El género Exserohilum corresponde a hongos dematiáceos, la mayoría fitopatógenos, saprobios, de los cuales solo tres especies serían patógenas para el hombre: Exserohilumrostratum, Exserohilumlongirostratum y Exserohilummcginnisii. Se han reportado infecciones localizadas y sistémicas causadas por estos agentes, tanto en pacientes inmunocompetentes como inmunosuprimidos. Se presenta un caso de infección cutánea por E. rostratum en un paciente pediátrico con inmunocompromiso.
The genus Exserohilum consists of dematiaceous or darkly pigmented fungi. Most of the species included in this genus are phytopathogens, saprobes and only three of these species would be pathogenic to humans: Exserohilumrostratum, Exserohilumlongirostratum and Exserohilummcginnisii. Localized and systemic infections have been reported both in immunocompetent and immunosuppressed patients. A clinical case of cutaneous infection by E. rostratum in an immunocompromised pediatric patient is presented in this study.’
El género Exserohilum pertenece a la familia Pleosporaceae, orden Pleosporales, clase Dothideomycetes. Comprende a hongos dematiáceos de amplia distribución en la naturaleza, frecuentemente encontrados en plantas, suelo y agua. Está conformado por al menos 25 especies, de las cuales solo tres han sido reconocidas como patógenas para el hombre: Exserohilum rostratum, Exserohilum longirostratum y Exserohilum mcginnisii. Sin embargo, en recientes estudios taxonómicos y moleculares, se demostró gran homología entre ellas, lo que sugiere que se trataría de una única especie4,7,9.
Las infecciones más comúnmente causadas por Exserohilum son sinusitis, queratitis, infecciones cutáneas y subcutáneas, aunque también se han descripto abscesos cerebrales, osteomielitis, endocarditis e infecciones diseminadas1,2,5,6,8. La infección cutánea por Exserohilum se presenta usualmente como una placa eritematosa, hemorrágica o purpúrica, y puede evolucionar a una úlcera necrótica10,11.
Se presenta un caso de infección cutánea por E. rostratum en un paciente pediátrico con inmunocompromiso.
Este estudio fue apobado por el Comité de Ética del Hospital de Niños “R. Gutiérrez”.
Caso clínicoPaciente de sexo femenino, de un año de edad, oriunda de Bolivia, con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda (LLA) pro B a los 5 meses de vida. Realizó tratamiento quimioterápico incompleto en su país de origen. Luego de 6 meses, concurrió al Servicio de Oncohematología del Hospital de Niños «R. Gutiérrez», donde se evidenció la presencia de linfoblastos en sangre periférica y médula, por lo que se asumió como recaída de su enfermedad de base. Tres meses más tarde se internó para la realización de un trasplante alogénico de médula ósea, con hermano histoidéntico. Evolucionó con buena tolerancia y sin signos de enfermedad injerto contra huésped (EICH) hiperaguda. Al 5.o día postrasplante (día +5) presentó neutropenia febril con foco respiratorio alto y bajo. Se tomaron muestras de sangre, orina y materia fecal para cultivo bacteriológico (todos negativos) y se medicó con meropenem (MER), amikacina (AK) y teicoplanina (TEI). Evolucionó favorablemente, afebril y con reactantes de fase aguda (RFA) en descenso hasta el día +18, en que presentó un síndrome de dificultad respiratoria aguda en el contexto de una lesión cutánea necrótica rápidamente evolutiva en la región deltoidea izquierda (fig. 1). Se repitieron los cultivos bacteriológicos de muestras de sangre y orina (nuevamente negativos) y se rotó el esquema antibiótico a piperacilina-tazobactam (PTZ)-colistina (COL)-AK-TEI-anfotericina B (AMB) liposomal 5mg/kg/día. Su evolución resultó desfavorable y, debido a un cuadro clínico compatible con claudicación respiratoria inminente aguda (CRIA), fue ingresada a la unidad de terapia intensiva. Allí se le realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, que evidenció atelectasia parcial de ambos lóbulos inferiores, con ocupación del espacio aéreo y opacidad en vidrio esmerilado bilateral, y se tomaron muestras de la lesión de piel (punción por piel sana y biopsia de costra y de tejido en profundidad), para su estudio bacteriológico y micológico. En el examen directo en fresco se observaron hifas gruesas, septadas, color oliva. Los cultivos se realizaron en agar Sabouraud glucosado con gentamicina y cloranfenicol (bioMérieux, Buenos Aires, Argentina) y en agar BHI con estreptomicina, con incubación a 28 y 37°C. A las 24h se observó en todos ellos, como único agente etiológico, una colonia vellosa, de rápido crecimiento. A partir del reaislamiento en placa de agar Sabouraud y cultivos en lámina, el hongo fue identificado como E. rostratum. El estudio por espectrometría de masas (VITEK® MS v.3-bioMérieux) arrojó idéntico resultado, con un 99,9% de probabilidad. Para el estudio de la sensibilidad in vitro se realizó el método de referencia del Clinical and Laboratory Standards Institute3 y se obtuvo un valor de CIM de 0,5μg/ml, tanto para la AMB como para el voriconazol (VOR). A la fecha no fueron definidos puntos de corte clínicos para Exserohilum, por tanto, no se pudo asignar categoría de sensible o resistente. Sin embargo, los valores de CIM obtenidos fueron aceptablemente bajos y concordantes con los obtenidos en otros estudios4. El dosaje de galactomananos de Aspergillus en suero fue negativo. A partir del día +24 la paciente evolucionó favorablemente, afebril, con RFA en descenso, mejoría de la lesión cutánea y de la sintomatología respiratoria. Se realizó una TAC de tórax para control el día +31, que reveló franca mejoría de las imágenes. La paciente cumplió 21 días de tratamiento intravenoso con PTZ-COL-AMB y continuó con tratamiento ambulatorio profiláctico con VOR, con total remisión de la lesión.
E. rostratum se caracteriza por presentar conidióforos simples (de hasta 230×5-8μm), tabicados, con aspecto nudoso, y conidios laterales, elipsoidales (de 30-128×9-23μm), distoseptados, con pared gruesa y lisa y un hilum truncado y prominente en el extremo por el que se une al conidióforo (fig. 2). Esto permite diferenciarlo de géneros relacionados, como Bipolaris y Drechslera, que carecen de hilum.
Las colonias son de rápido crecimiento (maduran en 4-5 días), de aspecto velloso o algodonoso, de color gris pardo.
El tratamiento de la infección cutánea por Exserohilum depende del estado inmunitario del paciente y de la extensión de la lesión, por lo que, muchas veces, se requiere desbridamiento quirúrgico, además de la terapia antifúngica sistémica. En nuestro caso, es de destacar la buena evolución de la paciente gracias al inicio inmediato de una terapéutica antifúngica adecuada.
Si bien el aislamiento de E. rostratum en muestras clínicas es poco frecuente, la mayor sobrevida de los pacientes inmunocomprometidos y el progreso en los métodos diagnósticos han permitido comprobar un aumento en la frecuencia de aparición de este hongo en los últimos años. Su hallazgo, en este caso, demuestra la importancia de detectar a tiempo una infección fúngica cutánea en un paciente con inmunocompromiso y contribuye a la casuística de infecciones producidas por este agente en nuestro país.
Desafortunadamente, a partir de los estudios realizados a la paciente, no fue posible dilucidar si se trató de una infección cutánea primaria o de una infección diseminada, con probable foco pulmonar e impacto en piel.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
