Evaluar el éxito técnico, la seguridad y la efectividad de los procedimientos de termoablación (TA) guiados por TC en tumores abdominales, incluyendo carcinomas hepatocelulares (CHC), metástasis hepáticas de cáncer colorrectal (MHCCR) y carcinomas de células renales (CCR), asistidos por un sistema de navegación electromagnética (SNEM), según la experiencia del radiólogo.
Material y métodosSe recopilaron retrospectivamente datos de pacientes sometidos a TA guiada por TC desde 2020 hasta 2022 y se registraron las características de las lesiones. Se consideraron lesiones de alto riesgo aquellas ubicadas en el hígado en región subfrénica, subcapsular o a menos de 1cm del intestino, vía biliar, vena porta principal, vena cava o vesícula biliar, y aquellas ubicadas en el riñón en la valva anterior o cerca de la vía urinaria. Los radiólogos que realizaron los procedimientos fueron clasificados como más o menos experimentados (más o menos de 5 años de experiencia en TA percutánea). El éxito técnico se evaluó inmediatamente tras el tratamiento. Se registraron los datos del procedimiento, las tasas de respuesta y complicaciones.
ResultadosSe trataron 139 tumores en 105 sesiones de ablación en 93 pacientes, 69 hombres y 24 mujeres. El 62% de los tumores fueron CHC, el 27% MHCCR y el 12% CCR. La mediana de tamaño tumoral fue de 16mm. El 68% de los tumores estaban en localizaciones de alto riesgo. El éxito técnico fue del 96,4% y hubo complicaciones menores en el 20% de los procedimientos, y mayores en el 3,8%. La mediana de seguimiento fue de 12 meses. Las tasas de respuesta completa fueron del 96,6%, 93,1% y 86,2% a los 3, 6 y 12 meses, respectivamente. No hubo diferencias significativas en la respuesta al mes (p=0,706) ni al año (p=0,402), complicaciones (p=0,583), tiempo de procedimiento (p=0,729) o número de controles de TC (p=0,208) entre radiólogos más y menos experimentados.
ConclusiónEl SNEM es un dispositivo de asistencia en procedimientos intervencionistas que permite la realización de ablaciones precisas independientemente de la experiencia del radiólogo o la localización de alto riesgo.
To assess the impact of radiologist experience on the technical success, safety and effectiveness of CT-guided thermal ablation (TA) procedures for abdominal tumours, including hepatocellular carcinomas (HCC), colorectal cancer liver metastases (CRLM), and renal cell carcinomas (RCC), when assisted by an electromagnetic navigation system (EMNS).
Material and methodsWe retrospectively collected data for patients who had undergone CT-guided TA between 2020 and 2022, recording the characteristics of the lesions. Lesions were considered high-risk if they were located in the subphrenic or subcapsular areas of the liver or less than 1cm from the bowel, bile duct, portal vein, vena cava or gallbladder and those located in the kidney in the anterior leaflet or close to the urinary tract. The radiologists who performed the procedures were classified according to whether they had more or less experience (more or less than five years of experience in percutaneous TA). Technical success was assessed immediately after treatment. Procedure data, response and complication rates were recorded.
ResultsA total of 139 tumours were treated in 105 ablation sessions in 93 patients, consisting of 69 men and 24 women. Sixty-two percent of the tumours were HCC, 27% were CRLM, and 12% were RCC. The median tumour size was 16mm. A total of 68% of the tumours were located in high-risk areas. The technical success rate was 96.4%, with minor complications occurring in 20% of the procedures and major complications in 3.8%. The median follow-up was 12 months. The complete response rates were 96.6%, 93.1%, and 86.2% at 3, 6, and 12 months, respectively. There were no significant differences in response at one month (p=0.706) or one year (p=0.402), complications (p=0.583), procedure time (p=0.729), or the number of follow-up CT scans (p=0.208) between more and less experienced radiologists.
ConclusionAn EMNS enhances accuracy and standardisation in interventional procedures, enabling precise ablations, regardless of the radiologist's experience or location involved.
La termoablación (TA) de tumores consiste en la destrucción de lesiones mediante el uso de una fuente que produzca calor o frío. Existen diferentes tipos de terapias ablativas térmicas, que se clasifican como tratamientos de ablación mediante frío o crioablación (CA) y tratamientos de ablación por calor, como la ablación por radiofrecuencia (RF), por microondas (MO) o con láser1. La TA percutánea es una de las modalidades terapéuticas que están bien establecidas para el tratamiento de tumores hepáticos y renales1–3. Es un tratamiento de primera línea para pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) en etapas tempranas, con resultados de supervivencia similares a la resección4–7, y en situaciones en las que el trasplante hepático o la resección quirúrgica no son posibles1,8,9. También es una opción válida para la recurrencia tras la resección quirúrgica de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal (MHCCR) de pequeño tamaño10–15, mejorando la supervivencia libre de enfermedad16. Asimismo, esta técnica es una opción terapéutica para el carcinoma de células renales (CCR) localizado T1a3,17. En comparación con la resección quirúrgica, la TA es mínimamente invasiva, reproducible y coste-efectiva, con una estancia hospitalaria más corta y tasas de morbimortalidad más bajas17.
La ecografía en modo B es una de las modalidades de imagen utilizadas para guiar los procedimientos de TA. Sin embargo, es una técnica operador y paciente dependiente, y puede estar limitada por la ventana ecográfica, tumores de difícil visualización y artefactos acústicos generados por el tratamiento ablativo. La tomografía computarizada (TC) es actualmente la modalidad de elección para guiar la TA debido a su alta resolución espacial y su contraste, la buena delimitación del tumor y de las estructuras circundantes y el mejor seguimiento de la zona de ablación. Sin embargo, la TA de lesiones difíciles de visualizar o fuera de plano son muy dependientes de la experiencia del operador y de sus habilidades espaciales18. La colocación imprecisa de la aguja de ablación puede llevar a una pérdida significativa de tiempo, mayor exposición a radiación ionizante, eventos adversos y al fracaso del tratamiento.
Los sistemas de navegación óptica y los sistemas de navegación electromagnética (SNEM) posibilitan obtener información espacial precisa en tiempo real utilizando los datos de una exploración previa de un paciente, que permite el control de la sonda de ablación y del margen tumoral durante la intervención18,19. Estos dispositivos facilitan realizar punciones oblicuas y fuera de plano guiadas por TC. De esta manera, las lesiones pequeñas en ubicaciones complejas se pueden localizar y abordar con precisión. Esto debería traducirse en mejores resultados, tasas de complicaciones más bajas, tiempos de procedimiento más cortos, una menor exposición a radiación ionizante y menor dependencia de la experiencia del operador11,19–22. Por otro lado, también debería aumentar el número de tumores elegibles para el tratamiento termoablativo.
El objetivo de este estudio fue evaluar el éxito técnico, la seguridad y la efectividad de un SNEM como herramienta auxiliar en la ablación percutánea de tumores hepáticos y renales guiados por TC, en función de la experiencia del radiólogo que lo realiza.
Materiales y métodosDiseñoSe realizó un estudio retrospectivo unicéntrico, incluyendo a pacientes con tumores hepáticos y renales tratados con TA guiada por TC utilizando un SNEM como herramienta auxiliar. El estudio recibió la aprobación institucional del Comité de Ética de Investigación y se eximió la necesidad de consentimiento del paciente. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para la realización del tratamiento de ablación.
Población a estudioEl estudio incluyó pacientes mayores de edad con tumores hepáticos (CHC y MHCCR) y renales (CCR) tratados mediante TA guiada por TC desde enero de 2020 hasta julio de 2022 en un hospital de tercer nivel, tras decidirse este tratamiento en un comité multidisciplinar de tumores.
Los criterios de inclusión y exclusión se resumen en la tabla 1 y las características basales de los pacientes en la tabla 2.
Criterios de inclusión y exclusión para la realización de la TA percutánea guiada por TC de tumores abdominales
| Criterios de inclusión | Criterios de exclusión |
|---|---|
| • Edad del paciente > 18 años• Aprobación por parte del Comité Multidisciplinar de Tumores• Parámetros de coagulación dentro de la normalidad (TTPa < 50 s; INR < 1,5; recuento de plaquetas > 50000 μ/L)CHC:• Intención curativa, pretrasplante o en combinación con quimioembolización transarterial• BCLC A y B• Hasta 3 lesiones de hasta 3 cm• ECOG 0• Child-Pugh de hasta B7MHCCR:• Intención curativa, citorreducción tumoral o combinación con resección tumoral• Enfermedad oligometastásica (hasta 5 lesiones) y tumores < 5 cm en diámetro mayorCCR:• Intención curativa• T1aN0M0 (< 4 cm) | • Tumores en contacto con la vía biliar principal o con el intestino grueso• Coagulopatía no tratable o no reversible• Disfunción cardiopulmonar severa o fallo de otro órgano vital• Procedimiento no guiado mediante SNEM (Imactis®)CHC:• Evidencia de invasión vascular o de extensión extrahepática• Dilatación de la vía biliar intrahepáticaMHCCR:• Enfermedad extrahepática no controlada |
BCLC: Clasificación Barcelona Clinic Liver Cancer; CCR: carcinoma de células renales; CHC: carcinoma hepatocelular; ECOG: escala Eastern Cooperative Oncology Group; INR: índice internacional normalizado; MHCCR: metástasis hepática de carcinoma colorrectal; SNEM: sistema de navegación electromagnética; TA: termoablación; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activada.
Características basales de los pacientes
| Característicasde los pacientes | CHC | MHCCR | CCR | Total |
|---|---|---|---|---|
| Pacientes tratados, n (%) | 59 (63,4) | 18 (19,4) | 16 (17,2) | 93 |
| Edad (años) | ||||
| Mediana | 66,3 | 69,8 | 74,2 | 67,8 |
| IQR | (58,5-72,7) | (59,4-73,7) | (67,7-78,2) | (59,7-74,5) |
| Hombres, n (%) | 57 (80,3) | 10 (55,6) | 13 (81,3) | 69 (74,2) |
| Procedimientos de ablación, n (%) | 71 (67,6) | 18 (17,1) | 16 (15,2) | 105 |
| Tumores, n (%) | 86 (61,9) | 37 (26,6) | 16 (11,5) | 139 |
CCR: carcinoma de células renales; CHC: carcinoma hepatocelular; IQR: rango intercuartílico; MHCCR: metástasis hepáticas de carcinoma colorrectal.
Las variables fueron registradas por tres médicos (SV, AG, AO) utilizando un formulario estandarizado.
Los datos demográficos se extrajeron de la historia clínica electrónica de los participantes (fecha de nacimiento y sexo). Se recopilaron los antecedentes y comorbilidades de los pacientes, incluyendo cirrosis o enfermedad hepática, enfermedad renal crónica, riñón único, enfermedad cardiovascular (hipertensión, insuficiencia cardiaca, dislipemia, diabetes mellitus), otro tumor primerio activo, VIH, virus de la hepatitis C, virus de la hepatitis B, hábito tabáquico activo y consumo de alcohol.
El diagnóstico de las lesiones renales fue realizado mediante biopsia percutánea. En el caso de las MHCCR o los CHC, el diagnóstico se realizó mediante biopsia percutánea o mediante criterios de imagen no invasivos10.
Se registró la intención de cada uno de los tratamientos de TA (intención curativa o de control de la enfermedad) y las características de las lesiones primarias (tabla 3). Se tuvo en cuenta el tipo de tumor tratado (CHC, MHCCR o CCR), número de lesiones totales, número de lesiones tratadas en cada procedimiento, tamaño de las lesiones tratadas, modalidad de tratamiento de TA recibido, tratamientos complementarios posteriores (quimioterapia adyuvante, otra TA u otro tratamiento) y la localización de alto riesgo de los tumores.
Características de los tumores
| CHC (86) | MHCCR(37) | CCR (16) | Total (139) | Valor p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Número de lesiones tratadas por sesión de ablación, mediana (IQR) | 1 (1-1) | 1,5 (1-3,3) | 1 (1-1) | 1 (1-1) | <0,001a |
| Tamaño (mm) | 0,021a | ||||
| Mediana | 16 | 14 | 23,5 | 16 | |
| IQR | 13-24 | 7,5-21,5 | 17-28 | 12-24 | |
| Localización de alto riesgo, n (%) | 63 (73,3) | 26 (70,3) | 6 (37,5) | 95 (68,3) | 0,015b |
| Modalidad de TA, n (%) | RF: 82 (95)MO: 4 (5) | MO: 35 (95)RF: 2 (5) | CA: 16 (100) | RF: 84 (60)MO: 39 (28)CA: 16 (12) | <0,001b |
CA: crioablación; CCR: carcinoma de células renales; CHC: carcinoma hepatocelular; IQR: rango intercuartílico; MHCCR: metástasis hepáticas de carcinoma colorrectal; MO: microondas; RF: radiofrecuencia; TA: termoablación.
Las modalidades de TA incluyeron la RF, la ablación por MO y la CA. La localización de los tumores se clasificó como de alto o bajo riesgo. Se consideraron ubicaciones de alto riesgo los tumores subfrénicos o subcapsulares y las lesiones ubicadas a menos de 1cm del estómago, intestino delgado, vesícula biliar, vía biliar principal, vena porta, venas suprahepáticas o vena cava inferior. Las localizaciones de alto riesgo en el riñón fueron la valva anterior, cercana al hilio o cercana a la vía urinaria. La figura 1 muestra las ubicaciones de alto riesgo hepáticas y renales.
Localizaciones de alto riesgo (flechas) para termoablación percutánea.
En el riñón (A-D): A) valva anterior cerca del colon (*), B) cerca del hilio o C-D) cerca del tracto urinario (*). En el hígado (E-H): E) tumores subfrénicos, F) subcapsulares, G) cercanos al colon (*) o H) cercanos a la vesícula biliar (*). El círculo discontinuo en la imagen H muestra un tumor cerca de la vesícula biliar (se observa la aguja de ablación térmica en el interior de la lesión).
Se registró la experiencia del radiólogo intervencionista para cada procedimiento, clasificados como más experimentados (más de 5 años de experiencia en la TA percutánea) y menos experimentados.
ProcedimientoUn total de 5 radiólogos intervencionistas realizaron todos los tratamientos, 2 radiólogos más experimentados y 3 menos experimentados. Antes del procedimiento, las lesiones fueron evaluadas mediante TC con contraste. Todos los tratamientos fueron realizados guiados por TC (Incisive 128 Slice CT scan, Philips Healthcare, Países Bajos) y todos los pacientes fueron sometidos a anestesia general sin profilaxis antibiótica. Los pacientes fueron inmovilizados con un colchón neumático para soporte corporal (Vacuum Bag, Klarity®, Ohio, EE. UU.) en la posición más apropiada para la inserción de la aguja (decúbito supino, lateral u oblicuo). La adquisición de las imágenes de TC y la inserción de aguja se realizaron bajo apnea controlada supervisada por un anestesiólogo. La sonda de ablación se insertó de forma percutánea en la lesión guiada mediante el SNEM, en este caso Imactis® (BVM Medical, Grenoble, Francia). Los datos crudos del estudio TC de planificación fueron transferidos al SNEM. La trayectoria de la aguja se mostraba en la pantalla del SNEM en tiempo real y en dos planos perpendiculares, lo que permitió un control continuo de la sonda de ablación (fig. 2). Cuando las asas intestinales estaban localizadas inmediatamente adyacentes al tumor se realizó hidrodisección para lograr una distancia segura a la sonda de ablación, inyectando 100-500mL de suero glucosado al 5%.
Equipo del SNEM para la TA guiada por TC. A) Generador de campo electromagnético. B) El sensor de seguimiento electromagnético (flecha) se fija a un soporte para la aguja que contiene un receptor electromagnético, lo que permite el registro automático de las coordenadas magnéticas y de la TC. C-D) El SNEM utiliza bobinas de detección de corriente que pueden definir la trayectoria virtual de la aguja y mostrar en la pantalla del sistema la progresión y la teórica posición final de la aguja en tiempo real multiplanar. E) Se realiza una adquisición TC postintervención para evaluar el éxito técnico inicial y las posibles complicaciones (la flecha indica el área de ablación). SNEM: sistema de navegación electromagnética; TA: termoablación; TC: tomografía computarizada.
En todos los pacientes con CHC se utilizó un electrodo de RF de 17 G (Starmed, Gyeonggido, Corea del Sur) para la ablación de tumores únicos o múltiples (hasta 3 lesiones de 3cm). Se utilizó MO (EmprintTMMicrowave Ablation System Medtronic Inc, Boulder, Colorado, EE. UU.) para la TA de MHCCR. La CA (Endocare CryoCare Varian®, California, EE. UU.) se reservó para los CCR. Todas las intervenciones se realizaron según las instrucciones del fabricante y de acuerdo con el tamaño y la ubicación del tumor.
Se registraron el número de controles mediante TC realizados en cada procedimiento, la dosis de radiación (el valor de producto dosis-longitud [DLP] medido en mGy x cm) y el tiempo total del procedimiento, que se consideró como el intervalo de tiempo entre las exploraciones de TC previas y posteriores al tratamiento, incluyendo el tiempo de configuración del sistema de navegación.
Se realizó TC tras finalizar el tratamiento de TA para evaluar y registrar la presencia o ausencia de complicaciones y comprobar la ablación completa del tumor. Las complicaciones se clasificaron como mayores o menores usando la clasificación estandarizada de la Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE)23. Se consideraron complicaciones menores aquellas que no requirieron tratamiento y complicaciones mayores aquellas que requirieron tratamiento con hospitalización de corta duración o prolongada, o produjeron secuelas permanentes o el fallecimiento.
El éxito técnico se definió como la ablación completa del tumor con un margen circunferencial externo de 5mm, evaluado inmediatamente tras el tratamiento mediante TC con contraste intravenoso. La supervivencia global se definió como el tiempo de supervivencia del paciente, independientemente de la causa de la muerte, y la supervivencia específica del cáncer como el tiempo de supervivencia del paciente cuando la causa de la muerte estaba relacionada con el tumor24.
SeguimientoEl seguimiento se realizó con resonancia magnética (RM) o TC a los 1, 3, 6 y 12 meses tras el tratamiento. Los datos de seguimiento se recopilaron hasta el final del periodo de recogida de datos, en julio de 2022. Los casos de CHC se siguieron mediante estudio multifásico, mientras que los casos de MHCCR y CCR fueron seguidos con TC tras administración de contraste intravenoso en fase portal. Los estudios de seguimiento fueron evaluados por radiólogos especialistas en radiología abdominal con al menos 5 años de experiencia. La respuesta al tratamiento se clasificó en tres categorías: respuesta completa (RC), respuesta parcial (RP) y no respuesta (NR), según criterios mRECIST25. La NR se consideró cuando existía estabilidad de la enfermedad o progresión de la enfermedad según estos criterios.
Análisis estadísticoSe llevó a cabo un análisis descriptivo. Las variables continuas se presentaron como la mediana y el rango intercuartílico (IQR) cuando se trataba de una distribución no gaussiana. Las variables categóricas se describieron como número y porcentaje (%).
Para cada lesión primaria (CHC, MHCCR y CCR), se analizaron el número de lesiones tratadas por sesión de ablación, las características del tumor (localización y tamaño) y la modalidad de TA realizada. Se compararon el número de procedimientos de ablación, el tiempo de procedimiento, las tasas de complicaciones y la respuesta al tratamiento (éxito técnico y tasas de respuesta completa) en función de la experiencia del radiólogo (menos y más experimentados). Para ello, se utilizaron la prueba t de Student, la prueba χ2, la prueba de Kruskal-Wallis o la prueba exacta de Fisher, según correspondiera en cada caso para determinar el valor p.
Se consideró estadísticamente significativo un valor α inferior a 0,05 en la prueba de dos colas. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software IBM® SPSS® Statistics 23.0 (2018).
ResultadosSe trataron un total de 139 tumores en 105 sesiones de ablación consecutivas realizadas en 93 pacientes distintos. Las características basales de los pacientes se muestran en la tabla 2. El 73,3% (69) de los pacientes eran hombres y la mediana de edad fue de 67,8 años (rango 21-88). El 62% (86) de los tumores eran CHC, el 27% (37) MHCCR y el 12% (16) fueron CCR. El 92,5% de los pacientes tenían comorbilidades: el 64,5% de los pacientes tenían factores de riesgo cardiovascular, el 57,1% tenían enfermedad hepática crónica y el 21,5% tenían otro tumor primario activo. La tabla 4 muestra las comorbilidades de los pacientes según cada tipo de tumor.
Comorbilidades de los pacientes
| Comorbilidadesn (%) | CHC59 (63,4) | MHCCR18 (19,4) | CCR16 (17,2) | Total93 (100) |
|---|---|---|---|---|
| Total | 59 (100) | 11 (61,1) | 16 (100) | 86 (92,5) |
| Factores de riesgo cardiovasculares | 39 (66,1) | 8 (44,4) | 13 (81,3) | 60 (64,5) |
| Enfermedad hepática crónica | 58 (81,7) | 0 (0) | 2 (12,5) | 60 (57,1) |
| VIH, VHB, VHC | 33 (55,9) | 0 (0) | 1 (6,3) | 34 (36,6) |
| Otro tumor primario activo | 12 (20,3) | 4 (22,2) | 4 (25) | 20 (21,5) |
| Alcoholismo | 9 (15,3) | 0 (0) | 1 (6,3) | 10 (10,8) |
| Fumador | 5 (8,4) | 2 (11,1) | 2 (12,5) | 9 (9,7) |
| Deterioro de la función renal o riñón único | 1 (1,7) | 0 (0) | 6 (37,5) | 7 (7,5) |
CCR: carcinoma de células renales; CHC: carcinoma hepatocelular; MHCCR: metástasis hepáticas de carcinoma colorrectal; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
Las características del tumor se describen en la tabla 3. La mediana de tamaño de los tumores fue de 16mm (IQR 12-24, rango 4-43mm). Los CCR eran de mayor tamaño (mediana 23,5mm, IQR 17-28) que los CHC (mediana 16mm, IQR 13-24) y MHCCR (mediana 14mm, IQR 7,5-21,5), con valor de p=0,021. El 68,3% (95/137) de los tumores estaban en una localización de alto riesgo, más frecuentemente las lesiones hepáticas (72,4%) que las renales (37,5%). De las lesiones hepáticas, los CHC estaban más frecuentemente localizados en una ubicación de alto riesgo en comparación con las MHCCR (p=0,015).
La TA tuvo una intención curativa en el 100% (16/16) de los CCR y en el 72% (51/71) de los CHC, y una intención de control de la enfermedad en el 83,3% (15/18) de las MHCCR. En el 81,1% (86/105) de las sesiones se realizó TA sobre una única lesión. Hubo un mayor número de lesiones tratadas por procedimiento en las MHCCR que en los CHC y CCR (1,5, IQR 1-3,3, p<0,001).
El 95% (82/86) de los CHC fueron tratados con RF, el 95% (35/37) de las MHCCR con MO y el 100% (16/16) de los CCR con CA. En el 62,4% (58) de los pacientes, la TA fue el único tratamiento con intención curativa realizado. El 38,9% de los pacientes con MHCCR recibieron quimioterapia adyuvante, el 93,8% de los pacientes con CCR no recibieron ningún otro tratamiento, y solo un paciente con CCR recibió nivolumab.
La mediana del tiempo del procedimiento fue de 82 min (IQR 65-106), sin diferencias estadísticamente significativas entre CHC (mediana 81, IQR 64-102), MHCCR (mediana 82, IQR 66-146) y CCR (mediana 84, IQR 73-109) (p=0,521). La mediana del número de controles de TC realizados fue de 5 (IQR 3-8) y, en el caso de CCR, fue significativamente mayor, de 10,5 (IQR 6,5-12, p<0,001). En cuanto al DLP, la mediana fue de 2949 (IQR 2127,4-4630,5) mGy x cm, que también fue significativamente mayor en el caso de los CCR (4563,4, IQR 2928-5902,4, p=0,015).
En el 20% (21) de los procedimientos hubo eventos adversos, el 3,8% mayores y el 16,2% menores. En cuanto a las complicaciones mayores, hubo dos neumotórax que requirieron aspiración, un absceso hepático que requirió drenaje y tratamiento antibiótico prolongado, y una fístula bilio-pleural. Hubo 17 complicaciones menores, 16 pequeños sangrados autolimitados y un neumotórax autolimitado. Las complicaciones fueron significativamente más frecuentes en pacientes con MHCCR (50%, 38,8% menores y 11,2% mayores) que en pacientes con CHC (15,5%, 12,7% menores y 2,8% mayores) o CCR (6,2%, un sangrado menor), con valor de p=0,002. No se reportaron muertes relacionadas directamente con el tratamiento de TA. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el número de complicaciones entre lesiones de localizaciones de alto (17,9%) y bajo riesgo (26,2%) (p=0,315).
El éxito técnico fue del 96,4% (134/139), sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre tumores con localizaciones de alto y bajo riesgo (p=0,53). En 3 pacientes con CHC, la TA fue incompleta debido a inestabilidad hemodinámica relacionada con la anestesia, y en 2 pacientes con MHCCR fue incompleta debido a un sangrado menor que dificultó seguir con la TA.
El 75,5% (105) de las lesiones fueron tratadas por un radiólogo intervencionista experimentado, y el 24,5% (34) por radiólogos con menor experiencia. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al número de procedimientos en una localización de alto riesgo (p=0,526), en el éxito técnico (p=0,621), la tasa de RC durante el seguimiento (p=0,402), la tasa de complicaciones (p=0,583), el tiempo del procedimiento (p=0,726) o el número de controles de TC entre radiólogos más o menos experimentados (p=0,208) (tabla 5). Pese a que el número de controles fue similar en ambos grupos, la dosis de radiación utilizada en el procedimiento fue mayor en el grupo de radiólogos menos experimentados (p=0,035).
Comparación entre radiólogos más y menos experimentados
| Más experimentados(>5 años de experiencia) | Menos experimentados(<5 años de experiencia) | Total | Valor p | |
|---|---|---|---|---|
| Número total de procedimientos de ablación, n (%) | 75 (71,4) | 30 (28,6) | 105 | 0,02a |
| Localización de alto riesgo, n (%) | 71 (67,6) | 25 (73,5) | 86 (70,6) | 0,526b |
| Éxito técnico, n (%) | 101 (96) | 33 (97,1) | 134 (96,4) | 0,621b |
| Tasas de RC (%) | ||||
| 1 mes | 90,9 | 100 | 96,6 | 0,706a |
| 12 meses | 81,8 | 100 | 86,2 | 0,402a |
| Complicaciones, n (%) | 0,583b | |||
| Menores | 3 (12,4) | 4 (3,8) | 17 (16,2) | |
| Mayores | 3 (2,8) | 1 (1) | 4 (3,8) | |
| Total | 16 (15,2) | 5 (4,7) | 21 (20) | |
| Minutos de procedimiento,mediana (IQR) | 82 (64-111) | 81 (71-100) | 82 (65-106) | 0,726c |
| DLP (mGy.cm),mediana (IQR) | 2692,5 (1813,8-4206,5) | 3367,6 (2878-4962) | 2949 (2127,4-4630,5) | 0,035c |
| Número de TC de control,mediana (IQR) | 5 (3-10) | 4 (2,5-6,5) | 5 (3-8) | 0,208c |
IQR: rango intercuartílico; RC: respuesta completa; TC: tomografía computarizada.
Un total del 30,5% (18) de los pacientes con CHC fueron sometidos a una segunda TA debido a RP. La mediana del seguimiento fue de 12 meses (IQR 5-12). Durante el seguimiento, el 96,6% de las lesiones mostraron RC en el primer y tercer mes, un 93,1% en el sexto mes y un 86,2% al año (fig. 3), con una respuesta del 100% de los CCR, el 94,9% de CHC y el 76,9% de las MHCCR, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos (p=0,09). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre lesiones de localizaciones de alto o bajo riesgo en la tasa de RC al mes (p=0,951), a los 3 meses (p=0,504), a los 6 meses (p=0,693) ni al año (p=0,278).
Al final del periodo de seguimiento (hasta el final del periodo de recogida de datos, julio de 2022), la supervivencia global fue del 87,1%. El 12,9% (12) de los pacientes fallecieron, con un tiempo medio de 368 días postablación, 5 de los cuales los hicieron debido a la progresión del tumor, y 7 por motivos no oncológicos.
DiscusiónEl presente estudio añade evidencia sobre la seguridad y efectividad de los SNEM en los tratamientos de TA percutánea mediante TC de tumores hepáticos y renales, sin haber encontrado diferencias significativas en el éxito técnico, la seguridad y la efectividad según la experiencia del radiólogo que los realiza.
Los tratamientos de TA percutánea guiados por TC han demostrado ser efectivos para el control local de diversos tumores3,6,16,26,27. Sin embargo, la TC no es una técnica de imagen dinámica, que requiere múltiples adquisiciones para controlar el trayecto de la aguja y es dependiente de la habilidad del operador. Para lograr resultados positivos en los tratamientos de TA, se consideran factores importantes la adecuada selección de los pacientes o de los tumores, así como la curva de aprendizaje y la experiencia del operador28,29. En estos procedimientos puede ser complicado ubicar correctamente la aguja en el lugar preciso de la lesión, o alcanzar lesiones cercanas a estructuras vasculares importantes u órganos sensibles, y también supone un reto abordar lesiones fuera del plano axial o de difícil visualización.
En los últimos tiempos, se han desarrollado sistemas de navegación (ópticos y electromagnéticos) para tratar de abordar estos problemas, que cada vez están siendo más utilizados en pacientes con tumores hepáticos y renales de pequeño tamaño, especialmente en pacientes frágiles o con alto riesgo quirúrgico19–22.
En este estudio se analizó el tratamiento mediante TA de CHC, MHCCR y CCR guiados por TC mediante un SNEM. Además, para contribuir a una inserción y manipulación de aguja más precisa, se utilizó un colchón neumático que inmovilizó al paciente durante todo el procedimiento en la posición óptima. Asimismo, para evitar el movimiento respiratorio que podría producir cambios en las referencias estereotácticas30,31, los pacientes fueron intubados y se realizó apnea controlada por un anestesiólogo tanto en las adquisiciones de las imágenes de TC como la inserción y cambios de dirección de la aguja.
Este estudio retrospectivo involucró 139 lesiones tratadas en 93 pacientes diferentes durante 105 sesiones de ablación consecutivas. El 68,3% (95) de las lesiones tratadas estaban en localizaciones de alto riesgo, y el 92,5% de los pacientes tenían comorbilidades. Aunque muchos estudios han evaluado la viabilidad y los beneficios técnicos de los SNEM20,22, pocos han evaluado el éxito técnico y el control local del tumor, especialmente en localizaciones difíciles. En nuestro trabajo, el éxito técnico ocurrió en el 96,4% (134/139) de las lesiones, similares a los estudios previos que utilizaron SNEM19 o TA guiada por TC convencional26,27. Sin embargo, los trabajos mencionados tenían un tamaño muestral más pequeño e incluían solo tumores hepáticos. Además, el presente trabajo comparó el éxito técnico de la TA de tumores localizados en áreas de alto riesgo, logrando resultados similares tanto para tumores en localizaciones de alto riesgo como para aquellos en ubicaciones de bajo riesgo. La TA fue incompleta solo en 5 pacientes, por circunstancias no relacionadas con la utilización del SNEM.
Solo el 3,8% de los procedimientos de TA asociaron complicaciones mayores, en línea con los estándares de práctica (2-3% en tumores hepáticos)32. Los eventos adversos fueron estadísticamente más frecuentes en pacientes con MHCCR que en CHC y CCR. Una posible explicación para esto es que se insertaron más agujas de TA en MHCCR debido al mayor número de lesiones tratadas por sesión. Los pacientes con CHC tuvieron tasas de complicaciones similares a otros estudios (2,6% en cuanto a complicaciones mayores reportadas en grandes series de tumores hepáticos)20,33. La tasa de eventos adversos de CCR fue baja (6,2%), menor que la reportada en trabajos previos (11% en grandes series de tumores renales)34. La necesidad de colocar múltiples agujas en el caso de la crioterapia también explica por qué el número de controles TC y la DLP fue mayor en el tratamiento de los CCR.
La tasa global de RC sostenida al año fue del 86,2%, similar a la descrita en la literatura (83,3% en series de CHC y MHCCR)21 y a la basada en estándares de práctica32. Los CCR tuvieron una mayor tasa de RC (100%) que los CHC (94,9%) y los MHCCR (76,9%), sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ellos (p=0,09). La supervivencia global a un año fue del 87%, concordante a la reportada en investigaciones previas (90% en series prospectivas previas)21. Cinco pacientes fallecieron debido a la progresión del tumor, y 7 murieron por motivos no oncológicos.
Como contribución innovadora de este trabajo, se compararon los resultados entre radiólogos más y menos experimentados, sin mostrar diferencias estadísticamente significativas en términos de éxito técnico en el tratamiento de lesiones en localizaciones de alto riesgo, tasas de RC, resultados clínicos o tasas de complicaciones.
A pesar de que existe abundante literatura acerca de los procedimientos de TA sobre lesiones malignas hepáticas y renales, solo existen aislados estudios que hablan de la importancia de la experiencia del operador en estos procedimientos28,29,35. Los escasos estudios que lo hacen han encontrado mayores tasas de ablación incompleta y menor supervivencia en pacientes tratados por operadores con menor curva de aprendizaje en TA de tumores malignos hepáticos29. Otros estudios han reportado mayores tasas de complicaciones en procedimientos realizados por equipos con menor experiencia en TA35. También se ha descrito que la experiencia del operador es uno de los factores más importantes para obtener resultados positivos en TA de tumores renales28. No se han encontrado en la literatura estudios previos que analicen la experiencia del operador en TA de lesiones hepáticas y renales asistidas por un SNEM.
Los sistemas de navegación podrían disminuir la dependencia del operador y aumentar los casos candidatos para la ablación, independientemente de las comorbilidades del paciente y la experiencia del operador. Esto podría explicarse porque con estos sistemas es posible lograr una inserción más precisa de la aguja y, por lo tanto, una ablación óptima de la lesión, lo que podría conducir a tasas más altas de RC mantenida y disminución de las recurrencias locales.
Este estudio presenta varias limitaciones. Al ser un estudio retrospectivo unicéntrico, los pacientes que desarrollaron complicaciones tras el alta pudieron no haber sido siempre readmitidos en el mismo centro, por lo que algunos eventos adversos menores podrían no haberse registrado. Además, no presenta un grupo de control sin navegación electromagnética. Es necesario el desarrollo de estudios prospectivos adicionales, multicéntricos y con muestras de mayor tamaño para confirmar estos resultados.
ConclusionesLa ablación percutánea de hepatocarcinomas, metástasis hepáticas de tumores colorrectales y carcinomas de células renales guiados mediante TC usando sistemas de navegación electromagnética presenta alta efectividad. Según este análisis, estos sistemas permiten que intervencionistas menos experimentados realicen ablaciones precisas de manera segura, independientemente de la localización del tumor en una ubicación de alto riesgo.
Responsabilidades éticasEste estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de nuestro hospital. La necesidad de consentimiento informado de los pacientes fue eximida debido a su naturaleza retrospectiva. Los datos fueron anonimizados para evitar cualquier riesgo de identificación.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Contribución de los autoresTodos los autores contribuyeron a la concepción y diseño del estudio. La preparación del material, la recopilación y el análisis de datos fueron realizados por Abel González-Huete, Sofía Ventura-Díaz y Andreína Olavarría. La primera versión del manuscrito fue escrita por Abel González-Huete y Sofía Ventura-Díaz, y todos los autores aportaron comentarios en las versiones anteriores del manuscrito. La revisión y edición fueron realizadas por Abel González-Huete, Sofía Ventura-Díaz y José Urbano. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores desean agradecer a todos los miembros del Departamento de Radiología del Hospital Universitario Ramón y Cajal su trabajo. Nos gustaría agradecer al Dr. Miguel Ángel Gómez Bermejo y a la Dra. Marina Herrero Huertas su valiosa ayuda.
