Introducción
La influencia de los distintos métodos de encuesta teléfono, correo, entrevista personal en sus resultados es un problema antiguo, con referencias de hace 25 años1, pero para el que todavía no tenemos respuestas concluyentes. Algunos estudios muestran diferencias, pero éstas pueden ser de distinto signo1,2, mientras que otros no las encuentran o son irrelevantes3-5. De forma que no tenemos una respuesta concluyente al respecto.
Por otra parte, cada método tiene un coste y una aceptabilidad para quien realiza la encuesta. El coste ha sido analizado en la literatura científica, pero sus resultados también son contradictorios3,6,7 posiblemente por incluir conceptos diferentes. Por tanto, tampoco disponemos de una respuesta clara.
La gestión de la atención primaria precisa de información fiable y sobre todo fácil de obtener, y más en el nivel de área básica, donde los recursos son limitados; para obtenerla recurrimos con frecuencia a la encuesta.
Con el fin de determinar cuál de las 2 técnicas de encuesta es más conveniente en primaria, nos planteamos el presente estudio con un doble objetivo: comparar los resultados obtenidos en una encuesta telefónica y otra postal, y comparar la eficiencia de ambas.
Material y método
Emplazamiento
Un área básica urbana, en la Comarca Guipúzcoa Este.
Sujetos
Muestra aleatoria de la población que había recibido asistencia en los 15 días previos al inicio de la encuesta.
Muestra
Se incluyó a 500 sujetos para la encuesta por correo y 200 previstos para la encuesta por teléfono (hasta obtener 100 respuestas válidas). El tamaño se calculó sabiendo que se precisan 95 individuos en cada grupo asumiendo un riesgo alfa del 5% y un riesgo beta del 10%, y considerando significativas las diferencias de 1 punto entre ambos grupos.
La muestra se obtuvo a partir de los listados de trabajo de todas las consultas que se habían realizado en el centro en los 15 días previos al inicio de la encuesta, por muestreo aleatorio sistemático (se sortearon los números que se iban a extraer de cada hoja, los mismos en todas, diferentes según fuera correo o teléfono).
Intervención
Encuesta telefónica y por correo. El cuestionario lo constituían los 13 ítems que se evalúan en la Acreditación ISO de la Unidad de Admisiones y Atención al Cliente (AAC), valorados mediante una escala de puntuación por intervalo de 1 (muy insatisfecho) a 10 (absolutamente satisfecho). Además se incluían 2 preguntas abiertas: "¿Qué cree usted que debemos mejorar?" y "¿Quiere hacernos alguna sugerencia?". El cuestionario se muestra en la tabla 1.
Encuesta telefónica. La realizaron 2 personas de la AAC, en la primera quincena de junio de 2004. Si no había respuesta en una primera llamada, se realizaba otra en horario diferente, entre la mañana y la tarde; si tampoco se obtenía respuesta, se sustituía al sujeto por el siguiente de la lista. Los encuestadores utilizaban un guión, y su actividad fue supervisada en las primeras entrevistas, para comprobar el ajuste al guión y evitar en lo posible la variabilidad interobservador. En ningún caso se identificaban como personal de la AAC.
Encuesta postal. En el mismo período en el que se realizó la encuesta telefónica se enviaron por correo 500 cuestionarios idénticos a los que se aplicaban por teléfono, incluida la escala. Se enviaron en un sobre 2 cuestionarios con el mismo contenido, en castellano y en euskera, y un sobre prefranqueado para devolverlo contestado. Se hizo una sola remesa de envíos, sin recuerdo.
Análisis de los datos
Para las preguntas cuantitativas se obtuvo las medias del total y de cada técnica, para posteriormente hacer una comparación de medias. Para las preguntas cualitativas, se agruparon según las dimensiones ya publicadas en un estudio anterior8 y se hizo una comparación de la frecuencia (*2) de respuestas según ambas técnicas. Las pruebas estadísticas se realizaron con el programa SPSS.
Evaluación económica
Se realizó una valoración de los costes de personal (el coste por hora de trabajo fue el indicado por recursos humanos) y de material, ya que son los que varían según la técnica utilizada. No se analizaron costes comunes a ambas (de explotación, p. ej.). Posteriormente, se obtuvo el coste por cada cuestionario válido.
Resultados
Encuesta telefónica. Se realizaron 167 llamadas. En 52 no se obtuvo respuesta; de las 115 contactadas, 100 contestaron al cuestionario (la participación fue del 86,9%) y 15 rechazaron participar (7 personas por problemas asociados con la edad y 8 por otras razones).
Encuesta por correo. Pasado un mes y medio desde el envío, se cerró el plazo para aceptar los cuestionarios. De los 500 cuestionarios enviados, se recibieron 121 correctamente cumplimentados, lo que significa una respuesta del 24,2%. Correos devolvió 2 cuestionarios.
La comparación de los resultados obtenidos por correo y por teléfono muestra diferencias significativas en todos los ítems, salvo en accesibilidad telefónica (que tiene la valoración más baja en ambas técnicas). En la encuesta telefónica se obtienen resultados de satisfacción más altos. Incluso el ítem sin diferencias significativas obtuvo puntuación más alta en la telefónica que en la postal. Todos los resultados cuantitativos se presentan en la tabla 2.
Análisis cualitativo de los aspectos que deben mejorarse y de las sugerencias
Las 2 preguntas se analizaron conjuntamente, ya que a lo largo del estudio no se encontraron diferencias de contenido entre ambas.
Se recogieron 96 respuestas en la encuesta postal, con un total de 143 aspectos a mejorar identificados. Así, el número de aspectos identificados por cada cuestionario contestado (143/121) ha sido de 1,2. En cuanto al teléfono, 70 entrevistados hacían comentarios e identificaban 88 aspectos. En este caso, el número de aspectos por cuestionario contestado es de 1,26. En la tabla 3 se puede ver cómo se distribuyen los aspectos comentados en las dimensiones en las que se agruparon.
En "Organización y accesibilidad", los problemas de accesibilidad telefónica son los más mencionados con 43 comentarios: "La atención por teléfono. Una vez que contestan no hay problema, lo difícil es conseguir la comunicación". Les sigue la espera en el mostrador de la AAC: "La atención directa en el mostrador, las colas son exageradas y el tiempo de espera es increíble".
En "Relación con los profesionales", el trato, la espera en la sala de espera y la facilidad para expresarse en el propio idioma suman prácticamente el total de los comentarios: "Un trato más personal y más cálido en consulta", "Respetar la hora de cita, no es lógico esperar más de 20 minutos", "Que el trato sobre todo con las personas mayores euscaldunas se haga en euskera".
En cuanto a "Centro y tangibles", las propuestas de mejora son diversas, pero destaca la inadecuación de la puerta de acceso: "En la puerta principal, el acceso con cochecito de niño es imposible".
Y lo mismo ocurre con el apartado de "Servicios": "Posibilidad de incluir doctores en geriatría dado el alto porcentaje de personas de avanzada edad", "Tener especialistas en el ambulatorio sin tener que ir al centro de especialidades".
Sobre los aspectos comentados en cada apartado, no se observaron diferencias entre la encuesta postal y la telefónica.
Por lo que se refiere a eficiencia, la encuesta telefónica tuvo un coste por cada cuestionario completado de 3,38 euros y la postal, de 3,37 euros. La tabla 4 muestra el desglose de conceptos.
Discusión
Hemos estudiado 221 cuestionarios, lo que nos permite asegurar una aceptable validez estadística tanto en el cálculo de costes como en la certeza de las diferencias en los resultados. Puede que trabajar con una muestra mayor modifique a la baja los costes por encuesta, pero no creemos que lo haga de manera significativa. Otros aspectos, como conseguir aumentar la tasa de respuesta, tendrían sin duda una influencia mucho mayor.
El cuestionario postal no incluía datos acerca de sexo, edad u otros, que nos hubieran permitido hacer un análisis de las encuestas no respondidas, lo que hubiera sido interesante. En el caso de la encuesta postal, en el que hubo un 13% que se negó a responder, sabemos que la mitad aproximadamente fue por problemas relacionados con la edad.
No están contemplados todos los gastos: por ejemplo, no está contemplada la explotación, porque es común en ambos casos, y su imputación puede variar según las circunstancias de cada centro de salud.
El plazo de recepción de encuestas por correo se prolongó solamente un mes y medio. Con posterioridad se han recibido 4 cuestionarios más, que han sido destruidos. Según la literatura médica9, no hay diferencias entre las respuestas tardías y el total de respuestas, por lo que no lo consideramos una limitación.
Nuestra tasa de respuestas por correo es baja con relación a la literatura médica consultada6,7, pero es la habitual en otros estudios que hemos hecho en nuestro medio. Incluso se obtuvo un porcentaje levemente más alto que el esperado por experiencias anteriores.
El hecho de encontrar diferencias en los resultados entre ambas técnicas es coincidente con algunos estudios publicados1, aunque no todos encuentran estas diferencias3-5. El sesgo de "deseabilidad social", que inclina al encuestado a responder de manera acorde con los intereses del encuestador, está ya suficientemente descrito1 desde hace muchos años, de manera que cuanto más próximos están ambos y mejor identificado está el encuestado, mayor puede ser ese sesgo.
La encuesta postal no presenta lógicamente sesgo de entrevistador, ya que no lo hay. Sin embargo la telefónica permite una recogida de datos más completa7.
En cuanto a las preguntas abiertas, imprescindibles para conocer los problemas que los pacientes sienten como tales, parece que ambas técnicas identifican los mismos problemas, sin que hayamos podido detectar diferencias.
Por lo que se refiere al coste, las diferencias de la metodología utilizada dificultan la comparación con otros estudios. Que en un trabajo realizado en nuestro medio6 el teléfono fuera considerablemente más barato se debió al hecho de que no incluyó el tiempo del personal en el cómputo del coste. Otros estudios7 mostraron costes astronómicamente superiores, y otros se decantaron por el correo3. Insistimos en que la tasa de respuesta va a ser definitiva en el coste de la encuesta por correo.
En cuanto a la factibilidad, la encuesta por correo es más sencilla de llevar a cabo; su mayor dificultad está en la búsqueda de direcciones en los ficheros informáticos, pero una vez resuelto este problema (que si no se tiene resuelto y se ha de hacer de manera manual, encarece el resultado final, ya que puede ser la partida más costosa), el resto es muy simple, pues no requiere trato directo con el paciente.
Entonces, ¿qué tipo de encuesta hacer? A pesar de la diferencia de resultados, la "posición relativa" se mantiene muy bien dentro de cada una de las encuestas. Así, "Acceso telefónico", "Espera en mostrador" y "Espera en sala" están presentes entre las 4 peor puntuadas tanto si consideramos el total de los cuestionarios como sólo el del correo o sólo el telefónico. Y en cuanto a los mejor puntuados, ocurre algo similar: "Elegir médico", "Información" y "Amabilidad" están presentes entre los 4 primeros.
En cuanto a las preguntas abiertas, parece evidente que basta con preguntar "aspectos que deben mejorarse", y que ambas técnicas detectan los mismos problemas; sin embargo, en estudios posteriores mantendremos ambas preguntas, ya que ello fomenta la identificación de un mayor número de aspectos.
Por lo tanto, cualquiera de las 2 técnicas es aceptable para la atención primaria, si la encuesta se aplica para valorar nuestra situación y ver cuáles son nuestros puntos débiles y nuestras posibilidades de mejora. La valoración de resultados ha de tener presente cómo varían éstos en función de la metodología utilizada. Pero en ambos casos los temas peor resueltos serán los peor puntuados y los mejor resueltos, los mejor puntuados. Las preguntas abiertas reforzarán los resultados cuantitativos e identificarán nuevas oportunidades de mejora.
Desde luego, si logramos tasas de respuesta superiores al 25%, la encuesta por correo podría ser de elección tanto por su comodidad como por ser la más exigente.
En el nivel del área básica, conocer la eficiencia es importante en un medio donde los recursos suelen ser muy limitados. Saber que hay un método bien aceptado por quienes lo han de implementar y de bajo coste puede ser un estímulo para la realización de este tipo de consultas.
En todo caso, aún queda mucho por saber de las técnicas de encuesta y de cómo éstas repercuten en los resultados. Además de confirmar los resultados expuestos en nuestro trabajo, otros temas, como el orden de las preguntas y su formulación o la identificación de los grupos sociales que tienden a no responder, también merecen un estudio al respecto.
Por otra parte, aparecen nuevas posibilidades, como la encuesta por correo electrónico o la existencia de una vía por Internet que permita a los pacientes disponer de un buzón electrónico de opiniones de manera permanente, que habrán de ser objeto de futuras investigaciones.
