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Vol. 56. Núm. 4.
Páginas 279-283 (Octubre - Diciembre 2022)
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Vol. 56. Núm. 4.
Páginas 279-283 (Octubre - Diciembre 2022)
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Desempeño físico en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica y su relación con el uso de silla de ruedas y ayuda para la marcha
Physical performance in patients with amyotrophic lateral sclerosis and its relationship with wheelchairs and walking aids use
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M.A. Gattia,
Autor para correspondencia
marcelogatti@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, M.S. Broggia, M.E. Rivasa, D. Muziob, M. Bonettoc, L. Alessandrod
a Unidad de Terapia Física, FLENI, Buenos Aires, Argentina
b Departamento de Medicina física, FLENI, Buenos Aires, Argentina
c Unidad de Terapia Ocupacional, FLENI, Buenos Aires, Argentina
d Departamento de Neurología, FLENI, Buenos Aires, Argentina
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Estadísticas
Resumen
Introducción y objetivos

El déficit de marcha y las caídas en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) restringen la movilidad. El objetivo de este estudio es examinar el uso apropiado de dispositivos de ayuda para la marcha y silla de ruedas para deambular basados en el riesgo de caídas y la velocidad de marcha de pacientes con ELA.

Métodos

Se incluyeron datos retrospectivos de pacientes de la clínica ELA. Se registraron edad, género, tiempo de evolución, uso de silla de ruedas, dispositivo de ayuda para la marcha, velocidad de marcha y escala de Berg. Se relacionaron las variables categóricas con la prueba de chi cuadrado y test exacto de Fisher.

Resultados

Cincuenta y ocho pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Veintisiete (46,55%) tuvieron uso adecuado de silla de ruedas basado en la velocidad de marcha (p=0,50). Esta asociación disminuye al 6% en pacientes que caminaron a velocidad menor a 0,88m/s. Cuarenta y dos (70,69%) tuvieron uso adecuado de dispositivo de ayuda para la marcha basado en el riesgo de caídas (P=0,001). Del subgrupo con puntaje de Berg ≤ 45, el 38% no empleó el dispositivo apropiado (p=0,06).

Conclusiones

Los pacientes con severo déficit de equilibrio y de marcha tuvieron un uso inapropiado de dispositivos para caminar y/o silla de ruedas. Los hallazgos del presente estudio pueden significar un aporte que podría ser considerado en las evaluaciones clínicas de pacientes con ELA para minimizar los riesgos y mejorar la participación de este colectivo de personas.

Palabras clave:
Esclerosis lateral amiotrófica
Rehabilitación
Movilidad
Velocidad de marcha
Riesgo de caídas
Ayuda para la marcha
Abstract
Introduction and objectives

Gait deficits and falls in patients with amyotrophic lateral sclerosis (ALS) restrict mobility. The aim of this study is to examine the appropriate use of walking aids and wheelchairs, based on the risk of falling and walking speed of patients with ALS.

Methods

Retrospective data from patients from the ALS clinic were included. Age, gender, evolution time, wheelchair use, walking aids, gait speed and the Berg Balance Scale were registered. Categorical variables were related to the Chi Square test and Fisher's exact test.

Results

Fifty eight patients met the inclusion criteria. Twenty-seven (46.55%) had adequate use of a wheelchair based on walking speed (p=.50). This association decreases to 6% in patients who walked at a speed lower than 0.88m/s. Forty-two (70.69%) had adequate use of an assistive device based on the risk of falls (p=.001). Of the subgroup with Berg Balance score ≤ 45, 38% did not use the appropriate device (p=.06).

Conclusion

Patients with severe gait and balance deficits had inappropriate use of walking aids and/or wheelchairs. The findings of this study may mean a contribution that could be considered in the clinical evaluations of patients with ALS to minimize risks and improve the participation of this group of people.

Keywords:
Amyotrophic lateral sclerosis
Rehabilitation
Mobility
Walking aids
Gait speed
Balance
Texto completo
Introducción

La marcha y el equilibrio son las funciones físicas que más comúnmente se deterioran en personas que padecen esclerosis lateral amiotrófica (ELA), ya que el 75% de los pacientes comienzan con atrofia, fatiga y debilidad muscular en los miembros inferiores1–3. Las caídas también constituyen otra manifestación del deterioro físico en los pacientes con ELA que deambulan, y son reportadas aproximadamente por el 33 al 46% de los individuos que acceden a una evaluación clínica4–6. En el mismo sentido, la muerte relacionada con caídas ocurre en aproximadamente el 1,7% de esta población7, y la incidencia de traumatismo de cráneo es significativamente mayor en comparación con una población control8. A pesar de lo antedicho el uso de dispositivos de ayuda, indicadores de progreso de la enfermedad, es resistido tanto por los pacientes como por sus familiares2,9. Por otro lado, el impedimento de caminar de manera eficiente por la progresión de la enfermedad puede limitar la capacidad de estos pacientes de participar en rutinas sociales, laborales y familiares10. Para promover estas actividades van Hedel et al.11, establecieron que a velocidades menores de 0,8 m/s un sujeto debería usar una silla de ruedas, al menos para recorrer distancias largas. Estos hallazgos resultan ser una guía clínica para determinar la necesidad de requerir una silla de ruedas en este grupo de personas con el objetivo de mejorar su calidad de vida y participación12.

Hasta el momento no hay estudios que valoren la adecuada elección o no de un dispositivo de ayuda para la marcha y/o de una silla de ruedas por parte de la población con ELA que sufren trastornos en el desempeño de la marcha. Por este motivo, este estudio tiene como objetivo examinar el uso apropiado de dispositivos de ayuda para la marcha y silla de ruedas basados en el riesgo de caídas y la velocidad de marcha de pacientes con esclerosis lateral amiotrófica.

Material y métodos

Se realizó un estudio con datos retrospectivos recogidos de la base de datos de FLENI Instituto de Rehabilitación, Argentina, de todos los pacientes consecutivos que ingresaron en la clínica multidisciplinaria de ELA, en el periodo comprendido entre abril de 2018 y marzo de 2021. Los criterios de inclusión fueron: personas entre 18 y 80 años de edad, con diagnóstico de ELA, que caminaran con o sin dispositivo de ayuda para la marcha y sin asistencia física de otra persona. Fueron excluidos aquellos pacientes que no estuvieran padeciendo en el momento de la evaluación un proceso osteomuscular agudo.

La evaluación era realizada por un terapista físico y fueron consignados los siguientes datos: edad, género, tiempo de evolución desde el diagnóstico médico, uso o no de distintos dispositivos de ayuda para la marcha como andadores o bastones y uso o no de silla de ruedas. También se midió la velocidad de marcha con el test de 10 metros (evaluado en el entorno clínico, con un ambiente controlado y sobre una superficie regular libre de obstáculos)13, y el riesgo de caídas con la escala de valoración del equilibrio de Berg14. Se realizaron dos análisis con respecto a las variables estudiadas. Por un lado se determinó el uso apropiado de silla de ruedas en relación a la velocidad de marcha basados en los parámetros reportados por van Hedel. Se consideró uso no apropiado a aquellos individuos que caminaban a velocidad menor a 0,88 m/s y no usaban en ningún momento de la vida diaria silla de ruedas. Por otro lado, se determinó el uso apropiado de un dispositivo de ayuda para la marcha en relación al riesgo de caídas. Esto fue basado en las categorías de dependencias propuestas por Muir: 1) puntajes de valoración de la escala de Berg menores a 40, deberían usar andador o dos bastones; 2) puntajes entre 40 y 45, deberían usar al menos un bastón o el ayuda para la marcha de la categoría de la dependencia I, 3) puntajes mayores a 45, no usar ayuda para la marcha14.

Este protocolo fue aprobado por el comité de ética de esta institución.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 25.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Se realizó la estadística descriptiva de las variables clínico-demográficas. Se evaluó la relación entre las variables categóricas riesgo de caídas (categorías escala de Berg <40, entre 40 y 45 y >45) y uso de dispositivo de ayuda para la marcha utilizando la prueba estadística de chi cuadrado. La comparación entre las variables dicotómicas velocidad de marcha (< 0,88m/s y ≥ 0,88 m/s) y uso de silla de ruedas se analizó con el test exacto de Fisher. Se consideró un valor de significación estadística=0,05.

Resultados

De las 104 historias clínicas revisadas 58 cumplieron con los criterios de inclusión, de los cuales 36 (62,1%) eran hombres y 22 (37,9%) fueron mujeres. Las variables demográficas de los pacientes incluidos en el estudio se muestran en la tabla 1.

Tabla 1.

Características de los pacientes (n: 58)

  Media± SD (rango) 
Edad (años)  61,8±10,9 (26-84) 
Tiempo desde el inicio del diagnóstico (meses)  11,9±16,5 (1-92) 
Velocidad de marcha (m/s)  0,73±0,49 (0,04-2,15) 
Escala de Berg  40,4±15 (5-56) 
Uso apropiado de silla de ruedas en relación a la velocidad de marcha

Del total de pacientes evaluados, veintisiete (46,55%) tuvieron un uso adecuado de silla de ruedas basado en la velocidad de marcha. Esta relación entre uso de silla de rueda y velocidad de caminar no fue estadísticamente significativa (test exacto de Fisher p=0,50). Al analizar el subgrupo de pacientes (n: 33) que caminaron a velocidad menor a 0,88m/s, el porcentaje de usuarios de silla de ruedas disminuyó al 6%. La velocidad media de marcha de este subgrupo fue 0,44m/s (SD=0,24) (tabla 2).

Tabla 2.

Uso de silla de ruedas en relación a la velocidad de marcha

  Velocidad 
  <0,88 m/s  => 0,88 m/s  total  P* 
Uso de silla de ruedas (n)  2  0  2   
No uso de silla de ruedas (n)  31  25  56   
Total (n)  33  25  58  0,50 
*

Test exacto de Fisher-valor de significación estadística p=0,05.

Uso apropiado de un dispositivo de ayuda para la marcha en relación al riesgo de caídas

Del total de los pacientes evaluados, cuarenta y dos (70,69%) tuvieron un uso adecuado de un dispositivo de ayuda para la marcha basado en el riesgo de caídas. Esta relación fue estadísticamente significativa (test de chi cuadrado P=0,001) (tabla 3). Al analizar el subgrupo de pacientes con puntajes de la escala de Berg igual o menor a 45 (n: 31), 12 (38,7%) no emplearon el dispositivo de ayuda para la marcha apropiado en relación al riesgo de caídas. Esta asociación no fue estadísticamente significativa (p=0,06).

Tabla 3.

Uso de dispositivo de ayuda para la marcha en relación al riesgo de caídas

Riesgo de caídas  Andador/dos bastones a  Un bastón a  No uso  Total  P* 
Escala de Berg <40 (n)  14  4  6  24   
Escala de Berg 40 a 45 (n)  1  4  2  7   
Escala de Berg> 45 (n)  1  2  24  27   
Total  16  10  32  58  0,001* 
*

Test de chi cuadrado-valor de significación estadística p=0,05.

a

Tres o cuatro puntos, canadiense, simple.

Discusión

En el presente trabajo se examinó el uso adecuado de dispositivos de ayuda para la marcha y de silla de ruedas para desarrollar las actividades de la vida diaria, en relación al riesgo de caídas y a la velocidad de marcha en individuos con ELA.

Los resultados del estudio no evidenciaron una relación significativa entre la velocidad de marcha y el uso de silla de ruedas. Del total de los pacientes que debían utilizar silla de ruedas solo el 6% de ellos disponían de la misma, ya sea para uso diario o uso ocasional en un entorno comunitario. Estos resultados podrían explicar parcialmente lo demostrado en estudios anteriores, donde el 54,9% de los pacientes con trastornos de la marcha restringen su participación en ámbitos comunitarios por prescindir de una silla de ruedas15,16.

A pesar de esto, en muchos sujetos con ELA se observa claramente la resistencia a utilizar una silla de ruedas. Este tópico, algunas veces controversial, puede ser subestimado por profesionales de la salud que junto a los pacientes creen que acelera el deterioro físico de la enfermedad15. En el mismo sentido, un estudio de Majmudar et al17 menciona que la transición a una silla de ruedas es necesaria en sujetos con ELA, ya que mejora la movilidad en exteriores y la participación en esta población objetivo. Aunque esto puede ser un desafío tanto desde el punto de vista psicológico como logístico17..

Si bien el test de 10 metros por mostrarse fácil y accesible, es frecuentemente utilizado para realizar investigación en diferentes poblaciones, en los pacientes con ELA podría sobrestimar la fiabilidad para predecir la capacidad de marcha comunitaria. Durante el test, algunos pacientes pueden tener una velocidad útil en 10 metros, pero no poseer la resistencia adecuada para caminar distancias largas. Por eso, en estos casos es recomendable recurrir al criterio clínico del evaluador para realizar la sugerencia apropiada.

Por otro lado, el estudio que ocupa estas líneas mostró una relación significativa entre la selección del ayuda para la marcha empleado para caminar y el riesgo de caída valorado con la escala de Berg. Sin embargo, aunque esta relación fue significativa, al interpretar la utilidad clínica de los resultados conseguidos, se considera que ningún individuo con riesgo de caídas debería caminar sin el dispositivo de ayuda para la marcha apropiado. Más aún, en esta población donde un período de inmovilización prolongado ocasiona un deterioro funcional y en algunos casos lleva a la muerte6,17.

En un estudio realizado en un centro neurológico especializado en ELA sobre una base de datos de 234 pacientes, Bello-Haas reporta que las tasas de caídas fueron del 46%5,18. Este dato puede ser explicado parcialmente por lo hallado en nuestro estudio, ya que en el momento de la evaluación el 20,6% de los sujetos caminaron con un dispositivo de ayuda para la marcha inadecuado de acuerdo al riesgo de caídas. En el mismo sentido, los pacientes con mayor dificultad de equilibrio (n: 24) fueron los que más expuestos a caerse se mostraron ya que el 42% no usaba el tipo de asistencia apropiado para deambular.

Esta relación entre la valoración de la escala de Berg y la incidencia de caídas en la población con ELA fue estudiada por Schell et al., que no halló una correlación significativa entre el número de caídas reportadas y el puntaje de dicha escala, aunque sí se observó una tendencia positiva6. Por ende, la prevención de caídas debería ser una alta prioridad en las clínicas multidisciplinarias de individuos con ELA9,17,19.

De acuerdo con lo hallado en este estudio, el test de valoración de caídas y de velocidad de marcha deberían ser realizados a todos los pacientes con ELA. Estas evaluaciones permiten indicar y educar sobre la importancia del uso de dispositivos de movilidad, y así facilitar la aceptación de lo sugerido por parte de las familias y los pacientes5,6,17,19. Actualmente, no existen pautas clínicas para determinar el momento adecuado en que un paciente con ELA debe comenzar a usar dispositivos de asistencia para deambular2, por lo cual nuestros hallazgos podrían contribuir con este objetivo.

Una limitación del estudio es que, debido a la escasa cantidad de trabajos publicados de desempeño de marcha y equilibrio en pacientes con ELA, se utilizaron parámetros de referencias clínicas ampliamente aceptadas en otras patologías neurológicas para así poder determinar los objetivos planteados en nuestra muestra.

Futuros estudios tendrían que evaluar si la detección e indicación precoz del apropiado uso de ayuda para la marcha y silla de ruedas dentro de las clínicas de evaluación del sujeto con ELA impactan en la cantidad de caídas y sobre la participación en esta población objetivo.

Conclusión

Los pacientes con severo déficit de equilibrio y de desempeño de marcha tuvieron un uso inapropiado de dispositivos para caminar y/o silla de ruedas. Los hallazgos del presente estudio pueden significar un aporte que podrían ser considerados en las evaluaciones clínicas de pacientes con ELA para minimizar los riesgos y mejorar la participación de este colectivo de personas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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