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Vol. 13. Núm. 3.
Páginas 49-66 (Mayo 2004)
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Paciente con dolor simétrico en tobillos y muñecas y ginecomastia
Patient with symmetric pain in ankles and wrists and gynecomasty
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E. GONZALEZ-REIMERSa, MJ. SANCHEZ-PÉREZa, A. GONZALEZ-DIAZb, E. MARTIN PONCEa, F. SANTOLARIA-FERNANDEZa, A. BONILLA ARJONAc
a SERVICIOS DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL UNIVERSITARIO.TENERIFE.
b SERVICIOS DE MEDICINA NUCLEAR. HOSPITAL UNIVERSITARIO.TENERIFE.
c SERVICIOS DE RADIODIAGNOSTICO. HOSPITAL UNIVERSITARIO.TENERIFE.
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CASO CLINICO

Se trata de un paciente varón, de 67 años de edad, sin hábitos tóxicos, que acude a nuestro centro refiriendo una historia de 6-8 meses de evolución de dolor en ambas regiones maleolares y muñecas, de predominio nocturno, que se extiende en sentido proximal a lo largo de la cresta tibial. Manifiesta que también hace unos 6-8 meses comenzó con hinchazón de ambas mamas y dolor en ambas mamilas. La exploración física al ingreso era normal, salvo por una discreta ginecomastia dolorosa y ausencia de vello corporal a excepción del área suprapúbica, adoptando aquí una distribución ginecoide. Había dolor a la palpación en ambos maléolos, muñecas y crestas tibiales, áreas que estaban ligeramente edematosas y eritematosas; además, presentaba arañas vasculares aisladas en el área del escote. La analítica general practicada al ingreso (hemograma, transaminasas, glucemia, nitrógeno ureico [BUN], protrombina) era normal. Una ecografía abdominal mostró un hígado y un bazo normales y ausencia de adenopatías u otras lesiones. El estradiol era de 53,70 pg/ml, es decir, normal.

En la radiografía de tórax practicada al ingreso se observó una condensación redondeada en la base pulmonar izquierda (fig. 1).

Fig. 1. Radiografía de tórax que revela masa redondeada en campo medio pulmonar izquierdo.

Se realizó una radiografía de muñecas y tobillos que fue normal, y una gammagrafía ósea con Tc99m HMDP, que mostró un aumento acusado del depósito del radiomarcador en ambas muñecas y tibias, compatible con osteoartropatía hipertrófica (fig. 2). Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de tórax que descubrió un segundo nódulo en el vértice pulmonar izquierdo (fig. 3). Se realizó punción con aguja fina y estudio citológico, que demostró la presencia de un adenocarcinoma. El dolor periarticular cedió con paracetamol en dosis de 1.500 mg/día.

Fig. 2. Gammagrafía con Tc99m HMDP que muestra hipercaptación difusa del radiotrazador, especialmente intensa en ambas tibias.

Fig. 3. La tomografía axial computarizada mostró un segundo nódulo espiculado en vértice izquierdo.

COMENTARIOS

Este paciente presentaba una neoplasia pulmonar con una metástasis en el pulmón contralateral, acompañado de manifestaciones clínicas compatibles con osteoartropatía hipertrófica. Si bien algunos rasgos clínicos (arañas vasculares, ginecomastia, ausencia de vello corporal) podrían sugerir una hepatopatía subyacente, la ausencia del antecedente de alcoholismo, los hallazgos ecográficos y la absoluta normalidad de las pruebas funcionales hepáticas permiten descartar esa sospecha.

Una de las manifestaciones paraneoplásicas de los tumores pulmonares incluye al engrosamiento perióstico difuso, periostitis u osteoartropatía pnéumica hipertrófica1,2, que afecta habitualmente a tobillos y muñecas, configurando en algunos casos, como es el nuestro, un cuadro clínico que remeda la artrosis, incluso la artritis reumatoide3,4. Se ha descrito también esta entidad, rara vez, en otras neoplasias no pulmonares como neoplasias esofágicas o rabdomiosarcoma, así como en procesos benignos pulmonares, como empiema, bronquiectasias y fibrosis quística; en cardiopatías congénitas cianogénicas; en hepatopatías5, y en enfermos afectos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana6. En algunos casos el engrosamiento perióstico no es visible en la radiografía, pero sí es puesto de manifiesto por la gammagrafía con tecnecio, como en este caso. Es interesante reseñar que también se han descrito casos de ginecomastia dolorosa en pacientes con neoplasia pulmonar7, como en el caso aquí presentado, que suelen cursar con estradiol elevado (que justificaría la ginecomastia, la ausencia de vello corporal y la distribución ginecoide del vello pubiano, y las arañas vasculares). Aunque en la mayoría de los casos no se ha encontrado un mecanismo patogénico que explique la aparición de osteoartropatía hipertrófica en neoplasias, algunos han encontrado una excesiva producción ectópica de diversas hormonas, sobre todo de hormona del crecimiento8 o de factor endotelial de crecimiento9. Lo cierto es que la lesión suele desaparecer una vez controlado el tumor causal, aunque en ocasiones, como en nuestro caso, el tratamiento con paracetamol puede lograr la remisión de los síntomas.

Bibliografía
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