Efectos de la marcha nórdica en las personas con enfermedad de Parkinson: revisión de revisiones sistemáticas

Resumen

La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo progresivo caracterizado por alteraciones motoras y no motoras que repercuten de manera significativa en la funcionalidad y la calidad de vida. Aunque el tratamiento farmacológico constituye la base del abordaje terapéutico, las intervenciones basadas en el ejercicio han adquirido relevancia como complemento efectivo. Entre ellas, la marcha nórdica ha surgido como una estrategia potencialmente útil para optimizar el rendimiento motor y aumentar la participación muscular durante la locomoción. La presente revisión de revisiones sistemáticas tiene como propósito sintetizar la evidencia disponible sobre los efectos de la marcha nórdica en las personas con diagnóstico de Parkinson, centrando el análisis en su impacto sobre la capacidad funcional. La valoración metodológica, realizada empleando la herramienta A MeaSurement Tool to Assess Reviews-2 (AMSTAR-2), mostró niveles de confianza que variaron entre moderado y críticamente bajo, lo que limita la solidez global de las conclusiones. Los hallazgos sugieren que la marcha nórdica podría asociarse con mejoras en dominios clínicamente relevantes, como la calidad de vida, la velocidad de la marcha, la longitud del paso, la capacidad aeróbica y el equilibrio. Sin embargo, dadas las importantes limitaciones metodológicas de parte de la evidencia sintetizada, estas conclusiones deben interpretarse con cautela.

Abstract

Parkinson's disease is a progressive neurodegenerative disorder characterized by motor and non-motor impairments that substantially affect functional capacity and quality of life. Although pharmacological treatment remains the cornerstone of therapeutic management, exercise-based interventions have gained prominence as effective complementary strategies. Among these, Nordic walking has emerged as a potentially beneficial modality to enhance motor performance and increase overall muscular engagement during locomotion. This overview of systematic reviews aims to synthesize the available evidence on the effects of Nordic walking in individuals diagnosed with Parkinson's disease, with a particular focus on its impact on functional capacity. The methodological assessment conducted using the AMSTAR-2 tool (A MeaSurement Tool to Assess Reviews-2) revealed confidence ratings ranging from moderate to critically low, which limits the overall robustness of the conclusions. The findings suggest that Nordic walking may be associated with improvements in clinically relevant domains such as quality of life, gait speed, step length, aerobic capacity, and balance. However, given the substantial methodological limitations of several included reviews, these conclusions should be interpreted with caution.

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) se manifiesta desde el punto de vista clínico por una combinación de síntomas motores como bradicinesia, rigidez, temblor en reposo e inestabilidad postural, y no motores que incluyen síntomas neuropsiquiátricos, trastornos del sueño, síntomas autonómicos y síntomas sensoriales, los cuales impactan significativamente en la funcionalidad y calidad de vida del paciente [1,2].

El tratamiento farmacológico continúa siendo la primera línea terapéutica, basado principalmente en la administración de levodopa combinada con carbidopa [3].

Sin embargo, el ejercicio terapéutico ha demostrado ser un componente esencial del abordaje integral de la EP, ya que se han evidenciado efectos positivos en los componentes de la condición física, y con ello en la funcionalidad y calidad de vida [4].

En este contexto, la marcha nórdica (MN) ha emergido como una modalidad de ejercicio aeróbico prometedora. Esta técnica, que emplea bastones similares a los del esquí de fondo, permite activar simultáneamente el tren inferior y el superior mediante un patrón rítmico de movimiento, generando una mayor activación muscular global, una mejor postura, un aumento del gasto energético y un patrón de marcha más armónico y estable [5]. Permite abordar directamente déficits motores como la bradicinesia, la reducción del braceo, la disminución de la longitud de zancada y las alteraciones del ritmo de la marcha [5,6]. Además, el estímulo sensoriomotor rítmico que proporciona la MN podría favorecer mecanismos de neuroplasticidad funcional [6].

A pesar del creciente número de estudios que avalan los beneficios de la MN en las personas con EP [7–9], existe una considerable variabilidad en la literatura científica en cuanto a los diseños metodológicos, la duración de la intervención, los instrumentos de evaluación empleados y las características clínicas de los participantes. Esta variabilidad dificulta la interpretación global de sus efectos y plantea la necesidad de una síntesis más amplia y rigurosa de la evidencia disponible [10].

Aunque en los últimos años se han publicado varias revisiones sistemáticas sobre los efectos de la MN en las personas con EP, la heterogeneidad metodológica entre ellas dificulta obtener conclusiones sólidas y comparables. En este sentido, una revisión sistemática de revisiones ofrece ventajas metodológicas específicas frente a las revisiones previas, ya que permite evaluar y comparar de manera estructurada la calidad metodológica de las revisiones existentes, jerarquizar la solidez global de la evidencia disponible e identificar posibles solapamientos entre los estudios primarios incluidos. Este enfoque proporciona una visión de conjunto más rigurosa y crítica sobre el estado actual del conocimiento.

Por ello, el objetivo de esta revisión sistemática de revisiones es sintetizar y evaluar la evidencia disponible acerca de los efectos de la MN en las personas con EP, con especial atención a su impacto en la capacidad funcional.

Material y métodos

Diseño

Se realizó una revisión de revisiones sistemáticas siguiendo las directrices establecidas por la declaración Preferred Reporting Items for Overviews of Reviews (PRIOR) [11].

Estrategia de búsqueda

La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en febrero de 2025 en 8 bases de datos: PubMed, PEDro, CINAHL, Cochrane Library, Scopus, MEDLINE, Web of Science y SPORTDiscus.

Se adaptó la ecuación de búsqueda a las características de cada base de datos (material suplementario), y en las bases de datos que lo permitieron se utilizaron filtros automáticos para extraer solo artículos de tipo revisión sistemática. Además, se efectuó un cribado manual revisando listas de referencias para maximizar la cobertura de detección de posibles estudios no identificados previamente.

Criterios de selección

Se establecieron como criterios de selección: 1) revisiones sistemáticas y/o metaanálisis, independientemente del diseño de los estudios primarios incluidos; 2) que evaluasen de forma específica la intervención de la MN en las personas diagnosticadas de EP; 3) disponibilidad del artículo a texto completo, y 4) publicado en español, inglés, italiano o portugués. Se excluyeron estudios con diseño de revisión narrativa.

Dos revisoras independientes llevaron a cabo de forma rigurosa el proceso de selección y extracción de datos, conforme a la estrategia de búsqueda previamente definida. Se eliminaron los registros duplicados utilizando un software especializado en gestión bibliográfica. A continuación, se procedió a la revisión de títulos y resúmenes aplicando los criterios de selección. Cualquier discrepancia entre las revisoras fue resuelta mediante la intervención de una tercera. Los artículos considerados potencialmente elegibles fueron evaluados a texto completo para confirmar su inclusión definitiva. Durante esta etapa, se documentaron de forma explícita los motivos de exclusión de aquellos artículos descartados.

Evaluación de la calidad metodológica

La calidad metodológica de las revisiones sistemáticas incluidas fue evaluada mediante la herramienta A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews-2 (AMSTAR-2) [12]. Los resultados de esta valoración se integraron en la síntesis de manera descriptiva y estructural, diferenciando explícitamente la evidencia derivada de revisiones con mayor y menor rigor metodológico, sin realizar interpretaciones sobre los hallazgos clínicos.

Dos revisoras independientes llevaron a cabo de forma rigurosa el proceso de evaluación de la calidad metodológica. Cualquier discrepancia entre las revisoras fue resuelta mediante la intervención de una tercera.

Extracción estandarizada de datos

Se recopiló de forma estandarizada la siguiente información de cada una de las revisiones seleccionadas: autores, objetivo, estudios incluidos, calidad de los estudios y sesgo, muestra y criterios de selección, variables e instrumentos de evaluación, y resultados.

Resultados

Las búsquedas arrojaron 5 revisiones sistemáticas [7–9,13,14] analizadas a texto completo que cumplieron con los criterios de elegibilidad. El proceso de selección se ilustra en la figura 1.

Figura 1.

Diagrama de flujo PRISMA.

Calidad metodológica

La calidad metodológica de las revisiones analizadas osciló entre moderada [9], baja [14] y críticamente baja [7,8,13]. En la tabla 1 se presentan los resultados obtenidos para cada ítem de AMSTAR-2.

Tabla 1.

Análisis de los niveles de confianza AMSTAR-2

Criterios AMSTAR	Cascaes da Silva et al., 2016[7]	Bombieri et al., 2017[8]	Cugusi et al., 2017[9]	De Santis y Kaplan, 2020[13]	Salse-Batán et al., 2022[14]
1. ¿Se incluye la pregunta de investigación y los criterios de inclusión para la revisión incluyen los componentes PICO?	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
2. ¿El reporte de la revisión contiene una declaración explícita de que los métodos de la revisión fueron establecidos con anterioridad a su realización y justifica cualquier desviación significativa del protocolo?	No	No	No	No	No
3. ¿Los autores explicaron su decisión sobre los diseños de estudio a incluir en la revisión?	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
4. ¿Los autores de la revisión usaron una estrategia de búsqueda bibliográfica exhaustiva?	P	P	P	P	Sí
5. ¿Los autores de la revisión realizaron la selección de estudios por duplicado?	No	No	No	No	Sí
6. ¿Los autores de la revisión realizaron la extracción de datos por duplicado?	No	No	No	No	Sí
7. ¿Los autores de la revisión proporcionaron una lista de estudios excluidos y justificaron las exclusiones?	No	No	No	No	P
8. ¿Los autores de la revisión describieron los estudios incluidos con suficiente detalle?	P	P	P	P	Sí
9. ¿Los autores de la revisión usaron una técnica satisfactoria para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios individuales incluidos en la revisión?	P	P	P	P	Sí
10. ¿Los autores de la revisión reportaron las fuentes de financiación de los estudios incluidos en la revisión?	No	No	No	No	No
11.Si se realizó un metaanálisis, ¿los autores de la revisión usaron métodos apropiados para la combinación estadística de resultados?	No M-A	Sí	No M-A	No M-A	Sí
12.Si se realizó un metaanálisis, ¿los autores de la revisión evaluaron el impacto potencial del riesgo de sesgo en estudios individuales sobre los resultados del metaanálisis u otra síntesis de evidencia?	No M-A	Sí	No M-A	No M-A	Sí
13. ¿Los autores de la revisión consideraron el riesgo de sesgo de los estudios individuales al interpretar / discutir los resultados de la revisión?	No	No	No	No	Sí
14. ¿Los autores de la revisión proporcionaron una explicación satisfactoria y discutieron cualquier heterogeneidad observada en los resultados de la revisión?	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
15. Si se realizó síntesis cuantitativa ¿los autores de la revisión llevaron a cabo una adecuada investigación del sesgo de publicación (sesgo de estudio pequeño) y discutieron su probable impacto en los resultados de la revisión?	No	P	P	No	Sí
16. ¿Los autores de la revisión informaron de cualquier fuente potencial de conflicto de intereses, incluyendo cualquier financiamiento recibido para llevar a cabo la revisión?	P	P	Sí	P	Sí
Calidad metodológica global	Críticamente baja	Críticamente baja	Moderada	Críticamente baja	Baja

AMSTAR-2: A MeaSurement Tool to Assess Reviews-2; No M-A: no se realizó metaanálisis; P: parcial.

Características de las revisiones incluidas

La tabla 2 recoge el objetivo, el número de estudios incluidos, la muestra y las variables estudiadas de cada revisión, mientras que la tabla 3 muestra un resumen de las intervenciones de los estudios clínicos incluidos en cada revisión y los resultados obtenidos respecto al efecto de la MN en las personas diagnosticadas de EP.

Tabla 2.

Número de estudios incluidos, muestra, objetivo de cada revisión e intervención

Autores y año	Objetivo	N.° de estudios incluidos / tipo / calidad metodológica	Muestra	Intervención / protocolo
Cascaes da Silva et al., 2016[7]	Sintetizar la literatura científica sobre los efectos de la MN en los pacientes con EP mediante una revisión sistemática de ECAS.Revisión sistemática de calidad metodológica críticamente baja.	N = 5 ECAPEDro: 2 alta, 3 baja	N = 195 EP- Edad: 62-72,7 años- Sexo: 4 estudios M/H, 1 solo H- Estadio: H&Y 1,6 (leve) y 2,8 (moderado)- Duración media EP: 3,7 y 7,8 años	Programas de MN aislada (3 estudios incluyeron un grupo control y 2 realizaron seguimientos de16 a 20 semanas).- 6-8 sem (N = 3), ≥ 12 sem (N = 2)- 60-70 min/sesI: solo 2 estudios la midieron moderada / alta (moderada, según la evaluación del nivel de esfuerzo percibido, y alta intensidad, medida con un monitor de frecuencia cardíaca).
Bombieri et al., 2017[8]	Aclarar si los programas de MN son: 1) realmente útiles en la EP, y 2) superiores o equivalentes a otros enfoques basados en el ejercicio físico.Revisión sistemática y metaanálisis de calidad metodológica críticamente baja.	N = 9- 4 ECA- 5 observacionalesNR calidad	N = 127 EP- Edad: 61-76 años- Sexo: NR- Estadio: H&Y 1 y 3 (uno 4)- Duración media EP: NR	Ensayos de MN sola y comparaciones con fisioterapia convencional o ejercicio aeróbico.- 6-9 sem (N = 5), ≥ 12 sem (N = 4)- 2 ses/sem- 60 min/sesI: no reportada
Cugusi et al., 2017[9]	Evaluar la evidencia disponible sobre los principales efectos de la MN en los programas de rehabilitación para la persona con EP y proponer un diseño para la uniformidad de futuros ensayos.Revisión sistemática de calidad metodológica moderada.	N = 6 ECAPEDro: 4 moderada, 2 baja	N = 221 EP- Edad: 40-80 años- Sexo: 112 H / 109 M- Estadio: H&Y 4 estudios de 1 a 3, uno de 2 a 3 y otro de 1 a 4- Duración media EP 1,5 y 7 años	Intervenciones de MN sola y en algunos casos combinada con otros ejercicios aeróbicos.- 4-8 sem (N = 4), ≥ 12 sem (N = 2)- 2-5 veces/semI: no reportada
De Santis y Kaplan, 2020[13]	Investigar los resultados motores y no motores de la MN en la EP mediante una revisión sistemática de estudios de cualquier diseño publicados en revistas académicas.Revisión sistemática de calidad metodológica críticamente baja.	N = 13- 5 ECA- 8 observacionalesPEDro: 2 moderada; 3 bajaNR calidad observacionales	N = 318 EP- Edad: 50-70 años- Sexo: 256 H / 311 M- Estadio: H&Y 1 a 3- Duración media EP 1,5 y 8 años	Programas heterogéneos: MN sola y combinada con otras modalidades (ej. entrenamiento en cinta, programas multicomponente)- 1 sem (N = 1), 4-9 sem (N = 7), ≥ 12 sem (N = 5)- 2-5 ses/sem- 60 min/sesI: variable
Salse-Batán et al., 2022[14]	Actualizar la evidencia científica existente sobre los beneficios de la MN en las personas con EP mediante la revisión, evaluación sistemática y metaanálisis de los ECA disponibles publicados sobre este tema hasta la fecha.Revisión sistemática y metaanálisis de calidad metodológica baja.	N = 12 ECAPEDro: 8 moderada, 4 baja	N = 498 EP- Edad media: 50-75 años- Sexo: 257 H / 241 M- Estadio: H&Y 1,5 y 4- Duración media EP: 1,5 y 18 años	Ensayos de MN principalmente aislada, algunos comparados con otros ejercicios (caminata libre y entrenamiento multicomponente).- 4-9 sem (N = 10), 12 sem (N = 2)- 2-5 ses/sem- 35-90 min/sesI: FC 60-80%

ECA: ensayo clínico aleatorizado; EP: enfermedad de Parkinson; FC: frecuencia cardiaca; H: hombre; H&Y: Hoehn and Yahr (escala de estadificación de la EP); I: intensidad del ejercicio; M: mujer; MN: marcha nórdica; N: número de artículos; n: muestra de participantes; NR: no reporta; PEDro: Physiotherapy Evidence Database; sem: semana; ses: sesión.

Tabla 3.

Principales características de los estudios

Autores y año	Variables e instrumentos	Resultados
Cascaes da Silva et al., 2016[7]	PrimariasCapacidad aeróbico: 6-MWTEquilibrio: BBS, TUGFuerza: STSMarcha: 12-MWTSecundariasAspectos EP: UPDRS, UPDRS-IIICalidad de vida: PDQ-39	Aeróbico: un estudio reportó mejoras significativas.Calidad de vida: 3 estudios con mejoras significativas; 1 sin diferencias significativas.Equilibrio: 4 estudios con mejoras significativas en los instrumentos TUG y BBS.Fuerza: 4 estudios con mejoras significativas.Gravedad EP: 2 estudios reportaron mejoras significativas.Marcha: 3 estudios reportan tendencia a mejoras significativas en velocidad; 2, longitud de paso / zancada; 1, variabilidad de zancada; 1, tiempo de zancada.
Bombieri et al., 2017[8]	PrimariasCapacidad aeróbica: 6-MWTEquilibrio: BBS, TUG, TUGSS, TUGFSFlexibilidad: BST, SRTFuerza: STS, FTSST, HGTMarcha: IMD, LRI, SSS, SSWSecundariasAspectos EP: UPDRS, UPDRS-IIICalidad de vida: PDQ-39Síntomas no motores: BDI, NMSS, PFS, SAS, nRT y cRT	Aeróbico: un estudio reportó mejoras significativas.Calidad de vida: 2 estudios con mejoras significativas PDQ-39.Equilibrio: 2 estudios mejoras significativas en TUG; uno en estabilidad postural.Fuerza: No diferencias significativas.Gravedad EP: 3 estudios con mejoras significativas.Marcha: 3 estudios con tendencia significativa a la mejora de la velocidad; 2 longitud paso / zancada; 1 variabilidad.Síntomas no motores: 2 estudios sin mejoras significativas.Metaanálisis:UPDRS-III: DME (SMD): 0,64; IC 95%: −0,98 a −0,30; p < 0,001; I^2: 3%
Cugusi et al., 2017[9]	PrimariasCapacidad aeróbica: 6-MWTEquilibrio: BBS, TUG, TUGSS, TUGFSFlexibilidad: BST, SRTFuerza: HGS, FTSSTMarcha: LRI, MWS, SSW, 10-MWT, 12-MWT, 24-MWTSecundariasAspectos EP: UPDRS-IIICalidad de vida: PDQ-39Síntomas no motores: BDI-II, NMSS, PFS-16, SAS, nRT y cRT	Aeróbico: 2 estudio reportaron mejoras significativas.Calidad de vida: un estudio mejora en MN; 1 sin diferencias significativas vs. otros.Equilibrio: 2 estudios mejoras significativas tras MN; 1 LSVT BIG superior.Fuerza: No diferencias significativas.Gravedad de la EP: 4 estudios mejoras significativas en la UPDRS-III.Marcha / rendimiento: 3 estudios mejoras significativas funcionales en marcha y desplazamiento.Síntomas no motores: un estudio muestra tendencia a mejora significativa en apatía, depresión y fatiga.
De Santis y Kaplan, 2020[13]	PrimariasCapacidad aeróbica: 6-MWTEquilibrio: BBS, SSW, TUG, TUGSS, TUGFSFlexibilidad: BST, SRT, TSFuerza: COP, FTST, HGS, perfil de potencia (cadera, rodilla, tobillo)Marcha: LRI, 10-MWT, 12-MWT, 24-MWTSecundariasAspectos EP: UPDRSCalidad de vida: PDQ-39Síntomas no motores: BDI-II, PFS-16, NMSS, SAS, RT	Aeróbico: 2 estudio reportaron mejoras significativas.Calidad de vida: 2 mejoras significativas:1 mantenimiento hasta 20 sem. Y una sin diferencias vs. grupos.Equilibrio: 2 mejoras significativas en TUG.Fuerza: mejoras significativas en 5 estudios (en COP, en FTSST en organización temporal, estabilidad tronco y absorción en rodilla).Marcha: 4 estudios mejoras significativas en velocidad; 2 longitud zancada; 1 menor variabilidad.Síntomas no motores: 2 estudios con tendencia a mejoras significativas; 1 mejora significativa en atención y tiempo reacción vs control.
Salse-Batán et al., 2022[14]	PrimariasCapacidad aeróbica: 6-MWTEquilibrio: BBS, Tinetti, TUG, TUGSS, TUGFSFlexibilidad: BST, SRTFuerza: FTST, HGSFunción cardiovascular: FC, FCR, PAS y PADMarcha: FOGQ, IMD, LRI, PTFMB, SSS, Tinetti, 10-MWT, 12-MWT, 24-MWTSecundariasAspectos EP: UPDRS-IIICalidad de vida: PDQ-39, WHOQOL-BREF, WHOQOL-OLDSíntomas no motores: BDI, BDI-II, GDS-15, HAM-A, MoCA, NMSS, PFS-16, SAS, nRT y cRT	Aeróbico: 3 encontraron mejoras significativas.Calidad de vida: 3 estudios reportaron mejoras significativas.Equilibrio: 6 estudios con mejoras significativas, pero en 4 estudios MN no fue superior a otras terapias.Fuerza: mejoras significativas en 2 estudios.Gravedad de la EP: 6 estudios compararon MN con otras terapias y todos encontraron mejoras significativas.Marcha: 2 estudios informaron de beneficios significativos. Solo un estudio mostró superioridad de MN frente a otras intervenciones. Única variable con beneficio clínicamente significativo.Síntomas no motores: 4 reportaron mejoras significativas y uno de ellos en concreto en tiempo de reacción.Metaanálisis:UPDRS-III: DMP: −4,15 puntos; IC 95%: −5,37 a −2,94; DME: 0,68 (medio); I^2: 64,7%TUG: DMP: −1,75 s; IC 95%: −2,18 a −1,33; DME: 0,77 (medio); I^2: 94,1%BBS: DMP: + 4,10 puntos; IC 95%: 2,13 a 6,08; DME: 0,94 (grande); I^2: 43,8%10-MWT: DMP: −1,51 s; IC 95%: −2,19 a −0,84; DME: 0,58 (medio); I^2: 89,1%6-MWT: DMP: + 62,14 m; IC 95%: 30,50 a 93,79; DME: 0,76 (medio); I^2: 0,0%Calidad de vida (DME global): DME: 0,38 (pequeño / medio); IC 95%: 0,07 a 0,69; I^2: 0,0%

6-MWT: Six-Minute Walk Test (test de marcha de 6 min); 10-MWT, 12-MWT, 24-MWT: 10, 12, 24 Metres Walk Tests (test de marcha de 10, 12 y 24 m, respectivamente); BBS: Berg Balance Scale (escala de equilibrio de Berg); BDI / BDI-II: Beck Depression Inventory / inventario de depresión de Beck II; BST: Back Scratch Test (test de alcance por detrás de la espalda); cRT / nRT: tiempo de reacción condicionado / no condicionado; COP: Center of Pressure (centro de presión); ECA: ensayo clínico aleatorizado; EP: enfermedad de Parkinson; FC: frecuencia cardiaca; FCR: frecuencia cardiaca en reposo; FOGQ: Freezing of Gait Questionnaire (cuestionario de congelamiento de la marcha); FTSST / FTST: Five Times Sit-to-Stand Test (test de levantarse 5 veces de la silla; GDS-15: Geriatric Depression Scale-15 items (escala geriátrica de 15 items); HAM-A: Hamilton Anxiety Scale (escala de ansiedad de Hamilton); HGS: Hand Grip Strength (fuerza de agarre de la mano); HGT: Hand Grip Test (test de agarre manual); H&Y: Hoehn and Yahr (escala de estadificación de la EP); IMD: índice de marcha dinámica; LRI: Locomotor Rating Index (índice de evaluación locomotora); MoCA: Montreal Cognitive Assessment; MN: marcha nórdica; MWS: Maximum Walking Speed (velocidad máxima de la marcha); NMSS: Non-Motor Symptoms Scale (escala de síntomas no motores); PAD / PAS: presión arterial diastólica / sistólica; PDQ-39: Parkinson's Disease Questionnaire (cuestionario de calidad de vida en Parkinson); PFS / PFS-16: Physical Fatigue Scale / escala de fatiga física de 16 ítems; PTFMB: Parkinson's Test of Functional Motor Battery; RT: Reaction Time (tiempo de reacción); SAS: Self-rating Anxiety Scale (escala de ansiedad autoinformada); SSS: Self-Selected Speed (velocidad autoseleccionada); SRT: Sit and Reach Test (test de flexibilidad de tronco); SSW: Spatio-Temporal Walk Test (test de marcha espaciotemporal); STS: Sit to Stand (test de levantarse de la silla); Tinetti: Escala de equilibrio y marcha de Tinetti; TS: Trunk Stability (estabilidad del tronco); TUG / TUGFS / TUGSS: Timed Up and Go / con fuerza / con pasos; UPDRS / UPDRS-III: Unified Parkinson's Disease Rating Scale / Parte III (evaluación motora); Vmax: velocidad máxima; WHOQOL-BREF: World Health Organization Quality of Life - BREF; WHOQOL-OLD: World Health Organization Quality of Life-OLD; DMP: diferencia media ponderada; IC: intervalo de confianza; DME: diferencia de medias estandarizada (tamaño del efecto); I²: heterogeneidad.

Las revisiones [7–9,13,14] analizaron entre 5 [7] y 13 [13] artículos. Respecto al diseño de los estudios incluidos, 3 [7,9,14] analizaron exclusivamente ensayos controlados aleatorizados (ECA), mientras que 2 [8,13] consideraron también estudios observacionales.

Once [15–25] ensayos clínicos se solaparon entre distintas revisiones, lo que condicionó el recuento total de la muestra. Las muestras oscilaron entre 127 [8] y 498 [14] participantes, pero la muestra total analizada tras eliminar los solapamientos fue de 666. La edad osciló entre 40 y 80 años. Todas las revisiones [7–9,13,14] incluyeron el estadio en función de la escala de Hoehn & Yahr, que osciló entre 1,5 y 4.

Las variables evaluadas en todas las revisiones [7–9,13,14] fueron síntomas motores, capacidad funcional (marcha y equilibro principalmente) y calidad de vida.

La tabla 3 muestra una síntesis de los protocolos de intervención y los resultados obtenidos. Todas las revisiones sistemáticas [7,9,13] coincidieron en describir efectos clínicos positivos de la MN sobre variables motoras y funcionales, destacando especialmente la velocidad de la marcha, el equilibrio y la movilidad. En cuanto a los resultados estadísticamente significativos, el metaanálisis de Bombieri et al.[8] obtuvo cambios clínicamente relevantes para la UPDRS-III (DME = −0,64; IC 95% = −0,98 a −0,30; p < 0,001) a favor de los grupos intervenidos con MN, con una heterogeneidad muy baja entre estudios (I² = 3%). Sin embargo, el metaanálisis de Salse-Batán et al.[14] obtuvo resultados estadísticamente significativos asociados a heterogeneidades moderadas / altas en cuanto a variables de funcionalidad, equilibrio y velocidad de la marcha (UPDRS-III: DME = 0,68; IC 95% = −5,37 a −2,94; I² = 64,7% / TUG: DME = 0,77; IC 95%: −2,18 a −1,33; I² = 94,1% / BBS: DME = 0,94; IC 95% = 2,13 a 6,08; I² = 43,8% / 10 metres walk test (10-MWT): DME = 0,58; IC 95% = −2,19 a −0,84; I² = 89,1%), mientras que la consistencia de los resultados fue alta para variables de resistencia aeróbica y calidad de vida (6 minutes walk test [6-MWT]: DME = 0,76; IC 95% = 30,50 a 93,79; I²: 0,0% / calidad de vida: DME = 0,38; IC 95% = 0,07 a 0,69; I²: 0,0%).

Discusión

La presente revisión de revisiones tuvo como objetivo analizar la evidencia científica disponible sobre los efectos de la MN sobre la capacidad funcional en las personas diagnosticadas de EP.

La calidad metodológica de las revisiones [7–9,13,14] incluidas fue heterogénea. Cugusi et al.[9] y Salse-Batán et al.[14], con niveles de confianza moderado y bajo respectivamente, incluyeron un metaanálisis y evaluación del riesgo de sesgo. En cambio, Cascaes da Silva et al.[7], Bombieri et al.[8] y de Santis y Kaplan [13], con calidad metodológica críticamente baja, no abordaron de forma detallada el riesgo de sesgo de los estudios primarios ni justificaron adecuadamente la selección de sus métodos, limitando así la validez externa de sus hallazgos.

Los dominios críticos más incumplidos fueron: la ausencia de protocolo previo registrado, la falta de análisis del riesgo de sesgo de los estudios primarios, y la no consideración del sesgo de publicación en los metaanálisis. Estos elementos son cruciales, ya que un protocolo predefinido garantiza la transparencia, mientras que la ausencia de evaluación del sesgo de los estudios primarios debilita la fiabilidad de las conclusiones, especialmente en intervenciones no farmacológicas donde el efecto placebo puede ser relevante [26].

Tres revisiones [7,9,14] incluyeron exclusivamente ECA con calidad metodológica entre moderada y baja, Cascaes da Silva et al.[7] incluyeron 5 ECA (2 alta, 3 baja), Cugusi et al.[9] 6 ECA (4 moderada, 2 baja) y Salse-Batán et al.[14] 12 ECA (8 moderada, 4 baja). Esto sugiere que, aunque se aplicaron diseños con alto nivel de evidencia, las limitaciones metodológicas como la falta de cegamiento o la ausencia de análisis por intención de tratar pueden comprometer la validez interna y reducir la fiabilidad de los resultados.

Dos revisiones [8,13] incluyeron tanto ECA como estudios observacionales, sin especificar claramente la calidad metodológica de estos últimos. La inclusión de estudios observacionales puede aportar información útil sobre la aplicabilidad en contextos clínicos reales, pero introduce mayor riesgo de sesgo y limita las inferencias causales debido a la ausencia de aleatorización y control de variables de confusión [27].

Todas las revisiones [7–9,13,14] contemplaron el estadio de la enfermedad según la escala de Hoehn & Yahr (H&Y), incluyendo sujetos en estadios entre 1,5 y 4, lo que permitió analizar el grado de afectación motora como posible modificador de la respuesta a la MN. Este detalle es clínicamente relevante, ya que a partir del estadio H&Y 2,5 los pacientes comienzan a presentar inestabilidad postural significativa y mayor riesgo de caídas, lo que podría limitar la participación en ejercicios convencionales. En este contexto, la MN puede ofrecer una ventaja mecánica al proporcionar 2 puntos adicionales de apoyo, lo que contribuye al equilibrio y reducir el riesgo de caídas [28]. La mayoría de los estudios revisados incluyeron participantes con afectación leve a moderada (H&Y: 1-3) [7,9,13], con mejoras clínicamente significativas en la marcha, el equilibrio, la cadencia y la calidad de vida, evidenciando una mayor eficacia de la MN en estas fases evolutivas. En cambio, Bombieri et al.[8] y Salse-Batán et al.[14] incluyeron también estudios primarios con sujetos en estadios más avanzados (H&Y ≥ 4), con resultados más variables, probablemente debido al incremento de la rigidez, la bradicinesia y la inestabilidad postural. No obstante, estos metaanálisis [8,14] obtuvieron hallazgos estadísticamente significativos con una alta consistencia para variables de funcionalidad [8] (UPDRS-III), y para variables de resistencia aeróbica (6-MWT) y calidad de vida [14], por lo que, aunque las síntesis narrativas de las revisiones sistemáticas [7,9,13] sugieran supuestos beneficios para fases tempranas y medias de la enfermedad, hay que hacer una lectura cauta de estos resultados pues sería necesario metaanalizarlos.

En cuanto a las intervenciones, los protocolos de MN mostraron una notable variabilidad en términos de duración total (4 a 24 semanas), frecuencia semanal (2 a 5 sesiones), duración de las sesiones (35 a 90 min), intensidad del ejercicio y grado de supervisión. Esta amplitud de variaciones metodológicas dificulta la comparación directa entre los estudios y constituye un factor que puede explicar, en parte, la variabilidad observada en los resultados funcionales. Por ejemplo, mientras que algunos trabajos describieron la intensidad como moderada [7,14], su cuantificación operativa difirió sustancialmente, lo que limita la consistencia entre intervenciones nominalmente similares. Asimismo, el grado de supervisión también emergió como un elemento diferenciador: el estudio de Salse-Batán et al.[14], que aplicó sesiones estructuradas con progresión claramente definida y supervisión profesional, mostró efectos más consistentes que aquellos con intervenciones menos estandarizadas. Aunque se han reportado beneficios en intervenciones de corta duración, la evidencia disponible [29] sugiere que programas con más de 8 semanas tienden a ofrecer resultados más estables, lo que podría contribuir a explicar las diferencias entre estudios con protocolos más breves o menos estructurados.

Las variables analizadas en las revisiones [7–9,13,14] abarcan principalmente 4 dominios: gravedad de la enfermedad, capacidad funcional (marcha, fuerza, equilibrio, aeróbica), calidad de vida y síntomas no motores, analizados con instrumentos validados en EP, lo que proporciona mayor soporte a los resultados [30].

En cuanto a la gravedad de la sintomatología, fue evaluada en todas las revisiones incluidas [7–9,13,14], siendo los instrumentos utilizados la Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS), y concretamente la subescala III, que analiza la función motora. En 3 estudios [7,9,14] se reflejaron mejoras significativas en la UPDRSIII basadas en síntesis narrativas. Estas mejoras se pueden atribuir al carácter cíclico y rítmico de la MN, que estimula patrones motores repetitivos y favorece la activación bilateral simétrica del cuerpo [6]. El único resultado metaanalítico disponible, el de Bombieri et al.[8], confirmó también un efecto positivo en la UPDRS-III, con un tamaño del efecto moderado (DME: 0,64) y muy baja heterogeneidad (I² = 3%), lo que aporta una estimación cuantitativa sólida y consistente. En cuanto a la revisión De Santis y Kaplan [13], también se utilizó la UPDRS, pero no se hallaron mejoras significativas en la puntuación total. Es posible que esto se deba a una duración insuficiente del programa de MN en los estudios incluidos dificultando la inducción de cambios duraderos. Cabe destacar que la escala UPDRS incluye 4 secciones, por lo que una mejora aislada en una subescala podría no reflejarse en la puntuación total [31].

Con relación a la capacidad funcional, la fuerza, fue evaluada en todas las revisiones [7–9,13,14], principalmente mediante la prueba de fuerza de prensión manual (Handgrip Strength, [HGS]), para miembros superiores y la prueba de levantarse y sentarse 5 veces (Five Times Sit to Stand Test, [FTSST]) para miembros inferiores. Todos los resultados disponibles provienen de síntesis narrativas, las cuales coinciden en describir mejoras en ambas pruebas de fuerza funcional; sin embargo, al no haberse realizado metaanálisis, estas revisiones no aportan estimaciones cuantitativas de la magnitud del efecto ni información sobre la heterogeneidad entre estudios, lo que limita la solidez y precisión de la interpretación clínica. Las 3 revisiones [7,13,14] evidenciaron mejoras significativas, especialmente en la musculatura del tren inferior. Estas adaptaciones podrían explicarse por el patrón de marcha ampliado, la implicación del tren superior mediante los bastones y la mayor demanda postural, que en conjunto favorecen adaptaciones funcionales en la fuerza / resistencia [21]. Estas mejoras pueden ser relevantes para la ejecución de actividades cotidianas, como levantarse de una silla o mantener la estabilidad al caminar [22].

Respecto a la marcha, los instrumentos más utilizados fueron el Locomotor Rating Index, el Self-Selected Speed, medidas de longitud y variabilidad de la zancada, y las pruebas 10-MWT, 12-MWT, 24-MWT [7,9,13,14] de velocidad de marcha. Las revisiones estudiadas [7–9,13,14] coinciden en que todas reportan mejoras significativas en la velocidad de la marcha, la longitud del paso, y la variabilidad de la zancada a partir de síntesis narrativas. El único resultado metaanalítico disponible, procedente de Salse-Batán et al.[14], mostró una mejora significativa en el 10-MWT correspondiente a un efecto moderado (DME: 0,58), aunque con heterogeneidad elevada (I² = 89,1%), lo que debe tenerse en cuenta al valorar su consistencia. La intervención con MN demostró superioridad respecto a otras formas de ejercicio en estos parámetros en varios estudios [14,19]. La bradicinesia en la EP contribuye a una reducción en la longitud del paso, menor braceo y mayor rigidez axial, alteraciones que con frecuencia se traducen en un patrón de marcha festinante y desequilibrado [32]. Desde un enfoque biomecánico, los hallazgos de las revisiones incluidas acerca de las mejoras en los parámetros de marcha podrían atribuirse a la retroalimentación propioceptiva constante a través de los bastones, lo que incrementa la estabilidad, el tiempo de zancada y reduce el doble apoyo, además de inducir un patrón de locomoción más fluido y simétrico, pues la MN fomenta un movimiento rítmico y alternante de los brazos, facilitando así una mejora en la simetría y cadencia del paso [33].

El equilibrio fue evaluado mediante instrumentos como el Timed Up and Go y la Berg Balance Scale. La mayoría de los estudios [7–9,13], basados en síntesis narrativas, describen mejoras significativas probablemente atribuidas a que el uso de bastones proporciona puntos adicionales de apoyo, lo que aumenta la base de sustentación y mejora la percepción corporal. El metaanálisis de Salse-Batán et al.[14] confirmó estas mejoras, mostrando una reducción significativa en el TUG con un tamaño del efecto moderado (DME: 0,77) pero acompañado de una heterogeneidad muy elevada (I² = 94,1%), lo que condiciona la interpretación de su consistencia. Para la BBS, el mismo metaanálisis [14] observó un incremento significativo con un tamaño del efecto grande (DME: 0,94) y una heterogeneidad baja-moderada (I² = 43,8%), lo que aporta mayor solidez a la conclusión de mejora en esta medida funcional. En conjunto, aunque la base narrativa limita la precisión global de la evidencia, los resultados metaanalíticos refuerzan la interpretación favorable del impacto del MN sobre el equilibrio. Esta estimulación multisensorial, que integra señales propioceptivas, visuales y vestibulares, podría inducir adaptaciones a nivel cortical que expliquen los resultados positivos observados [34]. Además, estudios cinemáticos han evidenciado que la MN promueve un aumento en la dorsiflexión de tobillo durante la fase de contacto inicial, favoreciendo el apoyo del talón, lo que puede traducirse en una mayor estabilidad en la marcha y una menor probabilidad de arrastre del pie, uno de los factores de riesgo para caídas en las personas con EP [35].

Para valorar la capacidad aeróbica, la prueba 6-MWT fue el principal instrumento utilizado. Tres revisiones [8,9,13] reportaron mejoras en esta variable basadas en síntesis narrativas, sugiriendo que la MN puede aumentar la resistencia y eficiencia cardiorrespiratoria en los pacientes con EP. El único resultado metaanalítico, procedente de Salse-Batán et al.[14], mostró un incremento significativo en la distancia recorrida en el 6-MWT correspondiente a un tamaño del efecto moderado (DME: 0,76) y con heterogeneidad nula (I² = 0,0%), lo que otorga una estimación cuantitativa consistente y clínicamente relevante. Aunque la mayoría de los datos provienen de revisiones narrativas, este hallazgo metaanalítico refuerza la evidencia de que la MN puede ejercer un efecto beneficioso sobre la capacidad aeróbica en la EP. Esto podría explicarse porque esta disciplina implica grandes grupos musculares de forma rítmica y sostenida, incrementando el consumo de oxígeno y la eficiencia cardiovascular como reportan otros autores [36]. Además, la activación simultánea del tren superior e inferior favorece una mayor demanda energética y adaptación cardiorrespiratoria, similar a otros ejercicios aeróbicos estructurados [36]. Estas mejoras tienen una gran relevancia, ya que la capacidad aeróbica está directamente relacionada con la capacidad para realizar actividades básicas e instrumentales de la vida diaria [37].

Los efectos sobre la calidad de vida fueron evaluados mediante el cuestionario Parkinson's Disease Questionnaire. Cuatro estudios [7–9,13] basados en síntesis narrativas, informaron mejoras significativas tanto en el dominio global como en subescalas específicas, como movilidad, bienestar emocional o participación social. Dentro de esta evidencia narrativa, Bombieri et al.[8] destacó una alta adherencia y una percepción positiva de la MN, atribuida a su carácter social y al hecho de estar con la naturaleza y al aire libre, lo cual favorece la interacción social y reduce el aislamiento, factores claves para el bienestar psicológico [38]. El único resultado metaanalítico, procedente de Salse-Batán et al.[14], mostró un efecto positivo sobre la calidad de vida, con un tamaño del efecto pequeño-moderado (DME: 0,38) y heterogeneidad nula (I² = 0,0%), lo que aporta una estimación cuantitativa consistente que refuerza la solidez de los hallazgos narrativos. Esta aceptabilidad podría favorecer la continuidad del tratamiento a largo plazo y, por ende, resultados clínicos sostenidos.

Los síntomas no motores han sido analizados en 4 revisiones [8,9,13,14], que valoraron variables como la fatiga (medida con la escala Parkinson's Disease Fatigue Scale, [PFS-16]), la depresión (inventario de depresión de Beck II, BDI-II) y la función cognitiva (Montreal Cognitive Assessment, [MoCA]). La evidencia sobre estos síntomas es inconsistente entre revisiones, tanto por las herramientas de evaluación empleadas como por los perfiles clínicos de las muestras y la duración e intensidad de las intervenciones, con una certeza global en este dominio muy baja. La revisión de Salse-Batán et al.[14] reportó mejoras significativas en la fatiga y la depresión, lo que sugiere un posible beneficio de la MN dentro de un enfoque rehabilitador integral que combina actividad física, apoyo motivacional y participación social. Aunque los estudios incluidos no analizan directamente estos mecanismos, otra hipótesis relacionada con estos hallazgos sustentada por otra evidencia científica, podría ser los efectos del ejercicio físico sobre la modulación de los sistemas monoaminérgicos (dopamina, noradrenalina y serotonina) en el cerebro, particularmente la serotonina (5-HT), cambios que están conectados con regulación del estado de ánimo, la percepción del esfuerzo y la fatiga central [39–41]. Sin embargo, en la revisión de Bombieri et al.[8] no hubo mejoras significativas sobre los síntomas no motores, lo que podría deberse a factores como la duración o intensidad de las intervenciones, el uso de muestras heterogéneas o de pequeño tamaño, o a la escasa sensibilidad de algunos instrumentos para detectar cambios en estadios iniciales de la enfermedad [42]. Con los datos actuales, no es posible establecer conclusiones firmes sobre el efecto de la MN en síntomas no motores, más allá de considerar algunos hallazgos como indicios a explorar en futuros ensayos mejor diseñados.

Es necesario destacar que el nivel de confianza es moderado / bajo para los resultados de variables como UPDRS-III, velocidad de marcha, equilibrio, capacidad aeróbica y calidad de vida, y bajo / críticamente bajo para síntomas no motores y fuerza, por lo que hay que hacer una lectura cauta de los mismos.

La efectividad de la MN en los pacientes EP debe interpretarse en el contexto de otras intervenciones no farmacológicas ampliamente estudiadas, como el entrenamiento en cinta rodante [43] y el uso de cicloergómetros [44]. Estas modalidades comparten objetivos similares, como la mejora del patrón de marcha, la movilidad funcional y la capacidad cardiorrespiratoria, pero difieren en cuanto a intensidad, seguridad, implicación neuromuscular y accesibilidad.

Schenkman et al.[43] comprobaron que un programa de ejercicio de alta intensidad en cinta mejoraba la UPDRS-III en los pacientes de reciente diagnóstico. No obstante, este tipo de intervención puede implicar un mayor riesgo de caídas en las personas con inestabilidad postural, especialmente en estadios avanzados, requiere supervisión clínica continua y equipamiento especializado, lo cual limita su aplicabilidad en contextos comunitarios. Además, la cinta rodante no puede utilizarse en exteriores, lo que restringe su integración en programas al aire libre, habitualmente más motivadores y accesibles.

Por otro lado, el cicloergómetro pasivo / activo MOTOmed® ha sido ampliamente utilizado en fisioterapia neurológica. Su diseño proporciona un entorno seguro para el entrenamiento cíclico incluso en los pacientes con movilidad severamente reducida. La revisión de Pereira-Pedro et al.[27] evidenció que la terapia con MOTOmed® mejora la movilidad y reduce la rigidez en las personas con EP, aunque los efectos sobre la calidad de vida y el equilibrio son modestos [27]. Este tipo de intervención también presenta una ventaja en términos de adherencia y accesibilidad para las personas con limitaciones importantes, aunque su impacto funcional global puede ser inferior en comparación con actividades que implican el sistema sensoriomotor de forma más integral. Al igual que la cinta rodante, el MOTOmed® está limitado a contextos clínicos o domiciliarios.

En este sentido, la MN proporciona una alternativa para realizar en entornos naturales o comunitarios, que reduce el riesgo de caídas gracias al uso de bastones que actúan como puntos de apoyo adicionales, facilitando el control postural dinámico [37]. Además, favorece la participación social, aspecto que ha sido vinculado con una mejor adherencia al ejercicio y mantenimiento a largo plazo de los beneficios funcionales [45]. Se puede organizar en grupos según el nivel de capacidad funcional de los participantes, lo que permite adaptar e individualizar las sesiones sin perder el carácter colectivo de la intervención [30].

Limitaciones

Las principales limitaciones de la presente revisión radican en la heterogeneidad de los estudios incluidos, lo que dificulta la comparación de resultados y la solidez de las conclusiones. La mayoría de los trabajos se caracterizan por muestras pequeñas y periodos de intervención reducidos, lo que impide valorar los efectos de la MN a largo plazo. Asimismo, existen deficiencias metodológicas relevantes, como la ausencia de enmascaramiento, el control insuficiente del estado ON/OFF de la medicación y la existencia de diferencias basales entre grupos. También destaca la escasez de comparaciones directas con otras modalidades de ejercicio y la limitada consideración de los síntomas no motores, a pesar de su relevancia clínica en la EP. Finalmente, el posible sesgo de publicación y la restricción por idiomas puede haber limitado la inclusión de literatura pertinente.

Además, la combinación de una calidad metodológica variable, y la elevada heterogeneidad observada en los metaanálisis reduce la certeza global de la evidencia sintetizada, que debe considerarse de baja a moderada. Estas limitaciones condicionan la fortaleza de las conclusiones y requieren interpretar los resultados con la cautela propia de una revisión de revisiones basada en una evidencia todavía inconclusa.

Implicaciones para la práctica clínica en el sistema público de salud

La MN se podría considerarse como una intervención funcionalmente relevante que se perfila como una opción prometedora para su incorporación al abordaje multidisciplinar de la EP dentro del sistema público de salud, teniendo en cuenta que la certeza global de la evidencia disponible es baja / moderada. Sus características intrínsecas (como la posibilidad de realizarse en entornos al aire libre, su bajo coste y facilidad de aprendizaje), la convierten en una modalidad terapéutica potencialmente adecuada para su implementación comunitaria en centros de atención primaria o asociaciones de pacientes [46], aunque esta aplicabilidad se sustenta principalmente en consideraciones teóricas y organizativas más que en evidencia directa de efectividad a nivel del sistema sanitario.

Estudios como Radder et al.[47] han resaltado que los programas de ejercicio físico regular, cuando son accesibles y adaptados, mejoran significativamente la calidad de vida, reducen las caídas y favorecen la autonomía funcional de los pacientes con EP. disminuyendo así la demanda asistencial y los costes asociados a hospitalizaciones y cuidados dependientes. En este contexto, En este contexto, la MN podría hipotetizarse como una intervención con potencial para contribuir a una atención más descentralizada en fases leves y moderadas de la enfermedad, en las que el compromiso funcional aún permite la participación activa. No obstante, los posibles beneficios organizativos y de eficiencia del sistema (como la reducción de la carga asistencial o la descongestión de servicios especializados) deben interpretarse como hipótesis razonables derivadas de sus características prácticas, ya que no han sido evaluados de forma directa mediante estudios de coste / efectividad ni de impacto en el uso de recursos sanitarios.

En consonancia con ello, y pese al interés clínico que suscita la MN, la calidad metodológica y el nivel de evidencia disponibles continúan siendo limitados. Dado que no todas las conclusiones de las revisiones sistemáticas incluidas se apoyan en análisis estadísticos comparativos robustos, la formulación de recomendaciones clínicas sólidas sigue siendo restringida. Por tanto, se hace necesario un análisis más riguroso de los estudios primarios y de futuras revisiones sistemáticas que permita clarificar con mayor precisión el papel de la MN en la práctica clínica y fundamentar sus posibles implicaciones dentro del sistema público de salud.

Conclusión

La MN se presenta como una intervención terapéutica prometedora para mejorar la marcha, el equilibrio, la capacidad aeróbica, y con ello, la calidad de vida en las personas con EP, pero la evidencia actual es limitada por la calidad metodológica heterogénea de las revisiones incluidas. Su naturaleza dinámica, accesible y motivadora la convierte en una alternativa viable dentro de los programas de rehabilitación, basándose en una evaluación individualizada y en evidencia robusta y actualizada.

Consideraciones éticas

Este trabajo constituye una revisión de revisiones y no implica la obtención de datos primarios ni la participación de sujetos humanos. Se utilizaron exclusivamente fuentes previamente publicadas y de acceso público, observando los principios de integridad científica, transparencia y correcta atribución de la información.

Financiación

Las autoras confirmamos que nuestra investigación no contó con fuentes de financiación externa ni con apoyo económico de ninguna otra entidad.

Conflicto de intereses

Ninguno.