Suplemento:Actualización y buenas prácticas en los usos de los medios de contraste
Más datosLa historia de los medios de contraste (MC) comienza poco después del descubrimiento de los rayos X en 1895. Desde esos pasos iniciales, un proceso de desarrollo tecnológico continuo y de investigación fármaco-química están conduciendo a una enorme evolución de la radiología, ampliando las técnicas disponibles, los medios de contraste y sus indicaciones.
La mayor prevalencia de enfermedades crónicas, el envejecimiento poblacional y el aumento de diagnóstico y supervivencia en los pacientes oncológicos, han supuesto una demanda creciente de pruebas radiológicas y, de manera simultánea, un continuo incremento del consumo de MC.
En este trabajo presentamos las principales líneas de investigación en MC que buscan minimizar la toxicidad y maximizar la eficacia, abriendo nuevas posibilidades diagnósticas y terapéuticas a través de nuevas moléculas o la nanomedicina. Al mismo tiempo, el sector enfrenta desafíos como el desabastecimiento y la necesidad de prácticas más igualitarias y sostenibles, reflejando un campo en constante evolución.
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Contrast media (CM) were first used soon after the discovery of X-rays in 1895. Ever since, continuous technological development and pharmaceutical research has led to tremendous progress in radiology, more available techniques and contrast media, and expanded knowledge around their indications.
A greater prevalence of chronic diseases, population ageing, and the rise in diagnosis and survival times among cancer patients have resulted in a growing demand for diagnostic imaging and an increased consumption of CM.
This article presents the main lines of research in CM development which seek to minimise toxicity and maximise efficacy, opening up new diagnostic and therapeutic possibilities through new molecules or nanomedicine. The sector, which is continuously evolving, faces challenges such as shortages and the need for more equitable and sustainable practices.
La historia de los medios de contraste (MC) comienza poco después del descubrimiento de los rayos X, en 1895. La mala diferenciación de los tejidos blandos en las primeras imágenes radiológicas hizo que científicos como Hascheck y Lindenthal obtuvieran en 1896 las primeras imágenes radiológicas tras la inyección de sustancias radiopacas en cadáveres1. Sin embargo, las sales de metales pesados empleadas en estos primeros experimentos tenían una alta toxicidad, lo que impedía su utilización en seres humanos vivos. A principios de la década de 1920, Osborne et al.2 observaron el comportamiento radiopaco de la orina de pacientes con sífilis tratada con compuestos yodados. A partir de ese momento comienza un amplio desarrollo de los contrastes yodados en pacientes, realizándose la primera angiografía con yoduro de sodio en 19243.
Con esos primeros pasos, hace más de 100 años se inició un proceso de desarrollo tecnológico continuo que, asociado a la investigación fármaco-química, provocó una enorme evolución del diagnóstico por imagen, ampliando las técnicas disponibles, los medios de contraste y sus indicaciones.
La creciente prevalencia de enfermedades crónicas, el envejecimiento poblacional, el aumento de diagnóstico y supervivencia de los pacientes oncológicos y con comorbilidades complejas ha supuesto un crecimiento de las pruebas de diagnóstico por imágenes4,5 y, de manera simultánea, un significativo incremento del consumo de MC.
La industria asociada con la imagen médica (que incluye equipamiento tecnológico, software y consumibles) se valoró, en 2021, en 26.600 millones de dólares y se espera que alcance los 43.040 millones de dólares en 2029, lo que supondría una tasa compuesta de crecimiento anual del 6,20% durante el periodo 2022-2029. Dentro de este mercado radiológico global, los MC suponen una pieza muy importante. El tamaño del mercado mundial de MC se valoró en el año 2023 en 5.370 millones de dólares y se espera que muestre una tasa de crecimiento anual compuesta del 2,71% entre 2023 y 20306 (fig. 1).
Evolución del mercado de los medios de contraste. En la actualidad el mercado de MC supone un 25% de toda la industria asociada a la radiología. Se espera un crecimiento desde 5.370 millones de dólares en 2023, a 6.130 millones en 2028. Adaptado de: Mordor Intelligence Research & Advisory6.
En este trabajo intentaremos mostrar los principales retos y las líneas de investigación en MC (Tabla 1) que, junto con el desarrollo tecnológico y la bioinformática, constituirán las bases de crecimiento de nuestra especialidad y definirán la radiología del futuro.
Vías de desarrollo de nuevos medios de contraste en forma de nuevas moléculas o nuevas indicaciones
| Modalidad | Nuevas moléculas | Objetivos e indicaciones |
|---|---|---|
| TC | Nanopartículas metálicasMicelasContrastes liposomales | Baja osmolaridad-disminución nefrotoxicidadAplicaciones teragnósticas |
| RM | GadopiclenolUSPIONanopartículas con marcadores molecularesIONPBICAS | Reducción de dosis de gadolinioEstudio vascularMarcaje selectivo (targeting)Aplicaciones teragnósticas.Estudio de infiltración linfáticaMarcaje de procesos metabólicos |
| Ecografía | Burbujas con biomarcadores específicosSustancias submicrométricasContrastes con núcleos sólidos basados en sílice, carbono, oro | Marcaje selectivo (targeting)Mejor valoración del espacio extravascularMejorar señal-ruidoMejoras de hardware y softwareOpciones terapeúticas-sonoporación |
| Mamografía | Biopsia guiada con contrasteTomosíntesis con contraste |
TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética; USPIO: partículas ultrapequeñas de óxido de hierro superparamagnético; IONP: nanopartículas de óxido de hierro; BICAS: agentes de contraste biogénicos.
La tomografía computarizada (TC) es sin duda uno de los métodos de imagen que más ha evolucionado en el campo de la radiología, no solamente evidenciado en la mejora en la calidad y resolución de las imágenes obtenidas, sino también en su accesibilidad. Además de la tecnología helicoidal, del incremento en número de filas de detectores y la reconstrucción iterativa, desde 2006 se dispone de equipos con tecnología espectral, que consiste en adquirir imágenes con dos espectros energéticos diferentes. El comportamiento del yodo en los estudios espectrales hace que se visualice con mayor atenuación en los mapas de baja energía, permitiendo optimizar el uso de MC en estos equipos, realizando los estudios con menor concentración y volumen de contraste7-9.
Los MC yodados que se utilizan en TC también han ido evolucionado con el paso del tiempo, desde que fueran introducidos por primera vez en el año 192310. Debido a sus conocidos efectos indeseables, como la nefrotoxicidad y reacciones adversas, estos contrastes han ido evolucionado hasta la generación actual de baja osmolaridad12. Los MC actuales presentan como limitación un rápido paso del medio intravascular hacia los órganos y tejidos muy vascularizados, siendo su vida media corta, haciendo necesarias grandes dosis de contraste para una correcta opacificación del órgano de interés.
No hay duda alguna de que el medio de contraste del futuro no debe ser tóxico ni inmunogénico. Debe ser lo más radio-opaco posible, debe tener una adecuada vida media y, además, debe ser seguro, económico y ecosostenible11,12. Los efectos secundarios de los MC en TC son más comunes cuando la osmolaridad supera los 800 mOsm/kg; por esta razón, la búsqueda de baja osmolaridad es una de las grandes vías de desarrollo de MC en TC. Con este objetivo se está trabajando en la creación de MC con una alta eficiencia de contraste en menor volumen y buscando otras moléculas con características de atenuación de rayos X mucho más altas que el yodo.
La nanomedicina, a través la introducción de las nanopartículas, ha abierto nuevas posibilidades de incorporar elementos metálicos como MC en TC. Estas partículas pueden estar en forma de aleación o de un solo componente. Entre ellas, las nanopartículas de oro (Gold Nanoparticles - GNP) y plata (Silver Nanoparticles - SNP) han sido las más estudiadas hasta el momento. En comparación con los agentes de contraste basados en yodo, las GNP exhiben una atenuación 2,7 veces mayor que el yodo, con alta estabilidad y baja inmunogenicidad y teniendo el potencial de ser combinados con agentes terapéuticos12–15.
Otros ejemplos de nanopartículas en investigación son las micelas y los medios de contraste liposomales (fig. 2). Las primeras son conjuntos supramoleculares y están compuestas por un núcleo hidrófobo recubierto por una capa hidrófila y pueden ser «cargadas» tanto con un medio de contraste radio-opaco como con otras nanopartículas, como GNP. Los medios de contraste liposomales se diferencian de las anteriores debido a que están formadas por una doble capa lipídica y un núcleo lipófilo, pudiendo ser «cargadas» no solo con medios de contraste radio-opacos, sino también con otros componentes hidrófilos y una combinación de ambos. Ambas, por su pequeño tamaño, consiguen alcanzar tejidos tumorales aprovechando su neovascularización15. De esta manera, las nanopartículas abren un futuro en el que los contrastes no solo tuvieran valor diagnóstico, sino terapéutico; este hecho es conocido como teragnóstica, es decir, la combinación de diagnóstico específico y terapéutica dirigida y personalizada13.
Representación gráfica del mecanismo de incorporación de contraste en micelas y liposomas. Las micelas son estructuras esféricas con una única capa de fosfolípidos. Las regiones hidrofóbicas se localizan en el interior de la micela, mientras que las regiones hidrofílicas se exponen al exterior. Las micelas pueden encapsular sustancias hidrofóbicas en su núcleo, lo que las hace útiles para transportar fármacos insolubles en agua o agentes de contraste que de otra forma serían difíciles de administrar. Los liposomas son vesículas formadas por una bicapa lipídica que encapsula un volumen de solución acuosa en su núcleo. A diferencia de las micelas, los liposomas pueden contener y transportar tanto sustancias hidrofílicas en su núcleo como sustancias hidrofóbicas en su bicapa (círculos rojos en la imagen). Adaptación de un dibujo original de Mariana Ruiz Villarreal.
Una de las primeras vías de direccionamiento terapéutico fue la unión de fármacos quimioterápicos con anticuerpos o marcadores proteicos específicos que actúan como moléculas de reconocimiento celular. Los conjugados anticuerpo-fármaco se unen a antígenos específicos sobreexpresados en distintos subtipos de cáncer y, por lo tanto, dirigen activamente el tratamiento a estas células. Las nanopartículas prometen mejorar la eficacia y la monitorización del tratamiento dirigido: ofrecen protección a los quimioterápicos y mejoran su farmacocinética y, unidos a MC, permiten una monitorización para asegurar que el tratamiento alcanza el tejido tumoral.
El futuro en TC es prometedor, no solo de la mano de los nuevos MC y su potencial terapéutico, sino también de la mano del desarrollo de la tecnología multienergía, siendo la TC de conteo de fotones su variante más reciente, permitiendo una mejor caracterización de los tejidos mediante un menor uso tanto de radiaciones ionizantes como de MC16. Esto, junto al análisis de datos extraídos de las imágenes mediante la radiómica y el avance de la inteligencia artificial, harán que la TC se transforme en un método diagnóstico personalizado para que a cada paciente se le administre un MC diferente según su biometría, sus factores de riesgo, su enfermedad de base y, probablemente, su composición genética15,16.
Resonancia magnéticaLos MC en resonancia magnética (RM) son sustancias capaces de modificar los tiempos de relajación T1 y T2, aumentando de este modo el contraste de los tejidos. En la actualidad, la mayoría de MC en RM son moléculas basadas en Gadolinio (Gd), habiendo desplazado totalmente a los compuestos basados en hierro o manganeso17,18.
Dentro de la evolución de los contrastes basados en Gd, la principal vía de trabajo es la optimización de su dosis para evitar efectos indeseables a nivel renal y los riesgos asociados a su acumulación en el sistema nervioso central18. A este respecto, acaba de ser aprobado el gadopiclenol, un MC macrocíclico con alta relaxividad que permite reducir a la mitad (0,05 mmol/kg) la dosis convencional de Gd y reducir así los riesgos, especialmente en personas que requieren exámenes repetidos19,20.
En el campo de la cinética, el uso de MC basados en partículas ultrapequeñas de óxido de hierro superparamagnético (USPIO) promete un campo de nuevas aplicaciones, especialmente en el estudio vascular. El primer compuesto investigado en este grupo fue el ferumoxitol21. A diferencia de los agentes de contraste a base de gadolinio, el ferumoxitol permanece en el espacio intravascular con una vida media prolongada de 14 a 21 horas y con un realce parenquimatoso mínimo. Esta dinámica del contraste permite un gran realce vascular con visualización de pequeño vaso y tiempos de adquisición prolongados, abriendo un futuro prometedor especialmente en angiografía por resonancia magnética, estudio vascular prequirúrgico en pacientes oncológicos y valoración de placas de ateroma.
El gran desafío de los MC en RM es la fijación selectiva a determinadas moléculas diana que permitan dirigir el contraste a ciertos tejidos, órganos o incluso patógenos, realizando una marcación específica de los mismos17.
La primera aplicación fue en el hígado con los contrastes hepatoespecíficos; el más ampliamente utilizado en la actualidad es el ácido gadoxético22. Este contraste iónico, paramagnético, hidrofílico, presenta una farmacocinética particular, ya que tras la fase de distribución extracelular es captado por hepatocitos funcionantes y excretado por vía biliar en hasta un 50% en el caso del gadoxetato de disodio (Primovist®). Esta propiedad permite su utilización para caracterizar lesiones hepáticas, aumentando la sensibilidad y especificidad en comparación con otros medios de contraste; aumenta la sensibilidad en la detección de metástasis hepáticas y permite realizar un estudio no invasivo de la vía biliar22,23.
Las nanopartículas de óxido de hierro superparamagnéticas (Iron Oxide Nanoparticles- IONPS) comenzaron a emplearse en RM a principios de los 2000, buscando una marcación selectiva de ganglios linfáticos. Las partículas de IONPS penetran en el intersticio y son captadas por los ganglios linfáticos y el bazo, siendo retenidas por los macrófagos normales. Gracias a su supermagnetismo, generan un artefacto de susceptibilidad magnética, provocando una disminución de la intensidad de señal en T2. Esto sirve, entre otras cosas, para detectar ganglios linfáticos metastásicos con una sensibilidad superior a otros métodos, ya que la ausencia de concentración de este producto en los ganglios indica el reemplazo de tejido sano por patológico, antes de que se produzcan modificaciones de forma o tamaño24. Sin embargo, efectos indeseados como la coloración de la piel, depósitos en la retina y una tasa elevada de falsos positivos en adenopatías, provocaron su desuso. En la actualidad solo se encuentran disponibles para su uso clínico en Países Bajos hasta tener más evidencia sobre su eficacia y seguridad. Las nanopartículas, gracias a sus capacidades de fijación a diferentes ligandos de superficie de la membrana celular, permiten realizar una marcación «activa»25. Un ejemplo de esto es el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2); este marcador está presente en múltiples neoplasias (ovario, mama, gástrico, etc.), así como en algunas células normales y resulta ser un factor de mal pronóstico. La unión del ligando HER2-IONPS permite contrastar los tumores que expresan este receptor en el cáncer gástrico27.
En la actualidad, el estudio de los contrastes biogénicos (Biogenic Imaging Contrast Agents - BICAS) abre un nuevo campo de oportunidades: Los BICAS26 se desarrollan a partir de materiales biológicos o que imitan estructuras biológicas, como proteínas, péptidos, anticuerpos o incluso partículas víricas, permitiendo obtener imágenes funcionales de expresión génica, activación de proteínas, replicación celular u otros aspectos metabólicos.
Existen BICAS que funcionan según el esquema clásico de los MC en RM, alterando los tiempos de relajación T1 (fundamentalmente metaloproteínas con iones paramagnéticos) y T2 (ferritina y magnetosomas), pero los BICAS permiten otras opciones de contraste como la transferencia de saturación de intercambio químico (Chemical Exchange Saturation Transfer - CEST). El CEST funciona saturando selectivamente los protones de una molécula específica con un pulso de radiofrecuencia. Cuando la magnetización de las moléculas diana se transfiere a las moléculas de agua de los tejidos adyacentes, estas alteran su señal, que puede ser medida creando imágenes que reflejan la distribución y concentración de las moléculas diana iniciales. Dentro de las moléculas que pueden detectarse en RM mediante CEST estarían: amidas, aminas, glutamato, glicosaminoglicanos, glucosa, glicógeno y creatina.
Otro ejemplo de BICAS son los compuestos con sobreexpresión de acuaporinas (aquaporins - AQP), que mejoran el movimiento de las moléculas de agua, aumentando el contraste en las secuencias de difusión, abriendo la puerta al empleo de MC en secuencias no habituales.
EcografíaLa ecografía con contraste ha experimentado un notable progreso en las últimas décadas, con importantes avances en la síntesis de nuevos compuestos, en técnicas de obtención de imágenes y en el desarrollo nuevas aplicaciones28. En la actualidad, las microburbujas constituyen el único agente de contraste ecográfico clínicamente aprobado29. Están formadas por pequeñas burbujas en estado gaseoso de alto peso molecular y baja solubilidad, estabilizadas con una fina cubierta de lípidos, proteínas o polímeros, habitualmente fosfolípidos o albúmina. Su tamaño, relativamente grande, condiciona su distribución exclusivamente intravascular, pero son lo suficientemente pequeñas como para atravesar la circulación pulmonar sin ser destruidas30.
Una de las líneas de investigación en la síntesis de nuevas sustancias en la que se está trabajando desde hace varios años explora el desarrollo de contrastes dirigidos molecularmente mediante la incorporación de un péptido o anticuerpo a la capa estabilizadora de la microburbuja31 (fig. 3). Esta modificación permite su unión a biomarcadores específicos expresados en las células endoteliales durante procesos de inflamación, angiogénesis o trombosis32,33. Las imágenes se obtienen varios minutos después de la administración del contraste, cuando la mayor parte del contraste libre se ha eliminado, lo que permite la detección específica de las partículas que se han unido al biomarcador en proporción similar al nivel de expresión del receptor diana34. A pesar de su potencial, son de bajo rendimiento, incluso con dosis 10 veces superiores a la de los contrastes convencionales, ya que solo en torno al 1-2% de las microburbujas administradas se unen al receptor correspondiente35,36. Marcadores como el VEGFR posibilitan la identificación de vasos anómalos vinculados a determinados tumores de ovario, mama o próstata, facilitando la detección temprana de la enfermedad y el seguimiento tras el tratamiento37,38. Otras partículas, como las glicoproteínas PSGL1, son capaces de unirse a las selectinas P y E que se expresan en algunos procesos inflamatorios39.
Representación gráfica del mecanismo de acción de las microburbujas marcadas molecularmente. A la microburbuja se le incorpora un ligando (LIG), habitualmente un anticuerpo o péptido de superficie que reconoce los antígenos (AG) expresados por las células. El polietilenglicol (PEG) ayuda a proyectar el ligando desde la superficie de la microburbuja para aumentar su afinidad por el antígeno. Adaptado de referencia37.
Las denominadas sustancias submicrométricas, de tamaño nanométrico, presentan una mayor permeabilidad vascular que las microburbujas. Esta característica posibilita su difusión al espacio extravascular, especialmente en tejidos patológicos34,40. Dentro de este grupo, las gotas de cambio de fase, sintetizadas a partir de perfluorocarbonos en estado líquido, se vaporizan en burbujas detectables por el ecógrafo cuando se aplica una fuente de ultrasonidos externa o de calor41–43. Las vesículas de gas, recientemente desarrolladas y descubiertas en las vacuolas gaseosas de las cianobacterias, pueden ser modificadas genéticamente para cambiar sus proteínas constituyentes y detectar determinadas proteasas o correlacionar la señal del contraste con la expresión génica44,45. Otras sustancias micrométricas en fase de investigación incluyen las nanoburbujas, las nanopartículas poliméricas y los liposomas ecogénicos40,46.
También se están desarrollando nuevos contrastes con núcleos sólidos basados en sílice, carbono, oro o sustancias magnéticas que tienen una mayor estabilidad, una mejor relación señal-ruido y una mayor resistencia a los ultrasonidos en comparación con los contrastes de núcleo gaseoso28,47.
Además de avanzar en el desarrollo de nuevas partículas, se están logrando notables progresos en los sistemas de hardware y software que posibilitan la aplicación de los contrastes desde enfoques innovadores. Así, las imágenes superarmónicas, que utilizan armónicos de tercer orden o superiores, aprovechan la eficiencia de la excitación a bajas frecuencias de las microburbujas y la detección de sus armónicos de banda ancha a altas frecuencias48. Ofrecen una mayor resolución y un mejor contraste de tejidos, pero solo profundizan pocos centímetros y necesitan transductores con ancho de banda ultra-alto30,49. La ecografía con contraste de alta resolución, también denominada microscopía de localización por ultrasonido, se basa en la obtención de imágenes ultrarrápidas que proporcionan datos cuantitativos sobre los patrones de flujo en la microvasculatura50. Aunque aún se encuentra en sus primeras etapas, está demostrando resultados prometedores en la evaluación del hígado o del cáncer de mama51,52.
El uso de los agentes de contraste para la estimación no invasiva de la presión vascular representa otra área en desarrollo. Aunque esta funcionalidad está descrita y estudiada desde hace varias décadas con resultados discordantes, recientemente ha ganado relevancia al haberse publicado datos prometedores con el empleo de subarmónicos (subharmonic aided pressure estimation - SHAPE)53,54. La investigación en esta línea tiene un potencial significativo en contextos clínicos específicos, como ocurre con la determinación del gradiente de presión venosa hepática en pacientes cirróticos55.
También se están explorando nuevas aplicaciones de las microburbujas en el campo terapéutico. En determinadas condiciones acústicas, las microburbujas pueden provocar una amplia variedad de efectos en los tejidos, como el aumento reversible de la permeabilidad vascular y de las membranas celulares, proceso conocido como sonoporación56. Este fenómeno permite, entre otros, mejorar la administración local de fármacos o la apertura transitoria de la barrera hematoencefálica57. Se ha demostrado prometedor en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, de algunos tumores como el glioblastoma e incluso en el campo de la radioterapia como agente radiosensibilizador58,59.
MamografíaEl uso de la RM como prueba dinámica con contraste (Gd) para el estudio mamario se extendió en los años 90, por su capacidad para demostrar la naturaleza hipervascular de la mayoría de cánceres mamarios y su realce precoz tras la administración de contraste. Tiene una sensibilidad cercana al 100% para los cánceres invasivos, en contrapartida con los falsos positivos y exploraciones adicionales generadas por el realce normal del parénquima glandular. La principal limitación de la RM es su disponibilidad, además de las propias de la técnica (coste, tiempos de exploración largos, dispositivos metálicos, claustrofobia…), por lo que la gran mejora en este campo llega con la aprobación por parte de la FDA (Food and Drug Administration) de la mamografía con contraste (Contrast Enhanced Mammography - CEM) para uso clínico en 201160.
Con un rendimiento equiparable a la RM (sensibilidad ligeramente menor pero mayor especificidad), las indicaciones prácticamente se solapan con las de la RM, siendo en pacientes con mama densa el rendimiento superior por su mayor especificidad.
El fundamento de la CEM se basa, por un lado, en el aumento de permeabilidad vascular en la neoangiogénesis tumoral que permite la difusión precoz del contraste al tejido y, por otro, la diferente atenuación de los rayos X al atravesar las diferentes densidades, en este caso el tejido normal y el que realza con el contraste yodado61.
Tras la inyección de contraste yodado (hipoosmolar e hidrosoluble a una concentración entre 300-350mg/ml), a 1,5ml/kg (con un máximo de 150ml) y a un flujo de 2-3ml/seg, se esperan dos minutos, y entonces se comienzan a realizar las proyecciones habituales en ambas mamas. Se realizarán dos adquisiciones sobre cada proyección, una con energía por encima del umbral K del Iodo (alta energía), y otra por debajo (baja energía), con menos de un segundo de diferencia entre ambas. Para leer el estudio, utilizaremos en la estación las imágenes de baja energía, donde se observa el tejido y el realce tras contraste, y las imágenes recombinadas, donde se muestra únicamente el tejido que realza (sustracción). Las imágenes de alta energía no son aptas para el diagnóstico y no se envían a la estación de trabajo.
La introducción de la CEM en la actividad diaria, ha permitido abordar el estudio de la mama de manera que, con una exploración inicial y ante la sospecha de lesión maligna, disponemos de un estadiaje local, y se planifican los procedimientos intervencionistas acorde a si se trata de una lesión única, múltiple o bilateral62. Su introducción ha impactado en las unidades de radiología de varias formas: por un lado, por la necesidad de medios de contraste yodados y el material necesario para su uso, bombas de infusión, lugares de almacenaje, además de actualización de los equipos, y, por otro, la necesidad de personal formado en el uso de contrastes y protocolos de actuación en posibles reacciones adversas o alérgicas, todo ello ajeno hasta hace poco tiempo al funcionamiento diario de las unidades de radiología mamaria.
Por otro lado, se han alargado ligeramente los tiempos de exploración, tanto por la técnica en sí como por la recepción, preparación y acompañamiento posterior de las pacientes, lo cual ha llevado a adaptar las agendas a esta nueva realidad, tanto la de ecografía y biopsias, como la de mamografía aunque, en contrapartida disminuyendo la necesidad de RM y rellamadas a la paciente para completar la exploración.
En el horizonte de la CEM, el futuro se vislumbra más orientado hacia las nuevas indicaciones clínicas más que en los nuevos MC61–63. Se espera con expectación la aprobación por parte de la FDA de equipos para realizar biopsias dirigidas mediante CEM. Esto facilitaría la filiación de lesiones que solo se detectan con realce y que no son rescatables mediante ecografía, y que hasta ahora solo se podrían abordar mediante biopsia por RM, procedimiento largo, costoso y que en muchos centros no es una opción.
Asimismo, se espera el desarrollo de la técnica de contraste sumada a la tomosíntesis, la cual por sí misma ya ha demostrado ampliamente su utilidad en la detección de lesiones.
El amplio campo de la CEM está en estudio, sus potenciales aplicaciones en pacientes en seguimiento por riesgo intermedio, en contraindicaciones para realizar RM, en la mama densa donde a veces la mamografía convencional es insuficiente, en valoración de las respuestas al tratamiento neoadyuvante o como apoyo para solventar dudas en mamas complejas, hacen de esta técnica un indispensable de las unidades de radiología mamaria64. Su crecimiento ha sido exponencial durante los últimos años, a falta de su uso extensivo en la mayoría de unidades de hospitales públicos como del ámbito privado, siendo las principales limitaciones la disponibilidad de equipos y software apto, las reticencias relacionadas con la seguridad del paciente, tanto en relación al uso de contraste como a la dosis de radiación que podría aumentar hasta un 80% con respecto a la mamografía convencional y, por otro lado, la falta de aceptación global de las compañías aseguradoras de esta técnica como alternativa válida a la RM, a pesar de que en términos económicos resulta más eficiente.
Otras consideracionesProblemas de suministroLos confinamientos y cierres de fronteras relacionados con la pandemia de COVID-19 provocaron en 2022 una situación de desabastecimiento de MC (especialmente yodados) que se vieron agravados por conflictos bélicos que encarecieron el precio de los combustibles y provocaron repercusiones en el comercio global.
En mayo de 2022, el Colegio Americano de Radiología (ACR) emitió una declaración con recomendaciones sobre cómo abordar el desabasto65 basadas en dos estrategias principales: reducción del número de exploraciones con contraste y/o reducción de la dosis de contraste.
Durante el periodo de escasez, los proveedores y las gerencias hospitalarias, especialmente en EE. UU., tuvieron que implementar estrategias para mantenerse operativos sin comprometer la atención al paciente66. Estas estrategias de ahorro han supuesto una oportunidad para reevaluar protocolos e indicaciones y han reflejado las posibilidades de reducción de costes y de efectos adversos asociada a la optimización del uso de MC.
Sostenibilidad y contaminaciónEn los últimos años ha cobrado gran relevancia el concepto de radiología verde o green radiology67. Múltiples estudios recientes han demostrado el impacto ambiental de la actividad en los servicios de radiología. El consumo energético y los productos químicos implicados en la obtención de imágenes radiológicas (especialmente MC) son perjudiciales para el medio ambiente y han de ser gestionados de manera adecuada y segura, minimizando su efecto contaminante.
El uso de MC basados en yodo y gadolinio genera contaminación de los sistemas de agua potable a partir de la eliminación urinaria del contraste, que termina afectando a los depósitos de agua para consumo y riego68–70. Debido a la rápida eliminación, trabajos recientes como el estudio GREENWATER71 proponen que los pacientes permanezcan una hora extra en el servicio de Radiología tras la inyección de MC y la recogida hospitalaria de la primera orina tras la exploración para su posterior reciclaje.
Al mismo tiempo, se estima que el 15% de los volúmenes de MC contenidos en las jeringas de uso individual no se utilizan y acaban como residuos hospitalarios. Este desperdicio de material (contraste, pero también envases de plástico y suero salino) podría limitarse enormemente empleando inyectores multiuso, como refleja un trabajo reciente72.
En general, las estrategias de optimización de MC, como definir correctamente las indicaciones de prescripción, ajustar el volumen de contraste empleado, reciclar las dosis no utilizadas, sustituir las dosis precargadas unitarias por bombas multiinyección e implantar sistemas de almacenaje y reciclado de la orina del paciente, aportan grandes ventajas en cuanto a costos, impacto ambiental y seguridad del paciente.
Grado de contribuciónTodos los autores han contribuido en la concepción y diseño del trabajo, la revisión crítica del contenido y la aprobación definitiva del manuscrito enviado
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interésLos autores no declaran ningún conflicto de interés.
