Los retos futuros de los medios de contraste en Radiología

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En la actualidad el mercado de MC supone un 25% de toda la industria asociada a la radiología. Se espera un crecimiento desde 5.370 millones de dólares en 2023, a 6.130 millones en 2028. Adaptado de: Mordor Intelligence Research & Advisory6." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa historia de los medios de contraste (MC) comienza poco después del descubrimiento de los rayos X, en 1895. La mala diferenciación de los tejidos blandos en las primeras imágenes radiológicas hizo que científicos como Hascheck y Lindenthal obtuvieran en 1896 las primeras imágenes radiológicas tras la inyección de sustancias radiopacas en cadáveres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">1</a>. Sin embargo, las sales de metales pesados empleadas en estos primeros experimentos tenían una alta toxicidad, lo que impedía su utilización en seres humanos vivos. A principios de la década de 1920, Osborne et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">2</a> observaron el comportamiento radiopaco de la orina de pacientes con sífilis tratada con compuestos yodados. A partir de ese momento comienza un amplio desarrollo de los contrastes yodados en pacientes, realizándose la primera angiografía con yoduro de sodio en 1924<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">3</a>.Con esos primeros pasos, hace más de 100 años se inició un proceso de desarrollo tecnológico continuo que, asociado a la investigación fármaco-química, provocó una enorme evolución del diagnóstico por imagen, ampliando las técnicas disponibles, los medios de contraste y sus indicaciones.La creciente prevalencia de enfermedades crónicas, el envejecimiento poblacional, el aumento de diagnóstico y supervivencia de los pacientes oncológicos y con comorbilidades complejas ha supuesto un crecimiento de las pruebas de diagnóstico por imágenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">4,5</a> y, de manera simultánea, un significativo incremento del consumo de MC.La industria asociada con la imagen médica (que incluye equipamiento tecnológico, software y consumibles) se valoró, en 2021, en 26.600 millones de dólares y se espera que alcance los 43.040 millones de dólares en 2029, lo que supondría una tasa compuesta de crecimiento anual del 6,20% durante el periodo 2022-2029. Dentro de este mercado radiológico global, los MC suponen una pieza muy importante. El tamaño del mercado mundial de MC se valoró en el año 2023 en 5.370 millones de dólares y se espera que muestre una tasa de crecimiento anual compuesta del 2,71% entre 2023 y 2030<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">6</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En este trabajo intentaremos mostrar los principales retos y las líneas de investigación en MC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>) que, junto con el desarrollo tecnológico y la bioinformática, constituirán las bases de crecimiento de nuestra especialidad y definirán la radiología del futuro.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Tomografía computarizadaLa tomografía computarizada (TC) es sin duda uno de los métodos de imagen que más ha evolucionado en el campo de la radiología, no solamente evidenciado en la mejora en la calidad y resolución de las imágenes obtenidas, sino también en su accesibilidad. Además de la tecnología helicoidal, del incremento en número de filas de detectores y la reconstrucción iterativa, desde 2006 se dispone de equipos con tecnología espectral, que consiste en adquirir imágenes con dos espectros energéticos diferentes. El comportamiento del yodo en los estudios espectrales hace que se visualice con mayor atenuación en los mapas de baja energía, permitiendo optimizar el uso de MC en estos equipos, realizando los estudios con menor concentración y volumen de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">7-9</a>.Los MC yodados que se utilizan en TC también han ido evolucionado con el paso del tiempo, desde que fueran introducidos por primera vez en el año 1923<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">10</a>. Debido a sus conocidos efectos indeseables, como la nefrotoxicidad y reacciones adversas, estos contrastes han ido evolucionado hasta la generación actual de baja osmolaridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">12</a>. Los MC actuales presentan como limitación un rápido paso del medio intravascular hacia los órganos y tejidos muy vascularizados, siendo su vida media corta, haciendo necesarias grandes dosis de contraste para una correcta opacificación del órgano de interés.No hay duda alguna de que el medio de contraste del futuro no debe ser tóxico ni inmunogénico. Debe ser lo más radio-opaco posible, debe tener una adecuada vida media y, además, debe ser seguro, económico y ecosostenible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">11,12</a>. Los efectos secundarios de los MC en TC son más comunes cuando la osmolaridad supera los 800 mOsm/kg; por esta razón, la búsqueda de baja osmolaridad es una de las grandes vías de desarrollo de MC en TC. Con este objetivo se está trabajando en la creación de MC con una alta eficiencia de contraste en menor volumen y buscando otras moléculas con características de atenuación de rayos X mucho más altas que el yodo.La nanomedicina, a través la introducción de las nanopartículas, ha abierto nuevas posibilidades de incorporar elementos metálicos como MC en TC. Estas partículas pueden estar en forma de aleación o de un solo componente. Entre ellas, las nanopartículas de oro (Gold Nanoparticles - GNP) y plata (Silver Nanoparticles - SNP) han sido las más estudiadas hasta el momento. En comparación con los agentes de contraste basados en yodo, las GNP exhiben una atenuación 2,7 veces mayor que el yodo, con alta estabilidad y baja inmunogenicidad y teniendo el potencial de ser combinados con agentes terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">12–15</a>.Otros ejemplos de nanopartículas en investigación son las micelas y los medios de contraste liposomales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Las primeras son conjuntos supramoleculares y están compuestas por un núcleo hidrófobo recubierto por una capa hidrófila y pueden ser «cargadas» tanto con un medio de contraste radio-opaco como con otras nanopartículas, como GNP. Los medios de contraste liposomales se diferencian de las anteriores debido a que están formadas por una doble capa lipídica y un núcleo lipófilo, pudiendo ser «cargadas» no solo con medios de contraste radio-opacos, sino también con otros componentes hidrófilos y una combinación de ambos. Ambas, por su pequeño tamaño, consiguen alcanzar tejidos tumorales aprovechando su neovascularización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">15</a>. De esta manera, las nanopartículas abren un futuro en el que los contrastes no solo tuvieran valor diagnóstico, sino terapéutico; este hecho es conocido como teragnóstica, es decir, la combinación de diagnóstico específico y terapéutica dirigida y personalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">13</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Una de las primeras vías de direccionamiento terapéutico fue la unión de fármacos quimioterápicos con anticuerpos o marcadores proteicos específicos que actúan como moléculas de reconocimiento celular. Los conjugados anticuerpo-fármaco se unen a antígenos específicos sobreexpresados en distintos subtipos de cáncer y, por lo tanto, dirigen activamente el tratamiento a estas células. Las nanopartículas prometen mejorar la eficacia y la monitorización del tratamiento dirigido: ofrecen protección a los quimioterápicos y mejoran su farmacocinética y, unidos a MC, permiten una monitorización para asegurar que el tratamiento alcanza el tejido tumoral.El futuro en TC es prometedor, no solo de la mano de los nuevos MC y su potencial terapéutico, sino también de la mano del desarrollo de la tecnología multienergía, siendo la TC de conteo de fotones su variante más reciente, permitiendo una mejor caracterización de los tejidos mediante un menor uso tanto de radiaciones ionizantes como de MC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">16</a>. Esto, junto al análisis de datos extraídos de las imágenes mediante la radiómica y el avance de la inteligencia artificial, harán que la TC se transforme en un método diagnóstico personalizado para que a cada paciente se le administre un MC diferente según su biometría, sus factores de riesgo, su enfermedad de base y, probablemente, su composición genética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">15,16</a>.Resonancia magnéticaLos MC en resonancia magnética (RM) son sustancias capaces de modificar los tiempos de relajación T1 y T2, aumentando de este modo el contraste de los tejidos. En la actualidad, la mayoría de MC en RM son moléculas basadas en Gadolinio (Gd), habiendo desplazado totalmente a los compuestos basados en hierro o manganeso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">17,18</a>.Dentro de la evolución de los contrastes basados en Gd, la principal vía de trabajo es la optimización de su dosis para evitar efectos indeseables a nivel renal y los riesgos asociados a su acumulación en el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">18</a>. A este respecto, acaba de ser aprobado el gadopiclenol, un MC macrocíclico con alta relaxividad que permite reducir a la mitad (0,05 mmol/kg) la dosis convencional de Gd y reducir así los riesgos, especialmente en personas que requieren exámenes repetidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">19,20</a>.En el campo de la cinética, el uso de MC basados en partículas ultrapequeñas de óxido de hierro superparamagnético (USPIO) promete un campo de nuevas aplicaciones, especialmente en el estudio vascular. El primer compuesto investigado en este grupo fue el ferumoxitol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">21</a>. A diferencia de los agentes de contraste a base de gadolinio, el ferumoxitol permanece en el espacio intravascular con una vida media prolongada de 14 a 21 horas y con un realce parenquimatoso mínimo. Esta dinámica del contraste permite un gran realce vascular con visualización de pequeño vaso y tiempos de adquisición prolongados, abriendo un futuro prometedor especialmente en angiografía por resonancia magnética, estudio vascular prequirúrgico en pacientes oncológicos y valoración de placas de ateroma.El gran desafío de los MC en RM es la fijación selectiva a determinadas moléculas diana que permitan dirigir el contraste a ciertos tejidos, órganos o incluso patógenos, realizando una marcación específica de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">17</a>.La primera aplicación fue en el hígado con los contrastes hepatoespecíficos; el más ampliamente utilizado en la actualidad es el ácido gadoxético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">22</a>. Este contraste iónico, paramagnético, hidrofílico, presenta una farmacocinética particular, ya que tras la fase de distribución extracelular es captado por hepatocitos funcionantes y excretado por vía biliar en hasta un 50% en el caso del gadoxetato de disodio (Primovist®). Esta propiedad permite su utilización para caracterizar lesiones hepáticas, aumentando la sensibilidad y especificidad en comparación con otros medios de contraste; aumenta la sensibilidad en la detección de metástasis hepáticas y permite realizar un estudio no invasivo de la vía biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">22,23</a>.Las nanopartículas de óxido de hierro superparamagnéticas (Iron Oxide Nanoparticles- IONPS) comenzaron a emplearse en RM a principios de los 2000, buscando una marcación selectiva de ganglios linfáticos. Las partículas de IONPS penetran en el intersticio y son captadas por los ganglios linfáticos y el bazo, siendo retenidas por los macrófagos normales. Gracias a su supermagnetismo, generan un artefacto de susceptibilidad magnética, provocando una disminución de la intensidad de señal en T2. Esto sirve, entre otras cosas, para detectar ganglios linfáticos metastásicos con una sensibilidad superior a otros métodos, ya que la ausencia de concentración de este producto en los ganglios indica el reemplazo de tejido sano por patológico, antes de que se produzcan modificaciones de forma o tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">24</a>. Sin embargo, efectos indeseados como la coloración de la piel, depósitos en la retina y una tasa elevada de falsos positivos en adenopatías, provocaron su desuso. En la actualidad solo se encuentran disponibles para su uso clínico en Países Bajos hasta tener más evidencia sobre su eficacia y seguridad. Las nanopartículas, gracias a sus capacidades de fijación a diferentes ligandos de superficie de la membrana celular, permiten realizar una marcación «activa»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">25</a>. Un ejemplo de esto es el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2); este marcador está presente en múltiples neoplasias (ovario, mama, gástrico, etc.), así como en algunas células normales y resulta ser un factor de mal pronóstico. La unión del ligando HER2-IONPS permite contrastar los tumores que expresan este receptor en el cáncer gástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">27</a>.En la actualidad, el estudio de los contrastes biogénicos (Biogenic Imaging Contrast Agents - BICAS) abre un nuevo campo de oportunidades: Los BICAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">26</a> se desarrollan a partir de materiales biológicos o que imitan estructuras biológicas, como proteínas, péptidos, anticuerpos o incluso partículas víricas, permitiendo obtener imágenes funcionales de expresión génica, activación de proteínas, replicación celular u otros aspectos metabólicos.Existen BICAS que funcionan según el esquema clásico de los MC en RM, alterando los tiempos de relajación T1 (fundamentalmente metaloproteínas con iones paramagnéticos) y T2 (ferritina y magnetosomas), pero los BICAS permiten otras opciones de contraste como la transferencia de saturación de intercambio químico (Chemical Exchange Saturation Transfer - CEST). El CEST funciona saturando selectivamente los protones de una molécula específica con un pulso de radiofrecuencia. Cuando la magnetización de las moléculas diana se transfiere a las moléculas de agua de los tejidos adyacentes, estas alteran su señal, que puede ser medida creando imágenes que reflejan la distribución y concentración de las moléculas diana iniciales. Dentro de las moléculas que pueden detectarse en RM mediante CEST estarían: amidas, aminas, glutamato, glicosaminoglicanos, glucosa, glicógeno y creatina.Otro ejemplo de BICAS son los compuestos con sobreexpresión de acuaporinas (aquaporins - AQP), que mejoran el movimiento de las moléculas de agua, aumentando el contraste en las secuencias de difusión, abriendo la puerta al empleo de MC en secuencias no habituales.EcografíaLa ecografía con contraste ha experimentado un notable progreso en las últimas décadas, con importantes avances en la síntesis de nuevos compuestos, en técnicas de obtención de imágenes y en el desarrollo nuevas aplicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">28</a>. En la actualidad, las microburbujas constituyen el único agente de contraste ecográfico clínicamente aprobado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">29</a>. Están formadas por pequeñas burbujas en estado gaseoso de alto peso molecular y baja solubilidad, estabilizadas con una fina cubierta de lípidos, proteínas o polímeros, habitualmente fosfolípidos o albúmina. Su tamaño, relativamente grande, condiciona su distribución exclusivamente intravascular, pero son lo suficientemente pequeñas como para atravesar la circulación pulmonar sin ser destruidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">30</a>.Una de las líneas de investigación en la síntesis de nuevas sustancias en la que se está trabajando desde hace varios años explora el desarrollo de contrastes dirigidos molecularmente mediante la incorporación de un péptido o anticuerpo a la capa estabilizadora de la microburbuja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">31</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Esta modificación permite su unión a biomarcadores específicos expresados en las células endoteliales durante procesos de inflamación, angiogénesis o trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">32,33</a>. Las imágenes se obtienen varios minutos después de la administración del contraste, cuando la mayor parte del contraste libre se ha eliminado, lo que permite la detección específica de las partículas que se han unido al biomarcador en proporción similar al nivel de expresión del receptor diana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">34</a>. A pesar de su potencial, son de bajo rendimiento, incluso con dosis 10 veces superiores a la de los contrastes convencionales, ya que solo en torno al 1-2% de las microburbujas administradas se unen al receptor correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">35,36</a>. Marcadores como el VEGFR posibilitan la identificación de vasos anómalos vinculados a determinados tumores de ovario, mama o próstata, facilitando la detección temprana de la enfermedad y el seguimiento tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">37,38</a>. Otras partículas, como las glicoproteínas PSGL1, son capaces de unirse a las selectinas P y E que se expresan en algunos procesos inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">39</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Las denominadas sustancias submicrométricas, de tamaño nanométrico, presentan una mayor permeabilidad vascular que las microburbujas. Esta característica posibilita su difusión al espacio extravascular, especialmente en tejidos patológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">34,40</a>. Dentro de este grupo, las gotas de cambio de fase, sintetizadas a partir de perfluorocarbonos en estado líquido, se vaporizan en burbujas detectables por el ecógrafo cuando se aplica una fuente de ultrasonidos externa o de calor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">41–43</a>. Las vesículas de gas, recientemente desarrolladas y descubiertas en las vacuolas gaseosas de las cianobacterias, pueden ser modificadas genéticamente para cambiar sus proteínas constituyentes y detectar determinadas proteasas o correlacionar la señal del contraste con la expresión génica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">44,45</a>. Otras sustancias micrométricas en fase de investigación incluyen las nanoburbujas, las nanopartículas poliméricas y los liposomas ecogénicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">40,46</a>.También se están desarrollando nuevos contrastes con núcleos sólidos basados en sílice, carbono, oro o sustancias magnéticas que tienen una mayor estabilidad, una mejor relación señal-ruido y una mayor resistencia a los ultrasonidos en comparación con los contrastes de núcleo gaseoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">28,47</a>.Además de avanzar en el desarrollo de nuevas partículas, se están logrando notables progresos en los sistemas de hardware y software que posibilitan la aplicación de los contrastes desde enfoques innovadores. Así, las imágenes superarmónicas, que utilizan armónicos de tercer orden o superiores, aprovechan la eficiencia de la excitación a bajas frecuencias de las microburbujas y la detección de sus armónicos de banda ancha a altas frecuencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">48</a>. Ofrecen una mayor resolución y un mejor contraste de tejidos, pero solo profundizan pocos centímetros y necesitan transductores con ancho de banda ultra-alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">30,49</a>. La ecografía con contraste de alta resolución, también denominada microscopía de localización por ultrasonido, se basa en la obtención de imágenes ultrarrápidas que proporcionan datos cuantitativos sobre los patrones de flujo en la microvasculatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">50</a>. Aunque aún se encuentra en sus primeras etapas, está demostrando resultados prometedores en la evaluación del hígado o del cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">51,52</a>.El uso de los agentes de contraste para la estimación no invasiva de la presión vascular representa otra área en desarrollo. Aunque esta funcionalidad está descrita y estudiada desde hace varias décadas con resultados discordantes, recientemente ha ganado relevancia al haberse publicado datos prometedores con el empleo de subarmónicos (subharmonic aided pressure estimation - SHAPE)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">53,54</a>. La investigación en esta línea tiene un potencial significativo en contextos clínicos específicos, como ocurre con la determinación del gradiente de presión venosa hepática en pacientes cirróticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">55</a>.También se están explorando nuevas aplicaciones de las microburbujas en el campo terapéutico. En determinadas condiciones acústicas, las microburbujas pueden provocar una amplia variedad de efectos en los tejidos, como el aumento reversible de la permeabilidad vascular y de las membranas celulares, proceso conocido como sonoporación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">56</a>. Este fenómeno permite, entre otros, mejorar la administración local de fármacos o la apertura transitoria de la barrera hematoencefálica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">57</a>. Se ha demostrado prometedor en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, de algunos tumores como el glioblastoma e incluso en el campo de la radioterapia como agente radiosensibilizador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">58,59</a>.MamografíaEl uso de la RM como prueba dinámica con contraste (Gd) para el estudio mamario se extendió en los años 90, por su capacidad para demostrar la naturaleza hipervascular de la mayoría de cánceres mamarios y su realce precoz tras la administración de contraste. Tiene una sensibilidad cercana al 100% para los cánceres invasivos, en contrapartida con los falsos positivos y exploraciones adicionales generadas por el realce normal del parénquima glandular. La principal limitación de la RM es su disponibilidad, además de las propias de la técnica (coste, tiempos de exploración largos, dispositivos metálicos, claustrofobia…), por lo que la gran mejora en este campo llega con la aprobación por parte de la FDA (Food and Drug Administration) de la mamografía con contraste (Contrast Enhanced Mammography - CEM) para uso clínico en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">60</a>.Con un rendimiento equiparable a la RM (sensibilidad ligeramente menor pero mayor especificidad), las indicaciones prácticamente se solapan con las de la RM, siendo en pacientes con mama densa el rendimiento superior por su mayor especificidad.El fundamento de la CEM se basa, por un lado, en el aumento de permeabilidad vascular en la neoangiogénesis tumoral que permite la difusión precoz del contraste al tejido y, por otro, la diferente atenuación de los rayos X al atravesar las diferentes densidades, en este caso el tejido normal y el que realza con el contraste yodado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">61</a>.Tras la inyección de contraste yodado (hipoosmolar e hidrosoluble a una concentración entre 300-350mg/ml), a 1,5ml/kg (con un máximo de 150ml) y a un flujo de 2-3ml/seg, se esperan dos minutos, y entonces se comienzan a realizar las proyecciones habituales en ambas mamas. Se realizarán dos adquisiciones sobre cada proyección, una con energía por encima del umbral K del Iodo (alta energía), y otra por debajo (baja energía), con menos de un segundo de diferencia entre ambas. Para leer el estudio, utilizaremos en la estación las imágenes de baja energía, donde se observa el tejido y el realce tras contraste, y las imágenes recombinadas, donde se muestra únicamente el tejido que realza (sustracción). Las imágenes de alta energía no son aptas para el diagnóstico y no se envían a la estación de trabajo.La introducción de la CEM en la actividad diaria, ha permitido abordar el estudio de la mama de manera que, con una exploración inicial y ante la sospecha de lesión maligna, disponemos de un estadiaje local, y se planifican los procedimientos intervencionistas acorde a si se trata de una lesión única, múltiple o bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">62</a>. Su introducción ha impactado en las unidades de radiología de varias formas: por un lado, por la necesidad de medios de contraste yodados y el material necesario para su uso, bombas de infusión, lugares de almacenaje, además de actualización de los equipos, y, por otro, la necesidad de personal formado en el uso de contrastes y protocolos de actuación en posibles reacciones adversas o alérgicas, todo ello ajeno hasta hace poco tiempo al funcionamiento diario de las unidades de radiología mamaria.Por otro lado, se han alargado ligeramente los tiempos de exploración, tanto por la técnica en sí como por la recepción, preparación y acompañamiento posterior de las pacientes, lo cual ha llevado a adaptar las agendas a esta nueva realidad, tanto la de ecografía y biopsias, como la de mamografía aunque, en contrapartida disminuyendo la necesidad de RM y rellamadas a la paciente para completar la exploración.En el horizonte de la CEM, el futuro se vislumbra más orientado hacia las nuevas indicaciones clínicas más que en los nuevos MC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">61–63</a>. Se espera con expectación la aprobación por parte de la FDA de equipos para realizar biopsias dirigidas mediante CEM. Esto facilitaría la filiación de lesiones que solo se detectan con realce y que no son rescatables mediante ecografía, y que hasta ahora solo se podrían abordar mediante biopsia por RM, procedimiento largo, costoso y que en muchos centros no es una opción.Asimismo, se espera el desarrollo de la técnica de contraste sumada a la tomosíntesis, la cual por sí misma ya ha demostrado ampliamente su utilidad en la detección de lesiones.El amplio campo de la CEM está en estudio, sus potenciales aplicaciones en pacientes en seguimiento por riesgo intermedio, en contraindicaciones para realizar RM, en la mama densa donde a veces la mamografía convencional es insuficiente, en valoración de las respuestas al tratamiento neoadyuvante o como apoyo para solventar dudas en mamas complejas, hacen de esta técnica un indispensable de las unidades de radiología mamaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">64</a>. Su crecimiento ha sido exponencial durante los últimos años, a falta de su uso extensivo en la mayoría de unidades de hospitales públicos como del ámbito privado, siendo las principales limitaciones la disponibilidad de equipos y software apto, las reticencias relacionadas con la seguridad del paciente, tanto en relación al uso de contraste como a la dosis de radiación que podría aumentar hasta un 80% con respecto a la mamografía convencional y, por otro lado, la falta de aceptación global de las compañías aseguradoras de esta técnica como alternativa válida a la RM, a pesar de que en términos económicos resulta más eficiente.Otras consideracionesProblemas de suministroLos confinamientos y cierres de fronteras relacionados con la pandemia de COVID-19 provocaron en 2022 una situación de desabastecimiento de MC (especialmente yodados) que se vieron agravados por conflictos bélicos que encarecieron el precio de los combustibles y provocaron repercusiones en el comercio global.En mayo de 2022, el Colegio Americano de Radiología (ACR) emitió una declaración con recomendaciones sobre cómo abordar el desabasto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">65</a> basadas en dos estrategias principales: reducción del número de exploraciones con contraste y/o reducción de la dosis de contraste.Durante el periodo de escasez, los proveedores y las gerencias hospitalarias, especialmente en EE. UU., tuvieron que implementar estrategias para mantenerse operativos sin comprometer la atención al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">66</a>. Estas estrategias de ahorro han supuesto una oportunidad para reevaluar protocolos e indicaciones y han reflejado las posibilidades de reducción de costes y de efectos adversos asociada a la optimización del uso de MC.Sostenibilidad y contaminaciónEn los últimos años ha cobrado gran relevancia el concepto de radiología verde o green radiology<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">67</a>. Múltiples estudios recientes han demostrado el impacto ambiental de la actividad en los servicios de radiología. El consumo energético y los productos químicos implicados en la obtención de imágenes radiológicas (especialmente MC) son perjudiciales para el medio ambiente y han de ser gestionados de manera adecuada y segura, minimizando su efecto contaminante.El uso de MC basados en yodo y gadolinio genera contaminación de los sistemas de agua potable a partir de la eliminación urinaria del contraste, que termina afectando a los depósitos de agua para consumo y riego<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">68–70</a>. Debido a la rápida eliminación, trabajos recientes como el estudio GREENWATER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">71</a> proponen que los pacientes permanezcan una hora extra en el servicio de Radiología tras la inyección de MC y la recogida hospitalaria de la primera orina tras la exploración para su posterior reciclaje.Al mismo tiempo, se estima que el 15% de los volúmenes de MC contenidos en las jeringas de uso individual no se utilizan y acaban como residuos hospitalarios. Este desperdicio de material (contraste, pero también envases de plástico y suero salino) podría limitarse enormemente empleando inyectores multiuso, como refleja un trabajo reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">72</a>.En general, las estrategias de optimización de MC, como definir correctamente las indicaciones de prescripción, ajustar el volumen de contraste empleado, reciclar las dosis no utilizadas, sustituir las dosis precargadas unitarias por bombas multiinyección e implantar sistemas de almacenaje y reciclado de la orina del paciente, aportan grandes ventajas en cuanto a costos, impacto ambiental y seguridad del paciente.Grado de contribuciónTodos los autores han contribuido en la concepción y diseño del trabajo, la revisión crítica del contenido y la aprobación definitiva del manuscrito enviadoFinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interésLos autores no declaran ningún conflicto de interés." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2214051" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1856296" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2214050" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1856297" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tomografía computarizada" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resonancia magnética" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Ecografía" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Mamografía" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Otras consideraciones" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Problemas de suministro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Sostenibilidad y contaminación" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Grado de contribución" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de interés" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-03-01" "fechaAceptado" => "2024-05-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1856296" "palabras" => array:10 [ 0 => "Medios de contraste" 1 => "Realce de la imagen" 2 => "Diagnóstico por imágenes" 3 => "Radiología" 4 => "Tomografía computarizada" 5 => "Yodo" 6 => "Resonancia magnética" 7 => "Gadolinio" 8 => "Ecografía" 9 => "Mamografía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1856297" "palabras" => array:10 [ 0 => "Contrast Media" 1 => "Image Enhancement" 2 => "Diagnostic Imaging" 3 => "Radiology" 4 => "Computed Tomography" 5 => "Iodine" 6 => "Magnetic Resonance Imaging" 7 => "Gadolinium" 8 => "Ultrasonography" 9 => "Mammography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La historia de los medios de contraste (MC) comienza poco después del descubrimiento de los rayos X en 1895. 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Al mismo tiempo, el sector enfrenta desafíos como el desabastecimiento y la necesidad de prácticas más igualitarias y sostenibles, reflejando un campo en constante evolución.." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Contrast media (CM) were first used soon after the discovery of X-rays in 1895. Ever since, continuous technological development and pharmaceutical research has led to tremendous progress in radiology, more available techniques and contrast media, and expanded knowledge around their indications.A greater prevalence of chronic diseases, population ageing, and the rise in diagnosis and survival times among cancer patients have resulted in a growing demand for diagnostic imaging and an increased consumption of CM.This article presents the main lines of research in CM development which seek to minimise toxicity and maximise efficacy, opening up new diagnostic and therapeutic possibilities through new molecules or nanomedicine. The sector, which is continuously evolving, faces challenges such as shortages and the need for more equitable and sustainable practices." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1307 "Ancho" => 2457 "Tamanyo" => 135865 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución del mercado de los medios de contraste. En la actualidad el mercado de MC supone un 25% de toda la industria asociada a la radiología. Se espera un crecimiento desde 5.370 millones de dólares en 2023, a 6.130 millones en 2028. 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A diferencia de las micelas, los liposomas pueden contener y transportar tanto sustancias hidrofílicas en su núcleo como sustancias hidrofóbicas en su bicapa (círculos rojos en la imagen). Adaptación de un dibujo original de Mariana Ruiz Villarreal." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1848 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 194991 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Representación gráfica del mecanismo de acción de las microburbujas marcadas molecularmente. A la microburbuja se le incorpora un ligando (LIG), habitualmente un anticuerpo o péptido de superficie que reconoce los antígenos (AG) expresados por las células. El polietilenglicol (PEG) ayuda a proyectar el ligando desde la superficie de la microburbuja para aumentar su afinidad por el antígeno. 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Actualización y buenas prácticas en los usos de los medios de contraste

Los retos futuros de los medios de contraste en Radiología

Future Challenges of Contrast Media in Radiology

E. Alvarez-Hornia Péreza,b,

Autor para correspondencia

edu.alvarezhornia@deusto.es

Autor para correspondencia.

, C. Carnellic, P.A. Gutierrezd, R. González Sáncheze, J. Mesa Quesadaf

a Clínica IMQ Zorrotzaurre, Bilbao, España

b Universidad de Deusto, Bilbao, España

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d CH Dunkerque, Department of Radiology, Dunkerque, Francia

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A principios de la d&#233;cada de 1920&#44; Osborne et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> observaron el comportamiento radiopaco de la orina de pacientes con s&#237;filis tratada con compuestos yodados&#46; A partir de ese momento comienza un amplio desarrollo de los contrastes yodados en pacientes&#44; realiz&#225;ndose la primera angiograf&#237;a con yoduro de sodio en 1924<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esos primeros pasos&#44; hace m&#225;s de 100 a&#241;os se inici&#243; un proceso de desarrollo tecnol&#243;gico continuo que&#44; asociado a la investigaci&#243;n f&#225;rmaco-qu&#237;mica&#44; provoc&#243; una enorme evoluci&#243;n del diagn&#243;stico por imagen&#44; ampliando las t&#233;cnicas disponibles&#44; los medios de contraste y sus indicaciones&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creciente prevalencia de enfermedades cr&#243;nicas&#44; el envejecimiento poblacional&#44; el aumento de diagn&#243;stico y supervivencia de los pacientes oncol&#243;gicos y con comorbilidades complejas ha supuesto un crecimiento de las pruebas de diagn&#243;stico por im&#225;genes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> y&#44; de manera simult&#225;nea&#44; un significativo incremento del consumo de MC&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La industria asociada con la imagen m&#233;dica &#40;que incluye equipamiento tecnol&#243;gico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">software</span> y consumibles&#41; se valor&#243;&#44; en 2021&#44; en 26&#46;600 millones de d&#243;lares y se espera que alcance los 43&#46;040 millones de d&#243;lares en 2029&#44; lo que supondr&#237;a una tasa compuesta de crecimiento anual del 6&#44;20&#37; durante el periodo 2022-2029&#46; Dentro de este mercado radiol&#243;gico global&#44; los MC suponen una pieza muy importante&#46; El tama&#241;o del mercado mundial de MC se valor&#243; en el a&#241;o 2023 en 5&#46;370 millones de d&#243;lares y se espera que muestre una tasa de crecimiento anual compuesta del 2&#44;71&#37; entre 2023 y 2030<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo intentaremos mostrar los principales retos y las l&#237;neas de investigaci&#243;n en MC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41; que&#44; junto con el desarrollo tecnol&#243;gico y la bioinform&#225;tica&#44; constituir&#225;n las bases de crecimiento de nuestra especialidad y definir&#225;n la radiolog&#237;a del futuro&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tomograf&#237;a computarizada</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; es sin duda uno de los m&#233;todos de imagen que m&#225;s ha evolucionado en el campo de la radiolog&#237;a&#44; no solamente evidenciado en la mejora en la calidad y resoluci&#243;n de las im&#225;genes obtenidas&#44; sino tambi&#233;n en su accesibilidad&#46; Adem&#225;s de la tecnolog&#237;a helicoidal&#44; del incremento en n&#250;mero de filas de detectores y la reconstrucci&#243;n iterativa&#44; desde 2006 se dispone de equipos con tecnolog&#237;a espectral&#44; que consiste en adquirir im&#225;genes con dos espectros energ&#233;ticos diferentes&#46; El comportamiento del yodo en los estudios espectrales hace que se visualice con mayor atenuaci&#243;n en los mapas de baja energ&#237;a&#44; permitiendo optimizar el uso de MC en estos equipos&#44; realizando los estudios con menor concentraci&#243;n y volumen de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los MC yodados que se utilizan en TC tambi&#233;n han ido evolucionado con el paso del tiempo&#44; desde que fueran introducidos por primera vez en el a&#241;o 1923<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Debido a sus conocidos efectos indeseables&#44; como la nefrotoxicidad y reacciones adversas&#44; estos contrastes han ido evolucionado hasta la generaci&#243;n actual de baja osmolaridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los MC actuales presentan como limitaci&#243;n un r&#225;pido paso del medio intravascular hacia los &#243;rganos y tejidos muy vascularizados&#44; siendo su vida media corta&#44; haciendo necesarias grandes dosis de contraste para una correcta opacificaci&#243;n del &#243;rgano de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay duda alguna de que el medio de contraste del futuro no debe ser t&#243;xico ni inmunog&#233;nico&#46; Debe ser lo m&#225;s radio-opaco posible&#44; debe tener una adecuada vida media y&#44; adem&#225;s&#44; debe ser seguro&#44; econ&#243;mico y ecosostenible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Los efectos secundarios de los MC en TC son m&#225;s comunes cuando la osmolaridad supera los 800 mOsm&#47;kg&#59; por esta raz&#243;n&#44; la b&#250;squeda de baja osmolaridad es una de las grandes v&#237;as de desarrollo de MC en TC&#46; Con este objetivo se est&#225; trabajando en la creaci&#243;n de MC con una alta eficiencia de contraste en menor volumen y buscando otras mol&#233;culas con caracter&#237;sticas de atenuaci&#243;n de rayos X mucho m&#225;s altas que el yodo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nanomedicina&#44; a trav&#233;s la introducci&#243;n de las nanopart&#237;culas&#44; ha abierto nuevas posibilidades de incorporar elementos met&#225;licos como MC en TC&#46; Estas part&#237;culas pueden estar en forma de aleaci&#243;n o de un solo componente&#46; Entre ellas&#44; las nanopart&#237;culas de oro &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Gold Nanoparticles</span> - GNP&#41; y plata &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Silver Nanoparticles</span> - SNP&#41; han sido las m&#225;s estudiadas hasta el momento&#46; En comparaci&#243;n con los agentes de contraste basados en yodo&#44; las GNP exhiben una atenuaci&#243;n 2&#44;7 veces mayor que el yodo&#44; con alta estabilidad y baja inmunogenicidad y teniendo el potencial de ser combinados con agentes terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros ejemplos de nanopart&#237;culas en investigaci&#243;n son las micelas y los medios de contraste liposomales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Las primeras son conjuntos supramoleculares y est&#225;n compuestas por un n&#250;cleo hidr&#243;fobo recubierto por una capa hidr&#243;fila y pueden ser &#171;cargadas&#187; tanto con un medio de contraste radio-opaco como con otras nanopart&#237;culas&#44; como GNP&#46; Los medios de contraste liposomales se diferencian de las anteriores debido a que est&#225;n formadas por una doble capa lip&#237;dica y un n&#250;cleo lip&#243;filo&#44; pudiendo ser &#171;cargadas&#187; no solo con medios de contraste radio-opacos&#44; sino tambi&#233;n con otros componentes hidr&#243;filos y una combinaci&#243;n de ambos&#46; Ambas&#44; por su peque&#241;o tama&#241;o&#44; consiguen alcanzar tejidos tumorales aprovechando su neovascularizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; De esta manera&#44; las nanopart&#237;culas abren un futuro en el que los contrastes no solo tuvieran valor diagn&#243;stico&#44; sino terap&#233;utico&#59; este hecho es conocido como teragn&#243;stica&#44; es decir&#44; la combinaci&#243;n de diagn&#243;stico espec&#237;fico y terap&#233;utica dirigida y personalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las primeras v&#237;as de direccionamiento terap&#233;utico fue la uni&#243;n de f&#225;rmacos quimioter&#225;picos con anticuerpos o marcadores proteicos espec&#237;ficos que act&#250;an como mol&#233;culas de reconocimiento celular&#46; Los conjugados anticuerpo-f&#225;rmaco se unen a ant&#237;genos espec&#237;ficos sobreexpresados en distintos subtipos de c&#225;ncer y&#44; por lo tanto&#44; dirigen activamente el tratamiento a estas c&#233;lulas&#46; Las nanopart&#237;culas prometen mejorar la eficacia y la monitorizaci&#243;n del tratamiento dirigido&#58; ofrecen protecci&#243;n a los quimioter&#225;picos y mejoran su farmacocin&#233;tica y&#44; unidos a MC&#44; permiten una monitorizaci&#243;n para asegurar que el tratamiento alcanza el tejido tumoral&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro en TC es prometedor&#44; no solo de la mano de los nuevos MC y su potencial terap&#233;utico&#44; sino tambi&#233;n de la mano del desarrollo de la tecnolog&#237;a multienerg&#237;a&#44; siendo la TC de conteo de fotones su variante m&#225;s reciente&#44; permitiendo una mejor caracterizaci&#243;n de los tejidos mediante un menor uso tanto de radiaciones ionizantes como de MC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esto&#44; junto al an&#225;lisis de datos extra&#237;dos de las im&#225;genes mediante la radi&#243;mica y el avance de la inteligencia artificial&#44; har&#225;n que la TC se transforme en un m&#233;todo diagn&#243;stico personalizado para que a cada paciente se le administre un MC diferente seg&#250;n su biometr&#237;a&#44; sus factores de riesgo&#44; su enfermedad de base y&#44; probablemente&#44; su composici&#243;n gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resonancia magn&#233;tica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los MC en resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; son sustancias capaces de modificar los tiempos de relajaci&#243;n T1 y T2&#44; aumentando de este modo el contraste de los tejidos&#46; En la actualidad&#44; la mayor&#237;a de MC en RM son mol&#233;culas basadas en Gadolinio &#40;Gd&#41;&#44; habiendo desplazado totalmente a los compuestos basados en hierro o manganeso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la evoluci&#243;n de los contrastes basados en Gd&#44; la principal v&#237;a de trabajo es la optimizaci&#243;n de su dosis para evitar efectos indeseables a nivel renal y los riesgos asociados a su acumulaci&#243;n en el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; A este respecto&#44; acaba de ser aprobado el gadopiclenol&#44; un MC macroc&#237;clico con alta relaxividad que permite reducir a la mitad &#40;0&#44;05 mmol&#47;kg&#41; la dosis convencional de Gd y reducir as&#237; los riesgos&#44; especialmente en personas que requieren ex&#225;menes repetidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el campo de la cin&#233;tica&#44; el uso de MC basados en part&#237;culas ultrapeque&#241;as de &#243;xido de hierro superparamagn&#233;tico &#40;USPIO&#41; promete un campo de nuevas aplicaciones&#44; especialmente en el estudio vascular&#46; El primer compuesto investigado en este grupo fue el ferumoxitol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; A diferencia de los agentes de contraste a base de gadolinio&#44; el ferumoxitol permanece en el espacio intravascular con una vida media prolongada de 14 a 21 horas y con un realce parenquimatoso m&#237;nimo&#46; Esta din&#225;mica del contraste permite un gran realce vascular con visualizaci&#243;n de peque&#241;o vaso y tiempos de adquisici&#243;n prolongados&#44; abriendo un futuro prometedor especialmente en angiograf&#237;a por resonancia magn&#233;tica&#44; estudio vascular prequir&#250;rgico en pacientes oncol&#243;gicos y valoraci&#243;n de placas de ateroma&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gran desaf&#237;o de los MC en RM es la fijaci&#243;n selectiva a determinadas mol&#233;culas diana que permitan dirigir el contraste a ciertos tejidos&#44; &#243;rganos o incluso pat&#243;genos&#44; realizando una marcaci&#243;n espec&#237;fica de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera aplicaci&#243;n fue en el h&#237;gado con los contrastes hepatoespec&#237;ficos&#59; el m&#225;s ampliamente utilizado en la actualidad es el &#225;cido gadox&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Este contraste i&#243;nico&#44; paramagn&#233;tico&#44; hidrof&#237;lico&#44; presenta una farmacocin&#233;tica particular&#44; ya que tras la fase de distribuci&#243;n extracelular es captado por hepatocitos funcionantes y excretado por v&#237;a biliar en hasta un 50&#37; en el caso del gadoxetato de disodio &#40;Primovist&#174;&#41;&#46; Esta propiedad permite su utilizaci&#243;n para caracterizar lesiones hep&#225;ticas&#44; aumentando la sensibilidad y especificidad en comparaci&#243;n con otros medios de contraste&#59; aumenta la sensibilidad en la detecci&#243;n de met&#225;stasis hep&#225;ticas y permite realizar un estudio no invasivo de la v&#237;a biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nanopart&#237;culas de &#243;xido de hierro superparamagn&#233;ticas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Iron Oxide Nanoparticles</span>- IONPS&#41; comenzaron a emplearse en RM a principios de los 2000&#44; buscando una marcaci&#243;n selectiva de ganglios linf&#225;ticos&#46; Las part&#237;culas de IONPS penetran en el intersticio y son captadas por los ganglios linf&#225;ticos y el bazo&#44; siendo retenidas por los macr&#243;fagos normales&#46; Gracias a su supermagnetismo&#44; generan un artefacto de susceptibilidad magn&#233;tica&#44; provocando una disminuci&#243;n de la intensidad de se&#241;al en T2&#46; Esto sirve&#44; entre otras cosas&#44; para detectar ganglios linf&#225;ticos metast&#225;sicos con una sensibilidad superior a otros m&#233;todos&#44; ya que la ausencia de concentraci&#243;n de este producto en los ganglios indica el reemplazo de tejido sano por patol&#243;gico&#44; antes de que se produzcan modificaciones de forma o tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; efectos indeseados como la coloraci&#243;n de la piel&#44; dep&#243;sitos en la retina y una tasa elevada de falsos positivos en adenopat&#237;as&#44; provocaron su desuso&#46; En la actualidad solo se encuentran disponibles para su uso cl&#237;nico en Pa&#237;ses Bajos hasta tener m&#225;s evidencia sobre su eficacia y seguridad&#46; Las nanopart&#237;culas&#44; gracias a sus capacidades de fijaci&#243;n a diferentes ligandos de superficie de la membrana celular&#44; permiten realizar una marcaci&#243;n &#171;activa&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Un ejemplo de esto es el receptor 2 del factor de crecimiento epid&#233;rmico humano &#40;HER2&#41;&#59; este marcador est&#225; presente en m&#250;ltiples neoplasias &#40;ovario&#44; mama&#44; g&#225;strico&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como en algunas c&#233;lulas normales y resulta ser un factor de mal pron&#243;stico&#46; La uni&#243;n del ligando HER2-IONPS permite contrastar los tumores que expresan este receptor en el c&#225;ncer g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; el estudio de los contrastes biog&#233;nicos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Biogenic Imaging Contrast Agents</span> - BICAS&#41; abre un nuevo campo de oportunidades&#58; Los BICAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> se desarrollan a partir de materiales biol&#243;gicos o que imitan estructuras biol&#243;gicas&#44; como prote&#237;nas&#44; p&#233;ptidos&#44; anticuerpos o incluso part&#237;culas v&#237;ricas&#44; permitiendo obtener im&#225;genes funcionales de expresi&#243;n g&#233;nica&#44; activaci&#243;n de prote&#237;nas&#44; replicaci&#243;n celular u otros aspectos metab&#243;licos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen BICAS que funcionan seg&#250;n el esquema cl&#225;sico de los MC en RM&#44; alterando los tiempos de relajaci&#243;n T1 &#40;fundamentalmente metaloprote&#237;nas con iones paramagn&#233;ticos&#41; y T2 &#40;ferritina y magnetosomas&#41;&#44; pero los BICAS permiten otras opciones de contraste como la transferencia de saturaci&#243;n de intercambio qu&#237;mico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Chemical Exchange Saturation Transfer</span> - CEST&#41;&#46; El CEST funciona saturando selectivamente los protones de una mol&#233;cula espec&#237;fica con un pulso de radiofrecuencia&#46; Cuando la magnetizaci&#243;n de las mol&#233;culas diana se transfiere a las mol&#233;culas de agua de los tejidos adyacentes&#44; estas alteran su se&#241;al&#44; que puede ser medida creando im&#225;genes que reflejan la distribuci&#243;n y concentraci&#243;n de las mol&#233;culas diana iniciales&#46; Dentro de las mol&#233;culas que pueden detectarse en RM mediante CEST estar&#237;an&#58; amidas&#44; aminas&#44; glutamato&#44; glicosaminoglicanos&#44; glucosa&#44; glic&#243;geno y creatina&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro ejemplo de BICAS son los compuestos con sobreexpresi&#243;n de acuaporinas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">aquaporins</span> - AQP&#41;&#44; que mejoran el movimiento de las mol&#233;culas de agua&#44; aumentando el contraste en las secuencias de difusi&#243;n&#44; abriendo la puerta al empleo de MC en secuencias no habituales&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ecograf&#237;a</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a con contraste ha experimentado un notable progreso en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; con importantes avances en la s&#237;ntesis de nuevos compuestos&#44; en t&#233;cnicas de obtenci&#243;n de im&#225;genes y en el desarrollo nuevas aplicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En la actualidad&#44; las microburbujas constituyen el &#250;nico agente de contraste ecogr&#225;fico cl&#237;nicamente aprobado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Est&#225;n formadas por peque&#241;as burbujas en estado gaseoso de alto peso molecular y baja solubilidad&#44; estabilizadas con una fina cubierta de l&#237;pidos&#44; prote&#237;nas o pol&#237;meros&#44; habitualmente fosfol&#237;pidos o alb&#250;mina&#46; Su tama&#241;o&#44; relativamente grande&#44; condiciona su distribuci&#243;n exclusivamente intravascular&#44; pero son lo suficientemente peque&#241;as como para atravesar la circulaci&#243;n pulmonar sin ser destruidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las l&#237;neas de investigaci&#243;n en la s&#237;ntesis de nuevas sustancias en la que se est&#225; trabajando desde hace varios a&#241;os explora el desarrollo de contrastes dirigidos molecularmente mediante la incorporaci&#243;n de un p&#233;ptido o anticuerpo a la capa estabilizadora de la microburbuja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Esta modificaci&#243;n permite su uni&#243;n a biomarcadores espec&#237;ficos expresados en las c&#233;lulas endoteliales durante procesos de inflamaci&#243;n&#44; angiog&#233;nesis o trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Las im&#225;genes se obtienen varios minutos despu&#233;s de la administraci&#243;n del contraste&#44; cuando la mayor parte del contraste libre se ha eliminado&#44; lo que permite la detecci&#243;n espec&#237;fica de las part&#237;culas que se han unido al biomarcador en proporci&#243;n similar al nivel de expresi&#243;n del receptor diana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; A pesar de su potencial&#44; son de bajo rendimiento&#44; incluso con dosis 10 veces superiores a la de los contrastes convencionales&#44; ya que solo en torno al 1-2&#37; de las microburbujas administradas se unen al receptor correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Marcadores como el VEGFR posibilitan la identificaci&#243;n de vasos an&#243;malos vinculados a determinados tumores de ovario&#44; mama o pr&#243;stata&#44; facilitando la detecci&#243;n temprana de la enfermedad y el seguimiento tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Otras part&#237;culas&#44; como las glicoprote&#237;nas PSGL1&#44; son capaces de unirse a las selectinas P y E que se expresan en algunos procesos inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las denominadas sustancias submicrom&#233;tricas&#44; de tama&#241;o nanom&#233;trico&#44; presentan una mayor permeabilidad vascular que las microburbujas&#46; Esta caracter&#237;stica posibilita su difusi&#243;n al espacio extravascular&#44; especialmente en tejidos patol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;40</span></a>&#46; Dentro de este grupo&#44; las gotas de cambio de fase&#44; sintetizadas a partir de perfluorocarbonos en estado l&#237;quido&#44; se vaporizan en burbujas detectables por el ec&#243;grafo cuando se aplica una fuente de ultrasonidos externa o de calor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a>&#46; Las ves&#237;culas de gas&#44; recientemente desarrolladas y descubiertas en las vacuolas gaseosas de las cianobacterias&#44; pueden ser modificadas gen&#233;ticamente para cambiar sus prote&#237;nas constituyentes y detectar determinadas proteasas o correlacionar la se&#241;al del contraste con la expresi&#243;n g&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Otras sustancias microm&#233;tricas en fase de investigaci&#243;n incluyen las nanoburbujas&#44; las nanopart&#237;culas polim&#233;ricas y los liposomas ecog&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se est&#225;n desarrollando nuevos contrastes con n&#250;cleos s&#243;lidos basados en s&#237;lice&#44; carbono&#44; oro o sustancias magn&#233;ticas que tienen una mayor estabilidad&#44; una mejor relaci&#243;n se&#241;al-ruido y una mayor resistencia a los ultrasonidos en comparaci&#243;n con los contrastes de n&#250;cleo gaseoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;47</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de avanzar en el desarrollo de nuevas part&#237;culas&#44; se est&#225;n logrando notables progresos en los sistemas de <span class="elsevierStyleItalic">hardware</span> y <span class="elsevierStyleItalic">software</span> que posibilitan la aplicaci&#243;n de los contrastes desde enfoques innovadores&#46; As&#237;&#44; las im&#225;genes superarm&#243;nicas&#44; que utilizan arm&#243;nicos de tercer orden o superiores&#44; aprovechan la eficiencia de la excitaci&#243;n a bajas frecuencias de las microburbujas y la detecci&#243;n de sus arm&#243;nicos de banda ancha a altas frecuencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Ofrecen una mayor resoluci&#243;n y un mejor contraste de tejidos&#44; pero solo profundizan pocos cent&#237;metros y necesitan transductores con ancho de banda ultra-alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;49</span></a>&#46; La ecograf&#237;a con contraste de alta resoluci&#243;n&#44; tambi&#233;n denominada microscop&#237;a de localizaci&#243;n por ultrasonido&#44; se basa en la obtenci&#243;n de im&#225;genes ultrarr&#225;pidas que proporcionan datos cuantitativos sobre los patrones de flujo en la microvasculatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Aunque a&#250;n se encuentra en sus primeras etapas&#44; est&#225; demostrando resultados prometedores en la evaluaci&#243;n del h&#237;gado o del c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los agentes de contraste para la estimaci&#243;n no invasiva de la presi&#243;n vascular representa otra &#225;rea en desarrollo&#46; Aunque esta funcionalidad est&#225; descrita y estudiada desde hace varias d&#233;cadas con resultados discordantes&#44; recientemente ha ganado relevancia al haberse publicado datos prometedores con el empleo de subarm&#243;nicos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">subharmonic aided pressure estimation</span> - SHAPE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; La investigaci&#243;n en esta l&#237;nea tiene un potencial significativo en contextos cl&#237;nicos espec&#237;ficos&#44; como ocurre con la determinaci&#243;n del gradiente de presi&#243;n venosa hep&#225;tica en pacientes cirr&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se est&#225;n explorando nuevas aplicaciones de las microburbujas en el campo terap&#233;utico&#46; En determinadas condiciones ac&#250;sticas&#44; las microburbujas pueden provocar una amplia variedad de efectos en los tejidos&#44; como el aumento reversible de la permeabilidad vascular y de las membranas celulares&#44; proceso conocido como sonoporaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Este fen&#243;meno permite&#44; entre otros&#44; mejorar la administraci&#243;n local de f&#225;rmacos o la apertura transitoria de la barrera hematoencef&#225;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Se ha demostrado prometedor en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares&#44; de algunos tumores como el glioblastoma e incluso en el campo de la radioterapia como agente radiosensibilizador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Mamograf&#237;a</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la RM como prueba din&#225;mica con contraste &#40;Gd&#41; para el estudio mamario se extendi&#243; en los a&#241;os 90&#44; por su capacidad para demostrar la naturaleza hipervascular de la mayor&#237;a de c&#225;nceres mamarios y su realce precoz tras la administraci&#243;n de contraste&#46; Tiene una sensibilidad cercana al 100&#37; para los c&#225;nceres invasivos&#44; en contrapartida con los falsos positivos y exploraciones adicionales generadas por el realce normal del par&#233;nquima glandular&#46; La principal limitaci&#243;n de la RM es su disponibilidad&#44; adem&#225;s de las propias de la t&#233;cnica &#40;coste&#44; tiempos de exploraci&#243;n largos&#44; dispositivos met&#225;licos&#44; claustrofobia&#8230;&#41;&#44; por lo que la gran mejora en este campo llega con la aprobaci&#243;n por parte de la FDA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span>&#41; de la mamograf&#237;a con contraste &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Contrast Enhanced Mammography</span> - CEM&#41; para uso cl&#237;nico en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un rendimiento equiparable a la RM &#40;sensibilidad ligeramente menor pero mayor especificidad&#41;&#44; las indicaciones pr&#225;cticamente se solapan con las de la RM&#44; siendo en pacientes con mama densa el rendimiento superior por su mayor especificidad&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fundamento de la CEM se basa&#44; por un lado&#44; en el aumento de permeabilidad vascular en la neoangiog&#233;nesis tumoral que permite la difusi&#243;n precoz del contraste al tejido y&#44; por otro&#44; la diferente atenuaci&#243;n de los rayos X al atravesar las diferentes densidades&#44; en este caso el tejido normal y el que realza con el contraste yodado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la inyecci&#243;n de contraste yodado &#40;hipoosmolar e hidrosoluble a una concentraci&#243;n entre 300-350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41;&#44; a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg &#40;con un m&#225;ximo de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; y a un flujo de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;seg&#44; se esperan dos minutos&#44; y entonces se comienzan a realizar las proyecciones habituales en ambas mamas&#46; Se realizar&#225;n dos adquisiciones sobre cada proyecci&#243;n&#44; una con energ&#237;a por encima del umbral K del Iodo &#40;alta energ&#237;a&#41;&#44; y otra por debajo &#40;baja energ&#237;a&#41;&#44; con menos de un segundo de diferencia entre ambas&#46; Para leer el estudio&#44; utilizaremos en la estaci&#243;n las im&#225;genes de baja energ&#237;a&#44; donde se observa el tejido y el realce tras contraste&#44; y las im&#225;genes recombinadas&#44; donde se muestra &#250;nicamente el tejido que realza &#40;sustracci&#243;n&#41;&#46; Las im&#225;genes de alta energ&#237;a no son aptas para el diagn&#243;stico y no se env&#237;an a la estaci&#243;n de trabajo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de la CEM en la actividad diaria&#44; ha permitido abordar el estudio de la mama de manera que&#44; con una exploraci&#243;n inicial y ante la sospecha de lesi&#243;n maligna&#44; disponemos de un estadiaje local&#44; y se planifican los procedimientos intervencionistas acorde a si se trata de una lesi&#243;n &#250;nica&#44; m&#250;ltiple o bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Su introducci&#243;n ha impactado en las unidades de radiolog&#237;a de varias formas&#58; por un lado&#44; por la necesidad de medios de contraste yodados y el material necesario para su uso&#44; bombas de infusi&#243;n&#44; lugares de almacenaje&#44; adem&#225;s de actualizaci&#243;n de los equipos&#44; y&#44; por otro&#44; la necesidad de personal formado en el uso de contrastes y protocolos de actuaci&#243;n en posibles reacciones adversas o al&#233;rgicas&#44; todo ello ajeno hasta hace poco tiempo al funcionamiento diario de las unidades de radiolog&#237;a mamaria&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se han alargado ligeramente los tiempos de exploraci&#243;n&#44; tanto por la t&#233;cnica en s&#237; como por la recepci&#243;n&#44; preparaci&#243;n y acompa&#241;amiento posterior de las pacientes&#44; lo cual ha llevado a adaptar las agendas a esta nueva realidad&#44; tanto la de ecograf&#237;a y biopsias&#44; como la de mamograf&#237;a aunque&#44; en contrapartida disminuyendo la necesidad de RM y rellamadas a la paciente para completar la exploraci&#243;n&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el horizonte de la CEM&#44; el futuro se vislumbra m&#225;s orientado hacia las nuevas indicaciones cl&#237;nicas m&#225;s que en los nuevos MC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">61&#8211;63</span></a>&#46; Se espera con expectaci&#243;n la aprobaci&#243;n por parte de la FDA de equipos para realizar biopsias dirigidas mediante CEM&#46; Esto facilitar&#237;a la filiaci&#243;n de lesiones que solo se detectan con realce y que no son rescatables mediante ecograf&#237;a&#44; y que hasta ahora solo se podr&#237;an abordar mediante biopsia por RM&#44; procedimiento largo&#44; costoso y que en muchos centros no es una opci&#243;n&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se espera el desarrollo de la t&#233;cnica de contraste sumada a la tomos&#237;ntesis&#44; la cual por s&#237; misma ya ha demostrado ampliamente su utilidad en la detecci&#243;n de lesiones&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El amplio campo de la CEM est&#225; en estudio&#44; sus potenciales aplicaciones en pacientes en seguimiento por riesgo intermedio&#44; en contraindicaciones para realizar RM&#44; en la mama densa donde a veces la mamograf&#237;a convencional es insuficiente&#44; en valoraci&#243;n de las respuestas al tratamiento neoadyuvante o como apoyo para solventar dudas en mamas complejas&#44; hacen de esta t&#233;cnica un indispensable de las unidades de radiolog&#237;a mamaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Su crecimiento ha sido exponencial durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; a falta de su uso extensivo en la mayor&#237;a de unidades de hospitales p&#250;blicos como del &#225;mbito privado&#44; siendo las principales limitaciones la disponibilidad de equipos y <span class="elsevierStyleItalic">software</span> apto&#44; las reticencias relacionadas con la seguridad del paciente&#44; tanto en relaci&#243;n al uso de contraste como a la dosis de radiaci&#243;n que podr&#237;a aumentar hasta un 80&#37; con respecto a la mamograf&#237;a convencional y&#44; por otro lado&#44; la falta de aceptaci&#243;n global de las compa&#241;&#237;as aseguradoras de esta t&#233;cnica como alternativa v&#225;lida a la RM&#44; a pesar de que en t&#233;rminos econ&#243;micos resulta m&#225;s eficiente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Otras consideraciones</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Problemas de suministro</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los confinamientos y cierres de fronteras relacionados con la pandemia de COVID-19 provocaron en 2022 una situaci&#243;n de desabastecimiento de MC &#40;especialmente yodados&#41; que se vieron agravados por conflictos b&#233;licos que encarecieron el precio de los combustibles y provocaron repercusiones en el comercio global&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mayo de 2022&#44; el Colegio Americano de Radiolog&#237;a &#40;ACR&#41; emiti&#243; una declaraci&#243;n con recomendaciones sobre c&#243;mo abordar el desabasto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> basadas en dos estrategias principales&#58; reducci&#243;n del n&#250;mero de exploraciones con contraste y&#47;o reducci&#243;n de la dosis de contraste&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de escasez&#44; los proveedores y las gerencias hospitalarias&#44; especialmente en EE&#46; UU&#46;&#44; tuvieron que implementar estrategias para mantenerse operativos sin comprometer la atenci&#243;n al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Estas estrategias de ahorro han supuesto una oportunidad para reevaluar protocolos e indicaciones y han reflejado las posibilidades de reducci&#243;n de costes y de efectos adversos asociada a la optimizaci&#243;n del uso de MC&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Sostenibilidad y contaminaci&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os ha cobrado gran relevancia el concepto de radiolog&#237;a verde o <span class="elsevierStyleItalic">green radiology</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; M&#250;ltiples estudios recientes han demostrado el impacto ambiental de la actividad en los servicios de radiolog&#237;a&#46; El consumo energ&#233;tico y los productos qu&#237;micos implicados en la obtenci&#243;n de im&#225;genes radiol&#243;gicas &#40;especialmente MC&#41; son perjudiciales para el medio ambiente y han de ser gestionados de manera adecuada y segura&#44; minimizando su efecto contaminante&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de MC basados en yodo y gadolinio genera contaminaci&#243;n de los sistemas de agua potable a partir de la eliminaci&#243;n urinaria del contraste&#44; que termina afectando a los dep&#243;sitos de agua para consumo y riego<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">68&#8211;70</span></a>&#46; Debido a la r&#225;pida eliminaci&#243;n&#44; trabajos recientes como el estudio GREENWATER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> proponen que los pacientes permanezcan una hora extra en el servicio de Radiolog&#237;a tras la inyecci&#243;n de MC y la recogida hospitalaria de la primera orina tras la exploraci&#243;n para su posterior reciclaje&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo&#44; se estima que el 15&#37; de los vol&#250;menes de MC contenidos en las jeringas de uso individual no se utilizan y acaban como residuos hospitalarios&#46; Este desperdicio de material &#40;contraste&#44; pero tambi&#233;n envases de pl&#225;stico y suero salino&#41; podr&#237;a limitarse enormemente empleando inyectores multiuso&#44; como refleja un trabajo reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; las estrategias de optimizaci&#243;n de MC&#44; como definir correctamente las indicaciones de prescripci&#243;n&#44; ajustar el volumen de contraste empleado&#44; reciclar las dosis no utilizadas&#44; sustituir las dosis precargadas unitarias por bombas multiinyecci&#243;n e implantar sistemas de almacenaje y reciclado de la orina del paciente&#44; aportan grandes ventajas en cuanto a costos&#44; impacto ambiental y seguridad del paciente&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Grado de contribuci&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han contribuido en la concepci&#243;n y dise&#241;o del trabajo&#44; la revisi&#243;n cr&#237;tica del contenido y la aprobaci&#243;n definitiva del manuscrito enviado</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no declaran ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La historia de los medios de contraste &#40;MC&#41; comienza poco despu&#233;s del descubrimiento de los rayos X en 1895&#46; Desde esos pasos iniciales&#44; un proceso de desarrollo tecnol&#243;gico continuo y de investigaci&#243;n f&#225;rmaco-qu&#237;mica est&#225;n conduciendo a una enorme evoluci&#243;n de la radiolog&#237;a&#44; ampliando las t&#233;cnicas disponibles&#44; los medios de contraste y sus indicaciones&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mayor prevalencia de enfermedades cr&#243;nicas&#44; el envejecimiento poblacional y el aumento de diagn&#243;stico y supervivencia en los pacientes oncol&#243;gicos&#44; han supuesto una demanda creciente de pruebas radiol&#243;gicas y&#44; de manera simult&#225;nea&#44; un continuo incremento del consumo de MC&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En este trabajo presentamos las principales l&#237;neas de investigaci&#243;n en MC que buscan minimizar la toxicidad y maximizar la eficacia&#44; abriendo nuevas posibilidades diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas a trav&#233;s de nuevas mol&#233;culas o la nanomedicina&#46; Al mismo tiempo&#44; el sector enfrenta desaf&#237;os como el desabastecimiento y la necesidad de pr&#225;cticas m&#225;s igualitarias y sostenibles&#44; reflejando un campo en constante evoluci&#243;n&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nuevas mol&#233;culas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos e indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nanopart&#237;culas met&#225;licasMicelasContrastes liposomales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Baja osmolaridad-disminuci&#243;n nefrotoxicidadAplicaciones teragn&#243;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n de dosis de gadolinioEstudio vascularMarcaje selectivo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">targeting</span>&#41;Aplicaciones teragn&#243;sticas&#46;Estudio de infiltraci&#243;n linf&#225;ticaMarcaje de procesos metab&#243;licos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Burbujas con biomarcadores espec&#237;ficosSustancias submicrom&#233;tricasContrastes con n&#250;cleos s&#243;lidos basados en s&#237;lice&#44; carbono&#44; oro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Marcaje selectivo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">targeting</span>&#41;Mejor valoraci&#243;n del espacio extravascularMejorar se&#241;al-ruidoMejoras de <span class="elsevierStyleItalic">hardware</span> y <span class="elsevierStyleItalic">software</span>Opciones terape&#250;ticas-sonoporaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mamograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biopsia guiada con contrasteTomos&#237;ntesis con contraste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2024.05.012

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