Sobrediagnóstico por imagen

Resumen

El sobrediagnóstico, más que un fallo en el diagnóstico, es un fallo en el pronóstico. Ignoramos qué consecuencias tendría para la vida del paciente que algunas de las lesiones que diagnosticamos por imagen no recibiesen tratamiento.

Mientras no sea posible diferenciar por imagen siempre qué lesiones tendrán un curso indolente y cuáles van a tener un comportamiento agresivo, existirá sobrediagnóstico. Las técnicas de imagen médica avanzadas, la radiómica y la radiogenómica en alianza con la inteligencia artificial prometen avances en este sentido. Mientras tanto, es prioritario que los radiólogos vigilemos que solo se realicen las pruebas de imagen estrictamente necesarias. Además, debemos participar en la toma multidisciplinar de decisiones diagnósticas y clínicas, compartida con el paciente. Y, por supuesto, hemos de seguir contribuyendo al avance tecnológico y científico de nuestra profesión, para continuar mejorando el diagnóstico y la detección precoz, en particular de las alteraciones que precisen tratamiento.

Abstract

Overdiagnosis, more than an error regarding the diagnosis, is an error regarding the prognosis. We cannot know what consequences some lesions that we detect by imaging would have on our patients’ lives if they were left untreated.

As long as it is not possible for imaging techniques to differentiate between lesions that will have an indolent course from those that will have an aggressive course, there will be overdiagnosis. Advanced imaging techniques, radiomics, and radiogenomics, together with artificial intelligence, promise advances in this sense. In the meantime, it is important that radiologists be careful to ensure that only strictly necessary imaging tests are done. Moreover, we need to participate, together with patients, in making multidisciplinary decisions about diagnosis and clinical management. Finally, of course, we need to continue to contribute to the technological and scientific advance of our profession, so that we can continue to improve the diagnosis and early detection of abnormalities, especially those that require treatment.

Introducción

El sobrediagnóstico es la detección de una enfermedad que no va a tener significación clínica, por lo que los riesgos derivados de su diagnóstico superan a los beneficios. El sobrediagnóstico no es, pues, un falso positivo, que sería considerar un proceso una enfermedad cuando en realidad no lo es. Más bien, el sobrediagnóstico es un verdadero positivo, es decir, diagnosticar correctamente y con buena intención una enfermedad, la cual no iba a perturbar significativamente al paciente a lo largo de su vida. En ese sentido, el sobrediagnóstico no es un fallo en el diagnóstico, sino un fracaso en el pronóstico¹.

El sobrediagnóstico tiene sus raíces en la definición de enfermedad, que con frecuencia se establece basándose en umbrales numéricos. Al intentar no dejar nada patológico sin diagnosticar, se tiende a disminuir el umbral numérico a partir del cual se define la enfermedad².

Dos asimetrías acentúan el sobrediagnóstico. La primera, el sesgo hacia el diagnóstico y el tratamiento: un sesgo de intervención que lleva a los médicos a actuar, con buena intención, cuando la mejor opción sería no hacer nada³. La segunda, una asimetría legal: es más probable que un médico sea demandado por no diagnosticar que por sobrediagnosticar⁴.

El sobrediagnóstico afecta a los individuos física, psicológica y económicamente, y también a los sistemas de salud, al ocasionar una asignación inadecuada de los recursos⁵.

Aunque el sobrediagnóstico afecta a todos los campos de la medicina, con frecuencia comienza con los estudios de imagen. El diagnóstico por imagen, descubriendo un reservorio subclínico de la enfermedad, conduce al sobrediagnóstico⁶. Lo hace de dos maneras: primero, a través del cribado, que detecta cánceres clínicamente importantes, pero también algunos otros irrelevantes. En segundo lugar, cuando las técnicas de imagen diagnóstica se utilizan en situaciones de escasa indicación médica, pueden detectar alteraciones que no guardan relación con la situación clínica del paciente y que no tendrán repercusión significativa en su salud⁶.

Se ha sugerido que la principal causa del sobrediagnóstico es el aumento del uso, así como el sobreuso de las técnicas de imagen⁶. Otro factor podría ser el avance tecnológico, al aumentar la sensibilidad para detectar lesiones cada vez de menor tamaño.

La principal consecuencia del sobrediagnóstico es el sobretratamiento⁷. Debemos asumir, pues, que el diagnóstico por imagen en ocasiones da lugar a sobretratamiento.

Revisaremos aquí cómo la imagen está involucrada en el sobrediagnóstico, a través de determinadas pruebas de cribado de cáncer, y nos extenderemos particularmente en el de cáncer de mama, el más estudiado y debatido, así como en otras situaciones clínicas. Mencionaremos en cada caso las estrategias sugeridas en la literatura especializada para mitigar el sobrediagnóstico, que condensaremos en un último epígrafe.

Sobrediagnóstico en el cribado del cáncer

El objetivo de cualquier cribado es aumentar la supervivencia diagnosticando el cáncer cuando aún es pequeño, clínicamente indetectable, localizado y resecable⁸. Sin embargo, tras décadas de experiencia con el cribado de tumores, algunos epidemiólogos cuestionan que esa reducción en la mortalidad siempre se consiga. Por ejemplo, se observó que pacientes sometidos a cribado de cáncer de pulmón mediante radiografías de tórax no vivían más tiempo que los pacientes no sometidos a cribado, aunque sí vivían más tiempo sabiendo que tenían ese cáncer⁹. Esto se conoce como sesgo de anticipación. El sobrediagnóstico es el caso extremo de sesgo de anticipación: el individuo no se hubiese visto afectado por esa enfermedad detectada a lo largo de toda su vida¹⁰.

El cáncer no es una entidad única y homogénea. Simplificando, los tumores pueden ser de crecimiento rápido, lento, muy lento o indolente⁶. El cribado puede no detectar tumores de crecimiento rápido, letales. Los cánceres que se diagnostican entre los intervalos del cribado, conocidos como “cánceres de intervalo”, son un ejemplo del denominado sesgo de duración¹¹.

En cambio, el cribado podría detectar de forma desproporcionada tumores de crecimiento lento. Algunos de estos tumores son de crecimiento tan lento que no afectan a la supervivencia del paciente y su detección es un sobrediagnóstico, y el tratar estos tumores, un sobretratamiento. Serían tumores que no matan, pero con los que uno muere, algo que se refleja en la elevada frecuencia de algunos cánceres, no diagnosticados en vida, en autopsias⁷.

La valoración de la eficacia de los estudios de cribado es complicada, pues se requieren estudios a lo largo de décadas, y durante ese tiempo tanto las técnicas diagnósticas como los tratamientos evolucionan. Y aún es más complejo el abordaje del impacto del sobrediagnóstico en el cribado: no existe ningún método directo para su cálculo a nivel poblacional¹². Además, a título individual es imposible conocer quién se puede ver afectado o no por el sobrediagnóstico⁶.

Cáncer de tiroides

El cribado del cáncer de tiroides es el paradigma del sobrediagnóstico. Resulta ilustrativo el caso de Corea del Sur, donde las tasas de cáncer de tiroides se dispararon tras la introducción del cribado con ecografía, sin cambios en la mortalidad. Se detectó también sobrediagnóstico de cáncer de tiroides en jóvenes tras el accidente nuclear de Fukushima. Estos y otros datos desaconsejan el cribado de cáncer de tiroides¹³.

Al margen del cribado, se intenta atenuar el sobrediagnóstico del cáncer de tiroides de dos maneras: radiológicamente, elevando el umbral de tamaño de los nódulos tiroideos que necesitan seguimiento por imagen¹⁴ y, en el diagnóstico anatomopatológico, con el cambio en la nomenclatura de la “variante folicular encapsulada del carcinoma papilar”, indolente, que ya no se considera “cáncer”, y que en la actualidad se denomina “neoplasia folicular tiroidea no invasiva con características seudopapilares”¹⁵.

Cáncer de pulmón

El cribado del cáncer de pulmón con tomografía computarizada (TC), que reduce su mortalidad¹⁶, es el mejor ejemplo de cómo se puede mitigar el sobrediagnóstico en el cribado del cáncer cuando se restringe a individuos en alto riesgo de la enfermedad –fumadores de al menos 30 paquetes/año, de entre 55 y 74 años–, así como elevando el tamaño de los nódulos que requieren seguimiento¹⁶.

Para disminuir el sobrediagnóstico¹⁷, se investiga por ejemplo si parámetros morfológicos de nódulos pulmonares en TC permitirían distinguir lesiones preinvasivas de invasivas o, junto con datos del propio paciente, servir para elaborar una estimación de la probabilidad de cáncer de pulmón¹⁸.

Cáncer de próstata

El cribado con antígeno prostático específico (PSA) reduce la mortalidad por cáncer de próstata. Preocupa, no obstante, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento secundarios a este cribado¹⁹.

Este es un ejemplo de cribado en el cual se ha comprobado la importancia de la toma de decisiones compartida con el paciente. Algunos hombres estarán dispuestos a arriesgarse al sobretratamiento por los beneficios de supervivencia. Otros no.

La imagen no ocasiona sobrediagnóstico en este cribado, sino al contrario: el seguimiento activo de los pacientes mediante resonancia magnética (RM) multiparamétrica reduce el número de biopsias y potencialmente el sobretratamiento²⁰.

Cáncer de colon

El cribado de cáncer de colon mediante diversos métodos, incluida la colonoscopia virtual, ha demostrado beneficios en cuanto a supervivencia. Aunque se requieren más estudios, y preocupa por ejemplo el sobretratamiento de algunos pólipos, es uno de los cribados menos cuestionados²¹.

Cáncer de mama

El cribado del cáncer de mama (CCM) ha contribuido a la disminución de la mortalidad por cáncer de mama en un 20-40%^22,23. En cuanto a la tasa de sobrediagnóstico, el rango de estimación calculado es muy amplio (de -5,8% a 75%)¹², aunque el más aceptado es el del 1-10%^12,24,25.

Se atribuye el peso del sobrediagnóstico en el CCM al aumento de la detección de tumores indolentes, en concreto, del carcinoma ductal in situ (CDIS), que no siempre se convierte en carcinoma invasivo⁸. Su incidencia se ha multiplicado tras la instauración del CCM, del 2% en 1975 al 32,5% en 2005²⁶. Además, existe baja concordancia entre patólogos para diferenciar entre atipia y CDIS²⁷. Algunos consideran que el CDIS de bajo grado debería dejar de ser considerado un cáncer y sugieren la denominación “IDLE”, siglas en inglés de “lesión indolente de origen epitelial”²⁸. Además, el tratamiento del CDIS de bajo grado podría ser innecesario, y está en estudio si es viable evitarlo mediante el control por imagen de la estabilidad del tamaño de estas lesiones (“vigilancia activa”)²⁹.

La progresivamente mayor sensibilidad de las técnicas diagnósticas podría tener un papel en el sobrediagnóstico en el CCM²⁹. Desde la introducción del CCM ha aumentado mucho más la detección de cánceres pequeños que lo que ha disminuido la detección de tumores de tamaño significativo⁸. La tomosíntesis y la ecografía han aumentado el beneficio neto del CCM, al detectar más cánceres invasivos en estadios precoces²⁷. Sin embargo, estas técnicas, al basarse únicamente en datos morfológicos, tienen un papel limitado en mitigar el sobrediagnóstico, pues no permiten diferenciar los tumores indolentes de los agresivos²⁷. Preocupa el bajo valor predictivo positivo de la ecografía, que da lugar a un número relativamente alto de biopsias benignas²⁷. En este sentido, se ha propuesto un ajuste del umbral de biopsia²⁷.

Se investiga si la RM multiparamétrica junto con biomarcadores moleculares tumorales podría reducir el sobretratamiento del DCIS de bajo grado²⁷. La inteligencia artificial puede ayudar también en este sentido.

Sobrediagnóstico en otras situaciones clínicas

Carcinoma renal

El hallazgo casual de un tumor renal de pequeño tamaño en imagen es un buen ejemplo del sobrediagnóstico de los llamados “incidentalomas”. El 20-30% de las lesiones sólidas renales menores de 4 cm con apariencia maligna en TC son benignas –y por tanto un falso positivo de la TC– o son lesiones de bajo grado de malignidad, cuya detección supondría, pues, un sobrediagnóstico. Debemos aceptar, por tanto, que muchas de estas pequeñas lesiones no son caracterizables por imagen y que en muchos casos están siendo sobretratadas, un problema menos importante en el caso de lesiones accesibles a tratamiento percutáneo guiado por imagen. Para evitar la cirugía de lesiones potencialmente indolentes, particularmente en pacientes con menor esperanza de vida, puede considerarse su vigilancia activa, teniendo en cuenta normogramas de estratificación de riesgo³⁰.

Tromboembolia pulmonar subsegmentaria

Desde la aparición de la TC multidetector, la incidencia de tromboembolia pulmonar casi se ha duplicado, mientras que la mortalidad por esta causa no se ha incrementado en la misma medida. El aumento en su diagnóstico ha sido a expensas del incremento en la detección de la embolia pulmonar subsegmentaria (EPSS), debido a la mayor resolución en los nuevos equipos. Es difícil establecer si esas EPSS representan un sobrediagnóstico: quizá el riesgo de posibles efectos secundarios del sobretratamiento con anticoagulantes pueda sobrepasar el riesgo de la EPSS per se³¹.

Sobrediagnóstico en los hallazgos de imagen del dolor lumbar

La prevalencia de ciertos hallazgos anormales en RM lumbar en individuos asintomáticos aumenta con la edad³². Se ha demostrado que si se incluyen referencias epidemiológicas en los informes radiológicos explicando al paciente que ciertos hallazgos están dentro de lo que se espera para su edad, disminuye el número de pruebas de imagen posteriores, e incluso la necesidad de tratamiento^32,33.

Cómo mitigar el sobrediagnóstico

Como consecuencia del papel central que desempeñamos en el diagnóstico, los radiólogos también tenemos un papel en el sobrediagnóstico. Hasta que podamos discriminar por imagen todas las lesiones indolentes de las agresivas, debemos aceptar una probablemente pequeña tasa de sobrediagnóstico y, por tanto, de sobretratamiento³¹. Pero los radiólogos también debemos contribuir en lo posible a mitigar el problema (tabla 1). En primer lugar, debemos realizar solo las pruebas de imagen necesarias³⁴, no solo por tener una clara indicación diagnóstica, sino por ser adecuadas en el contexto del paciente, teniendo en cuenta su edad, comorbilidades, esperanza de vida, así como sus circunstancias y valores personales, en una decisión compartida con el paciente. Para ello, tanto médicos como pacientes debemos aceptar en ocasiones la “incertidumbre diagnóstica”: no siempre es posible o conveniente diferenciar por imagen qué lesiones son clínicamente importantes. Debemos comprender que en ocasiones es inútil, e incluso puede tener consecuencias negativas, el realizar una determinada prueba diagnóstica, dado que los posibles hallazgos no van a tener repercusión en su pronóstico vital. Y también que muchas veces las pruebas de imagen pueden encontrar lesiones cuya relevancia clínica depende de las circunstancias de cada paciente, que debe participar con el equipo médico a la hora de decidir si la lesión debe recibir tratamiento o simplemente ser vigilada por imagen.

Tabla 1.

Estrategias para reducir el sobrediagnóstico en diagnóstico por imagen

• Por parte del radiólogo:

– Evitar la realización de pruebas de imagen innecesarias

– Realizar seguimiento activo por imagen de lesiones con escaso potencial de malignidad para evitar sobretratamiento

– No recomendar biopsia para las lesiones de bajo potencial maligno

• Por parte de las sociedades científicas:

– Evitar el cribado de cánceres cuya detección no ha demostrado beneficios

– Restringir el cribado a segmentos de la población con mayor riesgo de la enfermedad a cribar

– Aumentar el valor umbral para considerar un hallazgo de enfermedad

– Fomentar la investigación sobre la historia natural de los tumores

– Cambio de denominación de las lesiones indolentes: eliminar la palabra “cáncer”

• Medidas encaminadas a mejorar la toma de decisiones diagnósticas y de cribado compartida con el paciente:

– Formación a radiólogos y otros médicos sobre el sobrediagnóstico.

– Proporcionar información neutra a los ciudadanos sobre el sobrediagnóstico

• Proyecto de futuro: medicina de precisión:

– Radiómica

– Radiogenómica

– Inteligencia artificial

Estas medidas afectan también al cribado, que idealmente debería restringirse a la población diana: individuos con un riesgo más alto que la media para desarrollar la enfermedad a cribar, y construir un plan personalizado de cribado para ellos, teniendo en cuenta sus antecedentes personales, predisposición genética, así como los factores de riesgo en imagen que se asocian con la anormalidad (p. ej., densidad mamaria o calcificaciones agrupadas en la mamografía en el caso del cáncer de mama). Como un paso más hacia la “medicina personalizada”, las técnicas de imagen avanzada, junto con los perfiles moleculares y/o genéticos, pueden ayudar a evitar el sobretratamiento, una vez detectada una lesión por imagen²⁷. Así, la radiómica puede obtener datos cuantitativos extraídos a partir de imágenes médicas que servirían como biomarcadores predictivos y pronósticos de la enfermedad, como por ejemplo la densidad mamaria en la toma de decisiones de cribado de mamografía²⁷. La radiogenómica puede, además, relacionar las características de imagen con las propiedades genómicas de los tumores. La inteligencia artificial, por medio del aprendizaje profundo (“deep learning” en inglés), tiene un papel prometedor para ayudar en estos aspectos. Se necesitan más estudios antes de aplicar la radiómica, la radiogenómica y el aprendizaje profundo a la práctica clínica en la denominada “medicina de precisión”.

Otras medidas para reducir el sobrediagnóstico dependen de las sociedades científicas. Por ejemplo, modificar al alza el tamaño umbral para seguimiento de una lesión^14,35 o fomentar la investigación sobre la historia natural de los tumores. Además, una vez que una lesión se cataloga como “indolente”, la palabra “cáncer” debería sustituirse en su nomenclatura^15,28. Se debate si sería útil ajustar tanto la frecuencia del cribado¹² como el nivel umbral para la realización de biopsia²⁷. Todo ello debería verse reflejado en guías clínicas que supongan, además, un marco jurídico que defienda a los profesionales en sus actuaciones.

Pero atenuar el sobrediagnóstico excede el campo meramente científico e incumbe a toda la sociedad. Así, los estamentos públicos han de velar por ofrecer información accesible basada en la evidencia acerca del sobrediagnóstico para el público, médicos y otros profesionales que participan en la toma de decisiones³⁶.

Y es que, por el momento, en el balance sobrediagnóstico/sobretratamiento e infradiagnóstico/infratratamiento la ciencia puede, en el mejor de los casos, cuantificar a nivel poblacional cuál es ese balance. Pero la ciencia no puede decirnos en qué sentido debemos inclinar ese compromiso a título individual, pues ello depende de la tolerancia al riesgo y de los valores de cada uno. De ahí que sea tan importante la formación de los médicos y la información para los pacientes para la toma de decisiones compartida³⁶.

Conclusión

Reconocer que el sobrediagnóstico existe ha estimulado la búsqueda de soluciones para mitigarlo.

Gracias a las técnicas de imagen avanzada y a la utilización conjunta de marcadores genéticos y moleculares se está más cerca de caracterizar la agresividad biológica de las lesiones y, por tanto, de disminuir el sobrediagnóstico.

Mientras tanto, los radiólogos debemos evitar realizar pruebas innecesarias y participar en el desarrollo de herramientas de toma multidisciplinar de decisiones de diagnóstico y tratamiento. Y, por supuesto, debemos seguir apoyando los avances tecnológicos y científicos que nos permitan mejorar la detección precoz de lesiones preclínicas potencialmente mortales.

Autoría

• 1.

  Responsable de la integridad del estudio: MJDC, SJ y JMV

• 2.

  Concepción del estudio: MJDC, SJ y José Martel Villagrán.

• 3.

  Diseño del estudio: MJDC

• 4.

  Obtención de los datos: No procede

• 5.

  Análisis e interpretación de los datos: No procede

• 6.

  Tratamiento estadístico: No procede

• 7.

  Búsqueda bibliográfica: MJDC

• 8.

  Redacción del trabajo: MJDC, SJ y JMV

• 9.

  Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MJDC, SJ y JMV

• 10

  Aprobación de la versión final: MJDC, SJ y JMV

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.