental y Cl&#237;nica&#44; Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Bio&#233;tica y &#201;tica M&#233;dica&#44; Sociedad Internacional de Bio&#233;tica y Associaci&#242; de Bio&#232;tica i Dret&#41; ni de las de derecho sanitario &#40;Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Derecho Sanitario y Asociaci&#243;n de Juristas de la Salud&#41; se ha pronunciado oficialmente acerca de esta materia&#44; aunque s&#237; lo hayan hecho muchos de sus miembros a t&#237;tulo individual&#46; En resumen&#44; parece que el debate social&#44; tan inevitable como necesario&#44; debe proseguir con libertad&#44; respeto a todas las posiciones&#44; precisi&#243;n en el uso del lenguaje y seriedad en los argumentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico</p><p class="elsevierStylePara">La limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico &#40;LET&#41; es retirar &#40;en ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">withdraw</span>&#41; o no iniciar &#40;en ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">withhold</span>&#41; medidas terap&#233;uticas porque el profesional sanitario estima que&#44; en la situaci&#243;n concreta del paciente&#44; son in&#250;tiles o f&#250;tiles&#44; ya que tan s&#243;lo consiguen prolongarle la vida biol&#243;gica&#44; pero sin posibilidad de proporcionarle una recuperaci&#243;n funcional con una calidad de vida m&#237;nima&#46; Esta expresi&#243;n&#44; en cierta medida otro neologismo&#44; ha hecho fortuna en nuestro medio y est&#225; relativamente consolidada&#44; aunque siempre puede haber profesionales que preferir&#237;an otros t&#233;rminos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; retirar o no iniciar dichas medidas permite a la enfermedad concluir su victoria sobre la vida del enfermo&#46; Por lo tanto&#44; es la enfermedad lo que produce la muerte del enfermo&#44; y no la actuaci&#243;n del profesional&#46; La LET &#34;permite&#34; la muerte en el sentido de que no la impide&#44; pero en ning&#250;n caso la &#34;produce&#34; o la &#34;causa&#34;&#46; Esta diferencia entre &#34;permitir&#34; la muerte y &#34;producir&#34; la muerte es clave&#44; pues es lo que separa la LET de la eutanasia&#46; Y es lo que se trataba de reflejar mediante la cl&#225;sica distinci&#243;n entre eutanasia pasiva y activa<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Sin duda esta distinci&#243;n conceptual debe mantenerse&#44; pero los t&#233;rminos deben ser modificados para evitar mantener la eterna confusi&#243;n entre lo que es y lo que no es eutanasia&#46; Lo mismo cabe decir de los t&#233;rminos adistanasia o antidistanasia&#44; que deber&#237;an ser relegados al ba&#250;l de los recuerdos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El juicio cl&#237;nico sobre la futilidad de una medida no es f&#225;cil pues&#44; como siempre en medicina&#44; no hay criterios matem&#225;ticos ni certezas tranquilizadoras<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Pero en cualquier caso&#44; cuando un profesional&#44; tras una evaluaci&#243;n ponderada de los datos cl&#237;nicos de que dispone&#44; concluye que una medida terap&#233;utica resulta f&#250;til&#44; no tiene ninguna obligaci&#243;n &#233;tica de iniciarla y&#44; si ya la ha iniciado&#44; deber&#237;a proceder a retirarla&#46; De lo contrario estar&#237;a entrando en lo que se ha denominado obstinaci&#243;n terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; actuaci&#243;n anteriormente conocida con los desafortunados nombres de &#34;encarnizamiento terap&#233;utico&#34; o &#34;ensa&#241;amiento terap&#233;utico&#34;&#44; o con el de &#34;distanasia&#34;&#44; t&#233;rmino m&#225;s moderno y aceptado por la Real Academia&#46; Obviamente estas actuaciones no son sino mala pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante insistir en que la evaluaci&#243;n sobre la futilidad de un tratamiento es un juicio cl&#237;nico de los profesionales basado en criterios de indicaci&#243;n y pron&#243;stico&#46; Sin lugar a dudas&#44; como ya hemos comentado anteriormente&#44; la decisi&#243;n final deber&#225; ponderar adem&#225;s otros elementos como&#44; por ejemplo&#44; la propia opini&#243;n del paciente capaz&#44; la del paciente incapaz a trav&#233;s de su voluntad anticipada o la de un consentimiento por representaci&#243;n realizado por sus familiares&#46; Pero la base principal de una decisi&#243;n de LET es siempre un juicio cl&#237;nico prudente realizado por los profesionales&#46; Su aplicaci&#243;n exige adem&#225;s que &#233;stos desplieguen estrategias de comunicaci&#243;n y negociaci&#243;n adecuadas con el paciente y la familia&#44; de tal forma que puedan asumir adecuadamente la situaci&#243;n sin tener en ning&#250;n momento sensaci&#243;n de ser abandonados por los profesionales<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pr&#225;ctica de la LET es muy com&#250;n en las unidades de cuidados intensivos de todo el mundo&#44; tambi&#233;n de las espa&#241;olas<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; y parece que hay un consenso &#233;tico suficiente en torno a su pr&#225;ctica<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Incluso se lo considera un est&#225;ndar de calidad<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Tambi&#233;n en geriatr&#237;a o en cuidados paliativos tiene cabida su pr&#225;ctica<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Por su parte&#44; el art&#237;culo 27&#46;2 del C&#243;digo de &#201;tica y Deontolog&#237;a M&#233;dica 1999 de la OMC establece la correcci&#243;n deontol&#243;gica de la pr&#225;ctica de la LET&#46; Por su parte&#44; la Iglesia Cat&#243;lica entiende que los medios f&#250;tiles son &#34;desproporcionados&#34; y que en tal situaci&#243;n no hay obligaci&#243;n moral de mantenerlos &#40;tabla 3&#41;&#46; Quiz&#225; el &#250;nico punto donde no haya un acuerdo &#233;tico tan amplio es en lo relativo a la LET que implica retirar la alimentaci&#243;n y la hidrataci&#243;n artificial&#44; sobre todo cuando &#233;sta se realiza mediante sistemas sencillos como la sonda nasog&#225;strica&#44; pues hay personas que pueden interpretarlo como una medida de confort y cuidado b&#225;sico que debe mantenerse siempre&#44; salvo que el paciente haya expresado lo contrario<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; es importante se&#241;alar que existe acuerdo pr&#225;cticamente un&#225;nime entre los juristas acerca de que la LET no est&#225; tipificada por el art&#237;culo 143 CP<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46; Tampoco por el art&#237;culo 196 CP&#44; que tipifica el delito de omisi&#243;n del deber de socorro de los profesionales&#46; La LET&#44; como resultado de un proceso de valoraci&#243;n cl&#237;nica ponderada&#44; e incluso colegiada entre diferentes profesionales&#44; sobre el grado de adecuaci&#243;n&#44; proporcionalidad&#44; necesidad o futilidad de una determinada intervenci&#243;n m&#233;dica&#44; no es una pr&#225;ctica contraria a la &#233;tica&#44; no es punible&#44; no es eutanasia y es buena pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Rechazo de tratamiento o denegaci&#243;n de consentimiento</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; como en la toma de decisiones de LET el peso principal de la decisi&#243;n recae en el profesional&#44; en las decisiones de rechazo de tratamiento o denegaci&#243;n de consentimiento el protagonismo total corresponde al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El rechazo de tratamiento forma parte de la teor&#237;a general del consentimiento informado&#44; que es el modelo de toma de decisiones vigente en la bio&#233;tica moderna<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; As&#237; lo establecen con toda claridad documentos de consenso &#233;tico tan relevantes como la Declaraci&#243;n Universal sobre Bio&#233;tica y Derechos Humanos de la UNESCO &#40;2005&#41;<span class="elsevierStyleSup">43</span> o el Convenio para la protecci&#243;n de los Derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biolog&#237;a y la medicina del Consejo de Europa<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Los c&#243;digos deontol&#243;gicos de medicina y enfermer&#237;a vigentes en Espa&#241;a tambi&#233;n lo consideran as&#237;&#46; El art&#237;culo 9&#46;2 del C&#243;digo de &#201;tica y Deontolog&#237;a M&#233;dica 1999 de la OMC dice que &#34;el m&#233;dico ha de respetar el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente una prueba diagn&#243;stica o el tratamiento&#34; y que &#34;deber&#225; informarle de manera comprensible de las consecuencias que puedan derivarse de su negativa&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo tanto&#44; este modelo &#233;tico de toma de decisiones postula que los pacientes pueden ejercer siempre su autonom&#237;a moral y tomar las decisiones que estimen convenientes respecto a su cuerpo o su salud&#46; S&#243;lo en situaciones excepcionales&#44; como el peligro para la salud p&#250;blica o ante una emergencia vital s&#250;bita e inesperada que no permite demoras en la atenci&#243;n y cuando no haya constancia previa de las preferencias del paciente&#44; los profesionales pueden actuar sin su consentimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las decisiones aut&#243;nomas de los pacionales como el m&#225;s beneficioso para su situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Obviamente el rechazo de la propuesta de los profesionales puede implicar la posibilidad de que el paciente ponga en serio peligro su salud o su vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo&#44; a pesar de que en teor&#237;a existe en nuestro pa&#237;s un consenso &#233;tico generalizado sobre esto&#44; su implantaci&#243;n real ha resultado trabajosa&#46; Todav&#237;a hoy el consentimiento informado est&#225; rodeado de mitos y confusiones notables<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Ha sido especialmente dificultosa la aceptaci&#243;n por algunos ciudadanos&#44; profesionales&#44; moralistas y jueces de la libertad de las personas para tomar decisiones que pongan en claro riesgo su vida&#46; Todav&#237;a hay profesionales con reticencias a aceptar que sus obligaciones &#233;ticas respecto a sus pacientes terminan cuando les han ofrecido informaci&#243;n detallada y consejo reiterado sobre las intervenciones que estiman m&#225;s beneficiosas para su problema de salud&#46; Cuesta aceptar que&#44; por m&#225;s indicadas que estas intervenciones est&#233;n&#44; los profesionales no tienen ninguna obligaci&#243;n ni &#233;tica ni jur&#237;dica de aplicarlas si el paciente las rechaza&#44; y m&#225;s costoso a&#250;n es aceptar que&#44; en cambio&#44; s&#237; tienen obligaci&#243;n de retirarlas si ya las hab&#237;an iniciado&#46; A este respecto resulta paradigm&#225;tica la hist&#243;rica discusi&#243;n en torno al rechazo de sangre por parte de los pacientes de la confesi&#243;n religiosa de los testigos de Jehov&#225;<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; que deber&#237;a ser definitivamente superada en su enfoque general aunque&#44; como en todo&#44; siempre puedan producirse situaciones concretas &#233;tica y jur&#237;dicamente conflictivas que deber&#225;n ser valoradas individualizadamente<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; hoy puede decirse con toda claridad que este modelo &#233;tico de toma de decisiones tiene en nuestro pa&#237;s pleno respaldo jur&#237;dico en la vigente Ley 41&#47;2002&#44; de 14 de noviembre&#44; b&#225;sica reguladora de la autonom&#237;a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci&#243;n y documentaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Con respecto al rechazo de tratamientos&#44; en su art&#237;culo 2&#46;3 y 2&#46;4 dice lo siguiente&#58; &#34;el paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente&#44; despu&#233;s de recibir la informaci&#243;n adecuada&#44; entre las opciones cl&#237;nicas disponibles&#34; y &#34;todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento&#44; excepto en los casos determinados en la Ley&#59; su negativa al tratamiento constar&#225; por escrito&#34;&#46; Y en el apartado 5 del art&#237;culo 8&#44; consigna el derecho a revocar el consentimiento&#58; &#34;el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#201;ste es el marco jur&#237;dico desde el que se ha argumentado el derecho de la paciente Inmaculada Echevarr&#237;a a solicitar la desconexi&#243;n de su respirador<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44; un caso que sin duda marca un antes y un despu&#233;s en la cristalizaci&#243;n de un consenso &#233;tico y jur&#237;dico suficiente en torno al derecho a rechazar tratamientos&#46; Bajo ning&#250;n concepto esta situaci&#243;n puede confundirse con la eutanasia o el suicidio asistido&#46; Incluso dentro de la Iglesia Cat&#243;lica se ha interpretado mayoritariamente as&#237;&#46; No hay m&#225;s que leer el &#250;ltimo p&#225;rrafo del n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 2278 del Catecismo &#40;tabla 3&#41;&#46; Por eso&#44; las opiniones discrepantes de algunos obispos respecto a este caso son respetables pero&#44; en todo caso&#44; estrictamente personales y sin car&#225;cter magisterial vinculante u obligatorio para los creyentes cat&#243;licos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n de incapacidad del paciente no anula su derecho a rechazar tratamientos o denegar el consentimiento&#44; pero s&#237; cambia sustancialmente la forma en que puede ejercerlo&#46; &#201;sta es&#44; en tal situaci&#243;n&#44; la del consentimiento por representaci&#243;n&#44; en el que un tercero &#173;representante legal o persona con v&#237;nculos familiares o de hecho con el paciente&#173; toma las decisiones en lugar del paciente incapaz&#46; Ese representante o familiar velar&#225; por realizar los deseos expresos del paciente&#46; Si &#233;stos no son conocidos&#44; procurar&#225; reconstruir entonces&#44; a partir de su conocimiento del paciente&#44; lo que probablemente habr&#237;a preferido y&#44; si tampoco esto es posible&#44; en &#250;ltima instancia buscar&#225; lo que se estime como mayor beneficio cl&#237;nico para el paciente<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello es muy importante que las personas puedan expresar sus deseos anticipadamente&#46; Y la mejor manera de hacerlo es mediante una voluntad anticipada o instrucci&#243;n previa &#40;coloquialmente conocida tambi&#233;n como &#34;testamento vital&#34;&#41;&#44; que en Espa&#241;a est&#225;n extensamente reguladas por el art&#237;culo 11 de la Ley 41&#47;2002 y por la legislaci&#243;n auton&#243;mica&#44; aunque con muchas lagunas<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span>&#46; El respeto de la voluntad anticipada&#44; en una situaci&#243;n cl&#237;nica claramente prevista por ella&#44; en la que un paciente solicita la suspensi&#243;n o no inicio de un tratamiento es&#44; en principio&#44; una obligaci&#243;n &#233;tica y jur&#237;dica vinculante para los profesionales&#44; por encima incluso de sus opiniones sobre el posible beneficio cl&#237;nico que se obtendr&#237;a del mantenimiento de la medida&#46; Esta obligaci&#243;n de respeto tambi&#233;n est&#225; por encima de las opiniones de la familia o del representante designado por el propio paciente en su documento de voluntades anticipadas&#44; ya que &#233;ste no podr&#225; contravenir lo explicitado por el interesado si la situaci&#243;n est&#225; claramente incluida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sedaci&#243;n paliativa</p><p class="elsevierStylePara">Por sedaci&#243;n paliativa se entiende la administraci&#243;n de f&#225;rmacos a un paciente en situaci&#243;n terminal&#44; en las dosis y combinaciones requeridas para reducir su conciencia todo lo que sea preciso para aliviar adecuadamente uno o m&#225;s s&#237;ntomas pertinaces que le causan sufrimiento&#44; contando para ello con su consentimiento informado y expreso o&#44; si esto no es factible&#44; con el de su familia o representante<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; En nuestro pa&#237;s &#173;no as&#237; en los dem&#225;s pa&#237;ses europeos&#173; se suele considerar adem&#225;s un subtipo de sedaci&#243;n que se denomina sedaci&#243;n terminal o sedaci&#243;n en agon&#237;a&#46; La &#250;nica diferencia respecto a la anterior es que en este caso se administra a un paciente cuya muerte se prev&#233; muy pr&#243;xima porque est&#225; entrando en la fase de agon&#237;a&#46; Pero entendemos que ello no implica diferencia alguna en el abordaje de los aspectos &#233;ticos y jur&#237;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sedaci&#243;n paliativa es una pr&#225;ctica cl&#237;nica que&#44; si se realiza conforme a las indicaciones cl&#237;nicas y prescripciones t&#233;cnicas<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#44; y contando con el consentimiento informado del paciente o de su representante&#44; no deber&#237;a ser considerada de un modo muy diferente de cualquier otra actuaci&#243;n m&#233;dica&#46; Es importante se&#241;alar que este consentimiento debe ser expreso&#44; bien del propio paciente&#44; bien de su representante&#59; lo cual no quiere decir que tenga que ser necesariamente obtenido por escrito<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Hoy no parece ni &#233;tica ni jur&#237;dicamente adecuado aceptar el consentimiento presunto&#44; impl&#237;cito o t&#225;cito&#44; a pesar de que la Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Paliativos as&#237; lo ha admitido en alguna ocasi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo que hace aparentemente especial a esta actuaci&#243;n cl&#237;nica es que uno de sus posibles efectos secundarios es que&#44; por un mecanismo no del todo aclarado&#44; puede contribuir a acortar el tiempo de vida del paciente&#46; Por eso&#44; para justificar esta pr&#225;ctica&#44; y evitar la acusaci&#243;n de &#34;eutanasia&#34; encubierta&#44; que como ya sabemos se ha bautizado con el rebuscado nombre de &#34;criptotanasia&#34;&#44; se ha acudido al uso de un antiguo principio moral&#44; el &#34;principio del doble efecto&#34;&#46; Este principio dice que&#44; cuando una determinada actuaci&#243;n tiene dos posibles efectos&#44; uno positivo y otro negativo&#44; si la persona act&#250;a buscando intencionadamente el efecto positivo pero como consecuencia de ello se produce adem&#225;s&#44; de manera no buscada&#44; el negativo&#44; la actuaci&#243;n es moralmente correcta&#46; Este tipo de argumentos es el que subyace en el n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 2279 del Catecismo de la Iglesia Cat&#243;lica &#40;tabla 3&#41;&#44; as&#237; como en el art&#237;culo 27&#46;1 del C&#243;digo de &#201;tica y Deontolog&#237;a M&#233;dica 1999 de la OMC&#46; Y es lo que ha dado lugar a atribuir a la sedaci&#243;n el confuso nombre de &#34;eutanasia indirecta&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Quiz&#225; apelar a todo esto sea innecesario&#44; pues todas las pr&#225;cticas cl&#237;nicas tienen efectos secundarios no deseados ni buscados&#44; y no por eso se invoca continuamente este principio para justificar la conducta de los profesionales cuando esos efectos nocivos indeseables se producen<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; Basta con actuar correctamente desde el punto de vista cient&#237;fico-t&#233;cnico y contar con el consentimiento informado del paciente o su representante&#46; Cuando as&#237; se hace&#44; se act&#250;a t&#233;cnicamente y &#233;ticamente de manera correcta<span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span> y conforme a Derecho&#44; sin incurrir en el delito tipificado por el art&#237;culo 143 CP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Suspensi&#243;n de atenci&#243;n m&#233;dica por fallecimiento</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de muerte encef&#225;lica est&#225;n claramente definidos en Anexo I del Real Decreto 2070&#47;1999 de extracci&#243;n y trasplante de &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; Cuando un paciente los cumple&#44; no iniciar o retirar todas las medidas terap&#233;uticas de soporte vital no produce ni permite la muerte del paciente&#44; porque en realidad &#233;sta ya ha acontecido<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; Si el paciente ya fallecido es candidato a ser donante de &#243;rganos&#44; la &#250;nica diferencia es que&#44; antes de proceder a la desconexi&#243;n final&#44; se realiza una serie de intervenciones cl&#237;nicas destinadas a posibilitar la conservaci&#243;n y la extracci&#243;n de esos &#243;rganos&#46; No hay aqu&#237; ning&#250;n tipo de conflicto &#233;tico ni jur&#237;dico ni cabe aqu&#237; hablar de eutanasia ni de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46; Todas esas expresiones tienen sentido cuando se habla de pacientes vivos&#44; no de personas ya fallecidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El citado Real Decreto tambi&#233;n incluye la posibilidad de realizar la extracci&#243;n de &#243;rganos de pacientes que cumplan criterios de muerte por parada cardiorrespiratoria&#46; Como dice el mismo Real Decreto&#44; &#34;la irreversibilidad del cese de las funciones cardiorrespiratorias se deber&#225; constatar tras el adecuado per&#237;odo de aplicaci&#243;n de maniobras de reanimaci&#243;n cardiopulmonar avanzada&#34;&#44; siguiendo &#34;los pasos especificados en los protocolos de reanimaci&#243;n cardiopulmonar avanzada que peri&#243;dicamente publican las sociedades cient&#237;ficas competentes&#34;&#46; As&#237; pues&#44; la suspensi&#243;n de las medidas de reanimaci&#243;n se produce&#44; igual que el caso de la muerte encef&#225;lica&#44; cuando se constata el fallecimiento del paciente&#46; La suspensi&#243;n de &#233;stas no es&#44; por lo tanto&#44; ninguna forma de eutanasia ni de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra situaci&#243;n distinta es el problema del grado de indicaci&#243;n de la reanimaci&#243;n&#44; su posible caracterizaci&#243;n como terapia f&#250;til o la aplicaci&#243;n de &#243;rdenes de no reanimar a petici&#243;n de un paciente capaz o a trav&#233;s de su voluntad anticipada en caso de incapacidad<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Estas actuaciones s&#237; deben ser etiquetadas&#44; bien como LET&#44; bien como rechazo de tratamiento&#46; Pero en ning&#250;n caso son formas de eutanasia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos para las palabras</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se presentan 12 casos de toma de decisiones al final de la vida&#46; En la tabla 5 se resume la aplicaci&#243;n del marco de an&#225;lisis ling&#252;&#237;stico&#44; &#233;tico y jur&#237;dico trazado en el apartado anterior&#46; El foco prioritario del an&#225;lisis es el profesional&#46; Es su actuaci&#243;n la que se eval&#250;a&#46; Sin embargo&#44; el relato de cada caso aporta suficientes matices como para darse cuenta de que una evaluaci&#243;n m&#225;s completa deber&#237;a incluir otros aspectos como&#44; por ejemplo&#44; todo lo relativo a la participaci&#243;n de la familia&#44; el entorno social en que se produce&#44; etc&#46; Con toda seguridad un comit&#233; de &#233;tica asistencial entrenado har&#237;a aflorar estos matices en su proceso interno de deliberaci&#243;n y los plasmar&#237;a adecuadamente en su recomendaci&#243;n final<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="256v23n06-13128649tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de estos casos son historias inventadas&#44; aunque basadas en hechos habituales de nuestro medio sanitario&#44; pero otras se inspiran de manera muy importante en casos reales&#44; de nuestro pa&#237;s u otros&#44; o en relatos muy conocidos en el mundo de la bio&#233;tica&#46; As&#237; sucede por ejemplo con el caso 4&#44; inspirado en el famoso relato <span class="elsevierStyleItalic">It&#39;s over Debbie</span><span class="elsevierStyleSup">64</span>&#59; el caso 5&#44; que recuerda al caso de Diane<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#44; y el caso 7&#44; que bebe de la historia real de Inmaculada Echevarr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 1</p><p class="elsevierStylePara">Enfermo de 66 a&#241;os con carcinoma de pulm&#243;n avanzado&#46; Mala respuesta a tratamiento&#46; Situaci&#243;n terminal&#46; Desde hace 2 meses en programa de cuidados paliativos domiciliarios&#46; Conoce perfectamente su diagn&#243;stico y su pron&#243;stico&#46; Control aceptable del dolor&#46; Intensa experiencia de sufrimiento que no ha mejorado a pesar de tratamiento farmacol&#243;gico y psicoterap&#233;utico&#44; y de apoyo espiritual&#46; En el &#250;ltimo mes ha solicitado de forma reiterada al m&#233;dico que lo atiende que le ponga una medicaci&#243;n para terminar con su vida&#44; porque no quiere continuar as&#237; y prefiere morir ya&#46; El m&#233;dico ha confrontado en cada ocasi&#243;n al paciente para ayudarle a aclarar la autenticidad de su petici&#243;n&#46; Tambi&#233;n ha evaluado su grado de capacidad&#44; que resulta adecuado&#46; Le sugiere que hable con su familia al respecto&#44; pero el paciente lo rechaza y le pide la m&#225;s estricta confidencialidad&#46; Finalmente ha accedido a su petici&#243;n&#46; Unos d&#237;as despu&#233;s&#44; tras revisar de nuevo si el paciente est&#225; seguro de sus deseos&#44; procede a administrarle por v&#237;a intravenosa una medicaci&#243;n para sedarlo y&#44; al poco rato&#44; otra que le produce la muerte por parada cardiorrespiratoria de forma inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 2</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 52 a&#241;os con tetraplej&#237;a secundaria a accidente de tr&#225;fico 4 a&#241;os antes&#46; Entorno social de soporte adecuado&#46; Vive en su domicilio&#44; cuidada por su esposo y personal de ayuda a domicilio&#46; No tienen hijos&#46; Desde hace 1 a&#241;o ha comenzado a decir&#44; primero de forma ocasional y posteriormente de forma casi diaria&#44; que no desea seguir viviendo en estas circunstancias&#46; Se le ha ofrecido apoyo psicol&#243;gico y espiritual&#46; Su m&#233;dico de familia ha hablado reiteradamente con ella sobre este deseo y ha evaluado su capacidad&#44; que resulta adecuada&#46; La enferma lo ha hablado con su marido que&#44; aunque al principio ten&#237;a muchas resistencias&#44; finalmente la apoya&#46; Un d&#237;a&#44; de acuerdo con ambos&#44; su m&#233;dico procede a administrarle por v&#237;a intravenosa una medicaci&#243;n para sedarla y&#44; al poco rato&#44; otra que le produce la muerte por parada cardiorrespiratoria de forma inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 3</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 83 a&#241;os con una enfermedad de Alzheimer muy avanzada&#46; Situaci&#243;n terminal &#40;GDS 7&#41;&#46; Imposibilidad de comunicarse con la paciente&#44; que es totalmente incapaz&#46; Sus familiares &#40;un hijo casado y una hija soltera que la cuidaba en casa hasta hace 2 meses&#41; opinan que est&#225; sufriendo mucho y que&#44; por lo que conoc&#237;an a su madre&#44; creen que no habr&#237;a deseado seguir viviendo en esas condiciones&#46; Por ello afirman que lo mejor es ayudarla a morir&#46; As&#237; se lo hacen saber al m&#233;dico de la residencia geri&#225;trica donde est&#225; ingresada&#46; El m&#233;dico piensa que la paciente fallecer&#225; pronto&#46; Pero 3 semanas m&#225;s tarde&#44; ante la insistencia de los familiares&#44; procede a administrarle por v&#237;a intravenosa una medicaci&#243;n para sedarla y&#44; al poco rato&#44; otra que le produce la muerte por parada cardiorrespiratoria de forma inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 4</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 33 a&#241;os con c&#225;ncer de ovario avanzado &#40;estadio IV&#41;&#46; Situaci&#243;n terminal&#46; En programa de cuidados paliativos domiciliarios&#44; ha sido ingresada por una insuficiencia respiratoria posiblemente secundaria a derrame pleural metast&#225;sico&#46; A las tres de la madrugada sufre una grave crisis de disnea&#46; Se avisa al MIR de guardia&#46; La paciente est&#225; muy angustiada y&#44; cuando entra el m&#233;dico&#44; le dice entrecortadamente&#58; &#34;Ay&#250;deme por favor a terminar con esto&#34;&#46; El m&#233;dico&#44; muy impresionado por la situaci&#243;n de la paciente&#44; a la que ve hoy por primera vez&#44; y pensando que lo mejor es terminar con su sufrimiento ayud&#225;ndola a morir&#44; carga 60 mg de morfina en una jeringa y se los administra en bolo r&#225;pido por v&#237;a intravenosa&#46; La paciente respira aliviada&#44; despu&#233;s se queda poco a poco dormida&#46; A continuaci&#243;n&#44; el m&#233;dico inyecta 2 g de fenobarbital intravenoso&#46; Al rato se produce una parada respiratoria que acaba con la vida de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 5</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 46 a&#241;os con esclerosis lateral amiotr&#243;fica de r&#225;pida evoluci&#243;n&#46; Buen entorno social de apoyo&#46; Soltero&#44; vive con unos t&#237;os suyos&#44; ya mayores&#44; que lo cuidan&#46; Actualmente el paciente tiene un deterioro neurol&#243;gico moderado&#46; Est&#225; en silla de ruedas pero todav&#237;a tiene suficiente movilidad de los brazos&#46; Est&#225; preocupado por la manera en que se producir&#225; su muerte y por la inevitabilidad de &#233;sta&#46; Plantea a su m&#233;dico que desear&#237;a tener medicaci&#243;n para poder suicidarse en el caso de que perciba que la falta de control sobre su cuerpo alcanza un grado que &#233;l estime como inaceptable para &#233;l y su familia&#46; El m&#233;dico da apoyo emocional&#46; Eval&#250;a la estabilidad de los deseos y la capacidad del paciente para decidir&#46; No est&#225; deprimido&#46; Un mes m&#225;s tarde&#44; ante la reiterada petici&#243;n del paciente&#44; le facilita finalmente las recetas de los f&#225;rmacos necesarios para suicidarse&#44; y le explica la manera en que debe hacerlo de forma segura&#46; Pasados 18 d&#237;as&#44; el paciente llama al m&#233;dico y le pide que le ayude a preparar la medicaci&#243;n para suicidarse porque &#233;l s&#243;lo no puede&#44; y adem&#225;s no quiere estar solo en los &#250;ltimos momentos&#46; El m&#233;dico acude al domicilio&#44; le ayuda y le acompa&#241;a&#46; El paciente ingiere por s&#237; solo libremente los f&#225;rmacos y fallece&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 6</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 73 a&#241;os con trasplante renal hace 20 a&#241;os&#46; Se le produjo un rechazo cr&#243;nico tard&#237;o&#44; por lo que actualmente est&#225; en programa de hemodi&#225;lisis por no ser candidato a trasplante&#46; Presenta adem&#225;s una miocardiopat&#237;a no filiada etiquetada como moderada&#44; en seguimiento por un m&#233;dico privado&#46; Tiene una calidad de vida aceptable&#44; aunque su actividad f&#237;sica est&#225; muy limitada&#46; Buen soporte familiar&#46; Acude a urgencias por un cuadro de sepsis de origen desconocido&#44; con muy mal estado general&#46; Ingresa en UCI&#46; En las primeras horas de evoluci&#243;n es preciso intubar al paciente por insuficiencia respiratoria y&#47;o card&#237;aca severas&#44; conect&#225;ndole a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En las primeras 48 h el enfermo evoluciona con estabilidad hemodin&#225;mica y respiratoria progresiva&#44; pero a costa de mantenerlo con soporte de medidas y cuidados intensivos&#44; con sedaci&#243;n profunda&#46; Anal&#237;ticamente mejora progresivamente de la sepsis&#44; pero los datos de ecocardiograf&#237;a y funci&#243;n hemodin&#225;mica demuestran una miocardiopat&#237;a muy avanzada y los estudios de mec&#225;nica respiratoria se&#241;alan una restricci&#243;n pulmonar severa&#46; En la semana siguiente todos los intentos de retirar la ventilaci&#243;n mec&#225;nica son infructuosos&#46; Tampoco se puede retirar la medicaci&#243;n vasoactiva porque se produce una gran hipotensi&#243;n&#46; Se informa a la familia de la situaci&#243;n del enfermo y de la aparentemente mala evoluci&#243;n por insuficiencia respiratoria y card&#237;aca&#46; La familia dice que se haga todo lo que se pueda&#44; pero que tampoco se le haga sufrir innecesariamente&#46; Los m&#233;dicos preguntan si hab&#237;a hecho una Instrucci&#243;n previa o voluntad anticipada&#44; pero les dicen que no&#46; En la semana siguiente el estado cl&#237;nico del paciente es el mismo&#46; El equipo de la UCI revalora al enfermo en sesi&#243;n cl&#237;nica y decide plantear a la familia su decisi&#243;n de retirar las medidas de soporte vital&#44; porque no est&#225;n siendo efectivas y s&#243;lo prolongan una situaci&#243;n que a todas luces no tiene retorno&#46; La familia acepta la situaci&#243;n&#46; Se procede a la retirada de la medicaci&#243;n vasoactiva y la desconexi&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; El paciente fallece&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 7</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 59 a&#241;os con distrofia muscular progresiva desde hace 23 a&#241;os&#46; Tetraparesia fl&#225;cida y dependencia absoluta de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica desde hace 11 a&#241;os&#46; Ingresada en una hospital de enfermos cr&#243;nicos&#46; No tiene familia&#46; Hace 1 a&#241;o comenz&#243; a decir que no desea vivir en estas circunstancias&#44; pero s&#243;lo de manera ocasional&#46; Sin embargo&#44; hace 1 mes solicit&#243; por escrito al equipo m&#233;dico que la atiende que se la sedara y despu&#233;s se la desconectara de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; El equipo m&#233;dico ha dedicado estas semanas a valorar la autenticidad de los deseos de la paciente&#44; su estabilidad en el tiempo y su grado de capacidad&#46; Tambi&#233;n se han asegurado de que era consciente de que con toda probabilidad ello le producir&#237;a la muerte&#46; Despu&#233;s&#44; de acuerdo con la paciente&#44; la han sedado y despu&#233;s han desconectado la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; La paciente ha fallecido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 8</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 67 a&#241;os con carcinoma de p&#225;ncreas irresecable quir&#250;rgicamente&#46; Actualmente en grado III&#46; El paciente&#44; bien informado&#44; rechaz&#243; participar en un ensayo cl&#237;nico&#44; por lo que se inici&#243; quimioterapia convencional con gemcitabina&#46; Control adecuado del dolor con opi&#225;ceos&#46; Al finalizar el quinto ciclo su m&#233;dico le comunic&#243; que la respuesta al tratamiento estaba siendo &#34;menor de la esperada&#34;&#44; pero aun as&#237; &#34;relativamente buena&#34;&#46; Le anim&#243; a seguir con los siguientes ciclos porque &#34;siempre hay que pelear hasta el final&#34;&#46; El paciente ten&#237;a efectos secundarios como n&#225;useas&#44; astenia&#44; anorexia&#44; cefalea y mucositis de intensidad moderada-alta y que se controlaban s&#243;lo parcialmente con la medicaci&#243;n sintom&#225;tica&#46; La anemia y la neutropenia eran moderadas&#46; Sin embargo&#44; el paciente coment&#243; a su m&#233;dico que no deseaba continuar con el tratamiento&#44; porque estaba muy cansado de todo y cre&#237;a que no le compensaba&#44; porque al final&#44; m&#225;s pronto o m&#225;s tarde&#44; fallecer&#237;a&#46; Prefer&#237;a que se le dieran s&#243;lo cuidados paliativos y vivir tranquilamente los meses que le quedaran&#46; El m&#233;dico reconoci&#243; que las probabilidades de mejora eran bastante bajas&#44; pero aun as&#237; insisti&#243; en los beneficios potenciales del tratamiento&#46; El paciente dijo que le agradec&#237;a todos sus esfuerzos y su inter&#233;s&#44; pero que prefer&#237;a vivir menos tiempo pero con mejor calidad&#46; El m&#233;dico propuso al paciente que lo pensara despacio y que antes de comenzar el siguiente ciclo volvieran a hablarlo&#46; El d&#237;a de la cita siguiente el paciente volvi&#243; a manifestar su deseo de suspender la quimioterapia&#46; No hab&#237;a signos de depresi&#243;n o incapacidad&#46; El m&#233;dico acab&#243; por aceptar la petici&#243;n y&#44; con cierta sensaci&#243;n de fracaso&#44; lo deriv&#243; a cuidados paliativos&#46; Tres meses despu&#233;s el paciente falleci&#243;&#46; S&#243;lo recibi&#243; en ese tiempo cuidados paliativos domiciliarios&#44; aunque consinti&#243; una cirug&#237;a biliar paliativa descompresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 9</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 54 a&#241;os&#44; sin antecedentes de inter&#233;s&#44; salvo un episodio de colecistitis secundaria a colelitiasis que se resolvi&#243; con tratamiento m&#233;dico&#46; Acude a consulta de cirug&#237;a para programar colecistectom&#237;a por v&#237;a laparosc&#243;pica&#46; Cuando se le entrega el formulario de consentimiento informado y lee que existe remota posibilidad de sangrado y posibilidad de necesidad de transfusi&#243;n sangu&#237;nea&#44; dice que &#233;l y toda su familia &#40;su esposa y su hija de 23 a&#241;os&#41; son testigos de Jehov&#225; y que&#44; por lo tanto&#44; no desea que se le hagan transfusiones&#46; El cirujano le comenta que&#44; aunque es verdad que la posibilidad de sangrado es baja&#44; &#233;sta existe&#44; y que se est&#225; asumiendo un riesgo innecesario para su salud y su vida&#46; El paciente insiste en su rechazo&#46; El cirujano le comenta entonces que tiene que comentar el caso con el anestesista&#44; para ver si acepta realizar la intervenci&#243;n quir&#250;rgica asumiendo esta situaci&#243;n&#46; Dos semanas m&#225;s tarde&#44; en una nueva cita&#44; el cirujano comenta al paciente el acuerdo del equipo de anestesia en la realizaci&#243;n de la intervenci&#243;n&#44; pero le pide que firme un formulario escrito espec&#237;fico de rechazo de la transfusi&#243;n sangu&#237;nea&#46; El paciente accede a ello y comenta que su familia est&#225; de acuerdo&#46; La cirug&#237;a se realiza 1 mes m&#225;s tarde&#46; En el curso de la intervenci&#243;n se produce una complicaci&#243;n hemorr&#225;gica por rotura de una malformaci&#243;n vascular no esperada&#44; con shock hipovol&#233;mico&#46; Se lo traslada a la unidad de cuidados intensivos para tratar de remontar el cuadro&#44; pero finalmente el paciente entra en fracaso multiorg&#225;nico y fallece a los 6 d&#237;as&#46; Siguiendo sus deseos&#44; en ning&#250;n momento se utiliza sangre o hemoderivados para su tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 10</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 63 a&#241;os&#44; viuda&#44; con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial&#46; Sufre un ictus cerebral hemorr&#225;gico extenso y entra en coma&#46; Ingresa en la UCI&#44; estable hemodin&#225;micamente y con respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; A las 3 semanas empieza a hacer ciclos de vigilia y sue&#241;o con los ojos abiertos&#46; Se le coloca tubo de gastrostom&#237;a para garantizar la adecuada hidrataci&#243;n y nutrici&#243;n&#46; Al cumplir el mes es trasladada a la planta de neurolog&#237;a con el diagn&#243;stico probable de estado vegetativo persistente&#46; Su hija de 32 a&#241;os comenta que su madre hab&#237;a redactado y registrado legalmente 3 a&#241;os antes un testamento vital&#44; despu&#233;s de haber vivido la experiencia de tener que cuidar durante 2 a&#241;os a una t&#237;a suya con demencia&#46; Ese testamento dice lo siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#34;Si en un futuro estoy incapacitada para tomar o manifestar decisiones sobre mi cuidado m&#233;dico&#44; como consecuencia de mi deterioro f&#237;sico y&#47;o mental por &#40;&#46;&#46;&#46;&#41; da&#241;os encef&#225;licos graves &#40;coma irreversible&#44; estado vegetativo persistente&#41;&#44; &#40;&#46;&#46;&#46;&#41; y si a juicio de los m&#233;dicos que entonces me atiendan &#40;siendo por lo menos uno de ellos especialista&#41; no hay expectativas de recuperaci&#243;n sin que se sigan secuelas que impidan una vida digna seg&#250;n yo lo entiendo&#44; mi voluntad es que&#58;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; No sean aplicadas &#173;o bien que se retiren si ya han empezado a aplicarse&#173; medidas de soporte vital o cualquier otra que intenten prolongar mi supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Se instauren las medidas que sean necesarias para el control de cualquier s&#237;ntoma que puedan ser causa de dolor o sufrimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Se me preste una asistencia necesaria para proporcionarme un digno final de mi vida&#44; con el m&#225;ximo alivio del dolor&#44; siempre y cuando no resulten contrarias a la buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; No se me administren tratamientos complementarios y terapias no contrastadas&#44; que no hayan demostrado su efectividad para mi recuperaci&#243;n y prolonguen in&#250;tilmente mi vida&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">En ese testamento vital&#44; la enferma nombra a su hija como su representante&#46; Por eso solicita que se le retire el tubo de gastrostom&#237;a a su madre y se le permita morir&#46; Los profesionales le comentan que el diagn&#243;stico de su madre todav&#237;a no est&#225; confirmado&#44; y que debe esperarse varios meses para asegurar la irreversibilidad del cuadro&#46; La hija acepta la espera&#46; La enferma es trasladada 1 mes despu&#233;s a un hospital de cr&#243;nicos concertado&#46; Su situaci&#243;n se mantiene estable en los 6 meses siguientes&#44; pero sin ning&#250;n signo de recuperaci&#243;n&#46; Entonces el equipo m&#233;dico que sigue a la paciente confirma el diagn&#243;stico de estado vegetativo permanente&#46; La hija dice entonces que ha llegado el momento de cumplir la voluntad de su madre&#44; expresada claramente en su testamento vital&#46; El equipo sanitario&#44; tras debatirlo en sesi&#243;n cl&#237;nica&#44; accede a esta petici&#243;n y retira la gastrostom&#237;a&#46; Mantienen s&#243;lo cuidados b&#225;sicos de confort&#46; La paciente fallece a los 6 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 11</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 66 a&#241;os con c&#225;ncer de mama en estadio IV&#46; M&#250;ltiples met&#225;stasis hep&#225;ticas y &#243;seas&#46; Situaci&#243;n terminal&#46; Est&#225; en programa de cuidados paliativos domiciliarios&#44; con buen control de s&#237;ntomas&#46; Est&#225; bien informada de su enfermedad y es consciente de que su pron&#243;stico es muy malo a corto plazo&#46; Comenta al equipo que la atiende que la angustia mucho el momento de morirse&#44; que le da mucho miedo&#46; Los profesionales le ofrecen la posibilidad de darle sedaci&#243;n paliativa cuando se acerquen los &#250;ltimos momentos&#46; Le explican las ventajas e inconvenientes de esa terapia&#44; incluyendo la posibilidad de que este tratamiento acelere la muerte&#46; La paciente y su familia est&#225;n de acuerdo&#46; Dos semanas m&#225;s tarde la paciente comienza con signos incipientes de insuficiencia hep&#225;tica y renal&#46; El equipo de paliativos se traslada al domicilio&#46; La paciente est&#225; a&#250;n consciente&#44; pero angustiada porque percibe que se acerca el final&#46; Solicita ser sedada&#46; El equipo procede a realizarla&#46; La paciente fallece a las 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 12</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 42 a&#241;os que ha sufrido un accidente de moto&#44; con traumatismo craneoencef&#225;lico severo&#46; Entra en la UCI en coma espital&#44; seropositivo para el VIH&#44; VHB y VHC&#46; En las horas siguientes aparecen criterios de muerte cerebral&#46; Dado que no es candidato a ser donante de &#243;rganos&#44; se suspenden todas las medidas de soporte vital&#44; incluida la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Se produce parada cardiorrespiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Este art&#237;culo pretende originar un consenso sustancial en torno al uso correcto de las palabras que facilite un debate serio y fecundo sobre la &#34;muerte digna&#34; y sus dimensiones &#233;ticas y jur&#237;dicas&#46; Parece muy importante tratar de conseguir un consenso un&#225;nime en torno al empleo adecuado de la palabra &#34;eutanasia&#34;&#46; En nuestro opini&#243;n&#44; s&#243;lo el escenario de la eutanasia y el suicidio asistido carece de acuerdo &#233;tico suficiente en la sociedad espa&#241;ola&#44; y est&#225; en el centro de la controversia actual sobre la &#34;muerte digna&#34;&#46; Sin embargo&#44; a nuestro parecer&#44; en los otros cuatro escenarios expuestos&#44; que no son en ning&#250;n caso formas de eutanasia&#44; s&#237; existe ya un amplio grado de acuerdo &#233;tico y jur&#237;dico que ampara las actuaciones de los profesionales&#46; Por eso creemos que deber&#237;an considerarse&#44; en general&#44; al margen de dicha controversia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; para facilitar todav&#237;a m&#225;s un debate colectivo de calidad sobre esta materia necesitar&#237;amos a&#250;n una cosa m&#225;s&#58; transparencia p&#250;blica&#46; Es necesario conocer mejor c&#243;mo mueren las personas en nuestro pa&#237;s&#44; investigar cu&#225;ntos lo hacen en cada uno de los cinco escenarios que aqu&#237; se han planteado&#44; aclarar las actitudes y pr&#225;cticas de los profesionales al respecto&#44; etc&#46; Hay ya algunos ejemplos de excelente investigaci&#243;n tanto cient&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">66</span> como period&#237;stica en este campo<span class="elsevierStyleSup">67-69</span>&#44; pero obviamente es insuficiente&#46; Necesitamos m&#225;s investigaciones con metodolog&#237;a rigurosa&#44; para poder hacer debates rigurosos&#46; El gobierno holand&#233;s ha dedicado un enorme esfuerzo a investigar y arrojar luz sobre la forma en que los ciudadanos holandeses fallecen&#46; Nadie puede dejar de reconocer que&#44; independientemente del juicio moral que cada uno haga sobre la pr&#225;ctica de la eutanasia en ese pa&#237;s&#44; al menos en esto deber&#237;amos seguir su ejemplo&#46; En nuestra opini&#243;n corresponde al Gobierno central y a las comunidades aut&#243;nomas potenciar dicha investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conflictos de intereses</p><p class="elsevierStylePara">Los autores firmantes manifiestan no tener ning&#250;n conflicto de intereses respecto a lo expuesto en este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">Antes de ser remitido para su publicaci&#243;n&#44; este texto fue enviado a un grupo de personas relevantes&#44; pertenecientes a diferentes sensibilidades del mundo de la bio&#233;tica y el bioderecho espa&#241;ol&#46; No se les ped&#237;a que avalaran todas y cada una de las palabras del art&#237;culo&#44; sino que expresaran un apoyo a su enfoque general y al consenso en el uso de las palabras&#46; Muchos de ellos realizaron comentarios que enriquecieron de forma importante el texto final&#46; Con estas consideraciones&#44; las personas que&#44; a t&#237;tulo personal&#44; expresaron su apoyo expl&#237;cito a este texto fueron&#58; Abel&#44; Francesc &#40;Presidente del Institut Borja de Bio&#232;tica-Universitat Ramon Llull&#46; Barcelona&#41;&#59; Armengol Millans&#44; Rogeli &#40;Miembro del Comit&#232; Consultiu de Bio&#232;tica de Catalunya&#46; Barcelona&#41;&#59; Bajo&#44; Miguel &#40;Catedr&#225;tico de Derecho Penal de la Universidad Aut&#243;noma de Madrid&#41;&#59; Beltr&#225;n Aguirre&#44; Juan Luis &#40;Presidente de la Asociaci&#243;n de Juristas de la Salud&#41;&#59; Boladeras&#44; Margarita &#40;Catedr&#225;tica de Filosof&#237;a del Derecho de la Universidad de Barcelona&#41;&#59; Broggi&#44; Marc Antoni &#40;Miembro del Comit&#232; Consultiu de Bio&#232;tica de Catalunya&#46; Barcelona&#41;&#59; Busquets&#44; Josep M&#46; &#40;Secretario del Comit&#232; Consultiu de Bio&#232;tica de Catalunya&#46; Barcelona&#41;&#59; Cabr&#233; i Pericas&#44; Llu&#237;s &#40;Secretario General de la Associaci&#243; de Bio&#232;tica i Dret&#46; Barcelona&#41;&#59; Camps&#44; Victoria &#40;Presidenta del Comit&#232; Consultiu de Bio&#232;tica de Catalunya&#46; Barcelona&#41;&#59; Casado&#44; Mar&#237;a &#40;Directora del Observatori de Bio&#232;tica i Dret y titular de la C&#225;tedra UNESCO de Bio&#233;tica de la Universidad de Barcelona&#41;&#44; De la Torre D&#237;az&#44; Francisco Javier &#40;Director de la C&#225;tedra de Bio&#233;tica de la Universidad Pontificia de Comillas&#46; Madrid&#41;&#59; De los Reyes L&#243;pez&#44; Manuel &#40;ex presidente de la Asociaci&#243;n de Bio&#233;tica Fundamental y Cl&#237;nica&#46; Madrid&#41;&#59; Gasull Vilella&#44; Mar&#237;a &#40;Profesora de Bio&#233;tica y &#233;tica de enfermer&#237;a&#46; EUE Hospital de la Santa Creu i Sant Pau&#46; Barcelona&#41;&#59; Garrido San Juan&#44; Juan Antonio &#40;Vicepresidente del Comit&#233; de &#201;tica Asistencial del &#193;rea Sanitaria de Ferrol&#46; A Coru&#241;a&#41;&#59; Gonz&#225;lez Moran&#44; Luis &#40;Profesor de Derecho Civil de la Universidad de Oviedo&#41;&#59; Iraburu&#44; Marga &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Virgen del Camino&#46; Pamplona&#41;&#59; J&#250;dez Guti&#233;rrez&#44; Javier &#40;Jefe de &#193;rea de la Fundaci&#243;n para la Formaci&#243;n e Investigaci&#243;n Sanitarias &#91;FFIS&#93; de la Consejer&#237;a de Sanidad de la Regi&#243;n de Murcia&#41;&#59; L&#243;pez Azpitarte&#44; Eduardo &#40;Catedr&#225;tico de Teolog&#237;a Moral&#46; Facultad de Teolog&#237;a&#46; Granada&#41;&#59; Mariju&#225;n Angulo&#44; Mabel &#40;Profesora de Bio&#233;tica y Medicina Legal de la Universidad del Pa&#237;s Vasco&#46; 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Barcelona&#41;&#59; Puyol&#44; &#192;ngel &#40;Profesor de Filosof&#237;a de la Universidad Aut&#243;noma de Barcelona&#46; Barcelona&#41;&#59; Seoane&#44; Jos&#233; Antonio &#40;Profesor de Filosof&#237;a del Derecho&#46; Universidad de A Coru&#241;a&#46; A Coru&#241;a&#41;&#59; Terribas&#44; N&#250;ria &#40;Directora del Institut Borja de Bio&#232;tica-Universitat Ramon Llull&#46; Barcelona&#41;&#59; Trueba&#44; Juan Luis &#40;Presidente de la Asociaci&#243;n de Bio&#233;tica Fundamental y Cl&#237;nica&#46; Madrid&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 1134282X
Idioma original: Español
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2024 Octubre 625 33 658
2024 Septiembre 1217 81 1298
2024 Agosto 726 71 797
2024 Julio 850 47 897
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2024 Abril 1337 91 1428
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2014 Noviembre 136 3 139
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2014 Mayo 54 1 55
2014 Abril 61 1 62
2014 Marzo 117 8 125
2014 Febrero 76 0 76
2014 Enero 131 5 136
2013 Diciembre 302 8 310
2013 Noviembre 134 5 139
2013 Octubre 105 18 123
2013 Septiembre 74 16 90
2013 Agosto 63 12 75
2013 Julio 35 6 41
2008 Noviembre 1876 0 1876
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