El déficit de marcha y las caídas en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) restringen la movilidad. El objetivo de este estudio es examinar el uso apropiado de dispositivos de ayuda para la marcha y silla de ruedas para deambular basados en el riesgo de caídas y la velocidad de marcha de pacientes con ELA.
MétodosSe incluyeron datos retrospectivos de pacientes de la clínica ELA. Se registraron edad, género, tiempo de evolución, uso de silla de ruedas, dispositivo de ayuda para la marcha, velocidad de marcha y escala de Berg. Se relacionaron las variables categóricas con la prueba de chi cuadrado y test exacto de Fisher.
ResultadosCincuenta y ocho pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Veintisiete (46,55%) tuvieron uso adecuado de silla de ruedas basado en la velocidad de marcha (p=0,50). Esta asociación disminuye al 6% en pacientes que caminaron a velocidad menor a 0,88m/s. Cuarenta y dos (70,69%) tuvieron uso adecuado de dispositivo de ayuda para la marcha basado en el riesgo de caídas (P=0,001). Del subgrupo con puntaje de Berg ≤ 45, el 38% no empleó el dispositivo apropiado (p=0,06).
ConclusionesLos pacientes con severo déficit de equilibrio y de marcha tuvieron un uso inapropiado de dispositivos para caminar y/o silla de ruedas. Los hallazgos del presente estudio pueden significar un aporte que podría ser considerado en las evaluaciones clínicas de pacientes con ELA para minimizar los riesgos y mejorar la participación de este colectivo de personas.
Gait deficits and falls in patients with amyotrophic lateral sclerosis (ALS) restrict mobility. The aim of this study is to examine the appropriate use of walking aids and wheelchairs, based on the risk of falling and walking speed of patients with ALS.
MethodsRetrospective data from patients from the ALS clinic were included. Age, gender, evolution time, wheelchair use, walking aids, gait speed and the Berg Balance Scale were registered. Categorical variables were related to the Chi Square test and Fisher's exact test.
ResultsFifty eight patients met the inclusion criteria. Twenty-seven (46.55%) had adequate use of a wheelchair based on walking speed (p=.50). This association decreases to 6% in patients who walked at a speed lower than 0.88m/s. Forty-two (70.69%) had adequate use of an assistive device based on the risk of falls (p=.001). Of the subgroup with Berg Balance score ≤ 45, 38% did not use the appropriate device (p=.06).
ConclusionPatients with severe gait and balance deficits had inappropriate use of walking aids and/or wheelchairs. The findings of this study may mean a contribution that could be considered in the clinical evaluations of patients with ALS to minimize risks and improve the participation of this group of people.
La marcha y el equilibrio son las funciones fÃsicas que más comúnmente se deterioran en personas que padecen esclerosis lateral amiotrófica (ELA), ya que el 75% de los pacientes comienzan con atrofia, fatiga y debilidad muscular en los miembros inferiores1–3. Las caÃdas también constituyen otra manifestación del deterioro fÃsico en los pacientes con ELA que deambulan, y son reportadas aproximadamente por el 33 al 46% de los individuos que acceden a una evaluación clÃnica4–6. En el mismo sentido, la muerte relacionada con caÃdas ocurre en aproximadamente el 1,7% de esta población7, y la incidencia de traumatismo de cráneo es significativamente mayor en comparación con una población control8. A pesar de lo antedicho el uso de dispositivos de ayuda, indicadores de progreso de la enfermedad, es resistido tanto por los pacientes como por sus familiares2,9. Por otro lado, el impedimento de caminar de manera eficiente por la progresión de la enfermedad puede limitar la capacidad de estos pacientes de participar en rutinas sociales, laborales y familiares10. Para promover estas actividades van Hedel et al.11, establecieron que a velocidades menores de 0,8 m/s un sujeto deberÃa usar una silla de ruedas, al menos para recorrer distancias largas. Estos hallazgos resultan ser una guÃa clÃnica para determinar la necesidad de requerir una silla de ruedas en este grupo de personas con el objetivo de mejorar su calidad de vida y participación12.
Hasta el momento no hay estudios que valoren la adecuada elección o no de un dispositivo de ayuda para la marcha y/o de una silla de ruedas por parte de la población con ELA que sufren trastornos en el desempeño de la marcha. Por este motivo, este estudio tiene como objetivo examinar el uso apropiado de dispositivos de ayuda para la marcha y silla de ruedas basados en el riesgo de caÃdas y la velocidad de marcha de pacientes con esclerosis lateral amiotrófica.
Material y métodosSe realizó un estudio con datos retrospectivos recogidos de la base de datos de FLENI Instituto de Rehabilitación, Argentina, de todos los pacientes consecutivos que ingresaron en la clÃnica multidisciplinaria de ELA, en el periodo comprendido entre abril de 2018 y marzo de 2021. Los criterios de inclusión fueron: personas entre 18 y 80 años de edad, con diagnóstico de ELA, que caminaran con o sin dispositivo de ayuda para la marcha y sin asistencia fÃsica de otra persona. Fueron excluidos aquellos pacientes que no estuvieran padeciendo en el momento de la evaluación un proceso osteomuscular agudo.
La evaluación era realizada por un terapista fÃsico y fueron consignados los siguientes datos: edad, género, tiempo de evolución desde el diagnóstico médico, uso o no de distintos dispositivos de ayuda para la marcha como andadores o bastones y uso o no de silla de ruedas. También se midió la velocidad de marcha con el test de 10 metros (evaluado en el entorno clÃnico, con un ambiente controlado y sobre una superficie regular libre de obstáculos)13, y el riesgo de caÃdas con la escala de valoración del equilibrio de Berg14. Se realizaron dos análisis con respecto a las variables estudiadas. Por un lado se determinó el uso apropiado de silla de ruedas en relación a la velocidad de marcha basados en los parámetros reportados por van Hedel. Se consideró uso no apropiado a aquellos individuos que caminaban a velocidad menor a 0,88 m/s y no usaban en ningún momento de la vida diaria silla de ruedas. Por otro lado, se determinó el uso apropiado de un dispositivo de ayuda para la marcha en relación al riesgo de caÃdas. Esto fue basado en las categorÃas de dependencias propuestas por Muir: 1) puntajes de valoración de la escala de Berg menores a 40, deberÃan usar andador o dos bastones; 2) puntajes entre 40 y 45, deberÃan usar al menos un bastón o el ayuda para la marcha de la categorÃa de la dependencia I, 3) puntajes mayores a 45, no usar ayuda para la marcha14.
Este protocolo fue aprobado por el comité de ética de esta institución.
Análisis estadÃsticoPara el análisis estadÃstico se utilizó el programa SPSS versión 25.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Se realizó la estadÃstica descriptiva de las variables clÃnico-demográficas. Se evaluó la relación entre las variables categóricas riesgo de caÃdas (categorÃas escala de Berg <40, entre 40 y 45 y >45) y uso de dispositivo de ayuda para la marcha utilizando la prueba estadÃstica de chi cuadrado. La comparación entre las variables dicotómicas velocidad de marcha (< 0,88m/s y ≥ 0,88 m/s) y uso de silla de ruedas se analizó con el test exacto de Fisher. Se consideró un valor de significación estadÃstica=0,05.
ResultadosDe las 104 historias clÃnicas revisadas 58 cumplieron con los criterios de inclusión, de los cuales 36 (62,1%) eran hombres y 22 (37,9%) fueron mujeres. Las variables demográficas de los pacientes incluidos en el estudio se muestran en la tabla 1.
Del total de pacientes evaluados, veintisiete (46,55%) tuvieron un uso adecuado de silla de ruedas basado en la velocidad de marcha. Esta relación entre uso de silla de rueda y velocidad de caminar no fue estadÃsticamente significativa (test exacto de Fisher p=0,50). Al analizar el subgrupo de pacientes (n: 33) que caminaron a velocidad menor a 0,88m/s, el porcentaje de usuarios de silla de ruedas disminuyó al 6%. La velocidad media de marcha de este subgrupo fue 0,44m/s (SD=0,24) (tabla 2).
Uso de silla de ruedas en relación a la velocidad de marcha
 | Velocidad |  | ||
---|---|---|---|---|
 | <0,88 m/s | => 0,88 m/s | total | P* |
Uso de silla de ruedas (n)Â | 2Â | 0Â | 2Â | Â |
No uso de silla de ruedas (n)Â | 31Â | 25Â | 56Â | Â |
Total (n)Â | 33Â | 25Â | 58Â | 0,50Â |
Del total de los pacientes evaluados, cuarenta y dos (70,69%) tuvieron un uso adecuado de un dispositivo de ayuda para la marcha basado en el riesgo de caÃdas. Esta relación fue estadÃsticamente significativa (test de chi cuadrado P=0,001) (tabla 3). Al analizar el subgrupo de pacientes con puntajes de la escala de Berg igual o menor a 45 (n: 31), 12 (38,7%) no emplearon el dispositivo de ayuda para la marcha apropiado en relación al riesgo de caÃdas. Esta asociación no fue estadÃsticamente significativa (p=0,06).
Uso de dispositivo de ayuda para la marcha en relación al riesgo de caÃdas
En el presente trabajo se examinó el uso adecuado de dispositivos de ayuda para la marcha y de silla de ruedas para desarrollar las actividades de la vida diaria, en relación al riesgo de caÃdas y a la velocidad de marcha en individuos con ELA.
Los resultados del estudio no evidenciaron una relación significativa entre la velocidad de marcha y el uso de silla de ruedas. Del total de los pacientes que debÃan utilizar silla de ruedas solo el 6% de ellos disponÃan de la misma, ya sea para uso diario o uso ocasional en un entorno comunitario. Estos resultados podrÃan explicar parcialmente lo demostrado en estudios anteriores, donde el 54,9% de los pacientes con trastornos de la marcha restringen su participación en ámbitos comunitarios por prescindir de una silla de ruedas15,16.
A pesar de esto, en muchos sujetos con ELA se observa claramente la resistencia a utilizar una silla de ruedas. Este tópico, algunas veces controversial, puede ser subestimado por profesionales de la salud que junto a los pacientes creen que acelera el deterioro fÃsico de la enfermedad15. En el mismo sentido, un estudio de Majmudar et al17 menciona que la transición a una silla de ruedas es necesaria en sujetos con ELA, ya que mejora la movilidad en exteriores y la participación en esta población objetivo. Aunque esto puede ser un desafÃo tanto desde el punto de vista psicológico como logÃstico17..
Si bien el test de 10 metros por mostrarse fácil y accesible, es frecuentemente utilizado para realizar investigación en diferentes poblaciones, en los pacientes con ELA podrÃa sobrestimar la fiabilidad para predecir la capacidad de marcha comunitaria. Durante el test, algunos pacientes pueden tener una velocidad útil en 10 metros, pero no poseer la resistencia adecuada para caminar distancias largas. Por eso, en estos casos es recomendable recurrir al criterio clÃnico del evaluador para realizar la sugerencia apropiada.
Por otro lado, el estudio que ocupa estas lÃneas mostró una relación significativa entre la selección del ayuda para la marcha empleado para caminar y el riesgo de caÃda valorado con la escala de Berg. Sin embargo, aunque esta relación fue significativa, al interpretar la utilidad clÃnica de los resultados conseguidos, se considera que ningún individuo con riesgo de caÃdas deberÃa caminar sin el dispositivo de ayuda para la marcha apropiado. Más aún, en esta población donde un perÃodo de inmovilización prolongado ocasiona un deterioro funcional y en algunos casos lleva a la muerte6,17.
En un estudio realizado en un centro neurológico especializado en ELA sobre una base de datos de 234 pacientes, Bello-Haas reporta que las tasas de caÃdas fueron del 46%5,18. Este dato puede ser explicado parcialmente por lo hallado en nuestro estudio, ya que en el momento de la evaluación el 20,6% de los sujetos caminaron con un dispositivo de ayuda para la marcha inadecuado de acuerdo al riesgo de caÃdas. En el mismo sentido, los pacientes con mayor dificultad de equilibrio (n: 24) fueron los que más expuestos a caerse se mostraron ya que el 42% no usaba el tipo de asistencia apropiado para deambular.
Esta relación entre la valoración de la escala de Berg y la incidencia de caÃdas en la población con ELA fue estudiada por Schell et al., que no halló una correlación significativa entre el número de caÃdas reportadas y el puntaje de dicha escala, aunque sà se observó una tendencia positiva6. Por ende, la prevención de caÃdas deberÃa ser una alta prioridad en las clÃnicas multidisciplinarias de individuos con ELA9,17,19.
De acuerdo con lo hallado en este estudio, el test de valoración de caÃdas y de velocidad de marcha deberÃan ser realizados a todos los pacientes con ELA. Estas evaluaciones permiten indicar y educar sobre la importancia del uso de dispositivos de movilidad, y asà facilitar la aceptación de lo sugerido por parte de las familias y los pacientes5,6,17,19. Actualmente, no existen pautas clÃnicas para determinar el momento adecuado en que un paciente con ELA debe comenzar a usar dispositivos de asistencia para deambular2, por lo cual nuestros hallazgos podrÃan contribuir con este objetivo.
Una limitación del estudio es que, debido a la escasa cantidad de trabajos publicados de desempeño de marcha y equilibrio en pacientes con ELA, se utilizaron parámetros de referencias clÃnicas ampliamente aceptadas en otras patologÃas neurológicas para asàpoder determinar los objetivos planteados en nuestra muestra.
Futuros estudios tendrÃan que evaluar si la detección e indicación precoz del apropiado uso de ayuda para la marcha y silla de ruedas dentro de las clÃnicas de evaluación del sujeto con ELA impactan en la cantidad de caÃdas y sobre la participación en esta población objetivo.
ConclusiónLos pacientes con severo déficit de equilibrio y de desempeño de marcha tuvieron un uso inapropiado de dispositivos para caminar y/o silla de ruedas. Los hallazgos del presente estudio pueden significar un aporte que podrÃan ser considerados en las evaluaciones clÃnicas de pacientes con ELA para minimizar los riesgos y mejorar la participación de este colectivo de personas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.