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Inicio Radiología Alteraciones pulmonares persistentes tras 18 meses de neumonía por SARS-CoV-2
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Original
Alteraciones pulmonares persistentes tras 18 meses de neumonía por SARS-CoV-2
Persistent pulmonary abnormalities after 18 months of SARS-CoV-2 pneumonia
C. Valenzuelaa, L. de la Fuenteb, S. Hernándezb, M.J. Oliverab, C. Molinab, N. Montesc, C. Benavidesb, P. Caballerob,
Autor para correspondencia
palomacsr@hotmail.com

Autor para correspondencia.
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Princesa, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
b Servicio de Radiología, Hospital Universitario La Princesa, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
c Unidad de Apoyo Metodológico, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España
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Las manifestaciones agudas incluyen opacidades en vidrio deslustrado&#44; patr&#243;n en &#171;empedrado&#187; &#40;vidrio deslustrado con engrosamiento septal superpuesto&#41; y consolidaciones alveolares con extensi&#243;n variable&#46; Estas lesiones son concordantes con patrones de neumon&#237;a organizada&#44; neumon&#237;a organizada aguda fibrinosa o da&#241;o alveolar difuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Entre las complicaciones m&#225;s frecuentes descritas en la infecci&#243;n aguda por SARS-CoV-2 se encuentran el tromboembolismo pulmonar&#44; el neumot&#243;rax&#44; el neumomediastino y las infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones radiol&#243;gicas persistentes m&#225;s frecuentes en la tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n &#40;TCAR&#41; son las opacidades en vidrio deslustrado&#44; la reticulaci&#243;n&#44; las opacidades curvil&#237;neas subpleurales&#44; las bandas parenquimatosas y algunas alteraciones intersticiales fibr&#243;ticas &#40;hasta al menos en un 25&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4-9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso cl&#237;nico puede variar desde pacientes asintom&#225;ticos y sin deterioro funcional respiratorio hasta aquellos que presentan secuelas pulmonares con repercusi&#243;n funcional respiratoria y&#47;o impacto en la calidad de vida&#46; La persistencia de s&#237;ntomas y de alteraciones funcionales y&#47;o radiol&#243;gicas pulmonares&#44; as&#237; como la posible evoluci&#243;n a una fibrosis pulmonar progresiva secundaria a la neumon&#237;a por SARS-CoV-2&#44; plantean todav&#237;a numerosos interrogantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;12</span></a> y requieren ser evaluadas en unidades especializadas&#46; Existen escasas publicaciones sobre los protocolos m&#225;s adecuados para el seguimiento de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12-16</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proporci&#243;n de lesiones pulmonares persistentes detectadas radiol&#243;gicamente var&#237;a mucho en las diferentes publicaciones dependiendo de factores como la gravedad inicial del cuadro&#44; la duraci&#243;n del seguimiento o el tipo de consulta de referencia&#46; Algunos art&#237;culos han mostrado secuelas en la TCAR hasta en el 30-38&#37; de los pacientes que padecieron una neumon&#237;a grave en el momento agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;17-19</span></a>&#46; Determinados patrones radiol&#243;gicos que se mantienen despu&#233;s de varios meses pueden indicar una evoluci&#243;n a formas fibr&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;17&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene como objetivo describir los hallazgos radiol&#243;gicos pulmonares en la TCAR de t&#243;rax a partir de los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del episodio agudo de neumon&#237;a por SARS-CoV-2&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos llevado a cabo un estudio transversal prospectivo&#44; aprobado por el comit&#233; de &#233;tica de investigaci&#243;n con medicamentos &#40;CEIm&#41; del hospital&#46; Se siguieron en todo momento las normas de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica y se cumpli&#243; con la legislaci&#243;n vigente en referencia a la protecci&#243;n de datos personales&#46; Los pacientes firmaron el consentimiento informado para la participaci&#243;n en el estudio&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establecieron como criterios de inclusi&#243;n pacientes mayores de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad diagnosticados de neumon&#237;a por SARS-CoV-2 que precisaron ingreso hospitalario o ingreso en cuidados respiratorios intermedios y que estaban en seguimiento en una consulta monogr&#225;fica de EPID desde mayo de 2020 a julio de 2022&#46; Todos los pacientes incluidos dispon&#237;an de datos cl&#237;nicos del episodio agudo as&#237; como de pruebas de funci&#243;n respiratoria &#40;PFR&#41; a partir de los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del episodio agudo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron los pacientes que ten&#237;an sospecha de una EPID previa a la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#46; Dicho diagn&#243;stico se estableci&#243; con la historia cl&#237;nica detallada por parte de neumolog&#237;a y la valoraci&#243;n de las pruebas de imagen anteriores al cuadro agudo de neumon&#237;a&#46; Tambi&#233;n fueron excluidos aquellos pacientes que presentaban una resoluci&#243;n casi total de las anomal&#237;as en la TCAR&#44; o pacientes con lesiones pulmonares no atribuibles a secuelas de una neumon&#237;a por SARS-CoV-2 &#40;enfisema pulmonar extenso&#44; cicatrices&#44; bronquiectasias postinflamatorias&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exploraciones de TCAR de t&#243;rax se efectuaron en un equipo multidetector de 64 filas &#40;General Electric&#41;&#46; Se emple&#243; una adquisici&#243;n volum&#233;trica con cortes finos de 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o inferiores&#44; con algoritmo de reconstrucci&#243;n de alta frecuencia espacial&#44; en m&#225;xima inspiraci&#243;n desde los &#225;pex hasta las bases pulmonares&#46; Se obtuvieron adem&#225;s reconstrucciones multiplanares&#46; No se administr&#243; contraste intravenoso&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TCAR de t&#243;rax se determin&#243; la extensi&#243;n de las alteraciones pulmonares totales&#44; de las opacidades en vidrio deslustrado y de la reticulaci&#243;n en porcentajes seg&#250;n un sistema visual descrito por Goh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se anot&#243; la presencia por l&#243;bulos de los siguientes hallazgos&#58; bronquiectasias por tracci&#243;n&#44; opacidades curvil&#237;neas subpleurales&#44; bandas parenquimatosas&#44; distorsi&#243;n de la arquitectura &#40;desplazamiento an&#243;malo de bronquios&#44; vasos&#44; cisuras o septos por enfermedad pulmonar&#41; y panalizaci&#243;n &#40;seg&#250;n la nomenclatura de la Sociedad Fleischner&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se consideraron datos indicativos de patr&#243;n fibr&#243;tico la presencia de alguno de los siguientes hallazgos&#58; reticulaci&#243;n grosera&#44; bronquiectasias por tracci&#243;n&#44; distorsi&#243;n de la arquitectura y&#47;o panalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron las siguientes variables cl&#237;nicas&#58; edad&#44; sexo&#44; tabaquismo&#44; tiempo de ingreso en el hospital durante la neumon&#237;a aguda y necesidad de ingreso en la unidad de cuidados respiratorios intermedios&#44; tromboembolismo pulmonar o neumot&#243;rax durante el episodio agudo&#46; Se completaron pruebas de funci&#243;n respiratorias &#40;PFR&#41; a lo largo del seguimiento y se consideraron para este estudio las PFR dentro de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de la realizaci&#243;n de la TCAR de t&#243;rax correspondiente a los 18 meses tras la neumon&#237;a aguda por SARS-CoV-2&#46; Las variables recogidas fueron la FVC &#40;litros&#41;&#44; la FVC&#37; predicha&#44; la FEV1 &#40;litros&#41;&#44; la FEV1&#37; predicha&#44; la relaci&#243;n FEV1&#47;FVC y la DLCO&#37; predicha&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las im&#225;genes fueron analizadas por dos radi&#243;logos con 25 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de experiencia en radiolog&#237;a tor&#225;cica&#44; de forma ciega e independiente&#46; Para el an&#225;lisis de las tomograf&#237;as computarizadas se utiliz&#243; el modelo con 62 observaciones&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; un modelo univariante en que las medidas repetidas &#40;lecturas de los dos observadores&#41; se anidan al paciente&#46; De esta forma se corrigi&#243; el efecto del lector&#46; Dado que hab&#237;a 31 pacientes con dos lecturas&#44; se evaluaron 62 observaciones&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que las variables dependientes derivadas del estudio radiol&#243;gico &#40;porcentaje de extensi&#243;n seg&#250;n criterios Goh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#41; siguen una distribuci&#243;n gamma&#44; se ha utilizado un sistema de modelos generalizados en el programa R para realizar una adaptaci&#243;n del estudio de regresi&#243;n en nuestra muestra que no sigue una distribuci&#243;n normal&#46; Posteriormente se han agrupado los datos por pacientes &#40;31 grupos&#41; y se ha repetido el an&#225;lisis univariante&#44; con el objetivo de disminuir tanto la variabilidad intra como inter-paciente&#46; Se ha considerado a p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 como el umbral del significado estad&#237;stico&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la variabilidad interobservador de las variables cualitativas &#40;bronquiectasias por tracci&#243;n&#44; opacidades curvil&#237;neas subpleurales&#44; bandas parenquimatosa y distorsi&#243;n de la arquitectura &#40;desplazamiento an&#243;malo de bronquios&#44; vasos&#44; cisuras o septos&#41;&#41;&#44; se calcul&#243; el &#237;ndice de concordancia kappa&#46; Se han considerado los siguientes rangos de concordancia&#58; 0-0&#44;2&#59; 0&#44;21-0&#44;40&#59; 0&#44;41-0&#44;60&#59; 0&#44;61-0&#44;80&#59; 0&#44;81-1 como concordancia pobre&#44; leve&#44; moderada&#44; alta y muy alta&#44; respectivamente&#46; La concordancia entre las variables cuantitativas &#40;porcentaje de la extensi&#243;n total&#44; del vidrio deslustrado y de la reticulaci&#243;n&#41; se ha calculado mediante el coeficiente de correlaci&#243;n rho de Pearson&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la consulta espec&#237;fica de neumolog&#237;a post-COVID-19 se valoraron 772 pacientes tras el alta hospitalaria&#46; De ellos&#44; 90 pacientes fueron derivados a la consulta monogr&#225;fica de enfermedades pulmonares intersticiales difusas &#40;EPID&#41; del mismo centro debido a la persistencia de alteraciones radiol&#243;gicas&#44; funcionales y&#47;o persistencia de s&#237;ntomas respiratorios&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron dos pacientes con sospecha de una EPID previa y 57 pacientes con resoluci&#243;n casi total de las anomal&#237;as en la TCAR o con hallazgos no atribuibles a secuelas de neumon&#237;a SARS-CoV-2&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se seleccionaron para el an&#225;lisis 31 pacientes &#40;34&#37;&#41;&#46; Todos dispon&#237;an de una TCAR volum&#233;trica de seguimiento que manten&#237;a alteraciones radiol&#243;gicas a partir de los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del episodio agudo de neumon&#237;a por SARS-CoV-2 durante el periodo de inclusi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 31 pacientes incluidos en el estudio&#44; 20 eran hombres &#40;65&#37;&#41;&#46; La edad media en el ingreso por neumon&#237;a SARS-CoV-2 fue de 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;intervalo&#58; 62-74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#59; 17 pacientes eran fumadores o exfumadores &#40;55&#37;&#41;&#46; El tiempo medio de hospitalizaci&#243;n fue de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;intervalo&#58; 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#46; Requirieron ingreso hospitalario o en la unidad de cuidados intermedios respiratorios 18 pacientes &#40;58&#37;&#41; con tiempo medio de estancia de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;intervalo&#58; 0-21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#46; Como complicaciones durante el episodio agudo presentaron tromboembolismo pulmonar 5 pacientes &#40;16&#37;&#41; y neumot&#243;rax 3 pacientes &#40;9&#44;7&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio transcurrido desde la neumon&#237;a aguda por SARS-CoV-2 hasta la TCAR de t&#243;rax fue de 20&#44;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;18-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#46; Se observ&#243; una extensi&#243;n total media de alteraciones radiol&#243;gicas en la TCAR del 19&#37;&#44; siendo la extensi&#243;n de las opacidades en vidrio deslustrado del 12&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; y la extensi&#243;n de la reticulaci&#243;n del 4&#44;5&#37;&#46; Se observaron opacidades en vidrio deslustrado en 62 observaciones &#40;100&#37;&#41;&#44; reticulaci&#243;n en 52 observaciones &#40;84&#37;&#41;&#44; opacidades curvil&#237;neas subpleurales en 38 observaciones &#40;62&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; bandas parenquimatosas en 21 observaciones &#40;34&#37;&#41;&#44; bronquiectasias por tracci&#243;n en 42 observaciones &#40;69&#37;&#41;&#44; distorsi&#243;n con desplazamiento de vasos o cisuras en 28 observaciones &#40;46&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; y panalizaci&#243;n en 3 de las observaciones &#40;4&#44;9&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exist&#237;an datos fibr&#243;ticos en alg&#250;n l&#243;bulo en el 69&#37; de las observaciones&#46; En el 24&#37; de las observaciones exist&#237;an datos fibr&#243;ticos en uno o dos l&#243;bulos&#46; En el 15&#37; afectaban a tres l&#243;bulos&#59; en el 16&#37;&#44; a cuatro l&#243;bulos&#44; y en el 13&#37;&#44; a todos los l&#243;bulos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concordancia interobservador &#40;&#237;ndice kappa&#41; para las bronquiectasias por tracci&#243;n&#44; opacidades curvil&#237;neas subpleurales&#44; bandas parenquimatosas y distorsi&#243;n de la arquitectura fue de&#58; 0&#44;61 &#91;0&#44;32-0&#44;91&#93;&#59; 0&#44;43 &#91;0&#44;09-0&#44;75&#93;&#59; 0&#44;29 &#91;0&#44;06-0&#44;53&#93; y 0&#44;52 &#91;0&#44;22-0&#44;83&#93;&#44; respectivamente&#46; La correlaci&#243;n de Spearman &#40;coeficiente rho&#41; para la extensi&#243;n total fue de 0&#44;84&#59; la extensi&#243;n de vidrio deslustrado&#44; de 0&#44;82&#44; y la extensi&#243;n de la reticulaci&#243;n&#44; de 0&#44;71&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evoluci&#243;n a los 18 meses de la neumon&#237;a las pruebas de funci&#243;n respiratoria mostraron valores medios de la FVC de 2&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l &#40;92&#37; del valor predicho&#41;&#44; de la FEV1 de 2&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l &#40;96&#37; del valor predicho&#41;&#44; relaci&#243;n FEV1&#47;FVC del 80&#37; y la DLCO del 71&#37; del valor predicho&#46; El n&#250;mero de pacientes con disminuci&#243;n de la FVC&#37; &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#41;&#44; de la FEV1 &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#41; y de la relaci&#243;n FEV1&#47;FVC &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#41; fue de 11 &#40;35&#44;4&#37;&#41;&#44; 9 &#40;29&#37;&#41; y 1 &#40;3&#37;&#41;&#44; respectivamente&#46; En 20 pacientes &#40;64&#37;&#41; estas PFR fueron normales&#46; La DLCO&#37; alterada &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#41; se observ&#243; en 22 pacientes &#40;70&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Comparaci&#243;n de las variables radiol&#243;gicas con los datos cl&#237;nicos y las pruebas de funci&#243;n respiratoria</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis univariante&#44; la extensi&#243;n total visual de las alteraciones en TCAR guard&#243; relaci&#243;n con la FEV1&#44; la FEV1&#37; y la FVC &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Se apreci&#243; una tendencia pr&#243;xima a la significaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;051&#41; entre la extensi&#243;n total de las alteraciones pulmonares y el valor de la DLCO&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se comprob&#243; una asociaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; entre la extensi&#243;n visual de opacidades en vidrio deslustrado y la relaci&#243;n FEV1&#47;FVC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; La extensi&#243;n de la reticulaci&#243;n present&#243; una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; con la FVC&#44; la FVC&#37;&#44; el FEV1&#44; el FEV1&#37; y la DLCO&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n del desplazamiento de vasos y cisuras mostr&#243; una tendencia a la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;051&#41; con el FEV1&#37; y &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;053&#41; con la FVC&#37; predicha&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evidenci&#243; una tendencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41; entre la extensi&#243;n total de las alteraciones en la TCAR y el neumot&#243;rax durante el ingreso inicial por neumon&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pacientes que han sufrido una neumon&#237;a por SARS-CoV-2 persisten alteraciones pulmonares a largo plazo&#44; que en las diferentes publicaciones oscilan entre el 30 y el 39&#37;&#46; Ello depende del n&#250;mero y del tipo de enfermos incluidos en el estudio&#44; la procedencia de las consultas hospitalarias&#44; la gravedad del episodio agudo o el momento del seguimiento en el que se analizan los datos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;9&#44;15&#44;17</span></a>&#46; Estas secuelas intersticiales pulmonares despu&#233;s de la neumon&#237;a por SARS-CoV-2 son m&#225;s acusadas en los hombres de mayor edad y que han padecido un episodio m&#225;s grave de neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio se analizaron 90 pacientes que padecieron una neumon&#237;a aguda por SARS-CoV-2 con ingreso hospitalario o en cuidados respiratorios intermedios&#44; que fueron derivados para seguimiento a una consulta monogr&#225;fica de EPID desde una consulta de neumolog&#237;a espec&#237;fica post-COVID-19&#44; debido a la persistencia de alteraciones intersticiales pulmonares&#59; 31 de ellos &#40;34&#37;&#41; manten&#237;an alteraciones en una TCAR de t&#243;rax despu&#233;s de los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del episodio de neumon&#237;a aguda y dentro del periodo del estudio&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de estudios publicados presentan datos del seguimiento durante el primer a&#241;o despu&#233;s del cuadro agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;17&#44;19&#44;20</span></a>&#46; Recientemente Han et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> han comunicado los resultados de la evoluci&#243;n de la neumon&#237;a por SARS-CoV-2 a los dos a&#241;os en 144 pacientes&#59; el 39&#37; de los participantes ten&#237;an alteraciones pulmonares intersticiales en la TCAR de t&#243;rax &#40;23&#37; con car&#225;cter fibr&#243;tico y el 16&#37; con formas no-fibr&#243;ticas&#41; y mostraban adem&#225;s disminuci&#243;n de la DLCO&#46; Los 88 pacientes restantes &#40;61&#37;&#41; mostraron una resoluci&#243;n radiol&#243;gica completa&#46; Resultados similares se han objetivado en nuestro estudio&#44; donde el 34&#37; de los pacientes analizados presentan alteraciones a los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras el episodio agudo&#44; habi&#233;ndose resuelto dichas alteraciones en el 63&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos radiol&#243;gicos en nuestra serie consist&#237;an en opacidades en vidrio deslustrado presentes en todos los pacientes&#44; con una extensi&#243;n media del 12&#37; aproximadamente&#46; La reticulaci&#243;n asociada a las opacidades en vidrio deslustrado o aislada apareci&#243; en el 84&#37; de los casos&#46; Estos hallazgos son los m&#225;s habituales y coinciden con los referidos en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;15&#44;17&#44;19&#44;20</span></a>&#46; Hemos encontrado opacidades curvil&#237;neas subpleurales o bandas parenquimatosas en el 62&#37; y el 34&#37; de los casos&#44; respectivamente&#44; hallazgo tambi&#233;n referido en otras series&#44; probablemente reflejo de la evoluci&#243;n de un patr&#243;n de neumon&#237;a organizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertas alteraciones que pueden indicar secuelas fibr&#243;ticas&#44; definidas por algunos autores como &#171;fibrosis post-COVID&#187; o como alteraciones fibr&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;20</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> incluyen hallazgos como las bronquiectasias por tracci&#243;n&#44; la reticulaci&#243;n tosca&#44; la distorsi&#243;n de la arquitectura y la p&#233;rdida de volumen&#44; y han presentado una alta frecuencia en nuestro trabajo&#44; ya que en el 69&#37; de los casos afectaban al menos un l&#243;bulo pulmonar&#44; y al pulm&#243;n completo en el 13&#37;&#46; Han et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> demostraron que el 23&#37; de los pacientes que hab&#237;an sufrido neumon&#237;a por SARS-CoV-2 grave a los dos a&#241;os manifestaban cambios de tipo fibr&#243;tico&#46; En el metaan&#225;lisis publicado por Watanabe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; el 20&#44;6&#37; de los pacientes mostraban cambios fibr&#243;ticos&#46; La panalizaci&#243;n&#44; sin embargo&#44; ha sido escasa en nuestra serie&#44; al igual que en publicaciones previas&#44; lo que se ha descrito como &#171;fibrosis sin panalizaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;14&#44;20</span></a>&#46; La mayor frecuencia de estas manifestaciones fibr&#243;ticas en nuestro estudio podr&#237;a explicarse porque de los 772 pacientes en seguimiento en una consulta de neumolog&#237;a post-COVID-19 se seleccionaron los 90 pacientes &#40;11&#37;&#41; que hab&#237;an sido derivados a la consulta espec&#237;fica de EPID por persistencia de s&#237;ntomas respiratorios y de alteraciones radiol&#243;gicas durante el seguimiento&#46; Nuestros datos indican que un reducido n&#250;mero de pacientes&#44; aproximadamente el 10&#37;&#44; con antecedentes de una neumon&#237;a moderada&#47;grave por SARS-CoV-2 presentan alteraciones radiol&#243;gicas a largo plazo tras el episodio agudo&#46; Algunos autores proponen incluir estas alteraciones post-COVID-19 dentro de los patrones radiol&#243;gicos fibr&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pocos estudios describen los hallazgos histopatol&#243;gicos en pacientes con seguimiento a largo plazo tras la neumon&#237;a por SARS-CoV-2&#46; En biopsias transbronquiales realizadas entre los 4 y los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s de la fase aguda se ha demostrado fibrosis intersticial bronquioloc&#233;ntrica con distorsi&#243;n arquitectural y dep&#243;sito de matriz extracelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En biopsias transbronquiales mediante criobiopsia de pacientes con s&#237;ntomas persistentes y alteraciones radiol&#243;gicas residuales se han descrito tres grupos de hallazgos histol&#243;gicos&#58; fibrosis cr&#243;nica &#40;sugiere la existencia de una enfermedad intersticial previa a la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#41;&#44; da&#241;o agudo-subagudo &#40;incluyendo neumon&#237;a organizada&#44; neumon&#237;a intersticial no-espec&#237;fica fibr&#243;tica y da&#241;o alveolar difuso&#41; y alteraciones vasculares &#40;dilataci&#243;n&#44; distorsi&#243;n o incremento vascular difuso en un par&#233;nquima pulmonar por lo dem&#225;s normal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En los pacientes de nuestro estudio no se han realizados procedimientos invasivos con fines diagn&#243;sticos para obtener muestras histol&#243;gicas durante el seguimiento&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie hemos encontrado que la extensi&#243;n total de las alteraciones &#40;opacidades en vidrio deslustrado y reticulaci&#243;n&#41; se correlacion&#243; con la FVC&#44; la FVC&#37;&#44; la FEV1 y la FEV1&#37;&#46; Destacamos la asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre la extensi&#243;n de la reticulaci&#243;n &#40;par&#225;metro que puede considerarse de tipo fibr&#243;tico&#41; y la FVC&#44; la FVC&#37;&#44; el FEV1&#44; el FEV1&#37; y la DLCO&#37;&#46; Otras manifestaciones radiol&#243;gicas de car&#225;cter fibr&#243;tico &#40;desplazamiento de los vasos y las cisuras&#41; guardaron relaci&#243;n con valores m&#225;s bajos en la espirometr&#237;a de la FVC&#37; predicha y de la FEV1&#37;&#46; Ello ser&#237;a similar al que presentan los pacientes con una EPID fibr&#243;tica&#44; aunque en nuestro estudio solo 11 pacientes &#40;35&#37;&#41; presentaron una FVC inferior al 80&#37;&#46; El par&#225;metro funcional respiratorio que a los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses permanec&#237;a alterado con mayor frecuencia fue la DLCO&#37; disminuida en el 70&#37; de los casos&#46; El valor medio de la DLCO fue del 71&#37; predicho &#40;59&#37;-78&#37;&#41; &#40;disminuci&#243;n leve de la DLCO&#41;&#44; concordante con otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#46; Estos datos de las PFR sugieren que en la evoluci&#243;n a largo plazo de la neumon&#237;a por SARS-CoV-2 existen en aproximadamente un tercio de los pacientes alteraciones intersticiales pulmonares o secuelas con escasa repercusi&#243;n funcional respiratoria&#46; En un estudio multic&#233;ntrico se analizaron a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses los datos de 284 pacientes hospitalizados con neumon&#237;a por SARS-CoV-2 previa y se describi&#243; una alteraci&#243;n de la DLCO en el 39&#44;8&#37; y cambios radiol&#243;gicos de tipo fibr&#243;tico en el 22&#44;7&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Faverio et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; en un trabajo multic&#233;ntrico con seguimiento a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de 287 pacientes hospitalizados por neumon&#237;a por SARS-CoV-2&#44; encontraron una disminuci&#243;n leve de la DLCO y alteraciones pulmonares intersticiales entre el 46&#37; y el 80&#37; de los casos&#44; mostrando una mayor frecuencia a mayor gravedad del episodio agudo&#46; Las principales anomal&#237;as intersticiales fueron las opacidades en vidrio deslustrado y la reticulaci&#243;n&#44; hallazgos muy similares a los encontrados en nuestro trabajo&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la evoluci&#243;n radiol&#243;gica en nuestros pacientes tras 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses desde el episodio de neumon&#237;a inicial&#44; es probable que estemos ante secuelas irreversibles&#44; con escasa repercusi&#243;n funcional&#46; En el caso de la pandemia por SARS-CoV-1&#44; con hallazgos agudos pulmonares muy similares a los del SARS-CoV-2&#44; la mejor&#237;a en las alteraciones morfol&#243;gicas se produjo en el primer a&#241;o y permanecieron estables los 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; y seg&#250;n algunas publicaciones&#44; aunque todav&#237;a no existe un consenso al respecto sobre el seguimiento de estos pacientes&#44; se recomienda un abordaje multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los pacientes que presentan alteraciones intersticiales persistentes pueden manejarse en consultas monogr&#225;ficas de EPID donde existen comit&#233;s multidisciplinares ya establecidos&#44; formados principalmente por neum&#243;logos&#44; pat&#243;logos y radi&#243;logos expertos&#46; El seguimiento tras una neumon&#237;a por SARS-CoV-2 debe indicarse seg&#250;n la gravedad del episodio agudo inicial&#44; los s&#237;ntomas y los signos cl&#237;nicos persistentes&#46; El estudio b&#225;sico incluye la radiograf&#237;a de t&#243;rax y las pruebas funcionales respiratorias&#46; En pacientes con sospecha de secuelas pulmonares se recomienda una TCAR de t&#243;rax&#44; incluyendo cortes en espiraci&#243;n&#44; y en caso de sospecha de tromboembolismo pulmonar&#44; una angio-TC de las arterias pulmonares o una TC de doble energ&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen limitaciones en nuestro estudio&#58; es una serie con escaso n&#250;mero de pacientes&#44; y por ello se ha realizado un an&#225;lisis estad&#237;stico considerando la doble lectura de las im&#225;genes para as&#237; aumentar la muestra&#46; Aunque se excluyeron del estudio los casos sospechosos de padecer una enfermedad intersticial previa al episodio de neumon&#237;a aguda&#44; ello resulta dif&#237;cil de establecer en algunas ocasiones en las que no se dispone de estudios radiol&#243;gicos previos de los pacientes&#46; No se han analizado datos como el patr&#243;n en mosaico o el atrapamiento a&#233;reo&#44; o las alteraciones vasculares que se han descrito como muy prevalentes en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Se ha empleado un m&#233;todo visual de an&#225;lisis de las tomograf&#237;as descrito por Goh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> que no es espec&#237;fico para las alteraciones post-COVID-19&#44; considerando adem&#225;s las limitaciones propias de los m&#233;todos de medici&#243;n cualitativos&#46; En un futuro pr&#243;ximo los m&#233;todos de cuantificaci&#243;n autom&#225;tica aportar&#225;n informaci&#243;n m&#225;s objetiva y fiable para los estudios de imagen&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aproximadamente el 11&#37; de los pacientes que han padecido una neumon&#237;a por SARS-CoV-2 que precisaron ingreso hospitalario y&#47;o ingreso en cuidados respiratorios intermedios persisten alteraciones pulmonares a largo plazo&#46; De estos pacientes&#44; el 34&#37; mantienen alteraciones pulmonares intersticiales m&#225;s all&#225; de los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras la neumon&#237;a aguda&#46; La alteraci&#243;n m&#225;s frecuente en la TCAR son las opacidades en vidrio deslustrado&#46; Existen datos de car&#225;cter fibr&#243;tico en m&#225;s del 50&#37; de los casos&#46; Sin embargo&#44; las alteraciones intersticiales persistentes tienen una escasa repercusi&#243;n en la funci&#243;n respiratoria&#44; presentando el 70&#37; de los pacientes una disminuci&#243;n leve de la capacidad de difusi&#243;n del mon&#243;xido de carbono&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Claudia Valenzuela&#58; concepci&#243;n&#44; dise&#241;o del estudio y revisi&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luisa de la Fuente&#58; inclusi&#243;n de los casos en la base de datos&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Susana Hern&#225;ndez&#58; interpretaci&#243;n de las im&#225;genes y revisi&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Jos&#233; Olivera&#58; adquisici&#243;n de datos&#44; interpretaci&#243;n de las im&#225;genes&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos Molina&#58; confecci&#243;n de la base de datos y recogida de datos&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuria Montes&#58; estudio estad&#237;stico&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carmen Benavides&#58; adquisici&#243;n de datos y revisi&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paloma Caballero&#58; concepci&#243;n&#44; dise&#241;o del estudio y redacci&#243;n del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Claudia Valenzuela&#58; honorarios por participaci&#243;n en ponencias y consultor&#237;a de Boehringer Ingelheim&#44; Hoffmann-La Roche&#44; Ltd&#44; fuera de esta publicaci&#243;n&#46; Los dem&#225;s autores no presentan conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fumador-exfumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;55&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nunca fumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;45&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de hospitalizaci&#243;n en episodio agudo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 &#40;30-60 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia de cuidados intensivos en episodio agudo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&#47;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;58&#37;&#41; &#47;13 &#40;42&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de estancia en cuidados intensivos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 d&#237;as &#40;0-21 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones durante el ingreso agudo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tromboembolismo pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;16&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;9&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hallazgos en la TCAR de pulm&#243;n tras los 18 meses del episodio agudo &#40;observaciones&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extensi&#243;n total &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#37; &#40;12-29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extensi&#243;n vidrio &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#37; &#40;7-19&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extensi&#243;n reticulaci&#243;n &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5&#37; &#40;2-11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vidrio deslustrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reticulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52 &#40;84&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#237;neas curvil&#237;neas subpleurales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 &#40;62&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bandas parenquimatosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;34&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bronquiectasias por tracci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42 &#40;69&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desplazamiento de vasos o cisuras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 &#40;46&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Panalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
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2024 Octubre 202 1 203
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2024 Julio 169 7 176
2024 Junio 120 12 132
2024 Mayo 172 11 183
2024 Abril 226 34 260
2024 Marzo 168 12 180
2024 Febrero 133 18 151
2024 Enero 132 23 155
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