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Aunque en muchos casos los mecanismos por los que se produce la ON se desconocen, se sabe que una alteración en la vascularización del hueso es capaz de ocasionar, de forma progresiva, una isquemia y posterior necrosis del tejido óseo, produciendo su muerte celular. La arquitectura ósea queda debilitada, pudiendo aparecer microfracturas, con hundimiento y fragmentación del hueso como consecuencia de solicitaciones mecánicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La destrucción de la articulación, en un periodo de 3 a 5 años, es una de las posibles consecuencias, pudiendo ser muy limitante. Afecta a individuos entre la tercera y quinta década de vida, y su localización más frecuente es la cabeza del fémur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Entre las causas asociadas al desarrollo de ON encontramos las de origen traumático, como ocurre en la fractura de fémur, donde la compresión o rotura del vaso sanguíneo sería la responsable de la agresión isquémica de la cabeza femoral, y las de origen atraumático, donde los responsables patogénicos no están bien definidos y son diversos los factores que pueden influir como el tratamiento con glucocorticoides, el consumo de alcohol o alteraciones de la hemostasia. En el 70% de los casos atraumáticos no se detecta el factor etiológico, y el hecho de que no se conozca por qué determinados factores condicionan la aparición de esta entidad en unos sujetos y en otros no, hace sospechar la existencia de una predisposición genética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En enfermedades como la drepanocitosis hasta el 50% de los pacientes pueden presentarla, y en la enfermedad de Gaucher hasta el 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Otros procesos como la infección por VIH, la enfermedad de Caisson o la radioterapia han sido descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteonecrosis múltiple (ONM), se define como la presencia de ON en 3 o más territorios óseos. Puede afectar a cualquier hueso. Se ha relacionado con enfermedades sistémicas siendo los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), tratamiento prolongado con glucocorticoides a dosis altas, y pacientes sometidos a trasplantes o con alteraciones hematológicas los que presentan mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen constituyen el pilar diagnóstico y pronóstico. La clasificación de Ficat, en función del grado de extensión, permite establecer el estadio de forma rápida y sencilla (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba inicial debe ser una radiografía simple, aunque en los estadios iniciales suele ser normal. Alteraciones en la densidad ósea, esclerosis y geodas pueden ser signos sugestivos de ON inicialmente, destacando como signo patognomónico la imagen «en semilunar», que indica colapso subcondral. Avanzada la enfermedad, se podrá observar la desestructuración de la articulación con pérdida de esfericidad de la cabeza femoral, signos degenerativos en acetábulo y disminución del espacio articular. Es recomendable solicitar estudio de ambas caderas, pues en un 30-70% de casos hay afectación bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magnética (RM) constituye la técnica más sensible, y permite hacer el diagnóstico en estadios precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagrafía ósea, menos sensible y específica que la RM en estadios precoces, es útil para el diagnóstico de enfermedad multifocal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje terapéutico es un tema controvertido y depende de varios factores, como la edad, la estadificación y los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El manejo conservador incluye reposo, pérdida de peso, fármacos, campos electromagnéticos, oxígeno hiperbárico (HBO) y ondas de choque extracorpóreas (ESWT, por sus siglas en inglés). Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen la perforación, descompresión del núcleo, injertos óseos y osteotomía o artroplastia total entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 25 años con antecedentes personales de otitis media serosa tratada con triamcinolona 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante 14 días a los 21 años, con hipertricosis secundaria que precisó tratamiento con anticonceptivos orales (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día ciproterona acetato y 0,035<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día etinilestradiol) durante 6 meses.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Remitida a nuestra consulta desde Atención Primaria por coxalgia derecha de inicio insidioso y carácter mecánico, y rigidez articular progresiva que no mejoraba con analgésicos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración presentaba marcha antiálgica, con dolor en ingle y muslo derecho y limitación de movilidad activa y pasiva, con principal afectación de la rotación interna en ambas articulaciones coxofemorales. En el balance articular: cadera derecha flexión 80° y extensión -10°, cadera izquierda 100° y 0° respectivamente. Rotaciones de 35° con exacerbación del dolor. Sin déficits sensitivos distales. Pulsos periféricos presentes.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiografía simple de caderas se apreciaba irregularidad y deformidad de la cabeza femoral derecha, con esclerosis y geodas subcondrales y preservación del espacio articular.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó RM de caderas bilateral, donde se observó ON en ambas caderas, de predominio derecho, con afectación de más del 50% de la superficie de la cabeza femoral y colapso del hueso subcondral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento conservador con soporte de carga con muletas, analgésicos, antiinflamatorios, risedronato (35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semanal) junto con carbonato cálcico (1250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y se pautaron 30 sesiones diarias de fisioterapia, de 45 minutos de duración, con potenciación muscular progresiva de miembros inferiores, reeducación de la marcha y aplicación de magnetoterapia a baja intensidad (0-40 Gauss) mediante campos electromagnéticos pulsados.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además se consultó con cirugía ortopédica, que optó por realizar un foraminaje con relleno de factores de crecimiento en cadera izquierda, y recomendaron manejo conservador en cadera derecha dado el avanzado estado de ON y la edad de la paciente.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres meses después, la paciente mantenía clínica en cadera derecha y había iniciado dolor mecánico en hombro izquierdo, sin referir antecedente traumático. A la exploración presentaba dolor difuso en hombro izquierdo, con afectación del balance articular: flexión 90°, abducción 90°, rotación externa 70° y rotación interna 10°. Sin afectación neurovascular.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó radiografía simple anteroposterior de hombro que evidenciaba irregularidad en cabeza humeral y geodas subcondrales compatibles con posible osteonecrosis. Se completó estudio con RM de hombro izquierdo observándose lesión subcondral característica de osteonecrosis que afectaba a más del 30% de la superficie de la cabeza humeral sin signos de inestabilidad ni colapso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reinició tratamiento rehabilitador (cinesiterapia para mejorar el rango articular del hombro y magnetoterapia a dosis similares a las prescritas en caderas).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la persistencia de la sintomatología tras 6 meses de tratamiento conservador, cirugía ortopédica decidió intervenir mediante técnica de foraminaje en hombro izquierdo.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, se remitió tras esta última cirugía, a tratamiento con HBO (40 sesiones, 2,2 atmósferas absolutas durante 90 minutos).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisada la literatura, y teniendo en cuenta el origen multifactorial de la ONM se realizó estudio de trombofilia por Hematología y se confirmó que la paciente era portadora heterocigótica de una mutación de la protrombina, G20210A, siendo este uno de los posibles factores predisponentes para desarrollar ONM.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última revisión, la paciente presentaba disminución de dolor de cadera y hombro izquierdo. El avanzado estado de ON en la cadera derecha justificaba la indicación terapéutica de una artroplastia total de cadera; intervención que de momento la paciente ha desestimado.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ONM es una complicación poco frecuente que generalmente se presenta en pacientes con una predisposición genética asociado a diversos factores de riesgo. Numerosos estudios relacionan el tratamiento con altas dosis de glucocorticoides con su aparición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Los corticoides alteran el perfil lipídico ocasionando obstrucción vascular, alteran el endotelio venoso produciendo estasis y aumento de la presión intraósea y finalmente necrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En algunas ocasiones intervienen factores, como la hipercoagulabilidad, que se debe identificar y tratar de forma adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. En la ON, se produce una alteración de la coagulación en la microcirculación intraósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso la paciente presentó asociado al empleo de corticoides un aumento de la concentración plasmática de protrombina debido a la mutación del G20210A. A pesar de que su prevalencia es menor que las mutaciones del factor V de Leiden, existen estudios que la relacionan con la ON<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manifestación clínica más frecuente en la ONM es el dolor poliarticular de intensidad leve a moderada que suele empeorar en carga articular. Los hallazgos físicos son inespecíficos. El diagnóstico precoz puede prevenir el colapso óseo sin embargo, en la mayoría de las ocasiones se produce en fases avanzadas por la escasez de manifestaciones y por la tardía aparición de lesiones radiográficas. Nuestra paciente presentó un dolor moderado insidioso unilateral. Las pruebas radiológicas simples pueden permanecer normales tras la aparición de los síntomas de ON. La RM es el gold standard. En algunos pacientes asintomáticos el diagnóstico de ONM es un hallazgo incidental que se presenta al evaluar el lado contralateral al afectado tal y como ocurrió en nuestro caso. La aparición de otras tecnologías como la TC y la RM junto con la necesidad de cuantificar el tamaño y la extensión de la lesión han propiciado la aparición de diversas clasificaciones. A fin de unificar criterios y protocolos terapéuticos, la Asociación de Investigación de la Circulación Ósea (ARCO) desarrolló una clasificación que combina las características radiológicas de la RM y los cambios histopatológicos. Sin embargo es de difícil aplicación y su uso queda relegado a estudios de investigación.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento de la ONM, por su baja prevalencia, no hay estudios específicos. Lo primordial es identificar a pacientes de alto riesgo a fin de preservar la articulación el máximo posible. El tratamiento debe ser similar al de las ON «aisladas» a pesar de que la evidencia científica muestra resultados muy heterogéneos. Existen tres abordajes terapéuticos: tratamiento conservador, tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial consiste en mantener actitud conservadora con descarga de la articulación y analgesia a pesar de que la evidencia no apoya este tratamiento aislado.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los tratamientos farmacológicos estudiados se encuentran los bifosfonatos, estatinas, anticoagulantes y vasodilatadores. Generalmente se aplican atendiendo a la probable fisiopatología sospechada. Los bifosfonatos pueden tener un efecto beneficioso en la ONM tal y como señalan Lai y Kang en sus respectivos estudios con alendronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, un metaanálisis realizado en 2016 evidenció que el tratamiento con bifosfonatos no disminuía significativamente el riesgo de colapso. Existe heterogeneidad entre estudios y evidencia mixta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En nuestro caso y ante la falta de contraindicaciones se empleó el risedronato.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasodilatadores como el iloprost también se emplean en el tratamiento de ONM. En su estudio, ClaBen evidencia una mejoría en el estadio ARCO pre- y postratamiento con iloprost<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A falta de resultados estadísticamente significativos, la anticoagulación podría ser una estrategia de prevención en este tipo de pacientes.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros tratamientos tales como ESWT, HBO o estimulación eléctrica se están empleando con evidencia limitada. Rioja Toro describe que la estimulación por campos electromagnéticos favorece el crecimiento óseo, tanto en estadios iniciales como en terapia coadyuvante asociada a la descompresión del núcleo y también del injerto óseo.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HBO consiste en la inhalación intermitente de oxígeno 100% a una presión mucho mayor que la atmosférica. Sus efectos en la ON se basan en tres aspectos: aumento de la tensión tisular de oxígeno en zonas necróticas previniendo la progresiva pérdida de células en el hueso; disminución del edema, permitiendo la perfusión hacia el área lesional y con ello la mejoría del dolor; y por último la mejora de la función osteoclástica, estimulando la neovascularización y fortaleciendo la osteogénesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de las ocasiones y tal y como ocurrió en nuestro caso, la sintomatología junto a la progresión de la lesión radiológica condiciona el empleo de uno, otro e incluso de varios tratamientos combinados. Debe recordarse que el tratamiento nunca debe basarse en resultados radiográficos aislados, que podrían condicionar un tratamiento sobredimensionado, sino atendiendo a la extensión de lesión, localización, edad y sexo.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hsu en 2010, publicó un estudio con 63 pacientes (98 caderas con ON) cuyo objetivo era comparar el uso exclusivo de ESWT frente a un «Cocktail therapy», que consistía en EWST, alendronato 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semanal/1año y HBO 2,5 atmósferas/90 minutos/20 sesiones). Aunque el 74% de los pacientes mejoró en los dos grupos, no hubo diferencias significativas a los dos años entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, ante la falta de evidencia y en ausencia de contraindicaciones se optó por un tratamiento multimodal. A pesar del correcto abordaje empleado la paciente presentó una tórpida evolución requiriendo tratamiento quirúrgico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1303267" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1203784" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1303266" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1203783" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-04-05" "fechaAceptado" => "2019-07-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1203784" "palabras" => array:4 [ 0 => "Osteonecrosis múltiple" 1 => "Glucocorticoides" 2 => "Trastornos de la coagulación" 3 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1203783" "palabras" => array:4 [ 0 => "Multiple osteonecrosis" 1 => "Corticosteroids" 2 => "Coagulation disorders" 3 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La osteonecrosis múltiple se define como la presencia de osteonecrosis en 3 o más territorios óseos. Es una complicación infrecuente, que suele encontrarse solo en un 3% de los pacientes con osteonecrosis. Se ha relacionado con enfermedades sistémicas siendo los pacientes con LES, tratamiento prolongado con glucocorticoides a dosis altas, trasplantados o con alteraciones hematológicas los que presentan mayor riesgo de desarrollarla.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cabeza femoral es la zona que en más ocasiones se ve alterada. La patogenia no está bien establecida, aunque se conocen varios factores de riesgo.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer joven, con antecedentes de tratamiento con glucocorticoides y anticonceptivos orales, y factores alterados de la hemostasia, que desarrolló una osteonecrosis bilateral de caderas y posteriormente de hombro.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el presente artículo se ha realizado una exhaustiva búsqueda bibliográfica sobre la etiología y tratamiento de la osteonecrosis avascular múltiple.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Multifocal osteonecrosis is defined as the presence of osteonecrosis in three or more osseous sites. It is an infrequent entity representing less than 3% of cases among osteonecrosis patients. Multifocal osteonecrosis has been associated with systemic diseases, with patients at highest risk being those with lupus erythematosus, transplant recipients and those with haematological disorders or prolonged high-dose glucocorticoid treatment.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The area most prone to disturbances is the femoral head. The pathogenesis of this particular disorder has not been fully defined, although several risk factors have been identified.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of a young woman with abnormal hemostatic factors and a history of glucocorticoid and oral contraceptive therapy who developed bilateral hip osteonecrosis, followed by shoulder ON.</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The present article also provides an extensive literature review of the aetiology and treatment of multifocal ON.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 772 "Ancho" => 1207 "Tamanyo" => 90936 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RM de caderas bilateral.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1236 "Ancho" => 1207 "Tamanyo" => 97204 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RM de hombro izquierdo.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Radiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambios de densidad en la cabeza femoralEsclerosis o quistes, línea articular normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leves a moderados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de la esfericidadColapso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderados a graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estrechamiento espacio articular con cambios acetabulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2232624.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estadios de la necrosis avascular de Ficat y Arlet</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Osteonecrosis múltiple Patogénesis, características clínicas y tratamiento" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.A. 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