En el estadio postinfección por SARS-CoV-2 la persona puede ver reducida su capacidad funcional, precisando el ingreso en unidades de rehabilitación.
ObjetivoDescribir un programa de terapia ocupacional para la mejora del nivel de autonomía en personas postinfección por SARS-CoV-2.
Material y métodosEstudio observacional longitudinal de 36 personas ingresadas en una unidad de hospitalización intermedia, entre abril y junio de 2020, para la recuperación funcional postinfección por SARS-CoV-2. Los participantes recibieron un programa de terapia ocupacional y se evaluó la autonomía en las actividades de la vida diaria al ingreso y alta.
ResultadosLos pacientes mejoraron su autonomía en las actividades básicas (p<0,001) e instrumentales (p<0,001) de la vida diaria pero no retornaron a los niveles previos, especialmente en las actividades instrumentales.
ConclusionesUn programa de rehabilitación que incluya terapia ocupacional es efectivo para mejorar el nivel de autonomía en personas postinfección por SARS-CoV-2.
In the post-infection stage by SARS-CoV-2, the functional capacity of the person may be reduced, requiring admission to rehabilitation units.
ObjectiveTo describe an occupational therapy program to improve the level of autonomy in the rehabilitation of individuals after the infection by SARS-CoV-2.
Material and methodsLongitudinal observational study of 36 patients admitted between April and June 2020 to an intermediate care facility for functional rehabilitation after SARS-CoV-2 infection. Participants received an occupational therapy program and their autonomy in activities of daily living was evaluated at admission and discharge.
ResultsPatients improved their autonomy in basic (P<.001) and instrumental (P<.001) activities of daily living after the treatment. However, patients but did not return to their baseline levels, especially in instrumental activities.
ConclusionsRehabilitation programs that include occupational therapy are effective to improve the level of autonomy in individuals post-infection by SARS-CoV-2.
En marzo de 2020 la OMS declaró el estado de pandemia global por COVID-191. Los datos epidemiológicos recogidos hasta julio de 2021 indican cerca de 196 millones de casos confirmados a nivel mundial, de los cuales más de 4 fallecieron2. A nivel europeo y estatal, según el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades, se confirmaron alrededor de 34 millones de casos en la Unión Europea y 4 en España3. En Cataluña, la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) contabilizó 830.000 casos hasta julio de 2021, de los cuales 27.000 precisaron hospitalización y 4.000 ingresaron en unidades de cuidados intensivos, llegando a más de 22.000 defunciones4.
El rápido incremento del número de casos de una nueva enfermedad infecciosa en un breve período de tiempo supuso una drástica reorganización de los servicios sanitarios así como de la vida comunitaria. En el brote inicial, la pandemia afectó de manera especial a las personas de edad avanzada, siendo el grupo de edad con mayor incidencia de casos severos y mortalidad5. Dentro de la heterogeneidad en las manifestaciones clínicas, el virus puede causar neumonía intersticial y síndrome de distrés respiratorio agudo, lo que puede conducir a un fallo multiorgánico6,7. Además, estudios preliminares indican la presencia de déficits neurológicos asociados a la infección por SARS-CoV-2, ya sea en su presentación inicial, ya como una complicación de la fase aguda8. El conjunto de síntomas en la fase aguda y el largo período de hospitalización y cuidados intensivos tienen un alto impacto en la funcionalidad de la persona9. Si bien la evidencia científica sobre las secuelas del COVID-19 a largo plazo es escasa, las limitaciones funcionales podrían persistir al alta durante un período de tiempo indefinido. Es por ello que la rehabilitación durante y después de la fase aguda podría mejorar la función respiratoria, promover la recuperación funcional, reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida10. Sin embargo, existe poca evidencia sobre la efectividad de la rehabilitación para promover la recuperación funcional en las personas afectadas por el virus. Una revisión sistemática activa llevada a cabo por miembros de Cochrane Rehabilitation incluyó, a fecha de julio de 2020, 36 estudios sobre rehabilitación de personas afectadas por el virus, de los cuales uno es un ensayo clínico sobre la rehabilitación respiratoria y 2 son estudios de cohortes prospectivos10. El resto de las investigaciones son estudios descriptivos, estudios transversales y estudios de caso control. De estos 36 estudios, 21 fueron realizados durante la fase aguda, 13 en la fase postaguda y en 2 no se mencionaba en qué período de la recuperación se encontraban los participantes. La baja calidad metodológica de los estudios incluidos, así como la falta de estudios prospectivos que describan el curso de la recuperación funcional supone una limitación para poder diseñar programas específicos para las personas que han sufrido la enfermedad.
La atención intermedia es un recurso sociosanitario cuyo objetivo principal es la mejora de la capacidad funcional de la persona después de un evento agudo o descompensación de enfermedades crónicas. Habitualmente los pacientes son de edad avanzada y/o personas con discapacidad que pueden beneficiarse de la actuación simultánea de los servicios sanitarios y sociales para potenciar su autonomía, reducir sus limitaciones, facilitar su reinserción social11,12 y, en definitiva, mejorar su calidad de vida. Este tipo de recursos y los programas de rehabilitación que ofrecen podrían ser claves en la atención subaguda de personas que han contraído la infección por SARS-CoV-2 y que necesitan recuperar su autonomía, facilitando la transición del hospital de agudos al domicilio11.
El estudio se realizó en una unidad de rehabilitación geriátrica de un hospital de atención intermedia, que, durante la primera oleada pandémica, adaptó los circuitos asistenciales para poder recibir a pacientes con infección aguda o subaguda por SARS-CoV-2 procedentes de urgencias o plantas de hospitalización de los centros de agudos11. Dentro de las medidas organizativas en este período, se estableció un circuito para rehabilitación intensiva de pacientes que presentaban deterioro de su capacidad funcional tras la infección por COVID-19 para favorecer un retorno a domicilio precoz. El objetivo del presente estudio es describir el programa de terapia ocupacional para mejorar la autonomía en actividades de la vida diaria (AVD) en los pacientes postinfección por SARS-CoV-2 en una unidad de rehabilitación de atención intermedia.
Material y métodosDiseño del estudioEstudio observacional longitudinal en el cual se evaluó a personas que realizaron un programa de rehabilitación que incluía la intervención de fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia postinfección por SARS-CoV-2. El presente estudio se centra en describir la intervención de terapia ocupacional para mejorar la autonomía en las AVD.
Se recogieron variables sociodemográficas y clínicas de la muestra y se registró el número de sesiones de tratamiento de terapia ocupacional realizadas. La autonomía de los pacientes fue evaluada en el momento del ingreso y al alta de la unidad de rehabilitación geriátrica, así como también se evaluó cuál era la autonomía de la persona previa al diagnóstico. El estudio fue aprobado por la Comisión de Ética en la Experimentación Animal y Humana (CEEAH) de la Universidad Autónoma de Barcelona (Barcelona, España).
PoblaciónSe seleccionó una muestra de pacientes ingresados entre abril y junio de 2020 en una unidad de rehabilitación geriátrica de hospitalización intermedia para la recuperación funcional postinfección por SARS-CoV-2. Los pacientes ingresaban una vez superada la fase aguda de la enfermedad. Se realizó una prueba PCR a los 14 días de haber contraído el virus, siendo incluidos en el programa tras el resultado negativo de la prueba si reunían los siguientes criterios: i) tolerancia a la sedestación; ii) posibilidad de mantener bipedestación con o sin ayuda; iii) capacidad para comprender órdenes sencillas; iv) capacidad de deambulación previa; y v) situación social favorable que permitiera el retorno a domicilio en un período de 7-10 días. Se consideró como criterios de exclusión: i) contraindicaciones para realizar un programa de rehabilitación intensiva basado en ejercicio terapéutico; y ii) alteración cognitivo-conductual que impidiera seguir las indicaciones de los terapeutas. Los pacientes fueron seleccionados por el geriatra y el fisioterapeuta, quienes los derivaron al Servicio de Terapia Ocupacional.
EntornoEl estudio se realizó en una unidad de rehabilitación geriátrica de un hospital de atención intermedia. En esta unidad se ofrece un abordaje integral y rehabilitador para reducir la estancia en el hospital de agudos y facilitar la transición al domicilio u otro destino al alta. La estancia media en la unidad es de aproximadamente 30-40 días de ingreso13. La unidad de rehabilitación geriátrica está liderada por un equipo multidisciplinar compuesto por médicos, enfermeros, auxiliares de enfermería, celadores, trabajadores sociales, psicólogos, un neuropsicólogo, un animador sociocultural, y un equipo de terapeutas formado por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, una logopeda y auxiliares de rehabilitación.
IntervenciónLos participantes recibieron un programa de rehabilitación que incluía intervenciones de fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia. La intervención de fisioterapia se basó en un programa diario de ejercicio terapéutico multicomponente individualizado que incluía trabajo aeróbico, de fuerza, equilibrio y fisioterapia respiratoria14. Con relación a la intervención de logopedia, esta solo se llevó a cabo en aquellos pacientes que presentaban disfagia.
El programa de terapia ocupacional incluía la valoración de la persona, el establecimiento de objetivos de forma colaborativa con la persona e intervenciones terapéuticas. La valoración inicial desde terapia ocupacional se realizó a las 24-48h de ingreso mediante una entrevista semiestructurada con el paciente en la que se recogieron datos personales (nombre, sexo y edad), datos cualitativos sobre la situación sociofuncional previa (nivel de autonomía previo y situación laboral) y características de entorno físico y social (situación habitacional, características del entorno intradomiciliario, de acceso a la vivienda y entorno comunitario). Se completó la recogida de información a través de una llamada telefónica a los familiares más cercanos. Además, se evaluó la autonomía de la persona en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) e instrumentales (AIVD) mediante el Índice de Katz y la escala de Lawton y Brody respectivamente. Una vez completada la valoración inicial se definieron los objetivos terapéuticos de forma consensuada con el paciente teniendo en cuenta sus intereses y motivaciones, y se elaboró el plan de tratamiento. Las intervenciones se realizaron de forma individual en la habitación del paciente. Se llevaron a cabo algunas sesiones en la sala de terapia ocupacional una vez las normativas de acceso y uso de los espacios comunes lo permitieron. En relación con el tiempo de intervención, se realizaron sesiones diarias dirigidas por la terapeuta de 15-30min. Además, se facilitó material para que los pacientes pudieran continuar el tratamiento con la consigna de realizar al menos una hora de tratamiento autónomo por la tarde. Por lo tanto, se estima que el tiempo de intervención fue alrededor de una hora y media de forma diaria (7,5h a la semana). Dos terapeutas ocupacionales implementaron el programa de terapia ocupacional que incluía las siguientes intervenciones terapéuticas que fueron proporcionadas según la necesidad de cada paciente:
Educación sanitariaEl objetivo de la educación sanitaria era ofrecer a la persona información sobre el proceso terapéutico en el que se encontraba, así como herramientas para potenciar sus capacidades y minimizar los riesgos asociados a las limitaciones que presentaba en ese momento. Se entregó material de educación sanitaria escrito y se explicó al paciente el contenido de este además de reforzar, a través de la práctica, las recomendaciones. Se hizo entrega del Manual de intervención de Terapia Ocupacional postinfección por SARS-CoV-2 a todos los pacientes (Material suplementario). Este manual fue elaborado por el Servicio de Terapia Ocupacional del centro y ofrece una descripción de los posibles déficits con los que la persona se puede encontrar y recomendaciones a tener en cuenta durante el proceso de rehabilitación y en el momento del alta a domicilio. En el manual se describe la progresión de la actividad terapéutica que se llevará a cabo durante el proceso, según la evolución y tolerancia del paciente. Aparte del manual, se entregaron otros materiales de educación sanitaria disponibles en la Unidad de Terapia Ocupacional para complementar la intervención según los déficits percibidos.
Rehabilitación funcional de extremidades superioresEl objetivo de estas sesiones era mejorar la habilidad manual fina, la sensibilidad superficial y la funcionalidad global de las extremidades. Se realizaron ejercicios orientados a la tarea y tareas manipulativas que incluían la repetición masiva de movimientos para trabajar la destreza manual, la pinza de los dedos, la fuerza, la sensibilidad y la amplitud articular de los hombros. Los ejercicios se entrenaron juntamente con la terapeuta y se animó a la persona a continuar con estos de forma autónoma en la hora individual de tratamiento, según tolerancia, y preferiblemente en aquellas franjas horarias con menor actividad terapéutica dirigida. Se facilitó material fungible al paciente (pinzas de la ropa, garbanzos, aluminio, estropajos, cepillos, papel de burbujas, etc.) para que pudiera realizar el tratamiento en su habitación.
Rehabilitación cognitivaAnte la sospecha de una posible alteración de las funciones cognitivas que interferían en el desempeño ocupacional, se realizaron sesiones de rehabilitación cognitiva individualizadas en la habitación con el fin de reducir estos déficits. La terapeuta ocupacional tuvo acceso a la evaluación cognitiva, lo que permitió orientar el tratamiento. La intervención cognitiva se centró en mejorar la orientación, las funciones ejecutivas, la atención y la memoria. Se utilizaron técnicas de orientación a la realidad con el soporte de calendarios, móviles y agendas personales. Las funciones ejecutivas se estimularon mediante ejercicios que incluían la organización y planificación de rutinas, el razonamiento y la ejecución dual, así como la elaboración de estrategias para trabajar la flexibilidad, la resolución de problemas y la toma de decisiones. Se ejercitó la memoria de trabajo mediante fichas de atención, asociación, categorización, seriación y planificación. Se facilitaron folios y lápices y se utilizaron objetos que el paciente tenía en su habitación. La terapeuta hacía la propuesta y explicación de las actividades para que el paciente las pudiera realizar de forma autónoma en su habitación dentro de los 60min de actividad individual recomendada.
Asesoramiento y adaptación del entornoDurante la valoración inicial la terapeuta recogió datos relevantes del domicilio del paciente con el objetivo de detectar posibles barreras arquitectónicas y dificultades de movilidad al alta. Durante el transcurso del ingreso se realizaron entrevistas presenciales con el paciente y telefónicas con la familia para valorar las barreras subjetivas y asesorar sobre el retorno seguro al hogar. El envío de información se hizo mediante correo electrónico a partir de los datos personales y de contacto proporcionados por el propio paciente y siguiendo la normativa de protección de datos vigente y los protocolos de la institución. Se entrenó el uso de productos de apoyo durante la realización de las AVD en aquellos casos que fue necesario. Al alta se facilitó el asesoramiento individualizado por escrito junto con la información específica de los productos de apoyo recomendados.
Reeducación de las actividades de la vida diariaSe realizaron sesiones de reeducación de las AVD con el objetivo de mejorar la autonomía de la persona en estas. La reeducación consistió en el entrenamiento de forma gradual de aquellas AVD afectadas. En primer lugar se trabajaron tareas relacionadas con la movilidad en cama, estimulando progresivamente la participación en las ABVD simples, tales como alimentación, higiene personal y vestido de parte superior. Posteriormente se trabajaron las transferencias cama-silla, lavabo, plato de ducha/bañera y la autonomía en el vestido de parte inferior. Esta reeducación se trabajó en las situaciones reales diarias mediante la ejecución repetitiva de la tarea y graduando la actividad según la capacidad y tolerancia. Cuando el paciente ganó autonomía en las ABVD se empezaron a trabajar las AIVD, entrenando inicialmente aquellas actividades que se desarrollan dentro del domicilio tales como tareas propias de cuidado del hogar, lavado de la ropa, preparación de la comida, uso del teléfono y manejo de la medicación. Posteriormente se entrenaron aquellas tareas que se desarrollan fuera del domicilio como el manejo de asuntos económicos, la compra y el uso de medios de transporte.
EvaluaciónLas variables sociodemográficas y clínicas de interés se recogieron a partir de la historia clínica y una entrevista semiestructurada con el paciente. Se registró el sexo y la edad del participante, si había presentado neumonía, si había precisado ingreso en la Unidad de cuidados intensivos (UCI) y cuántos días, así como los días de evolución de la enfermedad por SARS-CoV-2 y días de ingreso en la unidad de rehabilitación geriátrica. También se registró la situación habitacional y laboral, y si la persona tenía barreras arquitectónicas de acceso e intradomiciliarias. A partir de la historia clínica se recogió la presencia de miopatía, fatiga y limitación funcional de las extremidades superiores. Las terapeutas ocupacionales tuvieron acceso a los resultados de la evaluación cognitiva, en la que se administró a los pacientes el Montreal Cognitive Assessment (MoCA) y el Symbol Digit Modalities Test (SDMT) al inicio de la intervención.
La autonomía de los pacientes en las ABVD y AIVD fue evaluada mediante el índice de Katz y la escala de Lawton y Brody, respectivamente, al inicio y al final del programa de terapia ocupacional. Además, se utilizaron estas escalas para evaluar en una entrevista con el paciente y un familiar cuál era el nivel de funcionalidad previo al ingreso. El índice de Katz es una escala que evalúa la independencia en 6 ABVD (alimentación, continencia, transferencias, uso del wc, vestido y baño)15. A pesar de que el índice de Katz es una escala categórica, existe una versión con equivalencia numérica16. Cada actividad se puntúa con un 0 si la persona es dependiente o 1 si la persona es independiente, de tal forma que una puntuación total de 6 indica completa independencia, 4 dependencia parcial y 2 o menos puntos limitación funcional severa. El índice de Katz ha demostrado tener una excelente consistencia interna y fiabilidad intra- e interobservador y en test-retest en adultos mayores17,18. La escala de Lawton y Brody evalúa la capacidad de la persona para desempeñar AIVD19. La escala evalúa 8 actividades: capacidad para usar el teléfono, hacer compras, preparación de la comida, cuidado del hogar, lavado de ropa, uso de medios de transporte, responsabilidad respecto a la medicación y manejo de dinero y finanzas. Cada actividad se puntúa con un 0 o 1 según si la persona es dependiente o autónoma, respectivamente. Una puntuación de 8 indica completa independencia en AIVD y un 0 indica dependencia. La escala de Lawton y Brody tiene una fiabilidad intra- e interobservador excelente y una buena fiabilidad en test-retest20. De los 36 participantes del estudio, solo fue posible administrar esta escala a 20 de ellos. Esto se debe a que durante las primeras semanas de la pandemia los protocolos de seguridad no permitían el uso de las salas de terapia, que es donde se encuentra el material para entrenar las actividades instrumentales. Por lo tanto, los primeros pacientes incluidos en el estudio solo pudieron realizar sesiones de reeducación de las ABVD en la habitación y no se evaluó su independencia en las instrumentales.
Análisis estadísticoSe aplicó estadística descriptiva para las variables sociodemográficas y clínicas, así como para las variables que recogían el número de pacientes que había recibido cada una de las intervenciones terapéuticas del programa de terapia ocupacional. Para evaluar el efecto de la intervención, se utilizó estadística no paramétrica ya que las variables relativas al índice de Katz y la escala de Lawton y Brody no se distribuían con normalidad. Se realizó la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon comparando los valores al ingreso y alta, así como los valores previos al ingreso y al alta para evaluar si los pacientes volvían al mismo nivel de funcionalidad que antes del diagnóstico por SARS-CoV-2. El nivel de significación se estableció en p<0,05.
ResultadosUn total de 36 pacientes (50% mujeres) con una edad media de 66±11,9 años fueron incluidos en el presente estudio. Los participantes eran previamente autónomos en las AVD (índice de Katz previo 5,86±0,42; escala de Lawton y Brody previa 7,75±0,78). De los 36 pacientes, 22 de ellos (61,1%) precisaron ingreso en la UCI, con una estancia media de 18,8 días. El programa de terapia ocupacional se inició cuando los pacientes tenían una media de 36 días de evolución, teniendo en cuenta el primer contacto con servicios sanitarios por aparición de síntomas de infección por SARS-CoV-2. La evaluación cognitiva al ingreso muestra puntuaciones por debajo de la normalidad. La puntuación media en el test MoCA que evalúa la función cognitiva global fue de 22,2±5. En este test, valores por debajo de 26 indican la presencia de déficits cognitivos. En relación con las funciones ejecutivas, la media en el test SDMT fue de 20,2±13,3 (los valores normativos establecen que por debajo de 33 hay alteración de las funciones ejecutivas). La estancia media en la unidad fue de 16 días de ingreso. En la tabla 1 se presentan las principales variables sociodemográficas y clínicas de la muestra.
Variables sociodemográficas y clínicas de la muestra
| Sexo | |
| Hombre | 18 (50%) |
| Mujer | 18 (50%) |
| Edad | 65,9 (±11,9)(47-92) |
| Ingreso en UCI | |
| No | 14 (38,9%) |
| Sí | 22 (61,1%) |
| Días ingreso UCI | 18,8 (±8,1)(8-34) |
| Días de evolución | 36,05 (±13,65)(18-65) |
| Días ingreso atención intermedia post-COVID | 16 (±11,23) |
| Neumonía | |
| No | 2 (5,6%) |
| Sí | 34 (94,4%) |
| Situación habitacional | |
| Vive acompañado/a | 35 (97,2%) |
| Vive solo/a | 1 (2,8%) |
| Situación laboral | |
| Activo/a | 16 (44,4%) |
| Jubilado/a | 18 (50%) |
| Incapacidad laboral | 2 (5,6%) |
| Barreras arquitectónicas de acceso | |
| No | 27 (75%) |
| Sí | 9 (25%) |
| Barreras arquitectónicas intradomiciliarias | |
| No | 9 (25%) |
| Sí | 27 (75%) |
| Miopatía | |
| No | 2 (5,6%) |
| Sí | 34 (94,4%) |
| Fatiga | |
| No | 2 (5,6%) |
| Sí | 34 (94,4%) |
| Limitación funcional EESS | |
| No | 13 (36,1%) |
| Sí | 23 (63,9%) |
| Función cognitiva al ingreso | |
| MoCA | 22,17 (±5)(13-19) |
| SDMT | 20,25 (±13,3)(0-48) |
EESS: extremidades superiores; MoCA: Montreal Cognitive Assessment; SDMT: Symbol Digit Modalities Test; UCI: Unidad de cuidados intensivos.
Las variables cualitativas se expresan en N y % y las variables cuantitativas en media, desviación estándar y rango.
Los 36 pacientes incluidos en el estudio recibieron al menos una sesión de educación sanitaria y todos recibieron el Manual de intervención de Terapia Ocupacional postinfección por SARS-CoV-2. Un total de 23 personas (63,9%) realizaron sesiones de rehabilitación funcional de extremidades superiores. Con relación a las sesiones de rehabilitación cognitiva, 12 pacientes (33,3%) precisaron de esta intervención al detectarse déficits en las funciones cognitivas que interferían en el desempeño de las actividades cotidianas. El 88,9% de la muestra recibió asesoramiento del entorno. El 86,1% de los pacientes realizó sesiones de reeducación de las ABVD, mientras un 55,6% recibió, también, reeducación y entrenamiento de AIVD.
Los pacientes realizaron una media de 9,05±6,26 sesiones de terapia ocupacional durante el ingreso. El mínimo de sesiones realizadas fue uno en pacientes que solo precisaron una única sesión de educación sanitaria frente a las 26 sesiones en pacientes con mayor afectación. La tabla 2 muestra el número de pacientes que recibieron sesiones de tratamiento por cada tipo de intervención
Pacientes incluidos según tipo de intervención. Número de pacientes que recibieron sesiones de tratamiento de cada una de las intervenciones
| Intervención | N (%) |
|---|---|
| Educación sanitaria | 36 (100%) |
| Rehabilitación funcional de EESS | 23 (63,9%) |
| Rehabilitación cognitiva | 12 (33,3%) |
| Asesoramiento y adaptación del entorno | 32 (88,9%) |
| Reeducación de las AVD básicas | 31 (86,1%) |
| Reeducación de las AVD instrumentales | 20 (55,6%) |
AVD: actividades de la vida diaria; EESS: extremidades superiores.
La tabla 3 muestra los valores obtenidos en el índice de Katz y la escala de Lawton y Brody previos al ingreso, al inicio del programa y al alta, así como la mejora del ingreso al alta. Los pacientes obtuvieron una puntuación media de 3,88 (±1,76) en el índice de Katz al ingreso, siendo significativamente peor que su situación de autonomía previa (T=0; p<0,001; r=−0,76). Después de la intervención, los pacientes mejoraron significativamente su autonomía en las ABVD, obteniendo una puntuación media de 5,66 (±0,67) al alta (T=0; p<0,001; r=−0,75). De los 36 pacientes evaluados, 26 mejoraron su puntuación en el índice de Katz después del tratamiento mientras que 10 obtuvieron la misma puntuación que al ingreso. Al comparar si los pacientes al alta presentaban la misma autonomía que antes del diagnóstico por SARS-CoV-2, la muestra estaba ligeramente peor al alta que antes del diagnóstico (T=0; p<0,038; r=−0,34). En total, 31 pacientes recuperaron la autonomía previa al diagnóstico mientras que 5 pacientes presentaban una funcionalidad reducida y no retornaron a los niveles basales.
Resultados de efectividad de la intervención. Se muestran los valores del índice de Katz y escala de Lawton y Brody (media y desviación estándar) previos al diagnóstico, los obtenidos al ingreso y al alta de la hospitalización
| Variables | Previo | Ingreso | Alta | Mejora del ingreso al alta | p | N pacientes que mejoran al alta |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Índice de Katz(n=36) | 5,86(±0,42) | 3,88(±1,76) | 5,66(±0,67) | 1,77(±1,56) | p<0,001 | 26/36 |
| Escala de Lawton y Brody (n=20) | 7,75(±0,78) | 2,80(±1,47) | 6,65(±0,93) | 3,85(±1,08) | p<0,001 | 20/20 |
En relación con las AIVD, los 20 pacientes que fueron evaluados con la escala de Lawton y Brody al ingreso habían reducido significativamente su autonomía en comparación al valor previo al diagnóstico (T=0; p<0,001; r=−0,88). Los pacientes obtuvieron una puntuación media de 7,75 (±0,78) en su funcionalidad previa, que se vio reducida a una puntuación media de 2,80 (±1,47) en el momento del ingreso. Después del tratamiento, los pacientes mejoraron significativamente la autonomía en las AIVD (T=0; p<0,001; r=−0,89) llegando a obtener una puntuación al alta de 6,65 (±0,93). Se observó que los 20 pacientes mejoraron su autonomía después del tratamiento. Sin embargo, y cuando se comparó la funcionalidad al alta con la funcionalidad previa, esta era significativamente peor (T=0; p<0,001; r=−0,81). De los 20 pacientes evaluados, solo 4 recuperaron la capacidad funcional previa al diagnóstico en las actividades instrumentales.
DiscusiónEn el presente estudio se describe la implementación de un programa de terapia ocupacional dirigido a personas postinfección por SARS-CoV-2 con el objetivo de mejorar su autonomía en las AVD. Nuestra muestra de pacientes, la mayoría previamente autónomos, había perdido autonomía en las ABVD y AIVD tras la infección por COVID-19. Después del tratamiento rehabilitador, los pacientes mejoraron su autonomía tanto en las actividades básicas como en las instrumentales. Un porcentaje importante de pacientes no consiguieron retornar a los niveles basales de autonomía, especialmente en las actividades instrumentales.
En este estudio, el programa de terapia ocupacional se ha llevado a cabo en una muestra de pacientes relativamente jóvenes, quienes tenían un nivel alto de autonomía previo y soporte social. Gran parte de los pacientes habían estado ingresados en la UCI en el momento agudo de la enfermedad. La infección por SARS-CoV-2 se relaciona con afecciones cardíacas, cardiovasculares, respiratorias, renales, neurológicas y psicológicas21. Esta afectación multiorgánica puede verse agravada por el ingreso prolongado y la estancia en la UCI, dando lugar al síndrome de cuidados postintensivos en los pacientes que sobreviven a la enfermedad. La respiración asistida, el aislamiento, la inmovilidad y las alteraciones del nivel de conciencia relacionadas con el ingreso en unidades de cuidados intensivos pueden agravar la discapacidad física, cognitiva y psicológica22,23. Dichas secuelas, asociadas al fallo multiorgánico y de origen multifactorial, generan una pérdida drástica de la capacidad funcional y el nivel de autonomía, haciendo necesaria la implementación de un programa específico de terapia ocupacional en este perfil de pacientes. El impacto funcional en los pacientes que no precisaron ingreso en unidades de cuidados intensivos puede estar relacionado con la inmovilización en el contexto de las medidas de aislamiento.
El programa de terapia ocupacional estaba dirigido a mejorar la autonomía de los pacientes. Tratándose de una nueva enfermedad, todos los pacientes recibieron educación sanitaria y un manual específicamente diseñado para personas postinfección por SARS-CoV-2. La educación sanitaria proporciona información sobre la enfermedad, pautas de autogestión para afrontar el proceso vivido y orientaciones para hacer un automanejo de los déficits. Es una herramienta que refuerza la promoción de la salud y ha demostrado tener buenos resultados en la mejora de la adherencia a los programas de rehabilitación24,25. Más de un 80% de los pacientes recibió sesiones de reeducación de ABVD y más de la mitad de la muestra llevó a cabo rehabilitación funcional de extremidades superiores y reeducación de las AIVD. Las habilidades de desempeño motoras, entendidas como aquellas habilidades que permiten el movimiento de la persona y la manipulación de objetos para la ejecución de las tareas, están directamente relacionadas con el desempeño en las AVD. Es por ello que las sesiones de rehabilitación funcional de extremidades superiores son necesarias para la recuperación del nivel de autonomía si el paciente presenta problemas de movilidad26. La literatura disponible hasta el momento señala la importancia de que los programas de terapia ocupacional se centren en el entrenamiento en actividades básicas e instrumentales en aquellas personas que han contraído la infección y presentan limitaciones funcionales27,28. Más allá de la rehabilitación pulmonar, las recomendaciones de expertos y las guías destacan que la práctica repetida de actividades funcionales y la educación sanitaria son intervenciones basadas en la evidencia que podrían ser efectivas en esta población29,30. En nuestro estudio, la mayoría de los pacientes recibieron también asesoramiento y adaptación del entorno y solo un tercio de la muestra precisó sesiones de rehabilitación cognitiva. A pesar de las intervenciones realizadas, los pacientes no retornaron a sus niveles basales de autonomía, especialmente en las actividades instrumentales. Esto podría estar relacionado con la corta duración de la intervención, ya que en el contexto de crisis global por la pandemia se priorizó el retorno precoz al domicilio, en ocasiones sin haber conseguido el máximo potencial de recuperación funcional. A pesar de la intervención realizada, nuestros resultados indican que los pacientes podrían necesitar más rehabilitación una vez dados de alta a domicilio para lograr la recuperación total en las AIVD.
Limitaciones y fortalezasEste estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, la muestra es pequeña y heterogénea en algunos aspectos tales como los déficits que las personas presentaban, lo que dificulta la generalización de resultados. La ausencia de un grupo control limita las conclusiones relacionadas con la efectividad del programa. Además, los participantes también recibían otro tipo de terapias, como por ejemplo sesiones diarias de fisioterapia basada en ejercicio terapéutico14 que podrían explicar, al menos en parte, la mejoría funcional descrita, especialmente en las ABVD. En relación con la evaluación, no se han medido de forma sistemática los déficits físicos mediante el uso de escalas estandarizadas. Además, se podrían haber incluido otras variables relacionadas con la calidad de vida y el retorno al domicilio de la persona. Tampoco se pudo realizar un seguimiento al alta para evaluar si las mejoras en la autonomía de los pacientes se mantuvieron en el tiempo. En relación con la implementación del programa de terapia ocupacional, no se registró de forma objetiva el tiempo de tratamiento autónomo realizado por el paciente en su propia habitación. Este aspecto dificulta la interpretación de los resultados y la replicación del estudio. Sin embargo, se estima que el tiempo total de la intervención fue de alrededor 7,5h a la semana, ya que en la consigna para continuar la intervención de forma autónoma se proporcionó una pauta relacionada con el tiempo. Tampoco fue posible recoger la percepción de los participantes sobre los beneficios del programa.
El estudio fue llevado a cabo entre los meses de abril y junio de 2020, meses durante los cuales los servicios sanitarios sufrieron una elevada carga asistencial que requirió una rápida reorganización de los profesionales y recursos. Algunas de las limitaciones del estudio están relacionadas con el poco tiempo del que se dispuso para diseñar la recogida de datos. Estudios futuros deberían contemplar diseños multicéntricos que permitan comparar diferentes tipos de programas de rehabilitación y que cuenten con muestras amplias y representativas de los diferentes subtipos de pacientes. Además, algunos estudios preliminares apuntan a que las secuelas y limitaciones a causa del virus pueden extenderse a lo largo de períodos indeterminados de tiempo6,10, por lo que sería importante evaluar las necesidades de rehabilitación de estos pacientes una vez regresan al domicilio.
Las fortalezas del estudio tienen que ver con la relevancia y novedad de la temática. Este estudio es un primer intento de demostrar en base a la evidencia la efectividad de los programas de rehabilitación que incluyen terapia ocupacional en personas que han sufrido la infección por SARS-CoV-2. La poca literatura sobre el tema urge a investigar cómo la rehabilitación puede reducir los déficits y mejorar la funcionalidad en personas que han precisado ingreso hospitalario e ingreso en la UCI. En el futuro, será necesario determinar qué factores influyen en una mayor recuperación de los pacientes para así poder conocer qué perfil de paciente podría beneficiarse más de este tipo de intervención y qué modificaciones son necesarias en el programa de rehabilitación para aquellos pacientes con peores resultados.
En resumen, describimos los componentes e implementación de un programa de terapia ocupacional en el marco de una rehabilitación interdisciplinar para pacientes adultos que han superado la fase aguda de infección por COVID-19 y que presentan un deterioro en su autonomía para las AVD en este contexto. Nuestros resultados apoyan la necesidad de reforzar programas de rehabilitación tanto hospitalarios como comunitarios para mitigar la discapacidad relacionada con la infección por COVID-19.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores expresamos nuestro agradecimiento a Carmina Castellano Tejedor por su soporte y asesoramiento en el diseño del estudio, a Juan Antonio López Segura por su apoyo en la ejecución del programa y a Juan Manuel Ortiz Lucas por el soporte brindado en la edición y diseño gráfico del Manual.
