El cateterismo venoso suprarrenal es un procedimiento empleado en el diagnóstico etiológico del hiperaldosteronismo primario (HP). Su finalidad es medir los niveles de aldosterona y cortisol en sangre obtenida de ambas venas suprarrenales y compararlos con los niveles periféricos, permitiendo identificar una posible lateralización en la secreción hormonal. Su alta sensibilidad y especificidad lo convierten en una herramienta clave, aunque técnicamente exigente, que debe realizarse en centros especializados. Un diagnóstico preciso mejora los resultados clínicos evitando intervenciones quirúrgicas innecesarias.
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la anatomía y las variantes de las glándulas suprarrenales y su drenaje venoso, centrándose en la descripción del cateterismo. Este procedimiento conlleva múltiples desafíos técnicos, que pueden influir en la correcta obtención de las muestras e interpretación de los resultados. Estas dificultades justifican la realización de una revisión detallada que ayude a optimizar el procedimiento y mejorar su tasa de éxito.
Adrenal venous catheterisation is a procedure used in the aetiological diagnosis of primary aldosteronism (PA). Its purpose is to measure aldosterone and cortisol levels in blood samples obtained from both adrenal veins and compare them with peripheral levels, allowing for the identification of potential lateralisation in hormone secretion. Owing to its high sensitivity and specificity, it is a key—though technically demanding—technique that should be performed in specialised centres. Accurate diagnosis leads to better clinical outcomes by avoiding unnecessary surgical interventions.
The aim of this article is to review the anatomy and anatomical variants of the adrenal glands and their venous drainage, with a focus on describing the catheterisation technique. This procedure involves multiple technical challenges that can affect the accurate collection of samples and interpretation of results. These difficulties justify the need for a detailed review to help optimise the procedure and improve its success rate.
El hiperaldosteronismo primario (HP) es una patología que se diagnostica en pacientes que presentan el conjunto de hipertensión arterial (HTA), hipocalcemia y alcalosis metabólica. Esta patología constituye entre el 5-10% de las causas de HTA en el adulto, teniendo estos pacientes un mayor índice de morbimortalidad respecto a los que tienen HTA esencial1. El escenario comprendería a sujetos con hipertensión de moderada a severa (la cual se define como presión arterial sistólica (PAS) superior a 160mmHg y presión arterial diastólica (PAD) superior a 100mmHg, HTA refractaria al tratamiento médico, HTA acompañada de hipopotasemia, HTA asociada a un incidentaloma suprarrenal y pacientes con antecedentes familiares de inicio precoz de HTA, accidente cerebro-vascular (ACV) en menores de 40 años e hiperaldosteronismo primario.
Existen diferentes etiologías para el HP, entre las que destacan la hiperplasia suprarrenal cortical bilateral, el adenoma suprarrenal solitario, hiperplasia solitaria, carcinoma o secreción ectópica, siendo las más frecuentes el adenoma solitario y la hiperplasia suprarrenal bilateral, con una prevalencia del 64 y del 32%, respectivamente2.
La utilidad de las técnicas de imagen no invasivas reside en diferenciar patología benigna como los adenomas, de lesiones malignas, pero no pueden determinar la actividad hormonal de un nódulo suprarrenal. En la revisión sistemática realizada por Kempers et al.3 concluyeron que la TC/RM proporcionó un diagnóstico erróneo en el 37,8% de los pacientes, por lo que basarse únicamente en estas técnicas de imagen para el diagnóstico etiológico del hiperaldosteronismo primario puede conducir a un tratamiento inadecuado, realizándose suprarrenalectomía de la glándula sana, o bien optando por manejo conservador con tratamiento médico en pacientes que se habrían beneficiado de suprarrenalectomía.
Es por ello que el muestreo venoso de glándulas suprarrenales es fundamental en el estudio de patología suprarrenal, no solo para determinar la unilateralidad o bilateralidad de la hipersecreción autónoma de hormonas adrenales sino también para identificar la lateralidad de la misma. En el estudio realizado recientemente por Johnson et al.4 concluyen que el muestreo venoso suprarrenal presenta alta especificidad para distinguir entre enfermedad unilateral y bilateral, con el objetivo de guiar el tratamiento quirúrgico, proporcionando una especificidad del 95-100% en la enfermedad unilateral y del 80-90% en la enfermedad bilateral. No obstante, debe recordarse quees imprescindible conocer las indicaciones para la realización del cateterismo, ya que es un procedimiento invasivo.
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la anatomía y las variantes anatómicas de las glándulas suprarrenales y su drenaje venoso, centrándose en la descripción del cateterismo de las venas suprarrenales. Este procedimiento conlleva múltiples desafíos, como el reducido calibre de las venas suprarrenales y la variabilidad anatómica que presentan, que pueden influir sobre la correcta obtención de las muestras y la posterior interpretación de los resultados. Estas dificultades justifican la realización de una revisión detallada que ayude a optimizar el procedimiento y mejorar la tasa de éxito del mismo.
FisiopatologíaLa aldosterona es una hormona que forma parte del eje renina-angiotensina-aldosterona. Este sistema se encarga de la regulación de la presión arterial, detectando cuando se produce una bajada de la misma, momento en el que los riñones liberan renina desde el sistema yuxtaglomerular. La renina actúa sobre el angiotensinógeno, convirtiéndolo en angiotensina 1 que a su vez pasará a ser angiotensina 2 gracias a la enzima conversora de angiotensina (ECA). La angiotensina 2 tiene 2 funciones: producir vasoconstricción arterial que resultara en una elevación de la presión arterial y, por otro lado, estimulará a las glándulas suprarrenales para que liberen aldosterona5,6.
Esa aldosterona actúa sobre el túbulo contorneado distal para aumentar la reabsorción de sodio y de agua, con su correspondiente eliminación de potasio, que aumentará el volumen sanguíneo que conlleva una elevación de la tensión arterial5.
Por lo tanto, los pacientes que presentan un exceso de aldosterona presentarán un exceso de expansión del volumen extracelular, que conducirá a la hipertensión, así como a una hipopotasemia secundaria a su exceso de eliminación a nivel renal, que puede derivar en una acidosis metabólica5.
AnatomíaLas glándulas suprarrenales son órganos retroperitoneales, localizados en la vertiente anterior, superior y medial de los riñones.
La glándula suprarrenal derecha tiene una morfología triangular y presenta relaciones anatómicas con la cara posterior de la vena cava inferior (VCI) en su vertiente anterior y con el hígado y diafragma en su vertiente superior. Por otro lado, la glándula suprarrenal izquierda presenta una morfología lenticular, relacionándose de en su vertiente superior con el bazo, y en su cara anterior con el páncreas y vasos esplénicos7. Asimismo, se describen diferentes patrones angiográficos glandulares que se desarrollaran posteriormente.
Debe recordarse que existen diferencias entre ambas venas suprarrenales, así como variantes anatómicas, que se deben tener en cuenta previo a la realización del cateterismo. Es por ello que se recomienda la adquisición de una TC en fase venosa, con cortes de espesor fino (2-3mm) y reconstrucciones multiplanares. Esta técnica se realiza con dos objetivos, tanto para la valoración morfológica de las glándulas suprarrenales como para el estudio de la anatomía vascular y sus posibles variantes de cara a un futuro cateterismo8.
La anatomía de la vena suprarrenal izquierda es más constante, con su origen en la cara anterior de la glándula y un recorrido caudal hasta formar un tronco común con la vena frénica inferior izquierda que a su vez drena en la cara superior de la vena renal ipsolateral9 (fig. 1). La incidencia de variantes anatómicas en la vena suprarrenal izquierda es inferior al 1%10.
La vena suprarrenal derecha presenta mayor variación anatómica que la contralateral, siendo la mayoría de veces su drenaje directo a la VCI, en la vertiente posterolateral de la misma (fig. 2), inmediatamente craneal a la vena renal derecha y caudal a la vena hepática accesoria10. En la TC se pueden emplear referencias anatómicas, como la medición de la distancia vertical del orificio de drenaje en la VCI, hasta la pared inferior de la vena renal derecha, o la posición del orificio de drenaje respecto a los cuerpos vertebrales, siendo lo más frecuente que su drenaje se localice a la altura del nivel vertebral T11-T12-L11,10,11 (fig. 3). Dichas referencias nos serán útiles posteriormente a la hora de buscar la vena suprarrenal derecha durante el cateterismo.
Mujer de 37 años con hiperaldosteronismo primario y nódulos suprarrenales bilaterales en TC. A) Aspecto angiográfico de la vena hepática accesoria, con teñido de contraste la estructura del parénquima (flecha). B) Misma paciente donde se identifica otra vena hepática accesoria (flecha), la cual presenta comunicación intrahepática con venas hepáticas mayores (cabezas de flecha).
Una de las variantes anatómicas más destacadas es la presencia del drenaje de la vena suprarrenal derecha en la vena hepática accesoria inferior (VHA), formando un tronco común que drena en la VCI, con una incidencia de hasta el 50%10. Por otro lado, aunque la VHA tenga su drenaje a la VCI independiente, se debe conocer su patrón angiográfico para identificar una posible cateterización selectiva de la misma y no confundirla con la glándula suprarrenal derecha (fig. 4). El conocimiento de las variantes más frecuentes es de suma importancia ya que puede influir en los resultados del muestreo, como la obtención de falsos negativos por ser la toma de muestra de la VHA8.
A) Esquema de la posición de los diferentes catéteres en ambas venas suprarrenales, con catéter Simmons (flecha hacia arriba) en vena suprarrenal izquierda y catéter Cobra (flecha hacia abajo) en vena suprarrenal derecha. B) Imagen obtenida de escopia donde se observan los catéteres descritos en una mujer de 68 años con hiperaldosteronismo primario. Los resultados confirmaron la presencia de una lesión en la suprarrenal derecha, basada en un índice de lateralización elevado (> 4).
La indicación y la selección de pacientes para la realización del cateterismo de glándulas suprarrenales se lleva a cabo mediante una valoración inicial del nefrólogo o endocrinólogo, y dicha técnica se encuentra en el algoritmo diagnóstico del hiperaldosteronismo primario debido a la baja sensibilidad del TC u otros métodos diagnósticos2.
Previo a la realización del cateterismo, y para valorar su indicación, se debe estudiar el índice de la aldosterona plasmática (AP) respecto a la actividad de la renina plasmática (ARP). Si este índice es inferior a 10, se debe pensar en un diagnóstico alternativo; si el índice se encuentra entre 10 y 100, está indicada la realización de pruebas de confirmación bioquímicas y una vez confirmado se realizaría prueba de imagen. Por último, si el índice AP/ARP es superior a 100, directamente pasaríamos a la realización de pruebas de imagen12.
Una vez seleccionado el paciente candidato a realizar cateterismo, se deben seguir una serie de pasos previos al procedimiento:
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Firma del consentimiento informado.
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Retirada de tratamiento médico que interfiera con el sistema renina-angiotensina-aldosterona, ya que, al aumentar los niveles de renina, se produce estimulación bilateral de la corteza suprarrenal por lo que existiría una falsa disminución de la tasa de lateralización12. Existe discrepancia sobre el tiempo de suspensión necesario de dichos fármacos, describiéndose una horquilla entre 2 y 8 semanas previas al procedimiento13,14.
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Análisis de los niveles séricos de potasio, y en caso de presentar hipopotasemia, se recomienda corregirla previo al procedimiento6.
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Al ser un procedimiento de bajo riesgo hemorrágico, se pueden mantener los antiagregantes orales y se deben suspender los anticoagulantes orales.
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Realizar ayuno de 6 h y reposo de 1 h en decúbito supino previo al procedimiento, para evitar la secreción de cortisol.
Para la realización del procedimiento se administra anestesia local en el punto de punción, aunque existe la posibilidad de realizarlo con sedación superficial en el caso de que el paciente presente dolor o estrés ya que estos factores se asocian a una activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y pueden derivar en resultados erróneos.
Existen diferentes modos de llevar a cabo el procedimiento. En nuestro centro, se realiza una punción guiada por ecografía de la vena femoral común de forma bilateral, aunque también pueden realizarse dos punciones en un único lado. Posteriormente se coloca un introductor corto (10cm) con un calibre de 5 French (F) y un introductor corto de 6F. A continuación, se introduce un catéter 5F (Simmons 1, Cobra, Mikaelsson…) por cada introductor, con el objetivo de cateterizar ambas venas suprarrenales de forma independiente para la toma de muestras simultánea, lo que minimiza la variación de los resultados. Otra opción sería hacerlo mediante una única punción en vena femoral, y desde dicho acceso tomar determinaciones secuenciales de cada vena suprarrenal, sin que transcurran más de 15 minutos entre ambas mediciones. Habitualmente, la extracción de sangre puede resultar complicada debido a varios factores, como el pequeño calibre de las venas suprarrenales o el colapso que se produce en el extremo distal del catéter al aspirar. Se pueden minimizar estos problemas tomando algunas precauciones previas, como la elección de un catéter con agujeros laterales, o el uso de jeringas de menor volumen (5 o 10 centímetros cúbicos [cc]) para la extracción.
El objetivo en esta prueba no es la realización de una venografía, si no la toma de muestra, por lo que para la comprobación de la localización del catéter se deben realizar inyecciones de contraste yodado a mano, de 1-3 cc de volumen, y así minimizar el riesgo de que aparezcan complicaciones hemorrágicas. En el caso de realizar inyecciones con bomba de contraste, el protocolo de inyección se resumiría en inyectar un volumen de 2-4ml, a un flujo de 0,3-0,5ml/s, sin programar tiempo de retraso para la adquisición15.
Aunque no existe un orden establecido para la cateterización de cada vena suprarrenal, se aconseja realizar primero el cateterismo de la vena suprarrenal izquierda, ya que su anatomía suele ser más favorable y el catéter tendrá mayor estabilidad durante el procedimiento. Posteriormente, se cateteriza la vena suprarrenal derecha (fig. 5).
Se han descrito una serie de patrones angiográficos de la glándula suprarrenal (fig. 6) que son de utilidad para comprobar si la vena que se ha cateterizado es la suprarrenal u otra diferente16.
- 1.
Patrón glandular: vena central con presencia de ramificaciones que forman ángulos de aproximadamente 90°, formando el característico patrón glandular (fig. 7).
- 2.
Patrón delta: 2 venas principales con discreta captación de contraste parenquimatoso glandular (fig. 8).
Figura 8.Varón de 64 años con hiperaldosteronismo primario y lesiones suprarrenales bilaterales. Imagen de la venografía de la glándula suprarrenal derecha, cuyo drenaje se encuentra en el nivel del cuerpo vertebral T12. Dicha venografía presenta un patrón no discernible. En este paciente se confirmó la realización correcta de la técnica ya que el índice de selectividad fue >5 de forma bilateral. El índice de lateralización elevado hacia la glándula suprarrenal derecha confirmó hipersecreción de la misma.
- 3.
Patrón triangular: Múltiples vasos agrupados con tinción de contraste tipo blush-like.
- 4.
Patrón no discernible: en ocasiones se identifica una rama principal y presencia de ramas de distribución aleatoria (fig. 3).
- 5.
Patrón en araña: existe una vena central, con presencia de ramificaciones de morfología estrellada (fig. 9).
Durante la cateterización de la vena suprarrenal derecha, existe la opción de realizar una tomografía computarizada de haz cónico (Cone Beam Computed Tomography [CBCT]), debido a su capacidad para guiar de manera más precisa el procedimiento. Esta técnica permite obtener imágenes tridimensionales que ayudan al operador a identificar las venas suprarrenales y la posición del catéter en las mismas, asegurando que la toma de muestra sea exitosa. Sin embargo, su uso es controvertido ya que la dosis efectiva de radiación empleada para realizar un CBCT es mayor que para realizar una TC en estudios abdominales, no obstante, el empleo de dicha técnica podría reducir de forma general la dosis de radiación durante el procedimiento, ya que reduciría el total de series angiográficas gracias a su precisión y utilidad en la detección de la localización venosa15. Un metaanálisis reciente17 analizó la tasa de éxito técnico del procedimiento de muestreo venoso suprarrenal comparando el uso de CBCT con la ausencia de esta herramienta. Los resultados mostraron que el uso de CBCT aumentaba en 5,5 veces la probabilidad de lograr un éxito técnico en el procedimiento.
A continuación, una vez que ambas venas suprarrenales se encuentran cateterizadas con su correspondiente inyección de contraste para su comprobación, se comienza con la toma de muestras. Dichas muestras se deben recoger de la VSR derecha, la VSR izquierda y de sangre periférica. Para la toma de muestra de esta última, utilizaremos el introductor femoral de mayor calibre (6F).
Previo a la extracción de las mismas se eliminará el contenido remanente presente en el espacio muerto del catéter, por lo que se aspira una jeringa inicial de cada uno y se desecha.
Existen diferentes protocolos empleados en la extracción de muestra venosa suprarrenal18. En nuestro centro, al inicio del procedimiento una vez se catetericen las venas suprarrenales, se toman dos muestras basales, con diferencia de 5 minutos entre ellas. Posteriormente, se administra hormona adrenocorticotrópica sintética (ACTH), y tras esto se procederá a tomar nuevas muestras a los 15 minutos y a los 30 minutos tras dicha estimulación farmacológica. En la revisión realizada por Younes et al.19 concluyen que ambas tomas de muestra, previo a la estimulación y postestimulación se requieren para una interpretación adecuada de los resultados.
Para finalizar el procedimiento se retiran los introductores femorales y se realiza compresión manual en el punto de punción venoso hasta conseguir hemostasia.
Una vez analizadas las muestras, se estudian los resultados calculando una serie de índices que aportan información tanto de la correcta realización del cateterismo como de la lateralidad de la secreción patológica de aldosterona. En la siguiente tabla (tabla 1) se describen los diferentes índices utilizados en el muestreo venoso suprarrenal, así como sus definiciones y cálculos necesarios para su obtención.
Índices empleados para la comprobación de la correcta realización del cateterismo como de la lateralidad de la secreción patológica de aldosterona
| Índice | Definición | Fórmula |
|---|---|---|
| Índice de selectividad | Confirma si la muestra fue obtenida correctamente | CORTISOLADRENALCORTISOLVENACAVAINFERIOR |
| Índice de secreción relativa | Estima la secreción de aldosterona de cada glándula suprarrenal relativo a la secreción de cortisol | ALDADRENAL/CORTISOLADRENALALDVCI/CORTISOLVCL |
| Índice de supresión contralateral | Determina si existe supresión en la secreción de aldosterona en la glándula suprarrenal no dominante | ALDADRENALDOM/CORTISOLADRENALDOMALDNODOM/CORTISOLNODOM |
| Índice de lateralidad | Determina si la secreción es unilateral o bilateral | ALDADRENALDOM/CORTISOLADRENALDOMALDNODOM/CORTISOLNODOM |
ALD ADRENAL DOM: aldosterona en glándula dominante; ALD ADRENAL NO DOM: aldosterona en la glándula no dominante; ALD VCI: nivel de aldosterona en VCI; CORTISOL ADRENAL DOM: cortisol en glándula dominante; CORTISOL ADRENAL NO DOM: cortisol en glándula no dominante; CORTISOL ADRENAL: nivel de cortisol en la muestra de la vena suprarrenal; CORTISOL VCI: nivel de cortisol en la VCI; ALD ADRENAL: nivel de aldosterona en la muestra de la vena suprarrenal.
El índice de selectividad confirma si la muestra obtenida proviene de las glándulas suprarrenales. Esto es importante ya que la obtención de una muestra fuera de la vena suprarrenal invalidaría el análisis. Un índice de selectividad elevado sugiere que la muestra fue obtenida correctamente, ya que el cortisol debe estar más concentrado en la vena suprarrenal que en la VCI, en una ratio aproximada > 3:1 del cociente entre cortisol adrenal y periférico20. No obstante, este ratio es variable según el centro, por lo que es importante que exista un protocolo establecido con el servicio de análisis clínicos para determinar los valores de referencia del centro.
El índice de secreción relativa estima la secreción de aldosterona en cada glándula suprarrenal en relación con el nivel de cortisol de las mismas, lo que permite identificar patrones de secreción específicos. Un índice elevado indica un aumento de la secreción de aldosterona en la glándula en cuestión, en comparación con los niveles basales.
El índice de supresión contralateral determina si la glándula suprarrenal no dominante muestra una disminución significativa en la secreción de aldosterona respecto a la dominante, lo cual es frecuente en los casos de hiperaldosteronismo unilateral. Un índice bajo (< 1)10 indicaría supresión en la secreción de aldosterona en la glándula no dominante.
El índice de lateralidad determina si la secreción de aldosterona es unilateral o bilateral. Esto es fundamental para la elección del tratamiento. Un índice elevado (≥ 4)21 orienta hacia una secreción unilateral y los valores cercanos a 1 sugieren secreción bilateral.
El cateterismo y toma de muestra de venas suprarrenales es un procedimiento seguro, con una tasa de complicaciones graves menor al 1%10. Las posibles complicaciones asociadas al procedimiento descrito se podrían dividir en las asociadas al uso de contraste yodado, y las asociadas a la propia técnica.
En relación con el uso de contraste yodados, las complicaciones más frecuentes son las reacciones alérgicas, y menos frecuentemente las alteraciones de la función renal. Por otro lado, las complicaciones asociadas a la técnica más frecuentes son aquellas relacionadas con el punto de punción (dolor, trombosis venosa, hemorragia). Asimismo, existen complicaciones vasculares, como la rotura, disección o trombosis de las venas suprarrenales, especialmente en el lado derecho10 debido a su mayor dificultad a la hora del cateterismo. Menos frecuentemente se pueden observar alteraciones adrenales (insuficiencia adrenal o crisis hipertensivas)3.
ConclusiónEl cateterismo de venas suprarrenales es una técnica muy útil para el estudio de lateralidad de la secreción patológica de aldosterona en pacientes con diagnóstico de hiperaldosteronismo primario. El radiólogo debe conocer la anatomía vascular suprarrenal y sus principales variantes, con el objetivo de realizar una buena planificación previa al procedimiento para que la toma de muestra sea exitosa.
ContribuciónLa autora ha participado en su concepto, escritura y corrección del manuscrito aprobando el texto final que remito a Radiología.
FinanciaciónNo se ha recibido ninguna financiación ni becas por parte de ninguna entidad para la realización ni publicación de este trabajo.
El presente trabajo no ha recibido financiación, ni ha sido presentado previamente en ninguna reunión, congreso o simposio.
Conflicto de interesesTodos los autores declaran que no hay conflictos de intereses.
