Inflamación de bajo grado en las patologías musculoesqueléticas: bases biológicas y papel del PRGF

Resumen

La inflamación crónica de baja intensidad se perfila como un posible mecanismo clave en enfermedades tradicionalmente consideradas degenerativas, como las tendinopatías, la artrosis y la patología del disco intervertebral. Este nuevo enfoque implica estructuras como el hueso subcondral en la artrosis de rodilla y la placa vertebral terminal en la patología discal. En este contexto inflamatorio estéril, el plasma rico en factores de crecimiento (PRGF), un tipo específico de plasma rico en plaquetas (PRP) caracterizado por la ausencia de leucocitos y su activación ex vivo con cloruro de calcio, surge como una terapia prometedora, con propiedades reparadoras, antiinflamatorias, inmunomoduladoras, analgésicas y antifibróticas. Su acción se basa en el potencial regenerativo de proteínas provenientes de las plaquetas, ciertas biomoléculas plasmáticas, así como la matriz de fibrina, que actúa como un sistema biológico dinámico. Según diversos trabajos en ciencia básica y experimentación animal, el efecto analgésico del PRGF pudiera estar asociado con la inhibición de la vía NF-κB en células dañadas y con la presencia de endocanabinoides, que reducen la excitabilidad de los nociceptores, presentando además efectos antiapoptóticos y tróficos a nivel tisular. No obstante, la variabilidad en los métodos de preparación y aplicación de los PRP, así como los factores propios de cada paciente, dificultan la comparación de los resultados clínicos entre los PRP, así como entre los PRP y el PRGF. En esta revisión se analizan las últimas evidencias clínicas del PRGF en el tratamiento de patologías del sistema musculoesquelético, sus posibles mecanismos de acción y su papel en la disminución del dolor crónico descrito en múltiples estudios clínicos, así como las limitaciones de este tipo de terapias biológicas.

Abstract

Chronic low-intensity inflammation is emerging as a potential key mechanism in diseases that were previously considered degenerative, such as tendinopathies, osteoarthritis and intervertebral disc disease. This new approach recognises the role of structures such as the subchondral bone in knee osteoarthritis and the vertebral endplate in disc disease. In this sterile inflammatory context, plasma rich in growth factors (PRGF) a specific type of platelet-rich plasma (PRP) without leucocytes and activated with calcium chloride, has emerged as a promising therapy that exhibits reparative, anti-inflammatory, immunomodulatory, analgesic and antifibrotic properties yet with varied clinical outcomes due to specific patient's physiopathology, product variability and different protocols of application. Its action is based on the regenerative potential of several proteins stemmed from platelets, plasma biomolecules, as well as the fibrin matrix, which acts as a dynamic biological system. Several in vitro and in vivo studies associate the analgesic effect of PRPs with the inhibition of the NF-κB pathway in damaged cells, and the presence of endocannabinoids, which reduce nociceptor excitability, with anti-apoptotic and trophic effects at the tissue level. However, variability in PRP preparation and application methods, as well as patient-specific factors, makes it difficult to compare the large heterogeneous clinical outcomes stemmed from the myriad PRP preparation methods and the varied modalities for their application. This review is focused on analysing the latest clinical evidence on PRGF in the treatment of chronic low-intensity inflammation of musculoskeletal disorders, its role in reducing chronic pain, and the limitations of this type of biological therapy.

Introducción

«Inflamación» es un término genérico que engloba a un abanico de respuestas, procesos y estados celulares y tisulares frente a perturbaciones y agresiones de la función, estructura y regulación celular y tisular [1]. Entre los factores perturbadores se incluyen el estrés mecánico repetitivo, la agresión física como los traumatismos, y las infecciones [1]. El responsable de estas respuestas, procesos y estados es el sistema biológico de defensa, compuesto por un conjunto de módulos que incluyen al sistema inmune, la coagulación y hemostasia, el sistema nervioso sensorial y la fibrogénesis [2]. Evidencias moleculares y celulares indican que varias líneas celulares, incluyendo neutrófilos, macrófagos, plaquetas, fibroblastos tisulares, células madre y células posmitóticas como condrocitos, tenocitos, miocitos, células endoteliales y células de Schwann, perciben el daño mediante receptores transmembrana tipo Toll (Toll-like receptor [TLR]) que reconocen como ligandos moléculas derivadas de la extravasación sanguínea, productos de degradación de la matriz extracelular y proteínas indicadoras de muerte celular (Damage-Associated Molecular Patterns [DAMP]) [1]. Esta interacción DAMP-TLR a nivel de la membrana celular activa la vía intranuclear del factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B activadas (Nuclear Factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells [NF-κB]), induciendo la expresión génica de citocinas, prostaglandinas y factores de crecimiento, a veces descrita como una «tormenta de citocinas», principalmente mediada por macrófagos (fig. 1B) [3].

Figura 1.

A) Procedimiento técnico para producir PRGF. El PRGF presenta un protocolo y unas características diferentes al resto de PRP, ya que concentra la plaquetas de forma moderada, elimina de sus formulaciones los eritrocitos y leucocitos, a la vez que realiza la activación con cloruro de calcio. B) Formas en las que un microambiente estéril podría contribuir a la génesis de inflamación. C) Balance de factores de crecimiento plasmáticos y plaquetarios. D) Modelo postulado para la inhibición de la inflamación por parte de los PRP.

Fuente: tomado de Padilla et al [4].

Los eventos moleculares descritos son parte de la compleja maquinaria que genera, entre otros síntomas clínicos, el dolor. Esta experiencia sensorial compleja se elabora en el cerebro a partir de señales biológicas que provienen de los tejidos periféricos, principalmente de los nociceptores, y se integran con otras experiencias sensoriales y emocionales estresantes ya registradas, como dolor en el sistema nervioso central. El dolor crónico es el síntoma clínico predominante en los síndromes considerados degenerativos del aparato locomotor: artrosis, tendinopatías y neuropatías periféricas [4,5]. Por otra parte, la reparación tisular se puede considerar como un subproducto de los mecanismos subyacentes a la acción secuencial de los efectores celulares y proteínas solubles de estos módulos y que principalmente incluyen a los neutrófilos, las plaquetas, trombina, FXII, fibrina, nociceptores y células estromales, incluyendo entre esta últimas a fibroblastos y macrófagos [6,7].

El objetivo de este trabajo de revisión es describir los aspectos terapéuticos de una terapia biológica específica centrándonos en la aplicación del plasma rico en factores de crecimiento (plasma rich in growth factors [PRGF]) en las patologías inflamatorias de bajo grado del aparato locomotor, así como sus limitaciones.

¿Cambio de paradigma?

Cada vez más estudios de ciencia básica evidencian la presencia de citoquinas proinflamatorias, también conocidas como alarminas, así como la activación de células del sistema inmunitario y de células estromales con fenotipo proinflamatorio, incluyendo fibroblastos, macrófagos y células madre mesenquimales, en tejidos afectados por patologías tradicionalmente consideradas degenerativas, como las tendinopatías, la artrosis de rodilla y cadera, y las alteraciones del disco intervertebral [8–10]. Estas evidencias hacen considerar a la inflamación crónica de baja intensidad como posible mecanismo efector de las mismas, reflejado por la activación de la vía inflamatoria NF-κB en diversas células estromales y parenquimatosas en la membrana sinovial y en el tejido tendinoso (fig. 1D) [8]. Este microambiente inflamatorio persistente, y no la hipótesis degenerativa, es la que podría explicar a su vez por qué, a corto plazo, las infiltraciones de glucocorticoides son tan efectivas, con efectos antiálgicos, antiinflamatorios y de recuperación de la función debido al apagón inmunológico que provocan [11].

Este nuevo cambio de paradigma respecto a los posibles mecanismos etiológicos con la inflamación como respuesta va más allá e implica a tejidos que parecían no entrar en la ecuación, ni de la inflamación ni del dolor en las patologías citadas. Nos referimos al hueso subcondral, tanto de la epífisis distal del fémur y proximal de tibia en la artrosis de rodilla, como la placa terminal del hueso subcondral vertebral en la patología del disco intervertebral (figs. 2 y 3) [5,12,13].

Figura 2.

Una nueva aproximación al tratamiento de la artrosis de rodilla mediante la combinación de inyecciones intraarticulares e intraóseas de PRGF.

Fuente: tomado de Sanchez el al. [10].

Figura 3.

Los posibles mecanismos moleculares implicados en la inflamación de baja intensidad en la articulación intervertebral y la comunicación entre el disco vertebral y el hueso subcondral vertebral.

Fuente: tomado de Anitua et al. [12].

Aunque, desde un punto de vista mecanístico, el hueso subcondral ha estado presente en la patogenia de la artrosis hace más de 40 años y parcialmente inspirado en la propuesta de 1827 del cirujano Dr. P.P. Physick sobre el hueso subcondral como amortiguador mecánico eficaz, Radin et al. [14] sugirieron una posible conexión causa-efecto entre la carga mecánica, la esclerosis del hueso subcondral y la artrosis.

Una estrategia prometedora en el tratamiento del dolor articular derivado de un proceso de inflamación crónica de bajo grado, como en el caso de la artrosis de rodilla o cadera en grado moderado, son las inyecciones intraarticulares de PRGF, incluso superando el efecto antiálgico y funcional del ácido hialurónico a corto y a medio plazo, aunque este efecto puede ser variable en función del tipo de paciente [15–19]. Recientemente se ha descrito un nuevo abordaje de la artrosis severa de rodilla mediante la combinación de inyecciones intraarticulares e intraóseas de PRGF, con una reducción significativa del dolor y una mejora significativa de la funcionalidad articular [20–23], así como en lesiones agudas de cartílago articular [16,24–26]. Incluso el tratamiento con PRGF podría retrasar en más de 5 años la cirugía artoplástica de rodilla [20].

En un reciente ensayo clínico del tratamiento de las tendinopatías crónicas del manguito de los rotadores, Vaquerizo et al. [11] han mostrado que tanto las inyecciones intratendinosas y subacromiales de PRGF como de corticoides reducen el dolor y mejoran la función a corto y a medio plazo; sin embargo, la mejora mostrada por los pacientes tratados con PRGF fue significativamente superior a la de los tratados con corticoides tanto a los 6 como a los 12 meses de seguimiento.

Por otro lado, ciertas neuropatías periféricas están siendo tratadas con infiltraciones intraneurales y perineurales, aproximaciones terapéuticas consideradas tradicionalmente como negativas y peligrosas. Sin embargo, trabajos experimentales en animales y estudios clínicos en humanos indican que la aplicación de PRGF por vía intraneural y perineural, además de ser segura, es eficaz, ya que reduce significativamente el dolor, la inflamación crónica y la fibrosis [27,28].

Aportación del plasma rico en factores de crecimiento en patologías inflamatorias crónicas del aparato locomotor

En patologías con un ambiente tisular inflamatorio de bajo grado y estéril, incluyendo la desregulación del hueso subcondral y la artrosis, las alteraciones del hueso subcondral vertebral en discopatías, o la compresión y disrupciones del nervio periférico, las terapias biológicas están emergiendo como una estrategia terapéutica adyuvante, eficaz y segura, con resultados prometedores, aunque no exentos de ciertas limitaciones y obstáculos [4,6,7,10,11]. Entre ellas se encuentra el plasma rico en plaquetas (platelet-rich plasma [PRP]) incluyendo el PRGF, así como las células mesenquimales y sus derivados celulares como almacenes de sustancias terapéuticas o diversos tipos de concentrados de médula ósea. En el caso del PRGF, esta estrategia reparadora hace uso del potencial regenerativo de los factores de crecimiento de las plaquetas, las biomoléculas plasmáticas y la matriz de fibrina (fig. 4) para estimular y potenciar tanto la morfogénesis tisular natural in vivo como la capacidad regenerativa de los tejidos dañados (fig. 5), efectos descritos en trabajos experimentales de laboratorio y en estudios animales [2,4,7].

Figura 4.

Los principales componentes del plasma rico en factores de crecimiento.

Fuente: tomado de Anitua et al. [12].

Figura 5.

El mecanismo dinámico y bifásico del PRGF donde la matriz de fibrina actuaría como un marcapasos en modular la actividad y el comportamiento celular.

Fuente: tomado de Anitua et al. [7].

Específicamente, el PRGF es un derivado sanguíneo autólogo donde las plaquetas se concentran aproximadamente dos veces respecto al nivel basal en sangre periférica, y se encuentran en una suspensión de plasma donde están ausentes leucocitos y eritrocitos (en otros métodos de obtención de PRP su concentración varía ampliamente, desde una ausencia total hasta una alta concentración de los mismos) [2,4,7]. La idoneidad del PRGF como herramienta terapéutica se basa en varios estudios in vitro que describen la liberación gradual y sostenida de los factores de crecimiento y otras señales moleculares atrapadas en la matriz de fibrina y que, mediante la degradación progresiva o fibrinólisis, promovida principalmente por la plasmina y otros enzimas de la matriz extracelular, son liberados al tejido aplicado (figs. 4 y 5) [2,4,7].

Las propiedades biorreabsorbibles, biocompatibles, versátiles y plásticas de esta matriz líquido-gel dinámica hacen de la fibrina funcionalizada naturalmente ex vivo como la pieza clave del PRGF. En contraste con una modalidad de administración en forma de bolo y única de los factores de crecimiento, la fibrinólisis tisular hace de mediadora en la liberación gradual y sostenida de varios factores de crecimiento y otras biomoléculas contenidas en la matriz de fibrina [2,4,7]. La matriz de fibrina actúa como un sistema biológico complejo dinámico no lineal donde la acción combinada, sinérgica y multidireccional de varios factores de crecimiento gobierna la reparación tisular [2,7]. Así, las dosis terapéuticas de factores de crecimiento en el PRGF son muy inferiores a las dosis de factores de crecimiento recombinantes empleadas hasta el presente [7]. Numerosos trabajos in vitro e in vivo, así como estudios clínicos en humanos, han observado efectos reparadores, antiinflamatorios, antiálgicos y antifibróticos del PRGF y de otros PRP [2,4,7]. Estudios de laboratorio y experimentación animal han descrito que tanto el PRGF como algunos PRP, así como ciertos factores de crecimiento aislados, como el HGF, el IGF-1, el PDGF y el TGF-β, inhiben la vía inflamatoria NF-κB en los condrocitos, fibroblastos, tenocitos, macrófagos y células endoteliales [29–31] y contribuyen a la polarización de los macrófagos [32], ejerciendo un efecto antiinflamatorio e indirectamente analgésico. Estos efectos son debidos a que la activación de esta vía de señalización intracelular induce la inflamación celular y tisular con el dolor, hinchazón e impotencia funcional como síntomas clínicos (fig. 1D) [1,5].

Dolor crónico y plasma rico en factores de crecimiento

El dolor crónico es una sensación compleja elaborada en el cerebro a partir de señales procedentes de los tejidos periféricos y que se integran con otras experiencias sensoriales y emocionales estresantes ya registradas en el sistema nervioso central. El mecanismo molecular por el que los PRP ejercen un efecto analgésico a corto y a medio plazo sobre las patologías musculoesqueléticas no se conoce bien. Pero ya hemos comentado que estudios en ciencia básica y experimentación animal indican que ciertas moléculas contenidas en el PRP, así como el propio PRGF como un sistema biológico basado en una matriz de fibrina, pueden mediar en este efecto [29–32]. Diversos estudios indican que existe una liberación inmediata y sostenida de varios factores de crecimiento con efectos neuroinmunomoduladores, como el TGF-β, el HGF y el IGF-1, siempre que la fibrina sea la matriz biomimética autóloga que transporta el pool de factores de crecimiento y las plaquetas al tejido patológico desregulado [4,6,7]. Otros posibles mecanismos incluyen la inhibición de la vía de señalización NF-κB de las células estresadas y lesionadas que media en la respuesta inflamatoria [29–31], pudiendo contribuir a la acción antiinflamatoria. Esta acción podría asociarse a los efectos de polarización de macrófagos de M1 (macrófagos con perfil proinflamatorio) a M2 (macrófagos con perfil antiinflamatorio o reparativo), y al hecho de que las plaquetas sean una fuente importante de lipoxina A4 (LXA4), un mediador lipídico pro-resolutivo endógeno de la inflamación, derivado del ácido araquidónico, que contribuye positivamente a la resolución de la inflamación mediada por algunos tipos de PRP [9,32]. Los derivados sanguíneos plaquetarios como el PRGF o los PRP, además de contener una concentración significativa de endocanabinoides endógenos, también estimulan la síntesis endógena de los mismos, actuando como ligandos de los receptores cannabinoides 1 (CB1) y 2 (CB2) de los condrocitos, las células sinoviales y las células óseas, disminuyendo la excitabilidad de los nociceptores, lo que contribuye a una acción analgésica [33]. Existen varias líneas de evidencia en ciencia básica que sugieren el potencial terapéutico de los derivados hemáticos en la reparación y regeneración en las neuropatías periféricas. Estudios de laboratorio y experimentación animal han descrito la prevención de la apoptosis celular y la neuroprotección, la estimulación de la angiogénesis, la modulación del microambiente inflamatorio, la mejora del crecimiento axonal y de la guía nerviosa, la atenuación de la atrofia del musculo denervado y de la cicatrización, lo que podría relacionarse con el efecto antiálgico observado en un creciente número de estudios clínicos (fig. 6) [10,28,34,35].

Figura 6.

La aplicación intraneural y perineural del PRGF, así como el uso de la membrana de fibrina del PRGF como envoltorio, activarían una serie de mecanismos para minimizar el daño y el dolor causado por la lesión y estimulan la regeneración del nervio periférico.

Fuente: tomado de Sanchez et al. [35].

Por último, varios estudios clínicos indican que las inyecciones intradiscales, epidurales e intrafacetarias podrían reducir el dolor crónico lumbar a corto y a medio plazo [36–39]. En este sentido, existen estudios que indican que los PRP restablecen las propiedades biomecánicas y la altura del disco, ejercen un efecto antiapoptótico y antiinflamatorio a nivel de las células del núcleo pulposo y anillo fibroso discal, así como un efecto trófico de síntesis de colágenos y agrecanos, elementos que podrían contribuir al efecto clínico analgésico observado [12,36–39].

Limitaciones y resultados inconsistentes de los plasmas ricos en plaquetas y del plasma rico en factores de crecimiento

Los puntos más débiles a la hora de demostrar la consistencia terapéutica de los PRP residen en la variabilidad técnica y biológica. En cuanto a la primera, los múltiples métodos de preparación de los PRP generan diferentes composiciones biológicas, con escasa estandarización en las modalidades de su aplicación, la activación o no activación del PRP y la modificación de su pH previo a la inyección, entre otros. La variabilidad biológica, entendida por la variabilidad inter e intrapaciente, como la edad del paciente, el estado de salud, etc., también condiciona el contenido de biomoléculas tanto en el plasma como en las plaquetas [2,40].

La presencia de leucocitos en ciertos tipos de PRP, así como la activación tanto de las plaquetas como del sistema de coagulación con calcio, presentan transcendencia biológica en su efecto terapéutico, una diferencia importante con el PRGF que no contiene leucocitos y se activa con cloruro cálcico, lo que reduce los aspectos proinflamatorios así como la fibrosis. De esta manera, los leucocitos, ya sea como componentes opcionales o inherentes al método de obtención del PRP, tienen la capacidad de inducir la liberación de citoquinas proinflamatorias por parte de los fibroblastos estromales. Esto se debería a que los fibroblastos del tejido dañado donde se aplica el PRP poseen una memoria inflamatoria estromal. En consecuencia, los leucocitos del PRP operarían como agentes inflamatorios y profibróticos [2,8,9,40]. Conceptualizado como «memoria fibroblástica estromal» por Dakin et al. [8], este nuevo paradigma podría explicar en parte la falta de mejoría del dolor y de otros síntomas clínicos y funcionales en tendinopatías de Aquiles, del manguito de los rotadores o incluso en artrosis de rodilla tratadas con PRP con contenido leucocitario (Leukocyte-rich PRP [L-PRP]) respecto a los tratados con placebo o solución salina [41]. A este respecto, existen trabajos in vitro que indican que los leucocitos potenciarían la inflamación y los cambios degenerativos catabólicos en el disco intervertebral tras la fractura de la placa vertebral terminal sin necesidad de que los leucocitos infiltren el disco. Además, los leucocitos del PRP inducirían efectos inflamatorios y catabólicos en las células madre derivadas del núcleo pulposo de los discos intervertebrales con degeneración temprana [42]. Confirmando estas investigaciones in vitro, los estudios clínicos en los que se aplicó una inyección intradiscal de PRP con leucocitos [43] no mostraron mejoras en la reducción del dolor en comparación con la inyección salina, y el dolor incluso aumentó tras un mes de inyección del L-PRP [43]. Asimismo, el tratamiento de las tendinopatías rotulianas con PRP de diversas concentraciones leucocitarias presentaron a las 6 semanas de tratamiento un empeoramiento clínico respecto a las tratadas con suero salino, un hecho que se constató a las 12 semanas de tratamiento [41].

La activación ex vivo de PRGF con cloruro de calcio da lugar a una malla de fibrina dinámica, inicialmente macroscópicamente líquida, que gradualmente transita hacia una matriz-gel de fibrina funcionalizada a nivel microscópico o nanomolecular, que elude la vida media corta y la rápida degradación proteolítica de los factores de crecimiento [2,6,7]. Sin embargo, la inyección directa del PRP no activado transporta plaquetas no activadas que podrían interactuar con el microentorno inflamatorio del tejido dañado. Por un lado, algunas plaquetas se activarán por complejos tisulares de colágeno y factor Von Willebrand, trombina y tromboxano A2 derivados de plaquetas dentro del tejido lesionado, lo que conllevará la liberación de su carga en forma de bolo. Por otro lado, otras plaquetas podrían adherirse a los monocitos e inducir, a través de la translocación nuclear del NF-κB, la expresión de genes inflamatorios dependientes de la vía NF-κB activada, induciendo una tormenta de citoquinas proinflamatorias [44]. Además, cuando se inyecta directamente el PRP no activado, las plaquetas podrían activar el sistema del complemento y promover la formación de complejos plaqueta-leucocito y NET in situ, lo que podría exacerbar el microambiente ya inflamado. A su vez, este efecto podría verse amplificado por la presencia de los leucocitos dentro del PRP, tal y como se ha indicado anteriormente [44]. Todo ello puede contribuir a la no resolución de la inflamación y dar paso a la inducción de fibrosis. La activación del PRP con cloruro de calcio añade calcio (factor IV de la cascada de coagulación), que restablece la homeostasis del calcio de la matriz extracelular y genera una cantidad baja pero eficiente de trombina autóloga. Por otro lado, la utilización de trombina bovina como activador podría generar reacciones adversas [7].

Cabe destacar que existen numerosos estudios clínicos llevados a cabo con el PRGF y cuyos resultados clínicos respecto al dolor no son uniformes. Así, se han observado respuestas analgésicas positivas en algunos pacientes y ausencia de respuesta en otros. La existencia de pacientes no respondedores en patologías como la artrosis de rodilla, las neuropatías periféricas o el dolor crónico de espalda puede atender a diferentes razones. Mencionar un estudio clínico del mundo real llevado a cabo por el Sanchez et al [21], donde el 70% de pacientes con artrosis de rodilla tratados con PRGF mejoraron su sintomatología clínica tras 15 meses de seguimiento, específicamente logrando una mejora mínima clínicamente significativa para el parámetro dolor. Esta respuesta, sin embargo, estuvo condicionada por la edad, el índice de masa corporal y el grado de la patología. Estudios realizados por otros grupos de investigación en el tratamiento de diversas patologías con PRGF han encontrado resultados positivos, con porcentajes variables de pacientes respondedores, como por ejemplo en el tratamiento de la artrosis de rodilla [45], condropatía rotuliana [46], dolor crónico de espalda [47] y neuropatía periférica [48]. Por otro lado, Migliorini et al. [49] han publicado recientemente una revisión sistemática comparando el tratamiento de la artrosis de rodilla con PRGF frente a ácido hialurónico. En ella incluyeron cinco artículos y concluyeron que el grupo PRGF presentaba menores valores en la subescala WOMAC función que el ácido hialurónico, mientras que no se encontró diferencia en el resto de las subescalas ni en la escala WOMAC global. Un limitación relevante de este estudio es que únicamente uno de los cinco artículos incluidos es realmente plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) [15].

Por último, pero no por ello menos importante, los contradictorios resultados clínicos de la aplicación de PRP en las patologías que cursan con dolor crónico se asocian entre otros factores a la diferente composición biológica, la dosis de PRP aplicada y las inyecciones previas de otros productos en el tejido a tratar con PRP, como líquido de contraste, bicarbonato sódico, anestésicos y antibióticos, compuestos que podrían interferir con el proceso de curación que se espera inducir con el PRP [2,41–44,50,51]. Todos estos factores podrían aplicar también a la terapia con PRGF, por lo que una alta estandarización y adecuado reporte del protocolo, tanto de preparación como de aplicación, resultan cruciales para la identificación de pacientes no respondedores y para la comparación entre distintos estudios.

Financiación

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Consideraciones éticas y consentimiento informado

El presente trabajo es una revisión de la literatura científica, por lo que no se ha realizado ni experimentación animal ni han intervenido pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que E.A. es el director científico y S.P. y R.P. son científicos de BTI Biotechnology Institute, una empresa biomédica que investiga en los campos de la medicina regenerativa y la tecnología PRGF-Endoret. El resto de los autores declara que no tiene conflicto de intereses relevantes para el contenido de este artículo.