Los medios de contraste basados en gadolinio (MCBG) son fundamentales para mejorar la precisión diagnóstica de los estudios de resonancia magnética (RM). Pese a que tradicionalmente se han considerado altamente seguros, en los últimos años se ha suspendido la comercialización de algunos MCBG lineales, y regulado el uso de los MCBG macrocíclicos, recomendándose utilizar siempre la dosis mínima efectiva. La enfermedad del sistema nervioso central (SNC) constituye la indicación más habitual de la RM con MCBG; sin embargo, las recomendaciones y buenas prácticas clínicas en esta enfermedad carecen de una visión integral. Este documento presenta recomendaciones para el uso de MCBG en las principales enfermedades del SNC (neurooncológicas, inflamatorias, infecciosas y vasculares) así como en estudios angiográficos del SNC, elaboradas por un Comité de Expertos de ámbito nacional. Asimismo, se destaca la importancia de garantizar la seguridad clínica y ambiental en el uso de estos medios de contraste.
Gadolinium-based contrast agents (GBCAs) are essential for improving the diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging (MRI) studies. Although traditionally regarded as highly safe, in recent years the marketing authorisation for certain lineal GBCAs has been withdrawn, and the use of macrocyclic GBCAs has become subject to regulatory oversight. Current recommendations advocate the use of the lowest effective dose at all times. Central nervous system (CNS) pathology is the most common indication for MRI with GBCAs. However, clinical recommendations and best practices in this setting often lack a comprehensive approach. This document presents recommendations for the use of GBCAs in the main categories of CNS disease—namely neuro-oncological, inflammatory, infectious and vascular conditions—as well as in CNS angiographic studies. These recommendations have been developed by a nationally convened expert committee. It also highlights the importance of ensuring clinical and environmental safety in the use of these contrast media.
Desde su introducción en la práctica clínica en 1988, los medios de contraste basados en gadolinio (MCBG) han sido fundamentales para mejorar la precisión diagnóstica de la resonancia magnética (RM). Su capacidad para modificar las propiedades intrínsecas de los tejidos permite aumentar la visibilidad, sensibilidad y especificidad de las imágenes obtenidas1. Además, su favorable perfil de seguridad ha consolidado su uso en la práctica clínica1-3. Los MCBG son esenciales para la detección y caracterización de lesiones —especialmente las de origen tumoral, infeccioso o inflamatorio— y para el seguimiento de la respuesta terapéutica4. En los últimos 25 años, los MCBG se han utilizado en más de 100 millones de pacientes a nivel mundial5 y, actualmente, cerca del 35% de las RM se realizan con estos contrastes6.
Los MCBG disponibles en la actualidad se clasifican en lineales o macrocíclicos, según su estructura química, y en iónicos o no iónicos, según su carga total7,8. Los MCBG macrocíclicos presentan una mayor estabilidad que los lineales dado que su estructura cíclica reduce significativamente la probabilidad de disociación del ion metálico, lo que se relaciona con una mayor capacidad para ligar los iones de gadolinio y una menor liberación de estos en el organismo8,9. Los MCBG se administran por vía intravenosa, se distribuyen rápidamente por los compartimentos vascular e intersticial y se eliminan fundamentalmente por vía renal en menos de 24 h2,10. Tradicionalmente, los MCBG se han considerado altamente seguros, dada la baja tasa de efectos adversos notificados en los estudios pivotales y de poscomercialización (0,05-0,40%)11. Por este motivo, durante los primeros años tras su lanzamiento, los MCBG se administraron con frecuencia en dosis superiores a las indicadas en la ficha técnica del producto12.
Sin embargo, la notificación en 2006 de los primeros casos de fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) —una enfermedad rara, potencialmente letal y sin tratamiento curativo— en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) avanzada que habían recibido MCBG, especialmente de estructura lineal, supuso un punto de inflexión en la percepción de la seguridad de estos agentes13,14. La identificación de factores de riesgo bien definidos —como la IRC en estadios avanzados, el uso de agentes lineales y la administración acumulada— motivó un intenso escrutinio regulador y condujo a la adopción de medidas preventivas por parte de agencias reguladoras y sociedades científicas, incluyendo el establecimiento de restricciones en sus indicaciones y la creación de nuevos estándares de uso. Entre ellos destacan la evaluación obligatoria de la función renal antes de la administración de MCBG lineales y el ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal grave15. Estas intervenciones resultaron efectivas, permitiendo una drástica reducción en la incidencia de nuevos casos de FSN.
No obstante, estas medidas no eliminaron por completo las preocupaciones sobre la seguridad a largo plazo de los MCBG. Ya en 1995, Tweedle et al. habían demostrado en modelos animales, mediante el uso de gadolinio radiactivo, una distribución amplia del contraste a múltiples órganos —incluido el sistema nervioso central (SNC)—, con una retención tisular variable según la estructura química del agente16. Aunque estos hallazgos no generaron inicialmente alarma clínica, anticipaban la posibilidad de una retención tisular más allá de la eliminación renal. Fue en 2014 cuando se describió por primera vez en humanos, a través de hallazgos radiológicos, la presencia de depósitos de gadolinio en el SNC tras la administración repetida de MCBG, lo que supuso un nuevo punto de inflexión por su potencial relevancia clínica17,18. Posteriormente, se documentó también la retención de gadolinio en otros tejidos como médula ósea, piel, hígado, bazo y riñones, especialmente en pacientes expuestos a dosis acumuladas superiores a las recomendadas y con mayor frecuencia con el uso de agentes lineales, independientemente de la función renal19. Aunque por el momento no se han atribuido síntomas de neurotoxicidad al depósito irreversible de gadolinio en el cerebro20,21, este hallazgo llevó igualmente al establecimiento de medidas regulatorias y la suspensión de la comercialización de los MCBG lineales en la Unión Europea (UE), salvo algunas excepciones21,22. Estos hechos refuerzan la necesidad de consensuar buenas prácticas clínicas para el uso de los MCBG, que incluyan la administración de la dosis mínima efectiva en cada caso y, cuando sea posible, la reducción del número de exposiciones21,22.
El estudio mediante RM de la enfermedad del SNC constituye la indicación más habitual de los MCBG, ya que se utilizan en el 50-60% de estas23,24. Pese a ello, las recomendaciones y las buenas prácticas clínicas para el uso de estos contrastes, cuando existen, están fragmentadas según el grupo específico de enfermedades del SNC, sin una visión integral que abarque, al menos, las más frecuentes.
En este documento, elaborado por un Comité de Expertos de ámbito nacional sobre la base de la evidencia publicada y la experiencia clínica acumulada, se presentan unas recomendaciones para el uso de MCBG en el estudio de las enfermedades del SNC más prevalentes. Asimismo, se abordan aspectos relevantes para la práctica clínica diaria con el objetivo de ofrecer una guía útil a los profesionales sanitarios implicados en la solicitud, administración e interpretación de estudios de RM del SNC en los que pueda estar indicado el uso de MCBG. Con el fin de establecer las bases para estas recomendaciones, se incluye una revisión de las características, indicaciones y restricciones de uso de los MCBG actualmente disponibles en España.
Material y métodosConstitución del grupo de trabajoLa constitución del Comité de Expertos para la elaboración de las recomendaciones y buenas prácticas de uso de MCBG en la enfermedad del SNC corrió a cargo de un Comité Coordinador designado por el promotor del proyecto e integrado por 2neurorradiólogos de larga experiencia. En la selección de expertos se priorizó que estos tuvieran una amplia experiencia en el ámbito de la neurorradiología y que representaran, en lo posible, la diversidad geográfica y estructural del sistema hospitalario nacional. El Comité de Expertos quedó constituido por 6miembros.
Las responsabilidades del Comité Coordinador incluyeron también la aprobación de la metodología empleada para el establecimiento de las recomendaciones, la búsqueda y selección de la bibliografía relevante, y la revisión y validación de la redacción final del documento resultante.
Metodología de trabajoLa consultoría GOC Health Consulting se encargó de la asesoría metodológica y la gestión global del proyecto. El proyecto se inició con la redacción, por parte del Comité Coordinador, de un índice temático que recogía los principales aspectos para la elaboración de las recomendaciones. Este índice recogió los siguientes puntos: 1) las enfermedades más relevantes del SNC en las que la RM tiene un papel fundamental en su diagnóstico y seguimiento; 2) el uso de los MCBG en su diagnóstico y en el seguimiento; 3) la dosis a emplear en cada una de ellas y la posibilidad de flexibilización de la misma; 4) la estrategia de administración del MCBG: intervalo entre la inyección y la obtención de secuencias, y 5) otros aspectos a considerar en el uso de MCBG como la seguridad y el impacto medioambiental. Este último punto no se incluyó en las recomendaciones pero sí en el debate, dado que los MCBG comercializados actualmente se consideran seguros, con un balance beneficio-riesgo positivo21,22. Además, no existe ninguna evidencia concluyente que atribuya una menor carga medioambiental a algún MCBG concreto, salvo en aquellos casos en los que sea posible utilizar una dosis reducida.
Una vez aprobado el índice temático, GOC Health Consulting bajo la supervisión del Comité Coordinador, llevó a cabo una revisión bibliográfica no sistemática en las bases de datos electrónicas Medline/PubMed, EMBASE y Cochrane, sin restricción de fechas, usando términos relacionados con las enfermedades seleccionadas y el SNC (MeSH en Medline/PubMed); los MCBG («Gadolinium Based Contrast Agents (GBCA)», «Contrast doce», «Contrast-enhanced MR») y otros términos como «diagnos*», «safety», «toxicity», «monitoring», «sustainability» y «environment». La búsqueda se realizó de forma escalonada, de forma que se priorizó por tipo de artículo (Guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y no sistemáticas y, por último, estudios primarios); por fecha de publicación (publicaciones más recientes, aunque también se incluyeron artículos de referencia más antiguos), y por idioma (inglés o español). El Comité Coordinador evaluó todas las referencias bibliográficas recuperadas y seleccionó aquellas más relevantes para el objetivo del proyecto. Se excluyeron los estudios que incluían MCBG no comercializados en aquel momento. Como resultado, se conformó un cuerpo de evidencia con 60 artículos, clasificados según el tipo de artículo/estudio y la evidencia aportada en relación con el índice temático. Esta evidencia se resumió en un Documento de resumen de la evidencia, organizado por grupos de enfermedades seleccionadas, que se distribuyó entre los miembros del Comité de Expertos como fuente de información para la elaboración de las recomendaciones. Los expertos se organizaron por parejas, cada una de las cuales preparó un borrador preliminar de recomendaciones de las enfermedades del SNC según una asignación previa. Estas se presentaron y debatieron en una reunión presencial que tuvo lugar el 21 de junio del 2024 en Madrid. Tras el debate, cada pareja de expertos elaboró las recomendaciones correspondientes a su área temática, basándose en los aspectos previamente expuestos. Una vez redactadas las recomendaciones, las compartieron con el resto de expertos para discutirlas colectivamente y someterlas a votación. Solo se aceptaron aquellas que contaron con el consenso unánime de todos los expertos.
Tanto las recomendaciones como el proceso metodológico seguido para su elaboración quedaron recogidos en un documento que fue revisado y aprobado por el Comité Coordinador. Este trabajo culminó en la redacción de un manuscrito, elaborado con la colaboración de un redactor médico auspiciado por el patrocinador del proyecto, que no participó en la toma de decisiones durante el proceso de elaboración de las recomendaciones.
MCBG disponibles en EspañaMCBG linealesDesde la alerta por los casos de FSN, en España está contraindicado el uso de los MCBG lineales gadodiamida (Omniscan® [GE HealthCare]), gadopentato de dimeglumina (Magnevist® [Bayer]) y gadoversetamida (OptiMARK® [Mallinckrodt Radiopharmaceuticals Spain, S.L.U.]) en pacientes con insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] <30ml/min) por el alto riesgo para el desarrollo de FSN15. El uso de estos MCBG está sujeto a restricciones por la European Medicines Agency (EMA)22 y la European Society of Urogenital Radiology (ESUR)25. Tras la alerta sobre el depósito de gadolinio en el cerebro y en otros órganos, la EMA y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomendaron la suspensión de la comercialización de los MCBG lineales gadodiamida (Omniscan®), gadoversetamida (OptiMARK®) y ácido gadopentético (Magnevist®), salvo en su formulación intraarticular. En la actualidad se mantiene la indicación del ácido gadoxético (Primovist®) en la RM hepática debido a su valor diagnóstico, siempre que no existan otras técnicas alternativas adecuadas y se administre a la menor dosis posible. Además, aunque inicialmente se recomendó también la suspensión de la comercialización del ácido gadobénico (MultiHance®), una actualización posterior permitió su uso en RM hepática26. A diferencia de la EMA, la Food and Drug Administration (FDA) ha mantenido la comercialización de los MCBG lineales. No obstante, exige a los fabricantes la elaboración de informes periódicos de seguridad tanto en humanos como en animales, medida que se aplica también a los MCBG macrocíclicos25.
MCBG macrocíclicosActualmente la EMA y la AEMPS mantienen la autorización para la comercialización de 3MCBG macrocíclicos de distribución extracelular (no específicos) indicados para el estudio de enfermedades del SNC: gadobutrol (Gadovist® [Bayer])27, ácido gadotérico (Dotarem® [Guerbet], Clariscan® [GE HealthCare])28 y gadoteridol (ProHance® [Bracco])29. Ambas agencias enfatizan la necesidad de emplearlos únicamente cuando sea esencial para el paciente, con la menor dosis posible y solo cuando no se consideren adecuadas otras pruebas diagnósticas10,21(tabla 1). La dosis estándar de estos MCBG para las RM del SNC es de 0,1 mmol/kg de peso corporal (lo que equivale a 0,2ml/kg para soluciones de concentración 0,5 mmol/ml y 0,1ml/kg para contrastes con concentración 1 mmol/ml), sin que se requiera la valoración de la función renal antes de su administración6. No obstante, la indicación debe evaluarse individualmente, especialmente en poblaciones de riesgo, como pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, con o sin diálisis, o aquellos con insuficiencia renal aguda6.
Características de los MCBG aprobados para uso en RM del SNC
| Nombre genérico | Nombrecomercial | Estructura química/carga | Excreción renal/biliar (%/%) | Relajatividad(T1 a 1,5T) | Categoría riesgo FSNa |
|---|---|---|---|---|---|
| Gadobutrol | Gadovist® | Macrocíclico /no iónico | 100/0 | 4,9-5,5 | Bajo riesgo |
| Ácido gadotérico | Dotarem®Clariscan® | Macrocíclico/iónico (–1) | 100/0 | 3,4-3,8 | Bajo riesgo |
| Gadoteridol | ProHance® | Macrocíclico /no iónico | 100/0 | 3,9-4,3 | Bajo riesgo |
MCBG: medios de contraste basados en gadolinio; RM: resonancia magnética; SNC: sistema nervioso central.
Basado en datos de laboratorio.
Fuente: Recomendaciones de la European Society of Urogenital Radiology (ESUR)25.
A continuación, se presentan las recomendaciones para el uso y administración de MCBG en el diagnóstico y el seguimiento en los principales procesos oncológicos, enfermedades inflamatorias, enfermedades, infecciosas y cerebrovasculares de SNC, y en los estudios angiográficos de este más relevantes (tablas 2-4).
Recomendaciones para el uso de MCBG en el diagnóstico y seguimiento en neurooncología (1.a)
| 1.a.i. Tumores primarios intraaxiales: gliales y no gliales4,46–58 | |
| Diagnóstico | Administrar siempre MCBGDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal) |
| Seguimiento | AdultosAdministrar siempre MCBG. Única excepción: tumor neuronal. multinodular vacuolarDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal)Edad pediátricaNo se recomienda administrar MCBG en gliomas de vía óptica e hipotálamo, ya que el realce con el contraste es fluctuante y las decisiones de tratamiento no dependen del mismo |
| Administración | Es recomendable esperar 4-8min entre la administración de contraste y la adquisición de las secuencias ponderadas en T1Opciones:Realizar perfusión: recomendable T2* (DEC) y opcional T1 (DCE). Si se realizan ambas perfusiones, debe repartirse la dosis estándar de contraste entre ambas.Si no se realiza perfusión, hacer una secuencia ponderada en T2 después de la administración de contraste para asegurar que transcurran los 4-8min |
| 1.a.ii. Tumores primarios extraaxiales: meningiomas y schwannomas vestibulares4,46,47,49,51,52,55,57–72 | |
| Diagnóstico | Administrar siempre MCBG, excepto en el caso de cribado de schwannomas vestibulares (se administrará un MCBG si el cribado resulta positivo)Dosis: puede administrarse una dosis reducida al 75% (0,075 mmol/kg de peso corporal) si se utilizan MCBG de alta relajatividad |
| Seguimiento | Meningiomas |
| En meningiomas de la convexidad cerebral y sin sospecha de invasión del seno longitudinal superiorNo se requiere la administración de MCBG en el seguimiento rutinario, con excepción de meningiomas histológicamente atípicos o malignos (grados II o III de la OMS)La administración de MCBG solo está indicada en el primer estudio posquirúrgico.Dosis: en estos casos, puede administrarse una dosis reducida al 75% (0,075 mmol/kg de peso corporal) si se emplean MCBG de alta relajatividadEn meningiomas de la base del cráneo o de la convexidad cerebral con sospecha de invasión del seno longitudinal superiorAdministrar MCBG, con excepción de las 2siguientes situaciones:Estabilidad radiológica previamente documentadaPacientes que no son candidatos a nuevos tratamientos (p.ej. en pacientes de edad avanzada)Dosis: puede administrarse una dosis reducida al 75% (0,075 mmol/kg de peso corporal) si se utilizan MCBG de alta relajatividadEs recomendable que la secuencia ponderada en T1 tras administración de contraste se obtenga con supresión grasa | |
| Schwannomas vestibulares | |
| Pacientes no tratados: no se requiere la administración de MCBGPacientes intervenidos quirúrgicamente o radiados: es recomendable administrar MCBG durante los 2primeros años. Si tras este periodo se demuestra estabilidad radiológica, puede continuarse el seguimiento sin administrar MCBG.Dosis: puede administrarse una dosis reducida al 75% (0,075 mmol/kg de peso corporal), si se utilizan MCBG de alta relajatividad | |
| 1.a.iii. Tumores hipofisarios (microadenomas y macroadenomas)55,73–75 | |
| Diagnóstico | Administrar siempre MCBG.Dosis: puede administrarse una dosis reducida al 50% (0,05 mmol/kg de peso corporal), tanto para microadenomas como para macroadenomas |
| Seguimiento | Macroadenomas y microadenomas no intervenidos quirúrgicamenteNo es necesario administrar MCBG en el seguimiento rutinario, con excepción de estudios prequirúrgicosDosis: puede considerarse una dosis reducida al 50% (0,05 mmol/kg de peso corporal)Macroadenomas y microadenomas intervenidos quirúrgicamenteAdministrar MCBG durante los 2primeros años de seguimiento. Si tras este periodo se demuestra estabilidad radiológica, puede continuarse el seguimiento sin la administración de MCBG. Si se sospecha progresión con base en datos analíticos o si se detecta o sospecha progresión o recurrencia radiológica, se recomienda administrar MCBGDosis: puede administrarse una dosis reducida al 50% (0,05 mmol/kg de peso corporal) |
| 1.a.iv. Tumores secundarios (metástasis)4,46,48,49,51,52,55,57,58,76 | |
| Diagnóstico | Administrar siempre MCBGDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal) |
| Seguimiento | Administrar siempre MCBGDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal) |
| Administración | Es recomendable esperar 4-8min entre la administración de contraste y la adquisición de las secuencias ponderadas en T1 (idealmente secuencias 3D con «sangre negra»)Opción: Hacer una secuencia ponderada en T2 después de la administración de contraste para asegurar que transcurran los 4-8min. |
DCE: contraste dinámico mejorado (por sus siglas en inglés dynamic contrast enhanced; DSC: contraste de susceptibilidad dinámica (por sus siglas en inglés dynamic susceptibility contrast); DWI: imagen ponderada en difusión (por sus siglas en inglés diffusion-weightened imaging); FLAIR: recuperación de inversión atenuada por fluidos (por sus siglas en inglés fluid attenuated inversion recovery); OMS: Organización Mundial de la Salud.
Recomendaciones para el uso de MCBG en el diagnóstico y seguimiento en enfermedad inflamatoria desmielinizante y no desmielinizante (1.b) y enfermedades infecciosas del SNC (1.c)
| 1.b. Patología inflamatoria desmielinizante y no desmielinizante4,47,77,78 | |
| Esclerosis múltiple | |
| Diagnóstico | Administrar siempre MCBG en el diagnóstico inicialDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal) |
| Seguimiento | No se considera necesario en:Estudios rutinarios de seguimiento, especialmente en pacientes clínicamente estables (sin brotes)Despistaje de LMP en pacientes de riesgoEstudios rebasales tras iniciar un tratamiento modificador de la enfermedad (a los 3-6 meses, o tras 18 meses si se administran tratamientos con pulsos: alemtuzumab, cladribina y ocrelizumab)Puede ser necesario en:Confirmación de actividad clínica reciente (brote objetivado o sospechoso) si ello pudiera tener un impacto en el manejo terapéutico del pacienteSospecha de LMP en un estudio previoOpcionala en:Formas clínicas progresivas, si la presencia de actividad inflamatoria reciente puede incidir en el manejo terapéutico del paciente (p. ej., inicio de tratamiento modificador de la enfermedad)Pacientes con mucha actividad inflamatoria en el estudio previo (más frecuente en niños)El primer año tras tratamiento en pacientes que reciben fármacos de baja/moderada eficacia (interferones, acetato de glatirámero, teriflunomida, fumaratos)Dosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal) |
| Administración | Secuencias ponderadas en T1 precontraste |
| Las secuencias ponderadas en T1 previas al contraste no son obligatorias, particularmente en los estudios de seguimiento | |
| Secuencias ponderadas en T1 poscontraste | |
| Las secuencias ponderadas en T1 tras administración de MCBG deben obtenerse con un retraso mínimo de 5min después de la inyección de contraste e, idealmente, de 10min. Una estrategia efectiva para asegurar este retraso es realizar la inyección de contraste antes de la adquisición de la secuencia T2-FLAIRDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal). No se recomienda el uso de dosis reducida.No se recomienda la obtención de secuencias de difusión como una alternativa al MCBG para detectar lesiones con actividad inflamatoria | |
| Otras enfermedades inflamatorio-desmielinizantes: NMSOD, MOGAD | |
| Diagnóstico | Administrar siempre MCBGDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal) |
| Seguimiento | A corto plazo (≤ 1 año) |
| Administrar siempre MCBNo es estrictamente necesario el seguimiento radiológico más allá de un estudio rebasal dentro del primer año tras el inicio de la enfermedadDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal). | |
| A largo plazo (> 1 año) | |
| Administrar MCBG solo en pacientes con sospecha de recurrencia clínicaNo es estrictamente necesario en pacientes clínicamente estables en controles posteriores al primer añoDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal) | |
| Patología inflamatoria no desmielinizante: encefalitis autoinmunes, sarcoidosis, vasculitis primarias y sistémicas | |
| Diagnóstico | Administrar siempre MCBGDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal) |
| Seguimiento | A corto plazo (≤ 1 año) |
| Administrar siempre MCBGNo es estrictamente necesario el seguimiento radiológico más allá de un estudio rebasal dentro del primer añoDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal) | |
| A largo plazo (> 1 año) | |
| Administrar MCBG solo en pacientes con sospecha de recurrencia clínica | |
| 1.c. Enfermedades infecciosas del SNC4,55 | |
| Diagnóstico y seguimientob | Administrar siempre MCBG salvo sospecha de enfermedad priónicaDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal) |
| Administración | En caso de meningitis, se recomiendan obtener tras la administración de MCBG secuencias T2-FLAIR y secuencias 3D T1 con «sangre negra» |
Duración de la enfermedad.
FLAIR: recuperación de inversión atenuada por fluidos (por sus siglas en inglés fluid attenuated inversion recovery); GRE: eco de gradiente (por sus siglas en inglés gradient echo); LMP: leucoencefalopatía multifocal progresiva; MCBG: medios de contraste basados en gadolinio; MOGAD: enfermedad por anticuerpo antiglicoproteína oligodendrocítica de la mielina (del inglés, myelin oligodendrocyte glycoprotein-antibody disease); NMSOD: espectro de la neuromielitis óptica (del inglés, neuromyelitis óptica spectrum disorder); SNC: sistema nervioso central.
Recomendaciones para el uso de MCBG en el diagnóstico y seguimiento en enfermedad vascular (1.d) y estudios angiográficos (1.e)
| 1.d. Patología vascular del SNC4,48,55,79 | |
| Vasculitis con sospecha de actividad inflamatoria | |
| Diagnóstico y seguimiento | Administrar siempre MCBG en caso de sospecha de actividad inflamatoria, ya sea parenquimatosa o vascularDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal), a ser posible utilizando secuencias 3D T1 con «sangre negra»En estudios de la pared vascular, se recomienda obtener secuencias 3D T1 sin y con MCBG. En estos casos, es recomendable esperar al menos 5min entre la administración de contraste y la adquisición de la secuencia poscontraste |
| Ictus | |
| Diagnóstico y seguimiento | Ictus isquémico agudoAunque el diagnóstico suele hacerse mediante TC multimodal, cuando se utilice RM no se requiere la administración de MCBG, salvo para la obtención de secuencias de perfusión T2* (DEC)Dosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal)Ictus hemorrágicoNo se recomienda la administración de MCBG en hemorragias de origen hipertensivo o secundarias a angiopatía amiloide cerebralSe recomienda la administración de MCBG en hemorragias intraaxiales cuando exista sospecha de enfermedad subyacenteLa administración de MCBG no está indicada de forma sistemática en estudios de hemorragia subaracnoidea aneurismática. La única indicación es la identificación de la lesión aneurismática responsable del sangrado agudo en caso de demostrarse más de un aneurisma cerebral en secuencias angiográficas, en cuyo caso se recomienda realizar secuencias 3D T1 con «sangre negra» sin y con contrasteDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal) |
| Trombosis venosa | |
| Diagnóstico y seguimiento | Administrar siempre MCBGDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal)Se deben realizar secuencias 3D T1 y angiográfica venosa tras la administración de MCBG. Siempre que sea posible, es recomendable añadir estudio angiográfico dinámico (angiografía 4D con resolución temporal, en la que se sugiere ponderar la resolución espacial frente a la temporal) |
| Malformaciones y fístulas arteriovenosas | |
| Diagnóstico | Administrar siempre MCBGDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal), idealmente con la obtención de secuencias 3D T1 poscontrasteOpcionalmente pueden realizarse secuencias angiográficas 3D TOF pre y poscontraste (que cubran todo el cráneo, especialmente en el caso de las malformaciones arteriovenosas), y estudios angiográficos dinámicos tras la administración de contraste (angiografía 4D con resolución temporal, en la que se sugiere ponderar la resolución temporal frente a la espacial) |
| Seguimiento | Administrar siempre MCBG en las malformaciones arteriovenosasDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal)En pacientes con malformaciones arteriovenosas previamente tratadas con radioterapia, no deben utilizarse secuencias angiográficas 3D TOF con MCBG, ya que la rotura de la barrera hematoencefálica inducida por la radioterapia puede provocar un realce inespecífico. En su lugar, se recomienda emplear secuencias dinámicas unifase con contrasteEn el caso de las fístulas arteriovenosas durales, la administración de MCBG no debe realizarse de forma rutinaria, sino únicamente en situaciones seleccionadas. Por ejemplo, cuando se requiere determinar la dirección del flujo (especialmente si se sospecha flujo retrógrado) o la existencia de drenaje hacia venas corticales. En estos casos, se recomienda adquirir secuencias angiográficas dinámicas tras la administración de MCBG |
| 1.e. Estudios angiográficos48 | |
| Angio-RM de troncos supraaórticos | |
| Diagnóstico y seguimiento | Administrar siempre MCBGDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal) utilizando secuencias 3D T1 en eco de gradienteEn pacientes en los que la administración de contraste deba realizarse con precaución (TFGe <30 ml/min) una alternativa aceptable es obtener secuencias 3D TOF de las bifurcaciones carotídeas sin contraste |
| Angio-RM cerebral | |
| Diagnóstico | No se recomienda la administración de MCBG para el diagnóstico de vasculopatía cerebral de origen aterosclerótico, tromboembólico o aneurismático, para las que se debe realizar secuencias angiográficas 3D TOF (o en su defecto una angio-TC). En el caso vasculitis o malformaciones vasculares, consultar las secciones correspondientes |
| Seguimiento | No se requiere la administración de MCBG salvo en ciertos casos como:Portadores de Flow Diverter.Aneurismas embolizados gigantesDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal) |
| Angio-RM medular | |
| Diagnóstico y seguimiento | Administrar siempre MCBGDosis: estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal), utilizando secuencias angiográficas 3D T1 en eco de gradiente o secuencias angiográficas dinámicas (angiografía 4D con resolución temporal, en la que se sugiere ponderar la resolución temporal frente a la espacial) |
DSC: contraste de susceptibilidad dinámica (por sus siglas en inglés dynamic susceptibility contrast); MCBG: medios de contraste basados en gadolinio; SNC: sistema nervioso central; TC: tomografía computarizada; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; TOF: tiempo de vuelo (por sus siglas en inglés time-of-flight).
Dentro de este grupo se incluyeron: 1) tumores primarios intraaxiales (gliales y no gliales); 2) tumores (primarios extraaxiales (meningiomas y otros como schwannomas); 3) tumores hipofisarios, y 4) tumores secundarios (metástasis) (tabla 2).
Enfermedades inflamatorias desmielinizantes y no desmielinizantesSe incluyeron la esclerosis múltiple (EM) y otras enfermedades inflamatorias desmielinizantes distintas a la EM, como las enfermedades del trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD, por sus siglas en inglés neuromyelitis optica spectrum disorders) y la enfermedad asociada a anticuerpos contra la glicoproteína de la mielina de los oligodendrocitos (MOGAD, por sus siglas en inglés myelin oligodendrocyte .0..glycoprotein antibody-associated disease) (tabla 3A).
Enfermedades infecciosas del SNCSe incluyeron en este apartado las encefalitis, las meningitis y los abscesos cerebrales (tabla 3B).
Enfermedades/trastornos vasculares del SNCEn este grupo se incluyeron las vasculitis con sospecha de actividad inflamatoria, el ictus (tanto isquémico como hemorrágico), la trombosis venosa, y las malformaciones y fístulas arteriovenosas (tabla 4A).
Estudios angiográficosSe contemplaron estudios de angiografía por RM de los troncos supraórticos, cerebral y raquimedular (tabla 4B).
SeguridadAdemás de los aspectos de seguridad de los MCBG mencionados anteriormente, se destacan las siguientes recomendaciones generales relacionadas con la administración de MCBG y la seguridad del paciente:
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Si es necesaria realizar otra técnica, como la tomografía computarizada (TC) con contraste yodado, se deben esperar un mínimo de 4 h antes de administrar un MCBG en pacientes con función renal normal o insuficiencia renal leve, lo que debe extenderse a 7 días en pacientes con insuficiencia renal grave (TFGe <30ml/min/1,73 m2)6.
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Cuando es necesaria una nueva administración de MCBG, se recomienda dejar transcurrir al menos 4 h entre 2inyecciones de MCBG. En pacientes con insuficiencia renal grave, el tiempo mínimo entre 2administraciones de MCBG debe ser 7 días6.
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En estudios del SNC, no es necesario que el paciente esté en ayunas para administrar el MCBG30.
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Los 3MCBG macrocíclicos recogidos en esta revisión están indicados en la población pediátrica, de acuerdo con las especificaciones correspondientes27-29.
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El uso de MCBG durante el embarazo está contraindicado, salvo que el beneficio esperado en contextos clínicos individualizados justifique los posibles riesgos para el feto27-29,31.
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El uso de MCBG no está contraindicado durante la lactancia y no se requiere una interrupción de esta, si bien la decisión final corresponde a la madre. En caso de optarse por la interrupción de la lactancia, esta no debe prolongarse más allá de 24 h27-29,31.
La elección de un MCBG es una decisión que, por lo general, depende de su disponibilidad, su perfil fisicoquímico (incluida la estabilidad molecular), la relajatividad, la posibilidad de efectos adversos y la experiencia del profesional sanitario. A nivel logístico, también influyen los protocolos locales y las restricciones económicas32. En el caso de estudios por imagen del SNC, existen 3MCBG macrocíclicos aprobados para este uso (gadobutrol, ácido gadotérico y gadoteridol), mientras que los MCBG lineales no están aprobados para este tipo de estudios21. Los 3MCBG macrocíclicos han demostrado ser efectivos y seguros en estudios del SNC32, con un buen balance beneficio-riesgo en cuanto a la posibilidad de FSN y de depósitos de gadolinio en el cerebro y en otros órganos. No obstante, los organismos reguladores subrayan la importancia de utilizar siempre la dosis mínima efectiva21. Este principio se ha incorporado a las recomendaciones presentadas en este documento, en el que se permiten reducciones de la dosis estándar, como una dosis del 75% en los meningiomas y schwannomas, y del 50% en los adenomas hipofisarios. Sin embargo, la reducción de dosis solo es factible si no compromete la sensibilidad diagnóstica, lo cual es posible con el uso de MCBG de alta relajatividad como gadobutrol y gadoteridol2,33. Aunque las fichas técnicas de los 3MCBG macrocíclicos utilizados en estudios del SNC recogen la necesidad de administrar la dosis mínima necesaria para realizar la exploración, únicamente la ficha técnica de gadobutrol establece que «Se puede administrar una dosis de 0,075 mmol de gadobutrol por kg de peso corporal (equivalente a 0,075ml de gadobutrol por kg de peso corporal) para la obtención de imágenes del SNC»27. Es necesario disponer de información que permita utilizar dosis inferiores a las recomendadas de los 3MCBG macrocíclicos sin comprometer la calidad diagnóstica de los estudios obtenidos. Además, debe evitarse, en la medida de lo posible, la administración repetida del MCBG, salvo que sea imprescindible o no exista una técnica diagnóstica alternativa a la RM. Esta consideración cobra especial relevancia en estudios de seguimiento de determinadas enfermedades, como la esclerosis múltiple o los tumores cerebrales, que requieren controles frecuentes mediante RM para evaluar su evolución y la respuesta al tratamiento1,34.
La seguridad de los MCBG va más allá del ámbito clínico. Su uso se ha incrementado considerablemente en los últimos años, debido al aumento de su disponibilidad y de las indicaciones de la RM6,23. Solo en las RM del SNC, se calcula que se administran más de 20 millones de dosis anualmente35. Los MCBG son altamente resistentes a la biodegradación, dada su elevada carga iónica y osmolalidad35,36. Esta característica favorece su llegada intacta a los ecosistemas marinos y fluviales, donde pueden incorporarse a la cadena alimentaria mediante su captación por plantas y animales37–41. La creciente preocupación por el gadolinio como microcontaminante ambiental6,38,42 está impulsando la reevaluación de las indicaciones para el uso de MCBG y refuerza la necesidad de reducir, en la medida de lo posible, la dosis administrada y establecer buenas prácticas en su uso6. Estas deben incluir la implementación de circuitos de recuperación de los MCBG no usados, como los residuos en las botellas desechadas. Debemos reconocer que el destino biológico de los MCBG no ha sido completamente estudiado y que, si bien no se han identificado consecuencias clínicas atribuibles a la bioacumulación en tejidos humanos, se trata de un problema que debe abordarse de forma preventiva, para evitar posibles efectos a largo plazo derivados de su acumulación y retención en el organismo.
Una de las principales limitaciones de este trabajo es que se trata de una revisión no sistemática, lo que implica la ausencia de una herramienta formal para la evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos, con el consiguiente riesgo de sesgos en la selección e interpretación de la evidencia. No obstante, dado que el objetivo principal de este documento es servir como base de discusión para la elaboración de un consenso entre expertos, y no establecer recomendaciones clínicas estricta, consideramos que esta limitación no compromete la validez de su propósito. En cualquier caso, debe tenerse en cuenta esta limitación e interpretar las recomendaciones establecidas en el contexto de dicho diseño metodológico.
ConclusiónEl uso de MCBG continúa siendo una herramienta indispensable en el estudio por RM del SNC. Los agentes macrocíclicos actualmente disponibles han demostrado un perfil de eficacia y seguridad favorable, tanto desde el punto de vista clínico como regulatorio. No obstante, las evidencias acumuladas sobre efectos adversos, retención tisular y el impacto ambiental subrayan la necesidad de adoptar una estrategia de uso racional de estos compuestos.
Este documento, fruto del consenso de expertos y basado en la evidencia científica disponible, ofrece recomendaciones prácticas orientadas a optimizar el uso de MCBG en distintas enfermedades del SNC. Estas recomendaciones promueven la administración de la dosis mínima efectiva, la reducción de exposiciones innecesarias y la adaptación a escenarios clínicos concretos. El objetivo es no solo mantener la calidad diagnóstica, sino también mejorar la seguridad del paciente y contribuir a una práctica más sostenible.
En esta línea, cabe destacar que el desarrollo de nuevos agentes de contraste con mayor relajatividad, como el gadopiclenol, recientemente aprobado por la FDA y la EMA, podría permitir obtener imágenes de alta calidad diagnóstica con dosis significativamente más bajas, lo que representa una prometedora vía para reducir la exposición acumulada y el impacto ambiental43. Asimismo, el avance creciente de la inteligencia artificial aplicada a la imagen médica abre perspectivas innovadoras para reducir o incluso evitar el uso de MCBG44,45. Aunque ambos enfoques se encuentran aún en fase de expansión y validación, su integración futura podría suponer un cambio sustancial en la estrategia de uso racional de MCBG.
Contribuciones de los autoresÁlex Rovira y Ana Ramos contribuyeron a la concepción del proyecto y la selección bibliográfica. Todos los autores contribuyeron al análisis de la biografía y a la elaboración de las recomendaciones.
Álex Rovira y Ana Ramos contribuyeron a la redacción del borrador del artículo. Beatriz Asenjo, Alberto Cabrera, Marta Drake-Pérez y Rafael F. Ocete contribuyeron a la revisión crítica del contenido intelectual. Todos los autores aprobaron la versión definitiva del manuscrito enviado.
FinanciaciónLa asistencia en redacción médica y revisión editorial de este artículo fue financiada por Bayer Hispania S.L.
Conflicto de intereses- –
Alex Rovira declara haber recibido asistencia en redacción médica y honorarios en concepto de consultoría o asesoría y por ponencias y conferencias de Bayer Hispania S.L.
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Ana Ramos declara haber recibido asistencia en redacción médica y honorarios en concepto de ponencias y conferencias de Bayer Hispania S.L.
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Beatriz Asenjo declara haber recibido asistencia en redacción médica y honorarios en concepto de consultoría o asesoría de Bayer Hispania S.L. y Laboratorios farmacéuticos ROVI S.A.
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Alberto Cabrera declara haber recibido asistencia en redacción médica y honorarios en concepto de consultoría o asesoría de Bayer Hispania S.L. y Laboratorios farmacéuticos ROVI S.A.
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Marta Drake-Pérez declara haber recibido asistencia en redacción médica y honorarios en concepto de consultoría o asesoría de Bayer Hispania S.L.
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Rafael F. Ocete declara haber recibido asistencia en redacción médica y honorarios en concepto de consultoría o asesoría de Bayer Hispania S.L.
Los autores agradecen al equipo consultor de GOC Health Consulting la concepción y gestión del proyecto. También agradecen a Beatriz Viejo, PhD. su asistencia en la redacción y edición de este manuscrito y a Ana Naranjo, PhD. la revisión editorial.
