Arterial spin labelling (ASL) es una técnica de perfusión cerebral por de resonancia magnética utilizada para el estudio del flujo sanguíneo cerebral. Se diferencia de las secuencias de perfusión basadas en susceptibilidad magnética por no requerir medios de contraste, sino que aprovecha la señal emitida por los protones previamente marcados. Tiene utilidad en el estudio de diversas patologías neurológicas de diferente naturaleza, como el ictus isquémico, los tumores cerebrales, las demencias o la epilepsia, entre otros. No obstante, presenta numerosos artefactos que deben ser conocidos por el radiólogo para una correcta interpretación de los hallazgos.
Arterial spin labelling (ASL) is a magnetic resonance imaging perfusion technique used to study cerebral blood flow. It differs from magnetic susceptibility-based perfusion sequences in that it does not require contrast media, but rather uses the signals emitted by pre-labelled protons. It is useful in the exploration of several different kinds of neurological pathologies including ischaemic stroke, brain tumours, dementia and epilepsy. However, it presents numerous artefacts that radiologists must be familiar with to ensure a correct interpretation of findings.
Arterial spin labelling (ASL) es una técnica de perfusión por resonancia magnética (RM) empleada en neurorradiología. Las imágenes obtenidas con ASL son reconstruidas y representadas en forma de mapas de flujo sanguíneo cerebral (cerebral blood flow [CBF]). A diferencia de otras técnicas basadas en susceptibilidad magnética1, el ASL no utiliza contraste paramagnético, sino que aprovecha la señal de radiofrecuencia emitida por los protones previamente potenciados a nivel de las arterias del cuello, que llevan el aporte sanguíneo al encéfalo.
La ausencia de contraste exógeno hace del ASL una secuencia menos invasiva y más segura, especialmente en individuos alérgicos a los medios de contraste empleados en RM, pacientes con enfermedad renal o pacientes pediátricos. Asimismo, se consigue evitar los posibles efectos deletéreos por depósito de gadolinio, sobre todo en pacientes sometidos a controles de RM sucesivos2. Otra ventaja es la capacidad de cuantificar el flujo sanguíneo cerebral medido en ml/100g de tejido cerebral por minuto3.
Sin embargo, como desventaja, el ASL conlleva una menor resolución comparado con otras secuencias de perfusión. Esto es debido en gran medida a que la señal proporcionada por la sangre es menor a la proporcionada por el contraste paramagnético. La menor resolución del ASL puede ser un inconveniente en estudios en los que se requiera mayor precisión anatómica, como en el estudio de patología tumoral.
El objetivo de este trabajo es revisar las utilidades de esta técnica y los distintos tipos de artefactos que pueden generar errores diagnósticos en la práctica clínica diaria.
TécnicaPor medio de pulsos de radiofrecuencia y gradientes, los protones de hidrógeno contenidos en la sangre arterial son etiquetados magnéticamente en un plano situado a 1cm por debajo del borde inferior del cerebelo4. Este se conoce como plano de etiquetado e idealmente se dispone perpendicular al trayecto de las arterias que van a irrigar el encéfalo. En cuestión de segundos, los espines marcados alcanzan el parénquima cerebral que se desea estudiar, concretamente el plano de adquisición. Mediante el fenómeno de relajación, los protones emiten las ondas de radiofrecuencia necesarias para poder generar la imagen.
Así pues, la señal emitida atribuible al flujo sanguíneo se superpone a la señal procedente del propio tejido cerebral, que suponemos estático. El resultado es una pequeña diferencia de señal entre el tejido cerebral en el momento previo a la entrada de los espines marcados, o control, y el posterior a la llegada de estos, o postetiquetado. La adquisición se lleva a cabo tanto en el control como en el postetiquetado, y esta última se realiza a un tiempo concreto denominado post-label delay (PLD). Los mapas de perfusión se obtienen de la señal neta resultante de la sustracción entre la señal del postetiquetado y el control.
El PLD óptimo varía en función de la edad del sujeto a estudio, de tal modo que mientras en un adulto sano suele ser de 1.800ms, en el paciente mayor de 70años es de 2.000ms. En el caso de los pacientes pediátricos se recomienda un PLD de 2.000ms en neonatos y de 1.500ms en niños4. La adquisición multifase, con varios PLD, también conocida como ASL dinámico, es una alternativa técnica que permite no solo adaptar mejor el tiempo de retardo al paciente, sino que también consigue mejorar el parenquimograma5. El ASL dinámico resulta útil en el estudio de la enfermedad neurovascular, ya que muestra de forma visual las áreas cerebrales con flujo retrasado.
Existen diferentes métodos en cuanto al marcaje de los espines en el cuello: ASL continuo (c-ASL), pulsado (p-ASL) y pseudo-continuo (pc-ASL)5.
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El c-ASL utiliza pulsos de radiofrecuencia prolongados, con periodos de marcaje largos. Tiene una mayor ratio señal-ruido y requiere un tiempo de tránsito más corto si se le compara con el p-ASL.
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El p-ASL emplea pulsos de corta duración en un breve periodo de marcaje. Como ventajas frente al c-ASL, ofrece un etiquetado más eficiente y una menor ratio de absorción específica.
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El pc-ASL trata de combinar las virtudes de las técnicas anteriores, de tal modo que usa pulsos cortos en periodos de marcaje prolongados. Es el método de etiquetado más recomendado y utilizado en la actualidad. En el pc-ASL el plano de etiquetado se sitúa habitualmente a 2cm del área de adquisición.
PUNTO EDUCATIVO 1
Debe recordarse que la secuencia ASL es una técnica de perfusión que no emplea contraste paramagnético. Esto lo hace una alternativa útil en pacientes pediátricos por ser menos invasiva. Además, el ASL evita las posibles reacciones adversas al gadolinio, algo de especial relevancia en pacientes alérgicos y en población con enfermedad renal crónica.
De forma fisiológica es habitual encontrar áreas cerebrales con un mayor y menor flujo sanguíneo (fig. 1). A continuación se detallan las áreas que deben ser reconocidas6.
A la izquierda se muestra el patrón de hiperperfusión fisiológica con un mayor flujo en las cortezas frontales y occipitales, así como en el tercio posterior del giro cingulado. A la derecha se observa el hipoaflujo fisiológico de los núcleos pálidos (círculos continuos) y la sustancia blanca periventricular (áreas discontinuas).
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Parte posterior del giro cingular y cortezas precuneales, probablemente debido a que están integrados dentro de la red neural por defecto.
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Cortezas occipitales por la activación del área visual.
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Los lóbulos frontales, especialmente áreas frontobasales y parasagitales.
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Núcleos basales, dado que existe mayor tiempo de retardo del flujo sanguíneo cerebral con respecto al córtex.
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Globos pálidos, probablemente debido al artefacto de acortamiento del tiempo T1 por la presencia de depósitos de hierro6.
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Sustancia blanca alrededor de las astas frontales y occipitales de los ventrículos laterales. Este hecho es debido a que se trata de territorios frontera y, por tanto, más proclives al hipoaflujo en casos de enfermedad aterosclerótica.
Además, la distribución del flujo sanguíneo cerebral es dinámica y varía con la edad. En el caso de los neonatos, existe un progresivo aumento del flujo a las cortezas frontal y occipital. En lactantes, el aumento del aporte sanguíneo a las áreas correspondientes a la red neuronal por defecto es un signo de maduración cerebral7. En el caso del paciente anciano, destaca una disminución de flujo en la sustancia blanca periventricular y en territorios frontera6.
Artefactos del ASLPodemos clasificar los distintos tipos de artefactos de la secuencia ASL según el momento en el que ocurren: durante el etiquetado, durante el tránsito de los protones desde el cuello hacia el parénquima cerebral o durante la adquisición8.
Durante el etiquetadoArtefacto por etiquetado ineficazOcurre en situaciones en las que no se dispone de un plano de etiquetado perpendicular al flujo arterial (fig. 2), por ejemplo, en casos de pacientes ancianos con arterias carótidas de trayecto tortuoso. También puede suceder en presencia de material metálico en el cuello que produzca una baja eficiencia en el etiquetado debido al artefacto de susceptibilidad magnética. En cualquiera de estas situaciones se observará una falsa hipoperfusión cerebral dada la ausencia de potenciación (fig. 3). La realización de una angio-RM es útil para planificar correctamente la colocación del plano de etiquetado8. Se puede realizar un localizador vascular de baja resolución como un time of flight (TOF) vessel scout, que tiene la ventaja de ser rápido e incluir las arterias del cuello, o bien adquirir un TOF de mejor resolución: este último aporta más información morfológica de las arterias intracraneales (tabla 1). En el caso concreto de los stents carotídeos, se debe colocar el plano de etiquetado por encima de los mismos9.
Niño de 6 años en estudio por crisis convulsivas generalizadas. En líneas continuas se muestran los bordes inferiores de los planos de adquisición y en líneas discontinuas, los planos de etiquetado. A)En un primer momento los planos se colocan demasiado altos en la planificación del estudio, y además la cabeza del paciente se encuentra inclinada hacia la derecha en el plano coronal. El resultado de esta colocación errónea es un fallo en el etiquetado, dando una falsa hipoperfusión hemisférica derecha en los mapas de ASL. B)Tras ajustar la disposición de los planos, se logra generar unos mapas correctos.
Mujer de 67 años con clínica deficitaria hemisférica derecha con estudio por TC y angio-TC sin hallazgos que justifiquen la clínica. La paciente era portadora de un stent carotídeo izquierdo (A). Se decide completar con RM con secuencia ASL, la cual mostró una falsa hipoperfusión hemisférica izquierda (B). Este hallazgo fue producido por fallo en el marcaje, en este caso por la presencia del stent mencionado.
Resumen de los principales artefactos del ASL y sus soluciones para asegurar unos mapas de flujo sanguíneo cerebral técnicamente óptimos
| Artefacto | Causa | Solución |
|---|---|---|
| Etiquetado ineficaz | Presencia de material metálico en el plano de etiquetadoTortuosidad arterial | Colocación del plano de etiquetado encima del cuerpo metálicoRealización previa de una secuencia de angio-RM para orientar la colocación del plano |
| Tránsito arterial | Retraso en la llegada de flujo arterial | ASL dinámico |
| Pérdida del etiquetado | Administración de gadolinio | Realizar el ASL antes de la administración de gadolinio |
| Movimiento | Movimientos del paciente | Instar al paciente a permanecer inmóvil durante el estudio |
| Hiperperfusión occipital | Estimulación visual | Instar al paciente a que cierre los ojos durante la adquisición |
En ciertas circunstancias, como el bajo gasto cardiaco, las estenosis arteriales (fig. 4) o el ictus isquémico, el flujo sanguíneo cerebral se encuentra enlentecido, y por ende existe un retardo en el paso de la sangre desde el compartimento arterial al capilar y al parénquima encefálico. Así pues, para cuando los protones marcados emiten su señal de relajación, estos aún se hallan en el compartimento intraarterial. Ello se traduce en una hiperseñal lineal, a menudo serpiginosa, coincidente con un trayecto arterial de flujo retardado o dificultado. Un escenario especial ocurre en presencia de aneurismas arteriales, dentro de los cuales la señal queda «atrapada» por la presencia de flujos turbulentos o simplemente enlentecidos, dando lugar a focos de hiperseñal.
A)Paciente varón de 58 años con estenosis significativa de la arteria carótida interna derecha. B)Se exponen los mapas de ASL tanto en escala de grises como en color. Se objetiva una distribución asimétrica del flujo cerebral entre ambos hemisferios. En el hemisferio derecho se intuye el trayecto de las ramas arteriales corticales dada la persistencia de la señal intraarterial a ese nivel (flechas). Este fenómeno es debido a la prolongación del tiempo de tránsito en el territorio carotídeo derecho por la estenosis. La visualización de los mapas de ASL en escala de grises permite distinguir más fácilmente dichos artefactos de persistencia de señal intraarterial. C)En esta secuencia de imágenes del paciente anterior se muestra un estudio de ASL dinámico, con sucesivos tiempos de retardo postetiquetado (PLD). El ASL dinámico ayuda a poner de manifiesto la asimetría de flujo que está disminuido en el hemisferio izquierdo. Se puede apreciar como la persistencia de la señal intraarterial (flechas) se acompaña de un retardo en el relleno del parenquimograma en el territorio carotídeo derecho (asteriscos).
Si bien el artefacto de tránsito arterial tiene utilidad diagnóstica10, su aparición puede limitarse alargando el PLD o realizando un estudio con múltiples tiempos de retardo (fig. 4).
Pérdida del spin marcadoEn ningún caso se debe administrar gadolinio antes de adquirir en secuencia ASL. El contraste paramagnético produce una disminución del tiempo de relajación de los espines marcados. Para cuando los protones etiquetados alcanzan el plano de adquisición, estos ya no emiten señal, lo cual se traduce en una falsa hipoperfusión global11 (fig. 5A y tabla 1).
PUNTO EDUCATIVO 3
Debe recordarse que la adquisición de la secuencia ASL ha de realizarse antes de la administración de contraste paramagnético, de lo contrario se produciría una caída global de la señal.
Debe recordarse que los artefactos de tránsito arterial tienen utilidad diagnóstica en algunas enfermedades neurovasculares, como por ejemplo en el caso de ictus isquémico. La persistencia de señal intraarterial puede disminuirse prolongando el PLD o realizando múltiples tiempos de retardo en el mismo estudio (ASL dinámico).
Se exponen distintos artefactos: A)Falsa disminución de la señal de flujo de forma global debida a la administración de contraste paramagnético por error antes de la adquisición. B)Imagen artefactada por movimientos del paciente, en ningún caso interpretable. C)Niño de 2años en estudio por crisis epilépticas: presenta un patrón de hiperperfusión en ambos lóbulos occipitales de naturaleza artefactual, debido a la apertura de los ojos durante la adquisición.
La discordancia de posición de las distintas estructuras entre las imágenes control y las posteriores al marcaje altera el llenado del espacioK. El resultado característico es una imagen compuesta por espirales o semicírculos, en ningún caso interpretable12 (fig. 5B).
Hiperperfusión occipitalSi durante el examen el paciente abre los ojos, se desencadena de forma fisiológica un hiperaflujo hacia los lóbulos occipitales. Por ello, es importante indicar al paciente que no debe abrir los ojos durante la exploración12 (fig. 5C y tabla 1).
Aplicaciones clínicas del ASLLa secuencia ASL tiene utilidad en numerosas patologías neurológicas, no solo en alteraciones neurovasculares como el ictus, sino también en otras condiciones en las que el flujo sanguíneo cerebral pueda verse alterado, como tumores, crisis, patología neurodegenerativa, etc. (tabla 2).
De forma general las estenosis arteriales condicionan proximalmente a ellas la persistencia de señal intraarterial, es decir, un artefacto de tránsito, y distalmente un área de hipoperfusión con hiposeñal, correspondiente al territorio vascular oligohémico. Este fenómeno es aplicable tanto a estenosis de las arterias carótidas internas como a las arterias cerebrales13 (fig. 6).
Varón de 68 años con antecedente de estenosis significativa de la arteria carótida interna tras radioterapia cervical en contexto de un cáncer de cabeza y cuello. Presenta episodios deficitarios de semiología hemisférica izquierda. A)En la angio-TC de troncos supraaórticos se describe una oclusión de la arteria carótida interna izquierda desde su origen en el bulbo con presencia de ateromatosis calcificada. B)El mapa de ASL muestra una hipoperfusión difusa en el hemisferio izquierdo que permitía explicar la clínica del paciente. C)Focos de hiperseñal FLAIR en la corteza parietooccipital izquierda y en el centro semioval siguiendo una distribución lineal por territorio frontera profundo sugestivos de infartos isquémicos por hipoperfusión carotídea. D)Focos de restricción a la difusión a nivel parietooccipital y más pequeños en el centro semioval y en el surco precentral izquierdos, todos ellos en relación con lesiones isquémicas agudas.
El ASL puede ser una herramienta útil en la valoración del ictus isquémico. Los artefactos por persistencia de señal intraarterial pueden observarse en los segmentos proximales al defecto de repleción causante del cuadro neurológico14. La sensibilidad de dicho artefacto para la detección del defecto de repleción es del 76%, mientras que su especificidad es del 52,7%15.
Comparando las zonas con restricción a la difusión, que muestran el infarto establecido (core), y las áreas con bajo CBF, se puede establecer la cantidad de tejido cerebral recuperable mediante terapias de reperfusión (mismatch)16 (fig. 7).
A)Varón de 80años con clínica de hemiparesia derecha y afasia de dos horas de evolución. Se realiza TC y estudio RM. Únicamente se aprecia en la difusión un foco de restricción en la porción posterior del núcleo lenticular (círculo) correspondiente con infarto agudo. El mapa de ASL muestra una caída del flujo en todo el territorio silviano (flecha). En este caso existe un área de penumbra isquémica extensa, con discrepancia (mismatch) entre la difusión y el ASL. B)Varón de 74años en el que se activa código ictus por clínica deficitaria hemisférica izquierda. En la TC basal se observa una pérdida de la diferenciación entre corteza y sustancia blanca en la convexidad parietal izquierda en relación con infarto isquémico agudo (círculo). En este caso no hay discrepancia entre el área de infarto agudo en difusión y el área de hipoaflujo en ASL (círculos). No se logró identificar defectos de repleción en la secuencia TOF. Además, este paciente presentaba una lesión temporoparietal derecha (parcialmente incluida en estas imágenes y señalada con flecha). Esta se muestra en la TC como una hipodensidad subcortical con ribete cortical. En la RM aparece como hiperintensidad cortical en FLAIR, sin restricción a la difusión, con ADC normal y bajo CBF (flecha). Imagen compatible con un infarto isquémico subagudo.
Se ha demostrado una fuerte correlación entre las áreas de isquemia mostradas mediante ASL y otras secuencias, aunque el ASL tiende a sobreestimar el área de penumbra isquémica16, especialmente en pacientes con pequeñas áreas de infarto17.
La lesión isquémica sobre la barrera hematoencefálica puede traer consigo un fallo en la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral e hiperaflujo en las áreas infartadas. En estos casos se objetiva un aumento del CBF, que además se asocia a un mayor riesgo de transformación hemorrágica (fig. 8).
Varón de 23años en el primer mes postrasplante bipulmonar por fibrosis quística. El paciente sufre crisis tónico-clónicas y alteraciones del lenguaje. A)En la secuencia FLAIR se observa un área hiperintensa cortico-yuxtacortical en el lóbulo temporal derecho, B)con realce giriforme tras la administración de contraste, C,D)sin observarse restricción a la difusión. En su conjunto, todos estos hallazgos son compatibles con una lesión isquémica subaguda. E)En el mapa de ASL se observa un área de aumento de flujo, en lo que se asume que se trata de un fenómeno de perfusión de lujo en el área infartada.
Por otra parte, el aumento del flujo en ASL de forma temprana tras la trombectomía se relaciona con un menor volumen de tejido infartado, así como con mejores resultados funcionales entre las primeras 24horas y los primeros 3meses, si bien se asocia igualmente a un mayor riesgo de sangrado18.
Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES)El PRES es una entidad cuya fisiopatología no está totalmente aclarada. La última evidencia parece apuntar a la disfunción endotelial cerebral como origen de este trastorno. Esto condiciona una mayor permeabilidad vascular, disrupción de la barrera hematoencefálica y extravasación de agua y proteínas. Se han descrito ciertos factores de riesgo o desencadenantes del PRES, como son la hipertensión arterial, el fallo renal, ciertos fármacos como el tacrolimus o la ciclosporina, o la eclampsia, entre otros.
El signo fundamental en imagen es la presencia de edema vasogénico, que más frecuentemente tiene una distribución occipitoparietal bilateral, si bien existen otros patrones, como el holohemisférico-territorios frontera, el de predominio en giro frontal superior, etc.
En los estudios de perfusión de pacientes con PRES se han descrito tanto fenómenos de hiperperfusión (fig. 9A) como de hipoperfusión. Existen diferentes teorías sobre el mecanismo fisiopatológico de estas alteraciones de flujo. En el caso de la hiperperfusión se ha atribuido a vasodilatación secundaria al fallo del sistema de autorregulación vascular cerebral, mientras que la hipoperfusión parece deberse a daño directo endotelial y vasoconstricción reactiva19 (fig. 10).
A) Mujer de 61 años en la tercera semana posterior a un trasplante bipulmonar. Durante el ingreso presenta datos analíticos de microangiopatía trombótica, secundaria a tratamiento con tacrolimus, así como disminución de la agudeza visual. Tanto las imágenes en T2 como FLAIR muestran hiperseñal en la sustancia blanca subcortical en ambos lóbulos occipitales correspondiente con edema vasogénico (flechas). En el mapa de ASL se observa un aumento del flujo de distribución bioccipital en el contexto de PRES. B)Varón de 62años que se somete a una angioplastia con stent en la carótida interna derecha con restauración del flujo. Una semana después de la intervención el paciente presenta crisis tónico-clónicas generalizadas. En la secuencia T2 se aprecia un borramiento de surcos frontales derechos como único hallazgo (flecha). En el mapa de ASL se aprecia un aumento de los valores del flujo cerebral en el hemisferio cerebral derecho. Se sugirió la existencia de un síndrome por hiperperfusión como causa de las crisis.
Paciente varón de 53años en estudio por una masa cerebral. En el estudio RM se describe una lesión heterogénea intraaxial con efecto expansivo, edema circundante, restricción a la difusión y con realce en la secuencia T1 poscontraste. El mapa de ASL pone de manifiesto un aumento del flujo en la lesión descrita. Todo ello son hallazgos compatibles con un glioma de alto grado.
El síndrome de hiperperfusión cerebral ocurre tras la repermeabilización de estenosis carotídeas de larga evolución, bien sea mediante endarterectomía o stent. Tiene una incidencia de en torno al 7,5%, aunque solamente en una minoría de estos pacientes es sintomático. La presentación clínica puede ser en forma de cefalea, crisis o cuadros deficitarios, siendo la hemorragia la complicación más grave20.
El edema vasogénico hemisférico unilateral es el principal hallazgo tanto en TC como en RM, pudiendo asociar o no efecto masa. Como es de esperar, en los mapas de ASL se aprecia una asimetría entre ambos hemisferios, con hiperperfusión en el lado repermeabilizado (fig. 9B).
TumoresEl estudio de la perfusión tumoral tiene interés tanto en la caracterización de la lesión a estudio como en la determinación de la agresividad, en la planificación quirúrgica y también en el seguimiento.
Se ha determinado una correlación fuerte entre ASL y otras secuencias de perfusión en el estudio del flujo sanguíneo tumoral, especialmente en el caso de los gliomas que presentan captación de contraste21.
Es importante tener en cuenta que la presencia de hemorragia, calcificaciones, formaciones quísticas o necrosis produce hiposeñal, sin que ello implique un verdadero bajo flujo tumoral21.
La evaluación de la respuesta al tratamiento de los gliomas de alto grado supone un desafío, especialmente cuando se trata de discernir si las áreas con captación de contraste se corresponden con lesiones por radionecrosis, o bien con recurrencia tumoral. El ASL puede ayudar en estos casos, pues, a diferencia de la recurrencia, la radionecrosis no muestra un aumento del flujo4,22 (fig. 11).
Varón de 63años en control de metástasis cerebrales por melanoma tratadas mediante radioterapia. En el giro temporal superior, en vecindad al opérculo frontal, se objetiva una lesión de pequeño tamaño bien definida, marcadamente hipointensa en T2 y FLAIR (A y B), con intenso realce tras la administración de contraste (C), hipoperfundida en ASL (D) y que asocia edema vasogénico en la sustancia blanca adyacente (flechas amarillas). En este caso, el ASL es clave para determinar que la lesión es secundaria a radionecrosis y no a una recurrencia tumoral. En los controles posteriores la lesión no mostró cambios en el flujo ni en el tamaño. Adicionalmente, se observa una lesión extraaxial en la porción posterior de la hoz cerebral con realce intenso y homogéneo correspondiente con un pequeño meningioma parafalcino izquierdo (flecha blanca).
Los linfomas primarios del SNC y las metástasis de ciertos tumores, como el melanoma o el carcinoma de células renales, entre otros, pueden mostrar un CBF elevado, emulando así a los gliomas de alto grado23 (fig. 12).
A)Mujer de 76años sin antecedentes de interés con cuadro de dos semanas de evolución de desorientación y alteración del habla. En la RM se aprecia una lesión con marcado realce, restricción a la difusión y con hiperperfusión en ASL. Se trató de un linfoma cerebral primario. B)Varón de 57años con antecedente de melanoma que ingresa por crisis epilépticas. En el estudio RM se pone de manifiesto una lesión en la circunvolución frontal superior derecha (flecha) con edema circundante, realce y aumento del flujo de forma focal. Dado el contexto clínico, fue atribuida a una metástasis.
En las enfermedades neurodegenerativas la hipoperfusión, estudiada en los mapas de ASL, y el hipometabolismo, observable mediante técnicas de medicina nuclear, preceden a las alteraciones anatómicas. En el caso de la enfermedad de Alzheimer, las áreas de hipoperfusión típicamente se aprecian en los lóbulos temporales y parietales, la parte posterior del giro cingulado y las precuñas24 (fig. 13).
Mujer de 59años en estudio por deterioro cognitivo y fallos de memoria. Si bien no se objetivó una atrofia parenquimatosa significativa en las secuencias morfológicas, el ASL sí mostró un patrón de hipoperfusión en la región anterior y medial de ambos lóbulos temporales de forma asimétrica, siendo más evidente en el derecho, hallazgo sugestivo de la enfermedad de Alzheimer.
La migraña constituye uno de los simuladores de ictus más frecuentes a los que se puede enfrentar un radiólogo en la práctica diaria. Algunos pacientes presentan auras que anteceden al cuadro de cefalea y que pueden consistir en síntomas visuales, sensitivos, afasia o clínica deficitaria motora, como en el caso de la migraña hemipléjica.
La TC, la RM o los estudios angiográficos no presentan hallazgos característicos; sin embargo, los estudios de perfusión sí pueden aportar información. Normalmente durante las auras se producen fenómenos de vasoconstricción con la consiguiente hipoperfusión, mientras que en la posterior fase de cefalea se sucede una vasodilatación reactiva que conduce a la hiperperfusión de los territorios anteriormente afectados25 (fig. 14).
Niño de 12años que acude al hospital con clínica de cefalea y disartria de instauración aguda. Durante el ingreso se realiza estudio mediante RM. A)Las imágenes en T2 no muestran signos patológicos. En la secuencia SWI se objetiva un engrosamiento venoso predominantemente en el hemisferio izquierdo (flechas). En los mapas de ASL se observa una clara asimetría en el flujo con hipoperfusión hemisférica izquierda. Durante el ingreso, el paciente mejora espontáneamente. El padre del paciente refiere haber sufrido episodios similares durante su juventud. B)En la RM de control un mes después se comprueba la normalización del mapa de perfusión. El estudio genético posterior confirmó la sospecha de migraña hemipléjica familiar.
Las crisis conllevan un aumento del metabolismo celular y de las demandas energéticas en las áreas anormalmente activadas. Es por ello que durante la fase ictal los focos epileptogénicos presentan un aumento local del flujo26 (fig. 15), mientras que en el periodo postictal, y especialmente en fases crónicas, se aprecia un patrón de hipoperfusión.
A)Niño de 11años con episodios de crisis parciales complejas y descargas focales frontales izquierdas en el EEG. En localización parasagital frontal izquierda se identifica un engrosamiento de la cortical con discreta hiperintensidad en FLAIR y pequeños focos milimétricos de aspecto quístico (no mostrados en esta imagen). La lesión descrita no ejerce efecto masa, no presenta realce, ni restricción a la difusión. En el mapa de ASL se identifica un aumento del flujo en la lesión que traduce actividad del foco epileptógeno (flecha). En este caso la lesión cumple las características radiológicas de tumor disembrioplásico neuroepitelial (DNET). B)Mujer de 76 años en estudio por crisis focales derechas secundariamente generalizadas. Además del engrosamiento y la hiperseñal FLAIR cortical en la región parietal y temporooccipital derechas (flechas), se identifica una tenue restricción a la difusión en el núcleo pulvinar derecho (círculo) y en corteza temporo-occipital derecha (flecha). En el mapa ASL se descubren áreas de aumento de flujo en la región parietal y temporooccipital derechas. Dichos hallazgos son característicos de pacientes en status epiléptico. C)Paciente varón de 65años con un glioma de bajo grado temporoinsular izquierdo en status epiléptico. Se observa hiperseñal FLAIR y aumento focal del flujo en región del núcleo pulvinar izquierdo (círculo), así como hipoperfusión del hemisferio cerebeloso contralateral (fenómeno de diasquisis).
La cronificación de las crisis, o el curso recidivante de las mismas, trae consigo cierto grado de atrofia cortical, que es proporcional al hipoaflujo visualizado en el ASL.
EncefalitisLa adición de la secuencia ASL a los estudios de pacientes con encefalitis, tanto autoinmune como herpética, resulta útil y amplía la información aportada por las secuencias de RM convencional. En este sentido, la medición del CBF en las áreas afectadas se relaciona con la fase evolutiva del proceso y con la respuesta al tratamiento. En fases agudas o subagudas existe un aumento del flujo por los fenómenos de inflamación, mientras que en fases crónicas se objetiva una disminución del flujo secundaria a la destrucción tisular y a la pérdida de función neuronal27,28.
Enfermedades psiquiátricasEn los últimos años el ASL se ha empleado en el estudio de los trastornos psiquiátricos. En el caso de la esquizofrenia o la depresión mayor puede objetivarse una disminución del flujo sanguíneo en ciertas áreas como el córtex prefrontal, mientras que en el trastorno de ansiedad existe un aumento de flujo en las áreas relacionadas con la respuesta al estrés, como las amígdalas29.
ConclusiónEl ASL es una técnica de perfusión cerebral que no emplea contraste paramagnético, sino que aprovecha la señal emitida por los protones previamente marcados o etiquetados a nivel de las arterias aferentes al endocráneo.
Cuenta con multitud de artefactos que deben ser reconocidos por el radiólogo no solo para evitar su mala interpretación, sino también como verdaderos signos indicativos de ciertos procesos patológicos.
El ASL tiene aplicaciones en varias esferas, incluyendo la patología vascular, la tumoral, la demencia y la epilepsia, entre otras. En el caso del ictus, el ASL puede ser útil para delimitar el área isquémica y, junto con las imágenes de difusión, establecer el área de penumbra isquémica. En cuanto a la valoración radiológica de los tumores cerebrales tratados, el ASL puede ayudar a distinguir la recidiva tumoral, que se presenta con aumento del flujo, de la radionecrosis, la cual muestra flujo disminuido.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Contribución de los autores- -
Concepción y diseño del estudio: no procede.
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Adquisición de datos: no procede.
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Análisis e interpretación de los datos: no procede.
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Revisión crítica del contenido intelectual: RSB, DCV, DHG, MDP, EML.
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Aprobación definitiva del manuscrito: RSB, DCV, DHG, MDP, EML.
Los autores no declaran ningún conflicto de intereses.
