La revisión de 2024 de los criterios de McDonald representa la actualización más sustancial de los estándares diagnósticos de esclerosis múltiple (EM) desde su creación. Estos criterios amplían significativamente el papel de la resonancia magnética (RM), introduciendo el nervio óptico como una quinta localización anatómica para demostrar la diseminación en el espacio (DIS), incorporando biomarcadores basados en susceptibilidad, como el signo de la vena central (CVS) y las lesiones con borde paramagnético (PRL), como herramientas diagnósticas, eliminando la necesidad de diseminación en el tiempo (DIT) si las lesiones están presentes en cuatro o más localizaciones, y permitiendo el diagnóstico de EM en individuos con síndrome radiológico aislado (RIS). Estos cambios aumentan el peso de los hallazgos de imagen para realizar el diagnóstico y, en consecuencia, la responsabilidad del radiólogo en el proceso diagnóstico. Esta revisión ofrece una guía práctica para radiólogos: resume cambios clave con sus implicaciones radiológicas directas, describe protocolos de imagen recomendados, ofrece orientación sobre la interpretación de nuevos biomarcadores de imagen y aborda desafíos continuos en la implementación clínica.
The 2024 revision of the McDonald criteria represents the most substantial update to multiple sclerosis (MS) diagnostic standards since their inception. These criteria expand the role of MRI, introducing the optic nerve as a fifth anatomical location for demonstrating dissemination in space, incorporating susceptibility-based biomarkers, such as the central vein sign and paramagnetic rim lesions, eliminating the mandatory requirement for dissemination in time when lesions are present in four or more locations, and permitting MS diagnosis in individuals with radiologically isolated syndrome. These changes substantially increase the diagnostic weight of imaging findings and, consequently, the responsibility of radiologists in the diagnostic pathway. This review provides a practical guide for radiologists, summarizing key changes with direct radiological implications, outlining recommended imaging protocols including susceptibility-sensitive sequences, offering guidance on interpretation of novel biomarkers and avoidance of diagnostic pitfalls, and addressing considerations for special populations including older patients and those with vascular comorbidities.
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria crónica y neurodegenerativa del sistema nervioso central (SNC), que representa la principal causa de discapacidad neurológica no traumática en adultos jóvenes. Desde su introducción en 2001, los criterios de McDonald han proporcionado el marco estandarizado para el diagnóstico de EM, integrando hallazgos clínicos con biomarcadores de resonancia magnética (RM) y biomarcadores del líquido cefalorraquídeo (LCR)1. Las revisiones sucesivas de los criterios McDonald (2005, 2010, 2017), actualizadas basándose en nueva evidencia, han incrementado progresivamente la dependencia de la RM, permitiendo un diagnóstico e inicio de tratamiento más tempranos2-4, que se ha asociado con una mejora en los resultados clínicos a largo plazo5.
La revisión de 2024, publicada recientemente por Montalban et al., representa la actualización más sustancial desde la creación de los criterios6. Por primera vez, la EM puede diagnosticarse ahora sin síntomas clínicos típicos, basándose únicamente en hallazgos de imagen y laboratorio en individuos con síndrome radiológico aislado (RIS). Este cambio de paradigma refleja una evolución más amplia en neurología clínica hacia definiciones de las enfermedades más biológicamente fundamentadas, en paralelo con desarrollos recientes en los marcos diagnósticos de la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson7.
Los criterios de 2024 amplían el papel de la RM de varias maneras fundamentales: (1) el nervio óptico es ahora reconocido como una quinta localización anatómica para demostrar la diseminación en el espacio (DIS); (2) las secuencias de susceptibilidad pueden proporcionar especificidad a nivel diagnóstico mediante la identificación del signo de la vena central (CVS) y las lesiones con borde paramagnético (PRL); (3) la diseminación en el tiempo (DIT) ya no es obligatoria cuando las lesiones están presentes en cuatro o más localizaciones típicas; y (4) el RIS que cumpla con criterios específicos de imagen y laboratorio puede ahora diagnosticarse como EM. Estos cambios aumentan sustancialmente el peso relativo de los hallazgos de la RM y, en consecuencia, la responsabilidad de los radiólogos en el proceso diagnóstico.
Reconociendo estas implicaciones, diferentes organizaciones: Magnetic Resonance Imaging Network in Multiple Sclerosis (MAGNIMS), Consortium of Multiple Sclerosis Centers (CMSC) y el North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative (NAIMS) han publicado unas recomendaciones de consenso complementarias que abordan protocolos de imagen, estándares de interpretación, y estrategias para realizar informes8.
Esta revisión ofrece una guía práctica para radiólogos sobre la revisión de los criterios McDonald de 2024, resume los cambios clave con implicaciones radiológicas, detalla los protocolos de imagen recomendados, proporciona orientación sobre la interpretación de nuevos biomarcadores de imagen y aborda desafíos continuos en la implementación clínica.
Cambios clave con implicaciones radiológicasEl nervio óptico como quinta localización anatómicaUno de los cambios más significativos en los criterios de 2024 es la inclusión del nervio óptico como quinta localización anatómica para demostrar DIS, junto a las regiones periventricular, yuxtacortical/cortical, infratentorial y medular espinal establecidas. Esta modificación aproxima más los criterios diagnósticos a la presentación clínica, dado que la neuritis óptica representa el síntoma inicial en aproximadamente el 25-35% de los pacientes con síndrome clínicamente aislado9. Más allá de la afectación sintomática, los estudios han demostrado lesiones asintomáticas del nervio óptico en el 10-30% de los pacientes con síndrome clínico aislado sin neuritis óptica, dependiendo de la modalidad de imagen9,10. La inclusión del nervio óptico mejora la sensibilidad diagnóstica con solo una ligera reducción en la especificidad9.
Según los criterios de 2024, la afectación del nervio óptico debe evaluarse principalmente mediante RM, utilizando la tomografía de coherencia óptica y los potenciales evocados visuales como modalidades alternativas11. Cuando se sospecha neuritis óptica aguda, el protocolo de RM recomendado incluye secuencias coronales STIR o T2 con supresión de grasa, e imágenes poscontraste potenciadas T1. Además, las secuencias de doble inversión-recuperación tridimensionales (3D-DIR) pueden mejorar la detección tanto de lesiones sintomáticas como asintomáticas12 (fig. 1).
Detección de lesión del nervio óptico en una persona con esclerosis múltiple mediante secuencias 3D de doble inversión-recuperación (DIR) y T2 con saturación grasa. (a) Reconstrucciones axial y (b) coronal de una adquisición 3D-DIR que demuestran una lesión hiperintensa en el segmento canalicular del nervio óptico izquierdo (flechas). El nervio óptico derecho normal se muestra para comparación (puntas de flecha). (c) Adquisición T2 con saturación grasa al mismo nivel confirma la lesión (flecha) y muestra el nervio óptico contralateral normal (punta de flecha).
Es importante destacar que los hallazgos de la RM ayudan a diferenciar la EM de otras neuropatías ópticas inflamatorias. Las lesiones relacionadas con la EM suelen ser cortas y localizadas anteriormente. La enfermedad asociada a anticuerpos contra la glicoproteína de mielina de oligodendrocitos (MOGAD) se presenta característicamente con lesiones bilaterales longitudinalmente extensas, a menudo simultáneas, con inflamación anterior del nervio óptico y perineuritis, mientras que el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica positiva para acuaporina-4 (NMOSD AQP4+) afecta con mayor frecuencia al nervio óptico posterior y al quiasma13.
Diversos desafíos técnicos limitan la imagen del nervio óptico, incluyendo artefactos de movimiento, desplazamiento químico en la interfaz de la grasa orbitaria y efectos de susceptibilidad cerca de los senos paranasales14. La reproducibilidad varía sustancialmente con la optimización de la secuencia y la experiencia del lector15,16. Además, la imagen del nervio óptico ofrece un escaso valor diagnóstico añadido en pacientes asintomáticos, ya que aquellos con lesiones detectables suelen cumplir los criterios DIS a través de la afectación de otras localizaciones anatómicas17. En consecuencia, el consenso MAGNIMS-CMSC-NAIMS de 2024 considera la RM del nervio óptico opcional en casos sin neuritis óptica8.
La diseminación en el tiempo ya no es obligatoriaLos criterios de 2024 introducen un cambio fundamental en el requisito de DIT. Bajo el nuevo marco, cuando se demuestran lesiones típicas de EM en cuatro o más de las cinco localizaciones anatómicas en pacientes con hallazgos clínicos típicos, el diagnóstico puede establecerse sin evidencia adicional de DIT o hallazgos positivos de LCR6.
Las lesiones típicas de EM son ovaladas, bien delimitadas, de 3mm a 2cm, con localizaciones características: periventriculares con orientación perpendicular, yuxtacorticales afectando las fibras en U, e infratentoriales en el suelo del cuarto ventrículo o la periferia protuberancial. Las lesiones puntiformes (< 3mm), mal definidas o confinadas a la sustancia blanca profunda deben hacer sospechar diagnósticos alternativos8.
Esta modificación refleja la acumulación de evidencia de que la DIT no es tan específica para la EM como se suponía anteriormente. Los estudios de historia natural han demostrado que la mayoría de los pacientes con síndrome clínicamente aislado y lesiones típicas de RM acabarán desarrollando evidencia clínica o radiológica de DIT18. Además, otras afecciones inflamatorias y no inflamatorias también pueden mostrar DIT, y factores técnicos como la variabilidad entre evaluadores pueden afectar la evaluación fiable de lesiones nuevas o en aumento6. Los criterios de 2017 ya permitían que las bandas oligoclonales (BOC) restringidas al LCR sustituyeran a DIT, reconociendo estas limitaciones4.
La implicación práctica para los radiólogos es significativa: en pacientes que presentan clínica y una distribución extensa y típica de lesiones en cuatro o más ubicaciones, ya no sería necesaria una RM de seguimiento para demostrar nuevas lesiones. Por el contrario, cuando las lesiones están presentes en menos de cuatro ubicaciones, se requiere evidencia de DIT (nuevas lesiones de T2 en el seguimiento, o lesiones simultáneas captantes y no captantes), hallazgos positivos de LCR o demostración de CVS o PRL. Estos escenarios se resumen en la tabla 1.
Resumen de los criterios de McDonald 2024 por escenario clínico (columnas) y por número de lesiones localizaciones (filas)
| Topografías DIS* | Ataque o inicio progresivo | RIS y otras presentaciones no específicas |
|---|---|---|
| 4-5 | Ningún otro requisito | Cualquiera de los siguientes:• DIT• LCR• CVS Select-6 |
| 2-3 | Cualquiera de los siguientes:• DIT• LCR†• CVS Select-6‡ | |
| 1 | Combinación de lo siguiente:• DIT o LCRy• CVS Select-6 o 1 PRLEn pacientes con progresión desde el inicio (≥ 12 meses) también se aplica lo siguiente:≥ 2 lesiones medulares y cualquiera de las siguientes• DIT• LCR• CVS Select-6 | No es posible realizar el diagnóstico |
| 0 | No es posible realizar el diagnóstico |
Las celdas detallan los requisitos adicionales para realizar el diagnóstico en cada escenario.
Cinco localizaciones anatómicas: periventricular, yuxtacortical/cortical, infratentorial, médula espinal, nervio óptico.
Regla Select-6: ≥ 6 lesiones de sustancia blanca positivas para CVS; si <10 lesiones totales, la mayoría debe ser positiva para CVS.
DIS: diseminación en el espacio; DIT: diseminación en el tiempo; LCR: líquido cefalorraquídeo; CVS: signo de vena central; PRL: lesión con borde paramagnético.
Basado en los criterios originales publicados por 6.
Los criterios de 2024 introducen un cambio de paradigma en la conceptualización del RIS. Anteriormente, el RIS—definido como el descubrimiento incidental de lesiones hiperintensas de sustancia blanca en el SNC tipo T2 típicas de la EM en individuos sin síntomas clínicos atribuibles a la desmielinización—no podía cumplir los criterios para el diagnóstico de EM independientemente de los hallazgos de imagen19.
Bajo los nuevos criterios, las personas con RIS pueden ahora ser diagnosticadas con EM cuando: (1) se cumple DIS (lesiones en ≥ 2 ubicaciones anatómicas), y (2) al menos uno de los siguientes casos: DIT en la RM (lesiones simultáneas captantes y no captantes de gadolinio, o nueva lesión de T2 en el seguimiento), biomarcadores positivos de LCR (BOC o cadenas ligeras libres de kappa), o positividad CVS usando la regla Select-6 (discutida en la Sección 2.4).
Este cambio está respaldado por estudios longitudinales que demuestran que aproximadamente el 51% de las personas con RIS desarrollan síntomas clínicos en un plazo de 10 años18. Los factores de riesgo para la conversión clínica incluyen una edad más temprana, lesiones infratentoriales o medulares espinales, lesiones captantes de gadolinio y la presencia de BOC. Además, ensayos clínicos recientes han demostrado que el inicio temprano de la terapia modificadora de la enfermedad en el RIS reduce o retrasa la conversión a una EM clínicamente definida20,21.
Para los radiólogos, este cambio conlleva importantes implicaciones. Las lesiones incidentales de sustancia blanca con características típicas de la desmielinización ya no deben descartarse como clínicamente insignificantes. El papel de la imagen en el RIS se entiende mejor como estratificación del riesgo y caracterización de patrones, más que como diagnóstico definitivo. Cuando se identifiquen tales lesiones, los radiólogos deben evaluar el cumplimiento de los criterios DIS y documentar características que respalden o refuten un diagnóstico de EM, incluyendo la morfología de la lesión, distribución, presencia de realce y, si existen secuencias sensibles a la susceptibilidad, CVS y PRL. Es esencial una comunicación clara con el médico remitente, ya que puede ser necesaria una investigación adicional, incluyendo análisis de LCR. Los criterios aplicables al RIS y a otros escenarios clínicos se resumen en la tabla 1.
Signo de vena centralEl CVS representa uno de los dos nuevos biomarcadores de imagen basados en susceptibilidad incorporados en los criterios de 2024. La formación de placas de EM alrededor de las vénulas centrales ha sido reconocida durante mucho tiempo en estudios patológicos; sin embargo, la detección in vivo solo se ha vuelto factible con secuencias de RM de alta resolución sensibles a la susceptibilidad22.
Según el consenso NAIMS de 2016, el CVS se define como una línea o punto hipointenso fino en imágenes potenciadas en T2*, con diámetro aparente inferior a 2mm, visible en al menos dos planos perpendiculares de la RM (apareciendo como una línea fina en al menos uno), que atraviesa parcial o totalmente la lesión y está situada en el centro—aproximadamente equidistante de los bordes de la lesión y atravesando el borde en no más de dos puntos. Ciertas lesiones deben excluirse de la evaluación CVS: aquellas que miden menos de 3mm en cualquier plano, lesiones confluyentes, lesiones que contienen múltiples venas distintas y lesiones mal visualizadas debido al movimiento u otros artefactos22. La figura 2 muestra ejemplos de CVS que cumplen estos criterios.
(a) Imagen FLAIR* que muestra una lesión de sustancia blanca con un signo de la vena central claramente visible (flecha). (b) SWI procesada estándar (flip angle 17°): la lesión aparece sutilmente hipointensa debido a la potenciación T1, dificultando su distinción de la sustancia blanca circundante y oscureciendo la identificación del CVS. (c) SWI procesada optimizada (flip angle 5°): la misma lesión ahora aparece hiperintensa debido al aumento de la potenciación T2*, con la vena central claramente visible. Esto ilustra por qué se recomienda la optimización del flip angle bajo o la fusión FLAIR* para una evaluación fiable del CVS. (d) otra imagen FLAIR de un paciente diferente, y (e) imágenes 3D-EPI GRE alineadas del mismo paciente que muestran claramente el CVS (flecha).
El CVS demuestra una alta especificidad para diferenciar la EM de simuladores radiológicos comunes, incluyendo la enfermedad de pequeños vasos cerebrales, los cambios de sustancia blanca relacionados con la migraña y otras afecciones inflamatorias del SNC como MOGAD y AQP4+ NMOSD23,24. La regla Select-6, incorporada en los criterios de 2024, se considera positiva cuando seis o más lesiones de sustancia blanca presentan CVS; si hay menos de diez lesiones, la mayoría debe ser positiva para CVS. Este enfoque proporciona una excelente especificidad y sigue siendo clínicamente viable25.
Dentro del marco diagnóstico de 2024, la positividad de Select-6 puede apoyar el diagnóstico en varios escenarios: DIS en 2-3 ubicaciones con Select-6 es suficiente para el diagnóstico; DIS en 1 ubicación combinado con LCR o DIT positivo, más Select-6, es suficiente; y el RIS con DIS en ≥ 2 ubicaciones además de Select-6 puede diagnosticarse como EM (tabla 1).
Consideraciones prácticas. La secuencia óptima para la visualización de CVS es la imagen ecoplanar de eco gradiente 3D (3D-EPI GRE). Con algunos proveedores, esta secuencia se adquiere de forma segmentada, lo que reduce el tiempo de adquisición. Además, en algunos sistemas, también permite la reconstrucción de imágenes de fase, lo que permite la detección simultánea de PRL. SWI La imagen por susceptibilidad magnética (SWI por sus siglas en inglés) es una alternativa a las imágenes 3D-EPI, sin embargo, puede requerir una optimización adecuada de secuencias. Las secuencias SWI estándar pueden tener una ponderación T1 excesiva que hace que las lesiones sean iso- o hipointensas, ocultando la vena central; Se recomienda un flip angle más bajo (aproximadamente 5°)8. FLAIR*,FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) generado mediante la multiplicación voxel de imágenes FLAIR registradas y 3D-EPI, representa un enfoque óptimo ya que muestra simultáneamente lesiones hiperintensas y venas hipointensas26. La administración de gadolinio durante o inmediatamente antes de la adquisición sensible a la susceptibilidad mejora la detección de CVS, especialmente a 1,5T8. Además, dependiendo de las características de ponderación, la SWI poscontraste demuestra un efecto de «brillo en T1» que puede mejorar la detección de lesiones captantes de gadolinio en comparación con la imagen estándar potenciada solo en T127. La prevalencia del CVS varía según la ubicación, siendo más alta en lesiones periventriculares (hasta un 94%) y de sustancia blanca profunda, con datos limitados para otras regiones6. El impacto de la optimización de secuencias en la detección de CVS se ilustra en la figura 2.
Es fundamental recalcar que la evaluación CVS no es obligatoria para el diagnóstico de EM. Sin embargo, las recomendaciones MAGNIMS-CMSC-NAIMS exhortan a la precaución en el diagnóstico de la EM cuando solo una minoría de lesiones evaluables demuestran CVS8. En pacientes con enfermedad confluente extensa, la evaluación adecuada de la CVS puede no ser viable, y el diagnóstico debe basarse en otros criterios. Es importante destacar que la ausencia de CVS no debe interpretarse como evidencia en contra de la EM cuando se cumplen otros criterios diagnósticos.
Lesiones del borde paramagnéticoLos PRL representan el segundo biomarcador de imagen basado en susceptibilidad incorporado en los criterios de 2024. Estas lesiones reflejan patología crónica activa de la EM, caracterizada por un núcleo de tejido desmielinizado rodeado por un borde de microglía y macrófagos activados y cargados de hierro28. Los PRL se asocian con inflamación latente continua, expansión lenta de la lesión y peores resultados clínicos29.
El consenso NAIMS de 2024 define una PRL como una lesión que demuestra un borde discreto con propiedades paramagnéticas sobre secuencias sensibles a la susceptibilidad, continua a lo largo de al menos dos tercios del borde externo de la porción de sustancia blanca de la lesión, co-localizada con un núcleo de lesión T2-hiperintenso y no captante, y visible en al menos dos cortes consecutivos o en dos planos ortogonales30. La definición completa, incluidos los criterios de exclusión, se proporciona en la tabla 2 e ilustrado en la figura 3.
Definición radiológica de una lesión paramagnética del borde de la sustancia blanca
| Características del borde: |
| Borde paramagnético discreto visible en secuencias sensibles a la susceptibilidad en ≥ 1,5T |
| Continuidad del borde a través de ≥ 2/3 del borde de la lesión de la sustancia blanca (excluyendo los márgenes corticales y ependimales), evaluada en el corte de máxima visibilidad |
| Colocalización con el borde de un núcleo de lesión T2-hiperintenso; para lesiones grandes, el núcleo correspondiente de T1-hipointenso puede facilitar la identificación |
| Visibilidad en ≥ 2 cortes consecutivos (2D) o en dos planos ortogonales (3D) |
| Características del núcleo de la lesión: |
| Colocalización con una lesión hiperintensa en T2 sin realce gadolinio. |
| Criterios de exclusión: |
| Venas que recorren el borde de la lesión imitando un borde |
| Precauciones: |
| Pequeños focos paramagnéticos o diamagnéticos (depósitos de hierro, venas, restos de mielina) pueden coexistir con los bordes verdaderos |
| Núcleo de lesión pequeña (< 3 mm) |
| Borde grueso (> 2 mm), especialmente en imágenes de fase donde la susceptibilidad del núcleo y del borde puede ser indistinguible |
| Artefactos de dipolo magnético (mejor apreciados en reconstrucciones coronales/sagitales) |
| Regiones propensas a artefactos de susceptibilidad (lóbulos temporales anteriores, corteza orbitofrontal, fosa posterior) |
| Desacuerdo entre observadores |
| Consideraciones adicionales: Las lesiones confluentes pueden evaluarse si se puede identificar un núcleo distinto. Si no está disponible una RM post-GBCA, una PRL solo debe definirse como tal cuando la lesión correspondiente ya estaba presente en una exploración potenciada en T2 adquirida al menos 3 meses antes. Si no se dispone de una resonancia post-GBCA o un estudio previo, una PRL debe marcarse como ‘posible’ y su cronicidad debe confirmarse con una exploración realizada al menos 3 meses después. |
Adaptado de 30.
Identificación de lesiones con borde paramagnético. (a, b) SWI procesada (a) e imagen de fase (b) que muestran una lesión con borde paramagnético continuo a lo largo de más de dos tercios del perímetro, cumpliendo criterios de PRL. (c, d) Lesión periventricular en SWI (c) y fase (d) con borde continuo a través de todo el borde de la sustancia blanca; el borde ependimario (flecha) queda excluido de la evaluación según el consenso NAIMS. (e, f) Imagen de fase (e) y T2-FLAIR (f) que demuestran la colocalización necesaria del borde paramagnético con un núcleo de lesión hiperintenso en T2. (g, h) Criterio de exclusión: imagen de fase (g) muestra un borde hipointenso en una lesión con realce anular en T1 post-gadolinio (h). Las lesiones captantes deben excluirse de la clasificación PRL.
Un estudio internacional multicéntrico demostró que las PRL estaban presentes en el 52% de los casos de EM, frente a solo el 7% de los casos no EM, con especificidad del 93% y sensibilidad del 52% para el diagnóstico de EM31. Cabe destacar que las PRL estuvieron ausentes en todos los casos no inflamatorios, incluyendo enfermedad de pequeños vasos y migraña.
Dentro de los criterios de 2024, el papel diagnóstico de los PRL es más limitado que el de los CVS. Específicamente, cuando la RIS se demuestra en una sola ubicación anatómica, la presencia de uno o más PRL combinados con DIT o LCR positivo es suficiente para establecer el diagnóstico (tabla 1). No es necesario que los PRL estén ubicados dentro de topografías DIS típicas; Los PRL de sustancia blanca profunda pueden considerarse para fines diagnósticos8.
Consideraciones prácticas. La identificación de PRL requiere experiencia técnica y protocolos optimizados. Dada la complejidad y dependencia de la intensidad de campo de 3T, las PRL deben interpretarse con precaución, especialmente en centros sin amplia experiencia; por ello, los criterios de 2024 asignan a las PRL un papel diagnóstico más limitado que el del CVS. La detección de PRL requiere secuencias de ecos de gradiente con reconstrucción de imagen de fase. Aunque las reconstrucciones tipo SWI son aceptables, se recomiendan mapas de fase para una visualización óptima del borde30. La detección es más fiable a 3T, aunque factible a 1,5T con protocolos optimizados32. Los principales riesgos interpretativos incluyen venas que corren junto a los bordes de la lesión, que pueden imitar un borde paramagnético. Las lesiones captantes deben excluirse, ya que el borde paramagnético refleja inflamación crónica—no aguda—. Se ha descrito una fiabilidad entre evaluadores del 90–97% en centros experimentados, aunque el acuerdo puede ser menor en entornos no expertos30.
Investigaciones recientes han identificado que los PRL presentan frecuentemente un borde profundamente hipointenso en secuencias potenciadas T1 con eco de gradiente 3D, denominado «borde oscuro T1»33–35. Este hallazgo podría permitir la identificación de lesiones crónicas activas sin secuencias dedicadas de susceptibilidad, lo que podría facilitar una implementación clínica más amplia, aunque se requiere una validación adicional.
Al igual que con CVS, la evaluación PRL no es obligatoria para el diagnóstico de EM.
Otros cambiosCadenas ligeras libres de Kappa. Los criterios de 2024 reconocen las cadenas ligeras libres de kappa (κFLC) en el LCR como intercambiables con BOC para demostrar la producción intratecal de anticuerpos. Los datos de metaanálisis demuestran una precisión diagnóstica comparable entre el índice κFLC y el BOC36. Por otra parte, la cuantificación κFLC ofrece ventajas prácticas: es cuantitativa, independiente del evaluador y puede estar más ampliamente disponible6.
Criterios unificados para la esclerosis múltiple recurrente y progresiva. Los criterios de 2024 establecen un marco diagnóstico único tanto para la EM de inicio recurrente como para la de inicio progresivo, reflejando el entendimiento actual de que estos fenotipos representan un continuo de enfermedad y no entidades distintas7. La EM progresiva primaria aún requiere evidencia de progresión clínica durante al menos 12 meses; sin embargo, especialmente para los radiólogos, en presentaciones de inicio progresivo, dos o más lesiones medulares pueden sustituir la implicación de una localización anatómica cerebral adicional al cumplir los criterios DIS6.
Poblaciones especialesPacientes de 50 años o más y aquellos con comorbilidades. Los criterios de 2024 reconocen un mayor riesgo de diagnóstico erróneo en personas mayores y en aquellas con factores de riesgo vasculares. Los cambios de la sustancia blanca relacionados con la edad o afectación microvascular crónica pueden imitar de cerca las lesiones de la EM, y su prevalencia aumenta sustancialmente con la edad37.
Las características clave que distinguen la EM de los cambios vasculares incluyen: morfología ovoide con orientación perpendicular, afectación yuxtacortical y del cuerpo calloso, alta prevalencia de CVS, lesiones medulares y afectación cortical—todas favoreciendo la EM frente a la enfermedad de pequeños vasos o la migraña8.
Para pacientes de ≥ 50 años, aquellos con factores de riesgo vasculares significativos (hipertensión, tabaquismo, diabetes, hiperlipidemia, enfermedad macrovascular conocida) o aquellos con migraña, los criterios recomiendan confirmación con características adicionales de apoyo: (1) una o más lesiones medulares, que rara vez se atribuyen a enfermedades vasculares; (2) hallazgos positivos de LCR; o (3) positividad CVS (regla Select-6)6. No se alcanzó consenso de expertos sobre el uso de PRL para confirmación diagnóstica en pacientes mayores. Un estudio reciente de validación en práctica clínica habitual en una cohorte de EM de inicio tardío demostró que el análisis de LCR y la RM de la médula espinal resultaron los más valiosos, mientras que el criterio Select-6 mostró menor rendimiento diagnóstico en esta población38.
La migraña merece especial atención, ya que hasta un tercio de los pacientes con migraña presentan lesiones periventriculares y yuxtacorticales simultáneamente, lo que podría cumplir con los criterios DIS39. Entre las características diferenciadoras clave se encuentra la ausencia virtual de lesiones corticales en la migraña40 y baja prevalencia de CVS en los cambios de sustancia blanca relacionados con migrañas.
Pacientes pediátricos. Los criterios de 2024 aplican un marco diagnóstico unificado a los pacientes pediátricos, con consideraciones específicas. La presencia de CVS en al menos el 50% de las lesiones de T2 apoya firmemente el diagnóstico de EM en niños6. MOGAD es sustancialmente más prevalente en poblaciones pediátricas y puede presentar características de imagen que se solapan con EM. Se recomienda encarecidamente la prueba anti-MOG IgG mediante ensayos celulares para todos los pacientes menores de 12 años y para pacientes menores de 18 con presentaciones atípicas41. Para los niños que presentan encefalomielitis aguda diseminada, se requiere un segundo evento clínico o nuevas lesiones de T2 tras al menos 90 días antes de poder diagnosticar la EM.
Protocolo de imagen recomendadoLos protocolos recomendados descritos a continuación están diseñados tanto para entornos clínicos como de investigación, reconociendo que algunos métodos, especialmente la imagen sensible a la susceptibilidad, pueden no estar aún ampliamente disponibles en todos los centros8. Se proporciona un resumen de las especificaciones del protocolo en la tabla 3. El protocolo puede estratificarse por prioridad: las secuencias esenciales (3D T2-FLAIR, T2 axial, T1 poscontraste) constituyen el mínimo diagnóstico; las secuencias sensibles a la susceptibilidad para CVS están fuertemente recomendadas; las secuencias opcionales incluyen DIR/PSIR para lesiones corticales e imagen de fase dedicada para la evaluación de PRL8. tabla 4
Protocolo de RM recomendado para el diagnóstico de esclerosis múltiple
| Región | Parámetro | Especificaciones |
|---|---|---|
| General | Intensidad de campo | 1,5 T o 3 T |
| Resolución en plano | ≤ 1 × 1 mm | |
| Cerebro | 3D T2-FLAIR | Vóxeles isotrópicos de 1 mm; 2D ≤3mm |
| Axial ponderado en T2 | Eco simple o doble para la fosa posterior | |
| Sensible a la susceptibilidad | 3D-EPI o SWI*, guardar imágenes de fase | |
| T1 poscontraste | Ligeramente ponderado en T1, retraso mínimo de 5 minutos. | |
| Opcional | DIR/PSIR/MPRAGE para lesiones corticales; DWI | |
| Médula espinal | Cobertura | De cervical a cono |
| Grosor de corte | ≤ 3mm, sin espacio | |
| Secuencias sagitales | Dos complementarios (T2-FSE, PD, STIR, PSIR o MPRAGE) | |
| Axial T2 | Como mínimo, a través de la médula cervical | |
| T1 poscontraste | No hay gadolinio adicional si se hace después del cerebro | |
| Evita | FLAIR; secuencias fuertemente potenciadas en T2 (mielografía) | |
| Nervio óptico | Indicación | Recomendado si es neuritis óptica; opcional de lo contrario |
| Secuencia mínima | STIR o T2 con supresión grasa coronal | |
| Cobertura | Nervios ópticos al quiasma, perpendiculares al nervio | |
| Grosor de corte | ≤ 2–3mm, sin espacio | |
| Poscontraste | T1 con supresión de grasa coronal si se presenta neuritis óptica aguda | |
| Opcional | 3D-DIR para mejorar la sensibilidad (especialmente en lesiones asintomáticas) | |
| Seguimiento | Cerebro | Sin contraste (nuevas lesiones de T2-FLAIR suficientes para DIT) |
| Médula espinal | No se recomienda habitualmente | |
| Temporalidad | Normalmente ≥ intervalos de 3 meses |
Plantilla de informe estructurado propuesta para la evaluación por RM en sospecha de esclerosis múltiple (adaptado de las recomendaciones MAGNIMS-CMSC-NAIMS 2024)
| Sección | Contenido |
|---|---|
| Protocolo | Intensidad de campo; áreas cubiertas; GBCA (sí/no); secuencias de susceptibilidad (sí/no) |
| Lesiones T2 | Carga: leve (< 20) / moderada (20-50) / extensa (> 50); morfología |
| Distribución anatómica | periventricular / yuxtacortical / infratentorial / médula espinal / nervio óptico: presente/ausente |
| Realce | Lesiones captantes: sí/no; número, localización, patrón |
| CVS | Regla Select-6: cumplida / no cumplida / indeterminada |
| PRL | Presente/ausente; número si <4 |
| Atrofia | Cerebro / médula espinal: ninguna / leve / moderada / grave |
| Características atípicas | Tumefactiva; longitudinalmente extensa; características de MOGAD/AQP4+ NMOSD; otros |
| Comparación con previo | Lesiones T2 nuevas/en crecimiento; nuevas localizaciones DIS; realce resuelto |
| Evaluación de criterios | DIS: cumplida / no cumplida; DIT: cumplida / no cumplida / no valorable |
| Interpretación | ¿Típico de EM? ¿Cumple criterios McDonald 2024? |
| Recomendaciones | Imagen adicional / secuencias / GBCA / seguimiento a 3 meses |
AQP4+ NMOSD: trastorno del espectro de neuromielitis óptica con anticuerpos anti-acuaporina-4; CVS: signo de la vena central; DIS: diseminación en el espacio; DIT: diseminación en el tiempo; GBCA: agente de contraste basado en gadolinio; MOGAD: enfermedad asociada a anticuerpos contra la glicoproteína de mielina de oligodendrocitos; PRL: lesión con borde paramagnético.
En pacientes con sospecha de EM, se recomienda la imagen del cerebro y de la médula espinal completa en la evaluación inicial para establecer el diagnóstico, excluir diagnósticos alternativos, orientar el pronóstico y servir como referencia para la comparación con los exámenes de seguimiento8.
Se recomienda la administración de un agente de contraste a base de gadolinio en la evaluación inicial. La detección simultánea de lesiones captantes y no captantes de gadolinio en un solo examen cumple con los criterios del DIT sin requerir pruebas de seguimiento por imagen6. Además, los patrones de realce proporcionan información valiosa para diferenciar la EM de afecciones como MOGAD, AQP4+ NMOSD y otros procesos inflamatorios o neoplásicos. Se recomiendan los agentes macrocíclicos debido al menor riesgo de deposición de gadolinio, lo que también reduce la necesidad de realizar pruebas rutinarias de función renal antes de la administración. La administración de contraste se considera segura durante la lactancia, pero debe evitarse durante el embarazo salvo que sea clínicamente esencial8.
Imagen cerebralLos sistemas de RM que operan a intensidades de campo de 1,5T o 3T proporcionan una relación señal-ruido adecuada para fines diagnósticos. Una posición constante del corte a lo largo de la línea subcallosa o del plano de la comisura anteroposterior es esencial para detectar cambios en la imagen de seguimiento.
El protocolo central incluye:
3D T2-FLAIR para identificación de lesiones, con vóxeles isotrópicos ≤1mm preferidos para un realineamiento óptimo con exploraciones de seguimiento. Cuando no hay adquisición 3D disponible, se deben obtener cortes 2D contiguos con un grosor máximo de 3mm.
Secuencias axiales potenciadas en T2 (eco simple o doble) para la identificación de lesiones de la fosa posterior, que pueden ser menos visibles en FLAIR debido a artefactos de pulsación del LCR.
Secuencias sensibles a la susceptibilidad para la detección de CVS y PRL. Se recomiendan dos enfoques principales:
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Imagen ecoplanar segmentada 3D potenciada T2 (3D-EPI): TR ∼60ms, TE ∼35ms, flip angle ∼10°, con resolución isotrópica de 0,5–0,8mm. Las dimensiones de vóxeles isotrópicos permiten reconstrucción multiplanar, lo que mejora la visualización tanto de CVS como de PRL en comparación con adquisiciones anisotrópicas8.
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Imagen optimizada SWI: TR ∼30ms, TE ∼20ms, con un flip angle bajo (∼5°) para asegurar un contraste adecuado entre lesión y fondo. Esto es fundamental: las secuencias estándar de SWI que usan flip angles por defecto (∼15°) hacen que las lesiones sean iso- o hipointensas, haciendo que la detección de CVS sea subóptima. Si solo existe la SWI estándar, se recomienda la fusión o la combinación aritmética con T2-FLAIR para una evaluación precisa de la CVS8.
Para la reconstrucción de imágenes, se recomiendan imágenes de magnitud aumentada para la detección de CVS, mientras que las imágenes de fase filtradas son esenciales para la detección de PRL. Por tanto, las imágenes de fase siempre deben guardarse junto con las reconstrucciones de magnitud. El mapeo cuantitativo de susceptibilidad, cuando está disponible, también puede utilizarse para la identificación de PRL, con el borde paramagnético que aparece como hiperintenso30.
Una consideración práctica, según la experiencia de estos autores, es que las secuencias optimizadas para la detección de CVS (con fuerte potenciación T2 y bajos flip angles) pueden, paradójicamente, reducir la sensibilidad para PRL en imágenes de magnitud o procesadas SWI, ya que el borde paramagnético se vuelve menos visible frente a un núcleo de lesión más homogéneo. Las imágenes de fase, que reflejan directamente las diferencias de susceptibilidad magnética, se ven menos afectadas por esta contrapartida y deben ser priorizadas para la evaluación de PRL cuando se usan adquisiciones fuertemente potenciadas en T2*.
La adquisición durante o inmediatamente después de la inyección de gadolinio mejora la visibilidad del CVS8. Además, la SWI poscontraste demuestra un efecto de «brillo T1» que puede mejorar la detección de lesiones captantes de gadolinio en comparación con la imagen estándar potenciada en T127.
Imagen potenciada en T1 poscontraste, adquirida con un retraso mínimo de cinco minutos tras la administración de gadolinio para permitir un realce adecuado de la lesión. Las secuencias potenciadas en T1 antes del contraste no son necesarias de forma rutinaria, ya que las lesiones de la EM rara vez son espontáneamente hiperintensas tipo T1. Evidencias recientes sugieren que las secuencias de eco de spin turbo T1 3D (conocidas comercialmente como SPACE, CUBE o VISTA) pueden ofrecer una sensibilidad superior para detectar lesiones captantes de gadolinio en comparación con las secuencias convencionales de eco de gradiente T1 3D, con una mejor concordancia entre lectores42.
Imagen de la médula espinalSe recomienda una cobertura completa desde la médula cervical hasta el cono. Se requiere una intensidad de campo de al menos 1,5T; cabe destacar que la 3T no aporta un valor añadido significativo respecto a la 1,5T para la imagen de la médula espinal. El grosor de corte no debe superar los 3mm, con una resolución en plano ≤ 1 × 1mm.
Dos secuencias sagitales complementarias son esenciales para distinguir las pequeñas lesiones de EM de artefactos: cualquier combinación de T2 fast-spin-echo, densidad de protones, STIR o recuperación por inversión sensible a la fase (PSIR) es aceptable. Se debe incluir la imagen axial potenciada en T2, al menos hasta el segmento cervical. Se deben evitar las secuencias de mielografía con mayor ponderación de T2 y FLAIR, ya que proporcionan una visibilidad subóptima de la lesión en la médula espinal8.
Las lesiones medulares son especialmente valiosas en pacientes mayores y en aquellos con comorbilidades vasculares, ya que las alteraciones de señal de sustancia blanca relacionadas con la edad rara vez afectan a la médula43.
Imagen del nervio ópticoSe recomienda la RM dedicada al nervio óptico cuando se sospecha neuritis óptica, utilizando secuencias coronales STIR o T2 con supresión grasa con cobertura desde los nervios ópticos hasta el quiasma. Se deben añadir secuencias potenciadas en T1 con supresión de grasa poscontraste cuando se sospeche inflamación aguda. La imagen del nervio óptico es opcional en pacientes sin sospecha clínica de neuritis óptica, dado el rendimiento relativamente bajo para detectar lesiones asintomáticas8. Sin embargo, cuando se requiere la imagen del nervio óptico, el 3D-DIR ha mostrado una mejor sensibilidad para detectar lesiones asintomáticas12.
Pruebas de imagen de seguimiento.Cuando la DIT no se ha establecido en la evaluación inicial, se indica una RM cerebral de seguimiento. Generalmente, no se requiere gadolinio para el seguimiento, ya que las nuevas lesiones de T2-FLAIR son suficientes para cumplir los criterios de DIT. No se recomienda rutinariamente la repetición de la imagen medular, ya que las lesiones nuevas aisladas sin lesiones cerebrales asociadas son poco comunes44. La imagen de seguimiento suele realizarse al menos tres meses después del examen inicial para asegurar que cualquier lesión nueva representa eventos inflamatorios distintos.
Informes estructuradosLas recomendaciones de 2024 de MAGNIMS-CMSC-NAIMS enfatizan la estandarización de los informes y la comunicación clara entre radiólogos y el clínico remitente8. Dado el aumento del peso diagnóstico de los hallazgos de la RM bajo los criterios de 2024, los informes estructurados aseguran que toda la información relevante se comunique de forma sistemática.
Un informe completo para la sospecha de EM debe incluir: (1) recuento y distribución de lesiones por localización anatómica (periventricular, yuxtacortical/cortical, infratentorial, médula espinal y nervio óptico cuando se tome la imagen); (2) presencia o ausencia de realce de gadolinio; (3) evaluación CVS cuando se realice la imagen sensible a la susceptibilidad, incluyendo el número de lesiones positivas para CVS y el estado Select-6; (4) presencia y número de PRL cuando sea evaluable; (5) características atípicas para la EM, si están presentes; y (6) comparación con estudios previos que documentaran lesiones nuevas o aumentadas de tamaño.
Este enfoque estructurado facilita la comparación longitudinal y reduce los errores de comunicación que puede contribuir a errores diagnósticos. La tabla 4 presenta una propuesta de informe estructurado.
ConclusiónLa revisión de 2024 de los criterios de McDonald representa una evolución sustancial en el diagnóstico de EM, con una dependencia significativamente mayor de los hallazgos de la RM. Para los radiólogos, esta revisión conlleva importantes implicaciones que van más allá de la adaptación del protocolo para abarcar nuevas habilidades interpretativas y responsabilidades de informe.
Los puntos clave para la práctica radiológica incluyen: (1) el nervio óptico constituye ahora una quinta ubicación anatómica para la RIS, requiriendo familiaridad con protocolos de imagen dedicados y características diagnósticas diferenciales; (2) las secuencias sensibles a la susceptibilidad que permitan la detección de CVS y PRL deben incorporarse en los protocolos diagnósticos cuando sea posible; (3) La DIT ya no es obligatoria cuando hay lesiones presentes en cuatro o más ubicaciones en sujetos con síntomas clínicos típicos; (4) El RIS puede ahora cumplir los criterios para el diagnóstico de EM, lo que requiere una caracterización cuidadosa de las lesiones incidentales de sustancia blanca; y (5) se recomiendan características confirmatorias adicionales en pacientes de ≥ 50 años, aquellos con comorbilidades vasculares y aquellos con migraña.
La implementación exitosa de estos criterios requiere protocolos de imagen estandarizados, informes estructurados y una estrecha colaboración entre radiólogos y neurólogos. Aunque la evaluación CVS y PRL puede proporcionar una especificidad diagnóstica valiosa, estas herramientas no son obligatorias y su interpretación requiere experiencia que puede requerir formación adicional.
Desarrollos futuros —incluyendo una mayor disponibilidad de secuencias optimizadas de susceptibilidad, herramientas automatizadas de detección y validación de marcadores alternativos como el T1-borde oscuro— podrían facilitar aún más la implementación clínica. La investigación continua que aborde el rendimiento real en diversos entornos clínicos será esencial para garantizar que los criterios de 2024 alcancen su objetivo de un diagnóstico más temprano, manteniendo la especificidad diagnóstica.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Contribuciones de los autores- 1.
Responsable de la integridad del estudio: Pablo Naval-Baudin
- 2.
Concepción del estudio: Pablo Naval-Baudin, Àlex Rovira
- 3.
Diseño del estudio: Pablo Naval-Baudin, Àlex Rovira
- 4.
Obtención de los datos: No procede (artículo de revisión)
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: No procede (artículo de revisión)
- 6.
Tratamiento estadístico: No procede (artículo de revisión)
- 7.
Búsqueda bibliográfica: Pablo Naval-Baudin, Àlex Rovira
- 8.
Redacción del trabajo: Pablo Naval-Baudin
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: Àlex Rovira
- 10.
Aprobación de la versión final: Pablo Naval-Baudin, Àlex Rovira
PN-B: Accionista minoritario de Tensor Medical SL. Honorarios como ponente en los últimos dos años: Roche Pharma, Universitat de Barcelona, Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Beneficiario de la convocatoria CaixaImpulse 2024 para el proyecto MSPredict (Fundación «la Caixa»).
AR: Forma o ha formado parte de los comités asesores científicos de Novartis, Sanofi-Genzyme, Synthetic MR, TensorMedical, Roche, Bayer y Biogen, y ha recibido honorarios como ponente de Bayer, Sanofi-Genzyme, Merck-Serono, Teva Pharmaceutical Industries Ltd, Novartis, Roche, Bristol-Myers y Biogen. Es director médico (CMO) y cofundador de TensorMedical
