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Vol. 1. Núm. 1.
Páginas 113-134 (Enero 2003)
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Gestión clínica por procesos. Aplicación al subproceso "cuidados del paciente con varices"
Clinical management by processes. Application to the subprocess ¿Care of the patient with varicose veins¿
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Fidel López Espuelaa, José Ramón Mora Martínezb
a Servicio de Angiolog??a y Cirug??a Vascular. Hospital Ram??n y Cajal. Madrid.
b Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
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Figura. I. #Diagrama general del subproceso enfermero: cuidados al paciente sometido a cirugía de varices.#
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Objetivo: Diseñar, mediante la metodología de la Gestión Estratégica por Procesos (GEP), el subproceso enfermero asociado al GRD 119 "cuidados en el paciente sometido a cirugía de varices", a partir de la Vía Clínica "Varices", establecida en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Ramón y Cajal. Material y Método: Siguiendo la metodología de la GEP, se han desplegado las fases y etapas de movilización y estabilización, y construido las métricas que nos permite el control de gestión para la evaluación del subproceso. Para la norma-guía de actuación, se ha aplicado una combinación entre el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) con el método de gestión de la calidad ABM/ABC (Gestión Basada en la Actividad y Costes Basados en la Actividad). Este método establece la evidencia enfermera a través la técnica de Gatner de gestión del conocimiento y, en consecuencia, gestionar la incertidumbre, minimizando la variabilidad en la práctica asistencial. Resultados: Se ha documentado correctamente el subproceso enfermero, identificando los clientes junto con sus expectativas; la misión de la enfermería, su limite inicial y final, los criterios e indicadores para la evaluación de la práctica clínica y el coste estándar del subproceso. La información de estos datos nos permite medir, en el dominio enfermero, la eficacia, la efectividad y la eficiencia de gestión clínica.
Palabras clave:
Enfermería
Gestión por procesos
Varices
Objective: To design, through the methodology of Strategic Processes Management, the nurse subprocess associated with GRD 119 "cares in the patient subject to varixes surgery", as of the Clinic guide "Varixes", established at the department of Vascular Surgery, Hospital Ramón y Cajal, Madrid. Material and Method: Continuing the methodology of Strategic Processes Management, there have been displayed the phases, as well as the mobilization and stabilization stages, and built the metrics which enable us to control the subprocess evaluation management. For the norm ­ performance guide, it has been applied a combination between the Nursing Process Attention with management method of the quality ABM/ABC (Activity Based Management and Activity Based Costing). This method establishes the nurse evidence to slant Gatner's technique of management of the knowledge and, consequently, to transact the uncertainty, minimizing the variability in assistance practice. Results: It has been documented correctly the nurse subprocess, identifying the expectations in relation to the pacients; the mission of the nursing, its initial and final limits, the criteria and indicative for the evaluation of the practical clinic and the standard cost of the subprocess. The information obtained from these data enable us to measure, in the nursing context, the overall efficacy and effectiveness of the process and, in particular, the clinical management efficiency.
Keywords:
Nursing
Process management
Varix
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Introducción






La gestión clínica excelente significa aplicar unModelo de Calidad Total, lo que, a su vez, representa un proceso de cambio en el marco de la gestión del conocimiento en las organizaciones. Esto se traduce, en el contexto operativo de una empresa de salud en lo siguiente:

Dar una respuesta coherente con las necesidades de los clientes, mediante una correcta gestión de sus demandas.

Conseguir la máxima satisfacción. Esto es, adecuar las percepciones a las expectativas de los clientes internos y externos.

Que la dirección y los empleados se impliquen y corresponsabilicen, según su misión, en la gestión de la empresa de salud.

Perseguir la mejora continuada en la producción o servucción (realizar servicios) de los procesos que realiza la empresa de salud y las organizaciones que la conforman.

Que se evalúe la situación en cada una de las áreas que componen la empresa de salud o las organizaciones por separado.

El Modelo Europeo de Calidad "European Foundation for Quality Manegement1" (EFQM), conocido también como Modelo de Excelencia en la gestión empresarial, es un modelo no normativo, cuyo propósito fundamental es abordar laAutoevaluación de la gestión clínica, basándose para ello en el análisis detallado del funcionamiento del sistema de gestión de la organización y usando como guía los criterios del modelo. Uno de estos criterios hace especial referencia a los procesos2.

A su vez, el Comité Europeo para la Normalización (CEN) establece, dentro del sistema de gestión de la calidad, directrices para el desarrollo del desempeño. Estas directrices conforman la Norma Europea EN ISO 9004 de diciembre de 20003, la cual también se apoya en el enfoque de la gestión de procesos empresariales para la acreditación de los productos y servicios.

La gestión por procesos no es algo nuevo; ya fue planteada en 1920 por M. Parker Follet4, como un instrumento de gestión en organizaciones interfuncionales.

En este trabajo se diseña el subproceso enfermero asociado al GRD 119 "cuidados en el paciente sometido a cirugía de varices" a partir de un proceso multidepartamental, como es la Vía Clínica "Varices", establecida en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular5 del Hospital Ramón y Cajal. Este proceso tiene una estancia media de 1,2 días y sus límites inicial y final se sitúan en Atención Especializada.

Qué es un proceso






Un proceso en una empresa de salud es cualquier actividad generada por los profesionales de una organización para satisfacer las necesidades de sus clientes. En la Gestión Estratégica por Procesos (GEP), el cliente es el principal destinatario y, su satisfacción, la meta.

En el contexto de las organizaciones innovadoras, el proceso se define como "un conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va dirigido". Los procesos complejos pueden dividirse en "partes" llamadas subprocesos, que se gestionan igual que un proceso. Los procesos y subprocesos tienen actividades y tareas. Las actividades representan las unidades de intervención de cada organización que participa en el proceso y están determinadas por un verbo de acción. Las tareas son las operaciones, es decir, la realización del trabajo que hay que efectuar para llevar a cabo la actividad. Todos los procesos tienen límites bien definidos; hay que precisar dónde empiezan las actividades y dónde acaban en función del tiempo.

En la GEP las actividades y tareas deben estar basadas en la evidencia, sin duplicidad y, además, sincronizadas tanto para el cliente como para la organización. Cuando no lo están, no aportan valor al cliente ni tampoco a la organización y, por consiguiente, deben ser eliminadas.

La consideración del proceso como unidad básica del trabajo operacional, frente al esquema clásico de funciones y tareas, representa implícita y explícitamente una nueva concepción de la práctica de enfermería, cuyo impacto transformador puede llegar a ser radical en determinados contextos organizativos intensivos en la gestión del conocimiento.

Metodología de la gestión por procesos aplicada al contexto de la enfermería






La metodología que planteamos para desarrollar la gestión estratégica por procesos6 consiste, de manera general, en el despliegue sistematizado de cuatro fases sucesivas y coordinadas con sus correspondientes etapas. Sin embargo, cuando se comienza un proyecto GEP, puede suceder que el ritmo de algunas de las etapas se altere. Por ejemplo: el nombramiento del coordinador de un proceso, es una etapa que no forma parte de la cultura en las organizaciones sanitarias y por consiguiente, puede ser retrasada hasta el final y plantearse como un atributo necesario en la gestión de la mejora del proceso. El desarrollo general de las fases y etapas de un proyecto GEP se puede sistematizar de la siguiente manera.

Fase 0. Movilización de la organización

Supone el comienzo de la gestión por procesos. El objetivo de esta fase es reclutar, por parte de la Dirección, a las personas dispuestas a implicarse en la mejora de la calidad de los servicios que se prestan a los clientes. Esta fase comienza mediante la formación de equipos funcionales de alto rendimiento; es conveniente que cuando no se tiene experiencia en este campo, los componentes de dichos equipos reciban un programa de formación en metodología de gestión estratégica de procesos. La misión de los equipos de trabajo consistirá en planificar un proyecto pertinente, con o sin apoyo de consultoría externa, que facilite a la organización a orientarse hacia sus clientes. Las etapas se abordarán gradualmente de la siguiente manera:

Formación de un equipo y planificación del proyecto.

Identificar los procesos de la organización y realizar el mapa procesos.

Priorizar los procesos.

Designación del coordinador del proceso.

Fase 1. Estabilizar el proceso

Consiste en definir los requisitos necesarios que permita el conocimiento del proceso por parte del equipo, proveedores y, en su caso, los clientes de dicho proceso. El propósito es situar el proceso bajo control, es decir, que este bien documentado y entendido.

Un proceso estará correctamentedocumentado, cuando se ha procedido a cumplimentar por escrito su definición o misión; sus límites inicial y final; las expectativas de los clientes; los flujos de entrada y salida; se ha diagramado con las posibles conexiones con otros procesos; están las normas y guías de los procedimientos realizados; se ha estimado su coste y, por último, se han definido las métricas de rendimiento: indicadores y estándares.

Un proceso se consideraentendido, cuando todas las personas involucradas en el mismo (directa e indirectamente) conocen las siguientes características: cuál es la misión del proceso; quiénes son los clientes; quiénes son sus proveedores; quién es el coordinador del proceso y qué rendimiento se está obteniendo. Las etapas son:

Definir el proceso y establecer sus límites.

Identificar las expectativas y necesidades de los clientes.

Definir los flujos de entrada y salidas.

Diagramar el proceso.

Establecer la norma del proceso: diseño del plan de cuidados y estimación del coste estándar, aplicando el método ABM(1)/ABC(2).

Establecer las métricas: indicadores y estándares.

Fase 2. Control de gestión del proceso. Resultados

En esta fase se trata de establecer, bien durante un pilotaje o una vez estandarizado el proceso, un procedimiento basado en la evaluación de las medidas de rendimiento entre el funcionamiento de sus elementos estructurales y los resultados que se están obteniendo, a fin de conocer su nivel de beneficios y establecer, en caso necesario, medidas correctoras.

Se debe monitorizar y evaluar lo siguiente: los clientes (identificación y conocer sus expectativas); los elementos estructurales (referidos a los recursos, la organización, las guías y el sistema de información); las actividades que se ejecutan en los procesos (si se realizan, cómo se hacen y por quién se hacen); los resultados obtenidos (mejora de datos asistenciales y gestión después de la estabilización) junto a los efectos conseguidos (resultados de satisfacción de los clientes). Las etapas son:

Monitorizar indicadores y cuadro de mandos.

Evaluación de procesos.

Fase 3. Mejora del proceso

La mejora de los procesos viene ya implícita mediante el propio desarrollo de las fases anteriores. Sin embargo, la profundización en su mejora, o en otras palabras, la excelencia. puede obtenerse por dos vías no excluyentes: la mejora gradual y la mejora radical.

La mejora gradualo permanente, se utiliza para rectificar determinados defectos de los procesos existentes. Es decir, se trata de perfeccionar las actividades o algunas de las tareas presentes en la operatividad del proceso.

La mejora radicalaborda el proceso de raíz; se utiliza para crear o cambiar totalmente el proceso. Las etapas que comprende esta fase pueden ser:

Mejora continua: programas de mejora gradual de la calidad, o

Mejora radical: Reingeniería de procesos.

Los defectos de calidad que se abordan mediante la GEP son:

La variabilidad o la ausencia de estabilización del proceso base, causada por las modificaciones que se producen en el ejercicio de la práctica clínica y en el empleo de recursos materiales y tecnológicos.

Las interacciones, que son las duplicidades o, en otras palabras, las acciones que se realizan recíprocamente por dos o más profesionales de enfermería.

Las omisiones, que alteran la calidad del producto debido a la ausencia en la ejecución de operaciones necesarias por no tenerlo previsto o ser causa de olvido frecuente.

Los cuellos de botella, que son las zonas del proceso donde se producen saturaciones y que impiden el desarrollo natural de las actividades.

Las desconexiones, es decir, presencia de interrupciones debido a la ausencia de nudos de comunicación eficaces entre dos o más funciones o actividades del proceso.

Método para abordar el diseño del proceso de la enfermería






Los criterios que nos llevaron a la selección del GRD 119, fueron su frecuencia (170 casos en 2001), su corta estancia media (1,2 días) y la alta homogeneidad de los pacientes.

Descripción clínica del proceso

Alteración del sistema venoso superficial en miembros inferiores provocados por defectos en la estructura y función valvular, por debilidad en la pared venosa o por aumento de la presión intraluminal que produce dilatación de las venas.

Su sintomatología dependerá del estadío en el que se encuentren: cansancio; pesadez; dolor que se presenta tras estar mucho tiempo de pie; calambres; prurito; edema; cambio en la coloración de la piel de miembros inferiores; lesiones tróficas, etc.

Existen diversas técnicas para la cirugía de varices; en nuestro hospital llevamos a cabo la cirugía llamada convencional (stripping de vena safena interna o externa), flebectomía de venas colaterales; o la ligadura de perforantes. Esta intervención quirúrgica se puede llevar a cabo con anestesia general o regional.

Desde el punto de vista fisiopatológico, el elemento patogénico esencial de la insuficiencia venosa crónica radica en el fallo del sistema valvular, ya sea por destrucción del mismo tras un proceso tromboflebítico o por incompetencia de las mismas debido a un problema estructural. Si se afectan los cayados de las safenas o el sistema de las perforantes, determinarán una insuficiencia venosa superficial, y si se afectan las válvulas parietales un cuadro de insuficiencia venosa profunda.

En el Cuadro 1, se muestran las manifestaciones clínicas, los procedimientos diagnósticos, el tratamiento, tanto pre como postquirúrgicos; y las complicaciones potenciales que pueden surgir a lo largo del proceso.

Documentación del proceso en el marco de la enfermería

Los requisitos necesarios para documentar correctamente el subproceso enfermero se recogen en la hoja de estabilización del proceso (Cuadro 2)(3), el diagrama de flujo (Figura 1)(4) y el desarrollo de la norma.

Figura I.Diagrama general del subproceso enfermero: cuidados al paciente sometido a cirugía de varices.

Desarrollo de la norma de actuación

Para la elaboración de la norma del proceso ha seguido, en primer lugar, la sistematización del método ABM aplicándolo al proceso de enfermería, mediante el desarrollo de las siguientes etapas:

1. Identificación de los patrones de salud alterados (M. Gordon7).

2. Definición de los diagnóstico de enfermería, siguiendo el formado PES(5) de Gordon y codificándolos según la taxonomía II de la NANDA8 de 2001.

3. Formulación de objetivos orientados al paciente(6).

4. Establecimiento de las actividades operativas de la enfermería.

5. Identificación y descripción(7) de las tareas de cada actividad(8) (SIGNO II de enfermería9).

6. Identificación de las complicaciones potenciales y codificación por la CIE 9 MC

7. Diseño del protocolo de evaluación del plan de cuidados.

Una vez realizado el plan de cuidados, dentro de la misma etapa, se procede a la estimación del coste estándar del subproceso enfermero. Para ello, se estima el coste por actividad operativa(9) utilizando el método ABC.

En el Cuadro 3 se representa el diseño del plan de cuidados para las intervenciones independientes, en el Cuadro 4 las complicaciones potenciales y en el Cuadro 5 se establece la agenda de tareas, donde se indica qué tareas hay que realizar en el plan de cuidados, cuando, cuantas veces, que personal participa y qué consumo de tiempo enfermero conlleva.

A continuación se representa la descripción de una tarea independiente y otra dependiente siguiendo el método Gartner, Cuadros 6 y 7.

Evaluación de la norma de práctica clínica






La evaluación es la comparación planificada y sistematizada entre los resultados del estado de salud del paciente-cliente y los objetivos planteados en el plan de cuidados (Cuadro 8). Este sistema nos permite conocer la eficacia y la efectividad de la práctica enfermera. Además, la incorporación de los indicadores de calidad (Cuadro 9) y el conocimiento del coste del proceso (Cuadro 10), nos permite valorar la eficiencia, así como los costes de la no calidad.

Estimacion del coste estándar del proceso enfermero






El coste por proceso se puede realizar mediante un modelo de "arriba-abajo" conocido como "Top down", basado en la desagregación de las actividades o bien mediante un modelo agregativo de costes, es decir, de "abajo-arriba" o "Botton up". Nosotros para estimar el coste estándar del proceso enfermero utilizamos el método ABM/ABC que se basa, una vez protocolizado el proceso, en el conocimiento de los costes de las actividades operativas y las tareas dependientes, y mediante la aplicación de una agregación sucesiva, estimamos el coste del proceso enfermero, es decir, utilizamos un modelo de abajo-arriba (Cuadro 10).

Conclusiones






Este proyecto ha documentado el subproceso enfermero "cuidados en el paciente sometido a cirugía de varices" asociado al GRD 119, para ser incluido en la vía clínica "Varices", del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del hospital.

Será un subproceso dinámico, ya que la Gestión Estratégica por Procesos nos exige la mejora continua. Tiene en cuenta las expectativas del paciente-cliente, lo que supone una orientación a él.

Se garantiza la reducción de la variabilidad en la práctica de los cuidados, al tener las tareas descritas bajo el principio de la evidencia.

Podremos conocer el nivel de cumplimiento de los objetivos y, por tanto, nuestros resultados de eficacia y efectividad, ya que se han establecido los criterios de evaluación.

Al establecer el coste estándar del proceso también podremos conocer nuestra eficiencia.

El coste del subproceso enfermero en las unidades de hospitalización y reanimación representa un 5,57 % del coste total del proceso para el hospital.

Agradecimientos






Al personal del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Ramón y Cajal. En especial, a los enfermer@s Cristina Díaz, Laura Morín, Leticia Milicua, Pilar Martín, Roberto Carabias, Teresa Aterido; y al Dr. Haurie.










(1) ABM. Activity Based Management o Gestión Basada en las Actividades (GBA).

(2) ABC. Activity Based Costing o Costes Basado en la Actividad (CBA)

(3) La hoja de estabilización siguiendo la metodología GEP; recoge los principales atributos del proceso, que son: definición, misión, limites, clientes, entradas y salidas del proceso, indicadores, frecuencia, coste estándar y responsable del proceso.

(4) En el diagrama de flujo se recoge, siguiendo la propuesta para la diagramacion de procesos por la Oficina Internacional del Trabajo; el orden y secuencia en los que se realizan las principales actividades y tareas del proceso.

(5) PES. Problema, Etiología, Signos y Síntomas.

(6) Los objetivos persiguen la adquisición de conocimientos, destrezas y actitudes en el paciente para su autocuidado.

(7) La descripción de cada tarea se lleva a cabo siguiendo el método de gestión del conocimiento de Gartner: qué; por qué; quién; cuándo; cuánto y cómo.

(8) La adecuación de las tareas del plan de cuidados con respecto a las acciones descritas en el proyecto SIGNO II ha sido del 81 %. Para el resto de tareas necesarias en el plan de cuidados y no descritas en el mencionado proyecto, se procedió a establecer los tiempos de enfermería mediante consenso por el equipo de trabajo, y se codificaron teniendo en cuenta el grupo al que pertenecían. Asimismo, se han modificado los tiempos de algunas tareas para adecuarlos a la práctica clínica habitual de la Unidad.

(9) El coste de la actividad operativa se estima por agregación de los costes de cada una de las tareas que la componen y que son necesarias para su implementación. Las actividades operativas de la enfermería sólo están compuestas por tareas independientes, es decir, por aquellas donde el generador de costes es el profesional de enfermería, mientras que las tareas dependientes el generador de costes es el médico, siendo el papel de enfermería una correcta administración de los recursos necesarios para suministrarlas.

Bibliografía
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http: //www.eefqm.org
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Diagn??stico enfermero: proceso y aplicaci??n. 3.?? ed. Madrid: Mosby /Doyma, 1996.
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Diagn??sticos enfermeros: definiciones y clasificaci??n 2001-02. Ediciones Harcourt. Madrid, 2001.
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Hacia un club de enfermer??a: El cat??logo de acciones. Madrid, 1994.
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