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Vol. 14. Núm. 3.
Páginas 52-54 (Mayo 2005)
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Vol. 14. Núm. 3.
Páginas 52-54 (Mayo 2005)
DOI: 10.1016/S1132-8460(05)72682-9
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Osteoporosis, PTH elevada y calcio iónico inadecuadamente "normal"
Osteoporosis, elevated PTH and inadequately "Normal" Ionic Calcium
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22016
E. LOPEZ GAVILANEZa, F. HUAMAN GARAYCOAb, JC. GARCÉS SANTOSc, C. MARENGO BAQUERIZOd, G. REYES AGUIRREd
a SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA. HOSPITAL DOCENTE DE LA POLICIA NACIONAL N?? 2. GUAYAQUIL. ECUADOR.
b SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL DOCENTE DE LA POLICIA NACIONAL N?? 2. GUAYAQUIL. ECUADOR.
c DEPARTAMENTO DE ANATOMIA PATOLOGICA. INSTITUTO ONCOLOGICO NACIONAL. GUAYAQUIL. ECUADOR.
d DEPARTAMENTO DE CIRUGIA. INSTITUTO ONCOLOGICO NACIONAL. GUAYAQUIL. ECUADOR.
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Fig. 1. Evolución de los niveles de hormona paratiroidea (PTH) y calcio. El rectángulo sombreado a la izquierda representa el rango de normalidad del ensayo de PTH (12-72 ng/ml). El rectángulo sombreado a la derecha representa el rango de normalidad del calcio iónico (4,5-5,6 mg/dl). El asterisco representa la visita a los tres meses de la intervención quirúrgica.
Figuras (2)
La medición de las hormonas calciotrópicas y el calcio sérico de forma rutinaria en pacientes evaluados por osteoporosis lleva a la identificación de sujetos normocalcémicos con niveles elevados de hormona paratiroidea. Se describe el caso de una mujer de 53 años con osteoporosis, en la cual se encuentra un nivel sérico elevado de hormona paratiroidea con niveles inadecuadamente "normales" de calcio iónico. En la resonancia magnética nuclear del cuello aparece una tumoración quística compatible con adenoma paratiroideo. Se realizó una cervicotomía debido a la disminución severa de la masa ósea y el hallazgo en la RMN. La descripción anatomopatológica del tejido resecado confirma el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario normocalcémico. Se revisa la posible etiología y discutimos la presentación de esta forma inusual de hiperparatiroidismo primario como una causa no sospechada de osteoporosis.
Palabras clave:
densidad mineral ósea, hiperparatiroidismo primario normocalcémico, osteoporosis
The measurements of calciotropic hormones and serum calcium routinely in evaluation of patients for osteoporosis, carries to identify normocalcemic subjets with elevated parathyroid hormone. We describe a case of a 53 year-old woman with osteoporosis who has high level of parathyroid hormone with inapropiately normal levels of ionized calcium. In the nuclear magnetic resonance of the neck appears a cystic tumor compatible with parathyroid adenoma. Cervicotomy was done due to the severe bone mass decrease and the discovery in the MRI. Pathological description of chirurgic piece confirms the diagnosis of normocalcemic primary hyperparathyroidism. We revise the possible ethiology and discuss this unusual way of presentation of primary hyperparathyroidism
Keywords:
bone mineral density, normocalcemic primary hyperparathyroidism, osteoporosis
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INTRODUCCIÓN

La detección precoz de afectación ósea con las técnicas disponibles actualmente ha permitido el incremento en la frecuencia con que se diagnostica osteoporosis a partir de criterios densitométricos bien establecidos y ampliamente aceptados. Sin embargo, en la práctica clínica cotidiana con frecuencia se omite la búsqueda de una causa subyacente de la misma que no sea exclusivamente la menopausia, olvidando que también a partir de la sexta década de la vida es frecuente la aparición de otras enfermedades que afectan el esqueleto, como el hiperparatiroidismo primario (HPP).

En su forma clásica, el HPP afecta de forma severa al hueso y al riñón1. En la actualidad, el HPP se describe como una enfermedad asintomática o paucisintomática, con disminución de la densidad ósea, sobre todo cortical2. Aún más reciente es la detección de hiperparatiroidismo primario con normocalcemia durante el abordaje diagnóstico de las pacientes con osteoporosis u osteopenia3.

Describimos un caso de una mujer con osteoporosis, en la que durante la evaluación diagnóstica se encuentra un nivel sérico elevado de hormona paratiroidea (PTH) con concentraciones inadecuadamente "normales" de calcio iónico. Revisamos las posibles etiologías y discutimos la presentación de esta forma inusual de HPP como una causa no sospechada de osteoporosis.

CASO CLINICO

Una mujer de 53 años acude referida por el Servicio de Ginecología para la evaluación del estado de su masa ósea. Un año antes presentó una densidad mineral ósea (DMO) disminuida en el antebrazo (T-Score = ­3,7; Z-Score = ­3,7). Se encontraba relativamente asintomática excepto por ocasionales algias de intensidad moderada en región dorsolumbar. Habían transcurrido 11 años desde su último período menstrual y se había realizado una histerectomía total por miomatosis uterina a los 49 años. Padecía gastritis crónica erosiva, pero no había antecedentes de patologías respiratorias, litiasis renal, diabetes mellitus, fracturas, o síndrome de malabsorción. Tenía dos hijos, su madre padecía osteoporosis y no conocía otros antecedentes patológicos familiares importantes o relacionados con enfermedad metabólica ósea. La exploración física era normal. Los niveles séricos de enzimas hepáticas, hemograma, función renal, proteinograma y glucemia eran normales. La medición de la DMO confirmó el diagnóstico de osteoporosis (T-Score lumbar: ­3,41 y T-Score cuello de fémur: ­2,84). La PTH (IRMA) estaba elevada (105 pg/ml; VN:12-72), pero el nivel del calcio iónico (determinado con electrodo selectivo del ión calcio) era normal (4,8 mg/dl; VN = 4,5-5,6), al igual que el fósforo sérico (3,6 mg/dl; VN = 2,7-4,5). Se decidió hacer un seguimiento de la evolución de los niveles de PTH y calcio iónico en las visitas sucesivas (fig. 1). Al completar el año de seguimiento se repitió la densitometría ósea, la cual se había modificado poco con respecto a la anterior (+3,6% columna lumbar y +0,5 % cuello de fémur). Los niveles de PTH persistían elevados y los de calcio iónico normales. Se realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) del cuello, en la que se observó una imagen de aspecto quístico de 7,9 mm * 9,6 mm en región posterior del polo inferior del lóbulo tiroideo izquierdo (fig. 2), que parecía corresponder a una glándula paratiroidea aumentada de tamaño. La severidad de la afectación ósea, la persistencia de la elevación de la PTH y el hallazgo en la RMN respaldaron la decisión de realizar una cervicotomía en la que se resecó la glándula paratiroides izquierda aumentada de tamaño (1,2 * 1 * 0,5 cm), correspondiendo la descripción anatomopatológica a un adenoma paratiroideo con degeneración quística (fig. 3). La paciente en cuestión se recuperó satisfactoriamente, siendo en la última visita su nivel de PTH de 70 pg/ml y el calcio iónico 4,7 mg/dl.

Fig. 1. Evolución de los niveles de hormona paratiroidea (PTH) y calcio. El rectángulo sombreado a la izquierda representa el rango de normalidad del ensayo de PTH (12-72 ng/ml). El rectángulo sombreado a la derecha representa el rango de normalidad del calcio iónico (4,5-5,6 mg/dl). El asterisco representa la visita a los tres meses de la intervención quirúrgica.

 

Fig. 2. Resonancia magnética nuclear del cuello, en la que se observa una imagen de aspecto quístico en región posterior del polo inferior del lóbulo tiroideo izquierdo.

 

 

Fig. 3. Proliferación de células epiteliales poligonales de límites bien definidos, citoplasma claro, núcleos redondeados y densos, dispuestas en nidos y trabéculas. En la parte superior se aprecia zona con degeneración quística (H-E, 400*).

 

DISCUSIÓN

La medición de las hormonas calciotrópicas y el calcio sérico de forma rutinaria en pacientes evaluados por osteoporosis lleva a la identificación de sujetos normocalcémicos con niveles elevados de PTH3,4, siendo el caso descrito en el presente artículo un claro ejemplo de ello.

No en todos los pacientes con HPP se detecta hipercalcemia en todas las ocasiones en que se mide el calcio sérico. Es común entre los pacientes con HPP asintomático presentar en algunas determinaciones concentraciones de calcio sérico normal. En ocasiones, únicamente el calcio iónico está elevado. Con menor frecuencia, no se encuentran elevados ni el calcio sérico ni el iónico, por lo que a esta forma de presentación se la ha denominado HPP normocalcémico. Esta consideración diagnóstica requiere excluir todas las posibles causas secundarias de elevación de la PTH3, como insuficiencia renal o déficit de vitamina D, entre otras.

La verdadera prevalencia de esta nueva forma de presentación de HPP con normocalcemia no se conoce, aunque podría aproximarse al 20% de todos los HPP5. Maruani et al6 describieron 34 casos en una serie de 178 HPP, mientras que Silverberg et al3 informan de 22 casos. Incluso se ha descrito en la infancia acompañado de tumores pardos en la mandíbula7.

Esta forma infrecuente de presentación del HPP usualmente se encuentra en los pacientes con litiasis renal. En la serie de Dimkovic et al, el 9,6% de los pacientes con litiasis renal recurrente tenían la PTH elevada y eran normocalcémicos con función renal normal8.

Entre las posibles causas con las que se pretende explicar los niveles inadecuadamente "normales" de calcio iónico en presencia de elevaciones de la PTH se han citado, entre otras: a) que la determinación de calcio sérico total no refleja adecuadamente el aumento esperado del calcio iónico que es la fracción biológicamente relevante del calcio sérico9; b) que puede representar una forma más precoz y/o una variedad más leve de HPP6; c) finalmente, que existe una resistencia a la acción de la PTH en el esqueleto y en el riñón6,10.

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