Los sarcomas suponen menos del 1% de los tumores malignos de la mama. Presentamos un caso de sarcoma (histiocitoma fibroso maligno) de mama que debuta en forma de tumoración, que la paciente relaciona con un traumatismo, y que mostró un aspecto clínico, ecográfico y citológico sugestivo de un hematoma. La tumoración creció rápidamente, y en la ecografía de control realizada al mes tenía claros polos sólidos hipervasculares. Es una presentación atípica, que permite revisar el manejo de lesiones sugestivas de hematomas, y que, en su evolución, a menudo se asocian a imágenes inespecíficas, en ocasiones sospechosas de malignidad. La aparición de lo que parece un hematoma mamario, incluso acompañado de un antecedente traumático o tendencia al sangrado, obliga a ser prudentes, por lo que se recomienda un seguimiento a muy corto plazo, y biopsia, incluso excisional, si los hallazgos evolutivos no son concordantes.
Sarcomas account for less than 1% of malignant breast tumors. We present the case of a sarcoma (malignant fibrous histiocytoma) of the breast that debuted as a lump. The patient associated the lump with trauma, and the clinical, sonographic, and cytological findings were suggestive of a hematoma. The lump grew rapidly, and the follow-up sonogram one month later clearly revealed hypervascular solid poles. This atypical presentation is useful for reviewing the management of lesions suggestive of hematomas, which are often associated with nonspecific findings and occasionally with signs that raise suspicion of malignancy. The emergence of what appears to be a hematoma in the breast, even when accompanied by a history of trauma or a tendency toward bleeding, calls for prudence: very short-term follow-up and biopsy, even excisional biopsy, are recommended if the lesion does not evolve like a hematoma.
La aparición de un hematoma de partes blandas es frecuente tras un traumatismo o en caso de alteraciones de la hemostasia. Aunque con frecuencia comparten hallazgos clínicos y radiológicos con neoplasias malignas, su manejo suele ser conservador, a la espera de la reabsorción del hematoma en controles a muy corto plazo. Si bien existen pocas series publicadas, los sarcomas de partes blandas pueden simular hematomas en su presentación1,2. En la mama, los hematomas pueden enmascarar neoplasias, y en la literatura solo hemos encontrado un caso de sarcoma con dicho comportamiento3.
Se presenta un caso de sarcoma de mama, un histiocitoma fibroso maligno (HFM) que debutó como una tumoración que la paciente relacionaba con un traumatismo, y que por la clínica, ecografía y citología sugirió un hematoma.
Es una presentación atípica, de un tumor muy infrecuente, que permite revisar el manejo de lesiones sugestivas de hematomas. La aparición de lo que parece un hematoma mamario, incluso acompañado de un antecedente traumático, obliga a ser prudentes, planteándose un seguimiento a muy corto plazo, e incluso su biopsia1,2.
Presentación del casoMujer de 67 años, con esclerodermia como único antecedente de interés, no anticoagulada, a la que se solicitó una ecografía por una tumoración en la unión de los cuadrantes inferiores de la mama izquierda, asociada a leve equimosis cutánea que la paciente relacionaba con un traumatismo 3 semanas antes. Una mamografía de cribado realizada 2 meses antes fue valorada como normal. En retrospectivo, hemos encontrado unas mamas con densidades fibroglandulares dispersas, sin hallazgos relevantes. En la ecografía (fig. 1) se apreció un nódulo de unos 2,2cm, de morfología irregular, aproximadamente tan ancho como alto, de bordes angulados, con un patrón interno complejo, hipoanecogénico y realce sónico posterior, sin aparente flujo con técnica Doppler, superficial, coincidiendo con la tumoración palpable. A pesar del antecedente traumático, debido al aspecto ecográfico, propio de un BI-RADS® 4, se puncionó con aguja fina, y aunque no se consiguió vaciarlo, se pudo extraer material de aspecto hemático (cuyo estudio citológico no apreció malignidad), dejando una imagen residual dentro de la cual, la aguja se movía libremente, con un textura más homogénea, sin aparentes nódulos sólidos (fig. 2). Cuando la paciente volvió al mes siguiente para realizar el control ecográfico, la lesión había crecido de forma muy significativa (4,5cm) y tenía claros y extensos polos de aspecto sólido, con flujo Doppler en los modos color y pulsado (fig. 3). La biopsia de los polos sólidos mostró que se trataba de un HFM indiferenciado.
(A y B) Ecografía inicial en modo B y Doppler power. Lesión mixta con componente anecogénico que forma niveles líquido-debris (puntas de flecha), con realce sónico (flechas en a), y sin flujo detectable con técnica Doppler. Se observan bordes bien definidos pero angulosos en parte de su periferia (flechas en b).
Punción con aguja fina. Tras el vaciamiento parcial de la lesión, la aguja se moviliza libremente dentro de la cavidad residual. El contenido residual es groseramente homogéneo. Los contornos dibujan múltiples lobulaciones, muchas de ellas cóncavas, bien definidas, que probablemente se correspondan con ligamentos de Cooper (flechas).
Se realizó mastectomía simple, no asociada a linfadenectomía, quimioterapia ni radioterapia. Tras dos años y medio de seguimiento, la paciente permanece libre de enfermedad.
DiscusiónLos sarcomas de partes blandas representan menos del 1% de las neoplasias malignas del adulto. Existen pocas series de casos de sarcomas que debuten con el aspecto de hematomas crónicos. Se trata de lesiones difíciles de diagnosticar tempranamente1. Los sarcomas de mama también representan menos del 1% de las neoplasias mamarias malignas, y debutan como masas muy fundamentalmente sólidas4. Por este motivo el caso que presentamos es excepcional.
Los sarcomas mamarios incluyen varios subtipos histológicos; los angiosarcomas son los más habituales4. La mayoría de las pacientes tienen entre 50 y 60 años (salvo en el caso de los angiosarcomas, donde la media de edad es menor) y acuden por la presencia de una masa, de rápido crecimiento, con un tamaño medio de unos 5 cm5.
El tratamiento usual es la mastectomía, sin linfadenectomía, puesto que la presencia de metástasis axilares es baja (2-14%), con metástasis a distancia en un 29% (tamaño medio del tumor índice de 8cm), y con recurrencia local posterior en un 13%. Puede plantearse la quimio y/o radioterapia, sin una utilidad demostrada4.
El pronóstico depende del subtipo específico, de la estadificación y del estado de los bordes quirúrgicos, con una supervivencia a los 5 años de entre el 49% y el 67%. La gran mayoría de los que sobreviven a los primeros 5 años quedan libres de enfermedad. Casi el 90% de las recurrencias locales aparecen antes de los 2 años5.
En el lecho de sarcomas, sobre todo en angiosarcomas, se ha descrito la presencia de hematomas4,5. Sin embargo, es excepcional el diagnóstico de un sarcoma mamario con presentación clínica, radiológica y citológica inicial sugestiva de hematoma. Salvo un caso diagnosticado 9 meses después del drenaje quirúrgico de un supuesto hematoma postraumático, cuando apareció una tumoración subdérmica, adenopatías y metástasis pulmonares3, no existen otras publicaciones semejantes. Además, en dos series de sarcomas mamarios (con predominancia de angiosarcomas), el aspecto ecográfico es variable e incluso no concordante entre ellas4,6. Más semejanzas en la presentación y evolución hemos encontrado en series de sarcomas de partes blandas que debutan como hematomas, valorados con resonancia magnética (RM)1,2, en las que, además, existe predominancia de HFM. En ellas, el diagnóstico citológico fue muy poco rentable, la aguja gruesa requirió con frecuencia varios intentos, e incluso fue necesaria la biopsia quirúrgica, con un significativo retraso (media de 7 meses) en el diagnóstico final1. Esta presentación es rara también para neoplasias mamarias epiteliales, y es la causa subyacente en dos casos de una serie de 34 hematomas7.
Más habitual es que nos encontremos con hematomas mamarios que por ecografía tienen un aspecto que depende del tiempo de evolución, pasando desde anecogénicos, con refuerzo sónico, hasta hiperecogénicos, incluso con distorsión y sombra acústica cuando se asocian a necrosis grasa en fase crónica. En su interior pueden formarse niveles líquido-debris, con septos y paredes gruesas, así como coágulos con aspecto sólido8,9. Por ello, plantean con frecuencia el diagnóstico diferencial con procesos malignos7,8. En la quinta revisión del BIRADS, la lesión sugestiva de hematoma agudo debe clasificarse como categoría 3 (hallazgos muy sugestivos de benignidad), fundamentalmente basándose en los antecedentes traumáticos o hematológicos (desde el punto de vista semiológico puede incluirse dentro de los quistes complejos), pero el seguimiento debe realizarse en un plazo mucho más corto, aproximadamente al mes, puesto que la mayoría de los hematomas regresan en ese periodo de tiempo. El informe radiológico debe incluir esta discordancia en el manejo10. Cuando los antecedentes o los hallazgos por imagen (y su evolución) no son claros, es apropiada la biopsia. La citología, como en nuestro caso, tiene poca fiabilidad, por lo que se debería biopsiar con aguja gruesa la porción sólida, e incluso han sido necesarias biopsias excisionales1–3.
Este caso subraya la necesidad de realizar un seguimiento a muy corto plazo de aquellas lesiones que sugieran un hematoma por la historia clínica y la imagen, valorando la necesidad de una biopsia histológica en los casos en los que la evolución no sea acorde con la esperable.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: ARS.
- 2.
Concepción del estudio: ARS y MBEG.
- 3.
Diseño del estudio: ARS y SBC.
- 4.
Obtención de los datos: ARS.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: ARS y MGR.
- 6.
Tratamiento estadístico: no se aplica.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: ARS, SBC, MGR y MBEG.
- 8.
Redacción del trabajo: ARS, SBC, MGR y MBEG.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: ARS, SBC, MGR y MBEG.
- 10.
Aprobación de la versión final: ARS, SBC, MGR y MBEG.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
