Usos y técnica de la infiltración ecoguiada de toxina botulínica

Resumen

La toxina botulínica (TB) es una neurotoxina que, al inhibir la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, provoca parálisis flácida y puede llevar a atrofia muscular a largo plazo. Se emplea en patologías asociadas a hipertrofia muscular o para incrementar la flexibilidad muscular, facilitando así las cirugías. Se ha demostrado que su administración guiada por ecografía es superior a la técnica basada en referencias anatómicas, ya que disminuye los efectos secundarios y mejora la eficacia. Aunque algunas aplicaciones no están incluidas en la ficha técnica, hay evidencia de su eficacia y seguridad en el tratamiento de múltiples patologías, algunas de ellas más estandarizadas, como hernias de la pared abdominal anterior, síndrome del piriforme, síndrome del opérculo torácico, bruxismo, espasticidad y distonía cervical. El objetivo de este estudio es revisar los usos de la toxina botulínica en patologías musculares y neuromusculares, analizando su eficacia, su seguridad y la importancia de la guía ecográfica en su administración.

Abstract

Botulinum toxin (BT) is a neurotoxin that causes flaccid paralysis by inhibiting the release of acetylcholine at the neuromuscular junction, and it may lead to long-term muscle atrophy. It is used to treat conditions associated with muscle hypertrophy or to enhance muscle flexibility, thereby facilitating surgical procedures. It has been shown that ultrasound-guided administration is superior to the anatomical landmarks technique as it reduces side effects and improves efficacy. Although some applications are not officially approved, evidence supports its efficacy and safety in the treatment of various conditions. Some of these more established conditions include anterior abdominal wall hernias, piriformis syndrome, thoracic outlet syndrome, bruxism, spasticity and cervical dystonia. The objective of this study is to review the uses of botulinum toxin in muscular and neuromuscular disorders, analysing its efficacy, safety and the importance of ultrasound guidance in its administration.

Introducción

La toxina botulínica (TB) es una neurotoxina sintetizada por la bacteria Clostridium botulinum, conocida por causar parálisis flácida¹. Sus aplicaciones médicas, objeto de estudio desde la década de 1980, comenzaron con la aprobación por parte de la Food and Drug Administration de su uso terapéutico en el estrabismo, el espasmo hemifacial y el blefarospasmo². Desde entonces, año tras año, han emergido diversas indicaciones, que incluyen trastornos neurológicos, urológicos y de los anejos cutáneos³.

Actualmente se han identificado ocho serotipos de TB⁴, de los cuales únicamente se utilizan con fines médicos los serotipos A y, en menor medida, B. Estas toxinas provocan la escisión de las proteínas SNARE (Soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor Attachment protein REceptor), responsables de la fusión de las vesículas de acetilcolina —neurotransmisor mediador en la contracción muscular y en la función de algunas glándulas— con la membrana sináptica. De esta forma, se inhibe la liberación de acetilcolina y se produce un bloqueo presináptico temporal en las uniones neuromusculares y neuroglandulares, impidiendo la contracción muscular y la secreción glandular^1,2.

La acción de este fármaco comienza a los tres días de su administración, y su efecto se mantiene durante aproximadamente tres meses, tras lo cual comienza una disminución gradual del mismo motivada por la reinervación de las unidades bloqueadas^1,2. No obstante, sus efectos no se restringen únicamente a los producidos de manera aguda, pues a largo plazo la parálisis flácida inducida por la TB condiciona una reducción progresiva de la masa muscular, que hace que esta sustancia sea de gran utilidad en el tratamiento de la hipertrofia muscular⁵. Por último, en relación con los efectos de la TB, cabe destacar que trabajos previos han descrito su efecto antiálgico, derivado del bloqueo de las proteínas SNARE, que también están involucradas en la liberación de neuropéptidos nociceptivos^1,2.

La TB se considera un fármaco seguro con escasas contraindicaciones, entre las que se encuentran: alergias y otros tipos de hipersensibilidad a la toxina o a sus excipientes; infección en el lugar de inyección, y condiciones que potencien su acción y que, por tanto, aumenten el riesgo de efectos adversos, como trastornos previos de la unión neuromuscular, toma de fármacos bloqueadores de la contracción muscular y toma de aminoglucósidos^3,6. Por otro lado, el tratamiento no se encuentra recomendado en mujeres embarazadas o durante el periodo de lactancia, pues no existen estudios al respecto⁵.

En España, actualmente se encuentran aprobados para fines terapéuticos no estéticos tres productos medicamentosos basados en TB tipo A: onabotulinumtoxinA (Botox®), abobotulinumtoxinA (Dysport®) e incobotulinumtoxinA (Xeomin®), los tres con diferentes presentaciones que contienen un número variable de unidades de producto^3,6.

Las diferencias entre ellos son las siguientes:

• •

  Eficacia y conversión:

  • ∘

    La onabotulinumtoxinA y la incobotulinumtoxinA tienen una eficacia similar (ratio de conversión de 1:1)^7-9, aunque un estudio reciente sugiere que el onabotulinumtoxinA podría tener una mayor actividad biológica, lo que podría implicar que no sean completamente intercambiables¹⁰.

  • ∘

    La abobotulinumtoxinA requiere una dosis más alta que la onabotulinumtoxinA, con un ratio de conversión de aproximadamente 3:1 o 4:1⁸.

• •

  Proteínas complejantes:

  • ∘

    Estas proteínas acompañan a la neurotoxina, aunque su función exacta no se conoce del todo. Se cree que podrían proteger y estabilizar a la neurotoxina o facilitar su unión a los tejidos y absorción^7,8. No obstante, no parecen ser necesarias para la estabilidad del fármaco ni influyen en el efecto⁷.

  • ∘

    La incobotulinumtoxinA es la única que no contiene proteínas complejantes^7,8.

• •

  Riesgo de inmunogenicidad:

  • ∘

    La menos inmunogénica es la incobotulinumtoxinA, después la abobotulinumtoxinA y por último la onabotulinumtoxinA⁷.

  • ∘

    A pesar de estas diferencias, el riesgo de inmunogenicidad es muy bajo⁸.

• •

  Difusión tisular:

  • ∘

    No hay diferencias significativas en la difusión de los fármacos; aunque las proteínas complejantes aumentan el tamaño, parece que no influyen sustancialmente debido a su rápida disociación tras la inyección^7,8.

• •

  Conservación y vida útil:

  • ∘

    La vida útil de la abobotulinumtoxinA es de 2 años, y la de la onabotulinumtoxinA, de 3 años, ambas con una conservación recomendada entre 2 y 8 °C.

  • ∘

    La incobotulinumtoxinA tiene una vida útil de 4 años, con posibilidad de conservarse a temperatura ambiente (hasta 25 °C)⁷.

La aplicación de la toxina clásicamente se ha realizado en base a referencias anatómicas; sin embargo, numerosas evidencias apuntan a que su administración guiada por ecografía disminuye sustancialmente la tasa de errores asociados a su administración fuera de la diana terapéutica, permitiendo una inyección más precisa y segura^1,11,12. La toxina presenta un radio de dispersión de entre 2,5 y 3 cm desde el punto de administración, si bien la fascia muscular disminuye su difusión, por lo que la inyección ha de ser intramuscular y próxima a la región de mayor inervación, lo que apoya la importancia de su administración bajo guía ecográfica⁵. La mayoría de las complicaciones derivadas de los procedimientos guiados por imagen son las de la propia punción.

Este estudio pretende realizar una revisión de algunas de las indicaciones más frecuentes de administración de TB, así como de su técnica de inyección mediante guía ecográfica.

Hernias de pared abdominal

Las hernias ventrales representan la complicación más común a largo plazo después de la cirugía abdominal. En los casos con pérdida de dominio, una cantidad considerable de vísceras se encuentra dentro del saco herniario, imposibilitando su vuelta a la cavidad abdominal. En estos casos se ha descrito el uso de neumoperitoneo o de inyección de TB en la musculatura anterolateral para mejorar la tasa de cierre fascial^6,13.

Mecanismo

Mientras que el objetivo del neumoperitoneo es aumentar el espacio de la cavidad abdominal, la toxina busca producir una parálisis flácida de la musculatura, con aumento de la flexibilidad, y reducir la fuerza lateral, facilitando el cierre. Se han observado cambios significativos en los músculos de la pared abdominal lateral medidos por TC, con aumento en longitud y disminución en anchura de la musculatura y del grosor de la hernia, logrando tasas de cierre fascial superiores al 90%^6,13.

Dado que esta técnica es reciente, existen aspectos que requieren mayor investigación, como la selección de pacientes y la estandarización del procedimiento. Hay una variación significativa en las técnicas de inyección utilizadas, incluyendo el número de punciones, el momento de la inyección y la dosis y la dilución reportadas en la literatura^6,13. Las dosis habituales son de 200-300 unidades internacionales (UI) de onabotulinumtoxinA o 500-600 UI de abobotulinumtoxinA. Aunque la dosis óptima aún no está claramente establecida, se ha observado que el uso de 100 UI o menos de onabotulinumtoxinA ofrece resultados subóptimos¹³. En nuestro centro, el protocolo contempla la infiltración en tres puntos por lado; sin embargo, un estudio reciente que empleó solo dos punciones por lado no mostró diferencias significativas, probablemente debido a la difusión del volumen administrado a lo largo de la pared abdominal lateral¹⁴.

El fármaco se infiltra guiado por prueba de imagen, siendo la más frecuente la ecografía. También se ha descrito el uso de fluoroscopia con TC para pacientes con importante grosor de la pared abdominal; sin embargo, en nuestra experiencia no ha sido necesario¹³.

Aunque se tiende a infiltrar tanto los oblicuos como el transverso, en un estudio se excluyó este último, sin diferencias significativas en los resultados quirúrgicos¹³. Dado que solo se ha realizado un único estudio comparativo que sepamos, sería preciso mayor investigación en este campo.

Procedimiento

• 1.

  Posición del paciente. Decúbito supino o lateral, siendo esta última posición más cómoda según nuestra experiencia.

• 2.

  Marcaje en pared abdominal. Se marcan 3 puntos en cada lado de la pared abdominal anterolateral en sentido craneocaudal separados entre sí aproximadamente 3 cm, situándose el punto más craneal a nivel subcostal y el más caudal cerca de la espina ilíaca anterosuperior. Se realiza guiado por ecografía (o mediante el escanograma si se utiliza fluoroscopia con TC)⁶. En cada punto de inyección se infiltran los tres músculos de la pared abdominal. Como hay 6 puntos de inyección (3 por lado), se realizan un total de 18 infiltraciones.

• 3.

  Dosificación. La TB se diluye en suero fisiológico con las dosis y concentraciones recogidas en la tabla 1. Dado que la TB viene en forma de polvo liofilizado, se reconstituye con 1 ml de suero fisiológico y se transfiere a una jeringa de mayor capacidad, donde se añade el resto del diluyente mediante una llave de tres pasos. Se preparan jeringas con 8-9 ml de mezcla por cada músculo en cada punto de infiltración, en total 18 jeringas. Si se cuenta con un asistente, este puede recargar las jeringas para reducir la cantidad necesaria durante el procedimiento; sin embargo, se recomienda disponer de al menos 6 jeringas para evitar interrupciones (fig. 1).

  Tabla 1.

  Dosificación y diluciones de toxina botulínica en suero fisiológico para las indicaciones descritas en este artículo

  Indicación	Dosis TB	Volumen SF	Concentración TB
  Hernioplastia	300 UI^a	150 ml	2 UI/ml
  Sd. piriforme	100 UI	2-4 ml	25-50 UI/ml
  Sd. opérculo torácico
  Escaleno anterior	25-50 UI	1 ml	25-50 UI/ml
  Pectoral menor	100 UI	10 ml	10 UI/ml
  Bruxismo	100 UI^a	2 ml	50 UI/ml

  Sd.: síndrome; SF: suero fisiológico; TB: toxina botulínica (onabotulinumtoxinA); UI: unidades internacionales.

  a

  Dosis para tratamiento bilateral.

  Los datos del tratamiento de la espasticidad y distonía cervical no se incluyen dado los diferentes músculos diana según el caso clínico, pero en el texto se aportan referencias bibliográficas de donde obtener la información.
  
  

  Figura 1.

  Preparación para infiltrar TB en pared abdominal. En A, material necesario para la infiltración de la pared abdominal: 1) jeringa de carga para diluir el fármaco en su interior, 2) llave de tres pasos, 3) funda de sonda ecográfica, 4) agujas de carga, 5) agujas espinales 22G para infiltración de musculatura, 6) jeringa de insulina (1 ml) para coger el fármaco del vial, 7) jeringas para infiltrar. En B, paso de la toxina diluida en 1 ml a una jeringa de mayor capacidad con llave de tres pasos. En C, paciente con marcaje del lado derecho y cambios posquirúrgicos en pared abdominal anterior que condicionaban una eventración con pérdida de dominio; posteriormente se le colocó en decúbito lateral para facilitar la punción.
• 4.

  Infiltración. Usando una aguja 22G se punciona guiado por ecografía, depositando el fármaco primero en la capa más profunda y luego en las más superficiales. El contenido debe depositarse intramuscularmente, aunque es posible que una pequeña cantidad se filtre al plano intermuscular debido a la punción realizada (fig. 2).

  
  

  Figura 2.

  Infiltración de TB en pared abdominal. En A se observa musculatura de la pared abdominal anterolateral, observando con dificultad el músculo trasverso (T), situado profundo al oblicuo interno (OI) y al oblicuo externo (OE), característico de pacientes con debilidad de la pared abdominal. En B se muestra el proceso de infiltración con aguja 22G, depositándose el fármaco en el OI y ya habiendo infiltrado el T, que se muestran engrosados.
• 5.

  Consideraciones técnicas. Estos pacientes presentan debilidad de la pared abdominal y, en ocasiones, el músculo puede visualizarse con dificultad, especialmente el transverso. Se puede solicitar la ayuda de un asistente para infiltrar el fármaco mientras el operador maneja la aguja y guía con ecografía para mayor estabilidad. Previo al procedimiento se puede realizar bloqueo anestésico del plano transverso del abdomen para que sea más tolerable para el paciente.

Síndrome del piriforme

El síndrome subglúteo profundo es la compresión del nervio ciático en el espacio subglúteo, condicionando dolor en glúteos o en la parte posterior de la cadera, que aumenta con rotación interna y flexión de la cadera y extensión de la rodilla, lo que provoca limitación del movimiento articular^15,16. Este síndrome presenta una incidencia en pacientes con dolor lumbar que varía entre el 0,3 y el 6%¹⁷.

Entre sus causas más frecuentes se encuentra el síndrome del piriforme, en el que este músculo comprime al nervio debido a hipertrofia o a un atrapamiento dinámico. De forma menos habitual, el síndrome del piriforme puede deberse a anomalías en las inserciones del músculo, donde la infiltración de TB resulta útil en determinados casos¹⁵.

Mecanismo

En casos de hipertrofia muscular, se ha descrito el uso de TB antes de la cirugía, tras el fracaso del tratamiento conservador y la infiltración corticoanestésica^15,16. Su empleo permite disminuir el volumen del músculo piriforme, favoreciendo la reducción del compromiso de espacio que puede ser el causante de los síntomas.

Se ha descrito que la TB A produce un alivio gradual del dolor mayor que con triamcinolona y lidocaína, tras una semana de su administración. Para que el tratamiento sea eficaz es importante la precisión de la inyección, que también permitirá evitar el bloqueo del nervio ciático, así como el efecto adverso más común, que es un dolor prolongado y que se cree que es por inyectar en la parte tendinosa. Para guiar la inyección son útiles tanto la ecografía como la TC^16,17.

Procedimiento

Por ecografía:

• 1.

  Posición del paciente. Decúbito prono.

• 2.

  Técnica ecográfica. Se coloca el transductor transversalmente en la región glútea, situando el trocánter mayor en la parte lateral de la imagen y la espina isquiática en la medial. Se visualiza el músculo piramidal profundo al músculo glúteo mayor y se extiende desde el sacro hacia el trocánter mayor, superficial al ilion. Si existen dudas, se puede pedir al paciente que doble la rodilla y realice rotación interna y externa de la cadera, observando el movimiento del músculo piriforme. Se localiza el nervio ciático, generalmente profundo y medial al piriforme¹⁸ (fig. 3).

  
  

  Figura 3.

  Teórico trayecto de Infiltración de TB en piramidal. En A, imagen de ecografía y en B, el equivalente en RM, con trayecto señalado por flecha blanca. Con el paciente en decúbito prono, el acceso sería de lateral a medial, atravesando el músculo glúteo mayor (GM) hasta alcanzar al piriforme (Pfm).
• 3.

  Infiltración. Se utiliza una aguja espinal 22G, puncionando desde lateral a medial hasta que la punta de la aguja esté en el músculo piriforme. Se infiltra el fármaco con la dosis adecuada (tabla 1).

• 4.

  Consideraciones técnicas. Dependiendo del espesor del paciente habrá que usar una sonda lineal o cónvex¹⁸. Se recomienda inyectar el fármaco en la región medial del piriforme, dado que es donde hay mayor inervación del músculo, por lo que en teoría haría mayor efecto¹⁷.

Por TC:

• 1.

  Posición del paciente. Decúbito prono.

• 2.

  Acceso. El acceso se realiza de manera vertical, a un ángulo de 90 grados respecto a la superficie horizontal, ligeramente por encima de la espina isquiática y medial a la misma.

• 3.

  Infiltración. Se puede mezclar la TB con contraste para facilitar la valoración de la distribución final del fármaco^15,19.

Síndrome del opérculo torácico (SOT)

El SOT es una entidad producida por la compresión de estructuras neurovasculares en su trayecto entre los escalenos, el espacio costoclavicular y profundo al pectoral menor (PM). La presentación clínica varía dependiendo de la estructura comprimida, siendo la forma neurogénica la más frecuente^20-22.

Dado que la fisiopatología de la enfermedad aún no se entiende bien, el diagnóstico es difícil, siendo necesario una combinación de historia clínica, exploración física y técnicas de imagen y electrofisiológicas. Entre las pruebas diagnósticas se incluye el uso de inyecciones con anestésicos locales o, más recientemente, con TB. Estas inyecciones pueden proporcionar un alivio temporal y predecir un resultado quirúrgico exitoso, habiéndose reportado una alta especificidad (90%) y un valor predictivo positivo (99%)²².

Mecanismo

En la literatura existe una variabilidad tanto en los músculos inyectados como en la dosis de la toxina botulínica. En la mayoría de los casos se infiltra el escaleno anterior y, en algunos, el escaleno medio, el pectoral menor y el subclavio, dependiendo del nivel en el que se sospeche que está la compresión²⁰. En nuestro hospital realizamos principalmente infiltración aislada del PM, en sospecha del síndrome del PM, donde la compresión se da a este nivel. En el SOT con clínica predominantemente neurogénica se ha descrito mayor respuesta si, además de infiltrar los escalenos, se infiltra el PM²⁰.

No se ha demostrado que haya una guía por imagen superior a otra²⁰, pero dada la situación superficial de la musculatura, la técnica más adecuada es la ecografía.

Procedimiento

Para el pectoral menor:

• 1.

  Posición del paciente. Decúbito supino.

• 2.

  Técnica ecográfica. Se coloca el transductor de forma oblicua en la región pectoral siguiendo el eje del PM. El músculo PM se localiza profundo al pectoral mayor. Entre ambos, podemos localizar estructuras vasculares que corresponden a ramas pectorales del tronco toracoacromial, las cuales deben evitarse.

• 3.

  Infiltración. Se realiza una infiltración en abanico en tres puntos del vientre muscular para asegurar una buena distribución del fármaco, utilizando una aguja 22G. Para facilitar el procedimiento, la dirección de la aguja debería ser oblicua de caudal a craneal, en lugar de craneal a caudal, ya que el hombro puede dificultar la horizontalización de la aguja. Esto ocurre especialmente en pacientes con síndrome del PM, que suelen presentar mayor protracción de hombros, lo que limita el acceso (fig. 4).

  
  

  Figura 4.

  Infiltración ecoguiada de pectoral menor. En la imagen A se observa aguja 22G (flechas blancas) con extremo en el pectoral menor (PMe), localizado profundo al pectoral mayor (PMa), evitando ramas vasculares pectorales (punta de flecha). En la imagen B se visualiza distribución intramuscular del fármaco.
• 4.

  Dosificación. En la literatura, la dosis suele variar entre 20 y 50 UI, aunque se describen dosis mayores. Nosotros solemos utilizar 100 UI, porque hacemos una única sesión con un objetivo mixto terapéutico y diagnóstico.

• 5.

  Consideraciones adicionales. Se puede asociar un anestésico como lidocaína al 1%, no tanto para el confort del paciente, sino para observar si existe una mejoría inmediata en las pruebas diagnósticas durante la exploración física, lo que puede correlacionarse con una buena respuesta a la TB.

Para el escaleno anterior:

• 1.

  Posición del paciente. Decúbito supino con el cuello ligeramente girado hacia el lado contralateral²³.

• 2.

  Técnica ecográfica. Profundo al esternocleidomastoideo se identifica el escaleno anterior y, medial a este, el espacio carotídeo con los grandes vasos cervicales y el nervio vago. Superficial al escaleno anterior se encuentra el nervio frénico, y más profundo, el plexo braquial y el paquete vascular subclavio²³ (fig. 5).

  
  

  Figura 5.

  Plano anatómico para la infiltración del escaleno anterior (Ea), que se localiza profundo al esternocleidomastoideo (ECM) y al nervio frénico (punta de flecha). La línea blanca refleja el teórico trayecto a seguir. Se observa el plexo braquial (asterisco) entre escaleno anterior y medio (Em) y en región medial el espacio carotídeo, con la vena yugular interna (Yi) parcialmente colapsada y la arteria carótida (C).
• 3.

  Infiltración. Se inserta la aguja de 22G de medial a lateral atravesando el esternocleidomastoideo y evitando el nervio frénico para alcanzar el escaleno anterior²³.

• 4.

  Dosificación. La dosis en la literatura varía entre 25 y 50 UI.

• 5.

  Consideraciones adicionales. Para evitar bloqueos no intencionados del plexo braquial o del nervio frénico, se recomienda no usar anestésico local²³.

Bruxismo

El bruxismo es un hábito parafuncional donde se aprieta o rechinan los dientes de forma involuntaria, que conlleva una hipertrofia del masetero⁵.

Puede producir dolor mandibular y reflejo en la región temporal y auricular, así como desfiguración facial. A nivel intraoral se produce un desgaste oclusal y puede existir dificultad para la apertura oral²⁴.

Mecanismo

El manejo de este trastorno precisa de cambios conductuales, relajantes musculares, fisioterapia, férulas de descarga, y en caso de no funcionar se puede realizar infiltración de TB^5,24. Se ha descrito que reduce la contracción muscular y disminuye la presión masticatoria hasta en un 20-30%, con una disminución de la masa muscular de hasta el 31%⁵.

Procedimiento

• 1.

  Técnica. La infiltración de TB en el masetero se ha realizado sin guía de imagen, trazando un cuadrilátero con límites: superior desde el lóbulo auricular a la comisura labial, inferior en el borde mandibular, y el borde anterior y posterior coinciden con los límites del músculo masetero^5,24. Con guía ecográfica podemos ayudarnos de estas referencias anatómicas y explorar el músculo para marcar tres puntos de inyección. También se explorará el músculo temporal, marcando dos puntos. Aunque generalmente la inyección en el masetero es suficiente para el bruxismo, los cirujanos expertos recomiendan también inyectar en el temporal⁵ (fig. 6).

  
  

  Figura 6.

  Ejemplo de referencias anatómicas para infiltración del masetero. En A, puntos guía para la inyección de la TB en el masetero con las referencias anatómicas descritas en el texto marcadas por líneas blandas de puntos. A la derecha, los cortes anatómicos por ecografía correspondientes al nivel más superior (B) y más inferior (C), donde se visualiza el músculo masetero (espesor marcado por línea blanca).
• 2.

  Dosificación. Se recomienda diluir 100 UI de TB en 2 ml, obteniendo 10 UI por cada 0,2 ml. Se infiltran 0,2 ml en cada uno de los 3 puntos marcados del masetero y en los 2 puntos marcados en el temporal de cada lado^5,24.

• 3.

  Infiltración. Para infiltrar se punciona con una aguja 30G perpendicular a la piel hasta tocar hueso y se infiltra lentamente, retirando ligeramente al final de cada dosis para asegurar que la toxina alcanza la capa profunda y superficial del masetero.

El marcaje guiado por ecografía debería reducir la incidencia de las complicaciones, siendo especialmente importante en este procedimiento para evitar la afectación de los músculos de la mímica facial y, en casos más graves, la afectación del nervio facial^5,24.

Espasticidad

El ictus es una de las principales causas de discapacidad del mundo, provocando espasticidad en el 4 al 42,6% de los casos, que es discapacitante en el 2 al 13%^25,26.

La toxina botulínica es el tratamiento de primera elección para la espasticidad post-ictus y otras formas de paresia espástica, como la causada por esclerosis múltiple o lesiones medulares^25,27,28. En la parálisis cerebral infantil, su uso favorece una marcha más fisiológica, mientras que en adultos mejora la funcionalidad y la calidad de vida, aunque con un efecto temporal^26,27.

El objetivo del tratamiento es reducir la hiperactividad motora, permitiendo el movimiento tanto activo como pasivo de los miembros espásticos, disminuyendo el dolor y los calambres y previniendo deformidades^25,28.

La infiltración suele realizarse mediante referencias anatómicas, aunque la ecografía o la electromiografía mejoran la precisión, recomendándose su uso en músculos específicos como el iliopsoas, el gracilis y los del antebrazo y la pierna^26,27.

No hay un número máximo de músculos a infiltrar, pero se recomienda priorizar dos o tres áreas, teniendo en cuenta que los músculos con contractura dinámica (reductible) y los de menor tamaño responden mejor. En casos de espasticidad generalizada, la TB suele combinarse con fármacos antiespásticos orales. Además, se aconseja asociar ejercicios de rehabilitación para mejorar los resultados^25-27.

En parálisis cerebral infantil se recomienda comenzar lo más precozmente posible, especialmente para prevenir luxaciones de cadera. Aunque la TB está aprobada a partir de los dos años, se ha usado en niños de menor edad con buena respuesta y sin aumento de los efectos adversos²⁷.

Finalmente, no aportamos las dosis de TB usadas en esta patología debido al número de diferentes músculos diana, pero pueden consultarse en la revisión de Garcia-Ruiz et al., que recoge los patrones de espasticidad y recomendaciones individualizadas²⁷.

Distonía cervical

La distonía cervical es la distonía focal más frecuente^29,30, caracterizada por posturas cervicales anormales que afectan a las actividades diarias y causan dolor en el 43,1% de los pacientes²⁹.

El tratamiento de elección es la TB, que mejora la calidad de vida y reduce el dolor^29,31.

Las dosis varían según la clínica y los músculos implicados, con dosis inciales de abobotulinumtoxinA de 500 UI, y de incobotulinumtoxinA de 120 UI²⁹, mientras que según el estudio de Dressler et al. la dosis de onabotulinumtoxinA es variable, con una media de 262,6 ± 141,6 UI³⁰.

Se suele tratar un número de músculos variable por sesión, aproximadamente de 6 ± 2, siendo los más comunes el trapecio con la musculatura nucal paravertebral, el esplenio de la cabeza, el esternocleidomastoideo y el elevador de la escápula. Las dosis específicas para cada músculo están recogidas en el estudio de Dressler et al.³⁰.

La infiltración, clásicamente, se ha guiado por referencias anatómicas, pero la ecografía ha demostrado una precisión estimada entre el 81 y el 100%. Esta técnica es crucial debido al escaso grosor de la musculatura cervical y a la proximidad de vientres musculares adyacentes con funciones opuestas, donde una inyección inadvertida en un músculo antagonista podría agravar la clínica. Además, la ecografía permite identificar y evitar estructuras neurovasculares y elegir con mayor exactitud los músculos afectados^29,31,32.

También se ha descrito que el electromiograma mejora los resultados^29,31,32, pero al ser una guía funcional no va a permitir visualizar estructuras neurovasculares a evitar. Además, en el caso de esta patología, algunos músculos están hiperactivos (distónicos) y otros se activan de manera refleja para compensar el movimiento anómalo, y el electromiograma puede llegar a confundir la actividad de los músculos compensadores con la de los músculos distónicos primarios, dando lugar a inyecciones erróneas en músculos antagonistas. Según Fietzek et al., la guía ideal es la ecografía, apoyada en los casos complejos con electromiograma³².

Los efectos secundarios más frecuentes son la disfagia leve, que suele resolverse en 2-3 semanas, con mayor incidencia en abobotulinumtoxinA (19,4%) e incobotulinumtoxinA (12,6%), y la debilidad transitoria de los músculos extensores del cuello²⁹.

La ecografía, sola o combinada con EMG, optimiza el tratamiento de la distonía cervical al mejorar la precisión de las infiltraciones y reducir los efectos adversos²⁹.

Otros usos de la toxina botulínica menos extendidos y en desarrollo

Epicondilitis

La epicondilitis lateral es la principal causa de dolor en el codo, con una prevalencia del 1 al 3%. Se trata de una tendinopatía por sobreuso del complejo extensor de la muñeca y que afecta principalmente al extensor radial corto del carpo y al extensor común de los dedos, siendo la tracción excesiva en el complejo musculo-tendón un factor clave en su desarrollo y cronificación^33-35.

La TB se ha propuesto como tratamiento en casos resistentes al manejo conservador por su capacidad para paralizar temporalmente los músculos extensores de la muñeca, reduciendo la tensión en la entesis y el microtrauma repetitivo y favoreciendo la reparación del tejido tendinoso^33-35.

No obstante, los estudios disponibles presentan discrepancias respecto a la dosis óptima, que varía entre 10 y 60 UI, dependiendo de si se administra en uno o varios puntos, y a la localización ideal de la infiltración^33-35. Aunque el dolor suele ser más intenso en el origen del tendón extensor común, una revisión reciente cuestiona que el epicóndilo sea el sitio más adecuado, mostrando menor reducción del dolor según la escala visual analógica³⁵. Sin embargo, el estudio de Lee et al. demostró que la infiltración ecoguiada en el tendón extensor común mejora significativamente el dolor y la fuerza de agarre, a diferencia de otros estudios que reportaron su disminución, por lo que los autores sugieren que la infiltración tendinosa podría minimizar la afectación motora y mejorar la funcionalidad³⁴. Por otro lado, Song et al. identificaron el punto de mayor efecto analgésico a 1/3 de la longitud del antebrazo, donde el nervio interóseo posterior pasa adyacente al músculo extensor común de los dedos y el extensor cubital del carpo, aunque con mayor riesgo de debilidad motora³⁵.

El principal efecto adverso es la debilidad transitoria de la musculatura extensora, especialmente del tercer dedo, aunque suele ser leve y reversible^33-35.

Otro aspecto a tener en cuenta es que la mayoría de los estudios se basan en referencias anatómicas para realizar la infiltración, aunque algunos han utilizado ecografía para una colocación más precisa de la toxina.

En resumen, aunque la eficacia de la toxina botulínica es clara, se requieren más estudios comparativos para determinar la dosis y las técnicas más efectivas para maximizar los beneficios y minimizar los efectos adversos.

Fasciopatía plantar

La fasciopatía plantar es una de las patologías más prevalentes del pie, siendo la causa más común de dolor crónico en el talón^36,37. Es el resultado de microtrauma repetitivo en la fascia plantar que, junto con desequilibrios biomecánicos —como la pronación excesiva o la limitación de la dorsiflexión del tobillo—, causan degeneración e inflamación en su inserción en el calcáneo³⁸.

El tratamiento inicial es conservador, incluyendo reposo, plantillas, estiramientos y ondas de choque. Si fracasan, se puede recurrir a inyecciones de corticoides, aunque su eficacia suele ser limitada y temporal³⁶. Como último recurso sería la cirugía, con el riesgo de comprometer la estabilidad del arco longitudinal medial y afectar la fase terminal del apoyo al caminar^37,38.

La toxina botulínica ha emergido recientemente como una opción terapéutica. Estudios comparativos con placebo y corticoides han mostrado que la toxina botulínica no solo es eficaz frente al placebo, sino que puede ofrecer resultados similares o superiores a los corticoides, con efectos más duraderos^36,37,39.

Aunque no existe consenso sobre la dosis óptima —que oscila entre 50 y 200 UI— ni sobre los puntos de punción, se han descrito diferentes enfoques. Estos incluyen la infiltración en la inserción calcánea de la fascia plantar o en puntos más distales, abarcando al cuadrado plantar, al flexor corto de los dedos y al abductor del primer dedo^36,38. Un estudio investigó la infiltración del complejo gastrocnemio-sóleo, encontrando resultados prometedores³⁷. El mecanismo de Windlass describe cómo, cuando los dedos del pie se extienden, la fascia plantar se tensa y se acorta, lo que contribuye a la elevación del arco medial del pie y a la estabilización del pie durante la fase de despegue. Este fenómeno, descrito por Higgs, es crucial para la eficiencia de la marcha. La relajación de la musculatura del complejo gastrocnemio-sóleo reduce la tensión en la fascia plantar y en el calcáneo, facilitando la activación del mecanismo de Windlass y mejorando la funcionalidad del pie.

Los efectos adversos de la toxina botulínica son poco frecuentes, leves y transitorios³⁹. En contraste, las inyecciones de corticoides tienen un riesgo del 2,4-5,7% de rotura de la fascia plantar y atrofia de la almohadilla plantar^37,38.

Serán necesarios más estudios para determinar las dosis y los puntos de infiltración óptimos para este tratamiento.

Lumbalgia

La lumbalgia es un síntoma prevalente que afecta al 50% de la población anualmente, con un impacto significativo en la calidad de vida^40-42. Aunque suele resolverse espontáneamente, puede cronificarse en el 5-10% de los casos⁴⁰.

La TB se ha propuesto como tratamiento para el dolor lumbar crónico, para disminuir la rigidez lumbar atribuida a la contracción mantenida de los músculos erectores espinales^41-44. Las dosis descritas oscilan entre 100 y 200 UI por sesión, y aunque no existe consenso en la literatura sobre la localización óptima de los puntos de punción, la mayoría de los estudios reportan inyecciones en los músculos paravertebrales lumbares, principalmente en el erector espinal y el multífido, con una distribución bilateral entre L1 y L5. Se priorizan los puntos gatillo cuando están presentes, aunque el número de sitios de inyección varía^40-44.

Sin embargo, la evidencia sobre su eficacia es contradictoria. Una revisión de 2011, que evaluó tres ensayos clínicos aleatorizados, no encontró beneficios a largo plazo, señalando la baja calidad de la evidencia y la necesidad de estudios más rigurosos⁴⁰. Investigaciones recientes, como las de Cogné et al.⁴¹ y de Jain et al.⁴², tampoco hallaron diferencias significativas respecto al placebo, probablemente debido a la complejidad multifactorial del dolor lumbar crónico. Aun así, estudios como los de Sahoo et al.⁴³ y Foster et al.⁴⁴ reportaron una reducción del dolor tras las inyecciones.

En resumen, aunque la TB podría ser útil en casos específicos de dolor lumbar crónico, no hay consenso sobre su eficacia general, y los resultados actuales son inconsistentes. Además, la mayoría de los ensayos han realizado las inyecciones sin guía por imagen.

Conclusión

Recientemente se ha descrito el uso de la TB para el tratamiento de trastornos asociados a la hipertrofia o hiperexcitabilidad muscular y para facilitar el tratamiento quirúrgico de las hernias ventrales, siendo recomendada una guía de imagen para optimizar los resultados y disminuir los efectos secundarios. Sin embargo, son necesarios más estudios para determinar la dosis óptima y la selección de pacientes más adecuados para cada tratamiento.

Puntos clave

• 1.

  Se ha demostrado que la guía por imagen, fundamentalmente la ecografía para la administración de toxina botulínica en tratamientos médicos no solo aumenta la seguridad y disminuye los efectos secundarios, sino que aumenta su eficacia.

• 2.

  En el tratamiento de hernias ventrales con pérdida de dominio se usa el neumoperitoneo progresivo preoperatorio y la toxina botulínica, siendo esta última segura de administrar y permite tasas de cierre fascial de más del 90%.

• 3.

  El uso de la toxina botulínica ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de patologías asociadas a la hipertrofia muscular, como el síndrome del piriforme, el síndrome del opérculo torácico y el bruxismo, así como en aquellas relacionadas con la hiperexcitabilidad neuromuscular, como la espasticidad y la distonía cervical.

Financiación

Los autores declaran no haber recibido ningún tipo de financiación para la elaboración de este manuscrito.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Contribución de los autores

• 1.

  Responsable de la integridad del estudio: Javier Llorente Peris.

• 2.

  Concepción del estudio: Javier Llorente Peris, Juan Miranda Bautista, Pablo Menéndez Fernández-Miranda.

• 3.

  Diseño del estudio: Javier Llorente Peris.

• 4.

  Obtención de los datos: no procede.

• 5.

  Análisis e interpretación de los datos: no procede.

• 6.

  Tratamiento estadístico: no procede.

• 7.

  Búsqueda bibliográfica: Javier Llorente Peris, Juan Miranda Bautista, Pablo Menéndez Fernández-Miranda.

• 8.

  Redacción del trabajo: Javier Llorente Peris, Juan Miranda Bautista, Pablo Menéndez Fernández-Miranda.

• 9.

  Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: Javier Llorente Peris, Juan Miranda Bautista, Pablo Menéndez Fernández-Miranda.

• 10.

  Aprobación de la versión final: Javier Llorente Peris, Juan Miranda Bautista, Pablo Menéndez Fernández-Miranda.

Dado el tipo de artículo no es necesario indicar la autoría en la obtención de los datos, su análisis ni tratamiento estadístico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A nuestros compañeros de sección Joseba Mirena Zulueta y José Luis Lerma por sus enseñanzas y ayuda, así como a Santiago Miranda Bautista por compartirnos sus conocimientos sobre el uso de toxina botulínica en las entesopatías.