La ecografía con contraste (CEUS) es una técnica avanzada que destaca por su capacidad para evaluar la macrovascularización y la perfusión de órganos y tumores en situaciones donde el modo Doppler presenta limitaciones, como lesiones pequeñas, flujo enlentecido o artefactos. Estas características la convierten en una herramienta muy útil para el diagnóstico certero de patologías escrotales, especialmente en casos donde es crucial determinar la necesidad de intervención quirúrgica. Además, la CEUS es una técnica segura y bien tolerada, aplicable a prácticamente todos los pacientes, incluida la población pediátrica. Sus aplicaciones incluyen el manejo de torsión testicular, traumatismos, infartos segmentarios y lesiones focales, además de la caracterización de tumores y la evaluación de complicaciones como abscesos y hematomas. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar una guía sobre el uso de la CEUS en patología escrotal, destacando sus indicaciones clínicas y ventajas sobre la ecografía convencional.
Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) is an advanced technique that stands out for its ability to assess macrovascularisation and organ and tumour perfusion in situations where Doppler mode has limitations, such as small lesions, slow flow, or artifacts. These features make it a highly valuable tool for the accurate diagnosis of scrotal pathologies, especially in cases where determining the need for surgical intervention is critical. Additionally, CEUS is a safe and well-tolerated technique, applicable to virtually all patients, including the paediatric population. Its applications include managing testicular torsion, trauma, segmental infarctions, and focal lesions, as well as characterising tumours and evaluating complications such as abscesses and haematomas. This review aims to provide a guide on the use of CEUS in scrotal pathology, highlighting its clinical indications and advantages over conventional ultrasound.
La patología escrotal aguda y el cáncer testicular son frecuentes en niños, adolescentes y hombres jóvenes, y requieren un tratamiento adecuado para preservar la función testicular y evitar complicaciones graves1–3. La ecografía es la modalidad de imagen de primera elección para evaluar el escroto3,4. Permite evaluar rápidamente la anatomía escrotal y facilita la diferenciación entre condiciones quirúrgicas y no quirúrgicas5–7.
En este contexto, la ecografía con contraste (Contrast-Enhanced Ultrasound [CEUS]) se ha consolidado en las últimas décadas como una herramienta complementaria a la ecografía convencional, mejorando la precisión diagnóstica en la patología escrotal5,8,9. Su capacidad para detallar el flujo sanguíneo y evaluar la perfusión tisular la convierte en una técnica muy útil para el diagnóstico y manejo de diversas enfermedades escrotales8. La CEUS ofrece una mayor sensibilidad para detectar el flujo sanguíneo, mejora la diferenciación de lesiones avasculares y facilita la evaluación de la viabilidad tisular8,10,11. Además, la CEUS resulta especialmente útil en la caracterización de lesiones testiculares indeterminadas12,13. Asimismo, el uso de contraste ecográfico es seguro y accesible, con una incidencia muy baja de efectos secundarios14,15.
Esta revisión ofrece una guía esencial sobre la aplicación de la técnica CEUS en la evaluación escrotal, destacando sus principales indicaciones clínicas y las ventajas sobre la ecografía convencional, e ilustrada con ejemplos gráficos de casos de nuestro centro.
Principios básicos de la CEUSLos agentes de contraste en CEUS son microburbujas de gas encapsuladas que permanecen exclusivamente en el torrente sanguíneo sin atravesar el endotelio, actuando como contrastes puramente intravasculares6,8,9,16,17. Además, dada la rápida eliminación de su compuesto activo a través de la exhalación, es posible realizar exámenes repetidos en intervalos cortos9. El agente de contraste más utilizado en Europa es el hexafluoruro de azufre (SonoVue®), cuyo uso está respaldado por las guías de la Federación Europea de Sociedades de Ultrasonidos en Medicina y Biología (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology [EFSUMB])8,16.
Las microburbujas, al ser expuestas a ultrasonido, oscilan de forma no lineal, generando armónicos específicos que permiten diferenciar los ecos del contraste de los del tejido estático. Esto facilita la obtención de imágenes específicas del agente de contraste, pudiendo combinarse con escala de grises en modo mixto8,18.
En la exploración escrotal, donde se utilizan transductores lineales de alta frecuencia, el rango de tamaños de microburbujas que pueden resonar es menor6. Por ello, para obtener un realce óptimo del parénquima testicular, se recomienda utilizar una dosis mayor de agente de contraste (4,8ml SonoVue®)6,8.
Los agentes de contraste ecográfico son seguros y bien tolerados, no nefrotóxicos, y con una tasa muy baja de efectos adversos6,8,9,15,19,20. Los efectos adversos más frecuentes son leves y transitorios, como cefalea, náuseas, dolor o incomodidad torácica8,20. Las reacciones alérgicas graves son raras (<0,01%) y suelen ocurrir en los primeros minutos tras la inyección del agente en forma de anafilaxia e hipotensión8,14,20. Aunque el uso de la CEUS en pacientes pediátricos no cuenta con una aprobación formal, está respaldado por la experiencia clínica y un creciente grado de evidencia que avala su seguridad y utilidad en diversas aplicaciones21.
Por tanto, dadas las características de la CEUS, sus principales ventajas sobre la ecografía Doppler convencional radican en su mayor capacidad para evaluar la perfusión de la lesión o parénquima a estudio8,10,18.
TécnicaPreparación del paciente y administración del contrasteAntes del examen CEUS, es esencial revisar el historial médico del paciente y garantizar un acceso venoso seguro8,9,21.
En adultos, se administra un bolo único de contraste (4,8ml SonoVue®) seguido de solución salina (10ml), ajustando la dosis en niños según la edad o el peso8,21 (tabla 1). Aunque las reacciones adversas sean muy infrecuentes, el paciente debe ser monitorizado durante y después de la administración del agente de contraste9,14.
Adquisición de las imágenesPara realizar una CEUS escrotal, se recomienda utilizar un transductor lineal de alta frecuencia (7-15MHz)6,12,22. En casos específicos, como grandes colecciones o masas escrotales, puede ser necesario emplear un transductor convexo de baja frecuencia. Antes de administrar el contraste, se debe optimizar la configuración del equipo, ajustando el índice mecánico entre 0,05 y 0,08 para evitar la destrucción prematura de las microburbujas8,16,18. El uso de sistemas con pantalla dual permite visualizar simultáneamente el modo B y la imagen con contraste, facilitando la evaluación de la lesión19.
Existen dos tipos principales de estudios CEUS, aplicables en la patología escrotal: cualitativos y cuantitativos8.
Los estudios cualitativos analizan visualmente el comportamiento del agente de contraste en el tejido o lesión, evaluando la presencia o ausencia de realce, su intensidad, distribución y evolución temporal8,22,23.
Dentro de esta evaluación, en la CEUS escrotal se distinguen dos fases principales. Aunque el tiempo de llegada del contraste al testículo varía de un individuo a otro, la fase arterial suele comenzar entre los 10 y 20 segundos tras la inyección del contraste y alcanza su pico entre los 20 y 35 segundos, con un aumento progresivo del realce desde las arterias testiculares hasta la perfusión completa del tejido. La fase venosa inicia entre los 35 y 40 segundos, caracterizándose por una meseta y una disminución gradual del realce, que se vuelve mínimo alrededor de los 3 minutos8,10,12,16 (fig. 1).
Realce normal del testículo en CEUS. Después de la inyección del medio de contraste, (a) se observa inicialmente en la fase arterial un realce de las ramas de la arteria testicular (flecha), (b) con realce progresivo del parénquima y (c) una meseta de captación en la fase venosa. Se recomienda mantener un índice mecánico bajo (recuadro rojo) para evitar la rotura precoz de las microburbujas del contraste.
Por otro lado, esta técnica también permite realizar una evaluación cuantitativa mediante el análisis de las curvas de tiempo-intensidad, que aportan información detallada sobre la dinámica del flujo sanguíneo8,16,22,23.
Aplicación de la CEUS en la patología escrotalCEUS en el contexto del escroto agudoEl escroto agudo es una urgencia clínica que exige un diagnóstico rápido para distinguir entre condiciones que requieren cirugía inmediata y otras tratables de forma conservadora. La CEUS ha demostrado ser una herramienta útil en estos casos, con altas tasas de sensibilidad y especificidad19.
Torsión testicularLa torsión testicular requiere diagnóstico y tratamiento inmediatos para preservar la viabilidad testicular. Aunque la ecografía Doppler es la técnica inicial, puede presentar limitaciones en la detección del flujo sanguíneo3,5,22. Un motivo frecuente de duda o falsos positivos son los artefactos de flujo generados al trabajar con un rango de velocidades inadecuado o pulsos arteriales del testículo contralateral19. En estos casos, la CEUS permite confirmar la ausencia de perfusión en el testículo afectado, visualizándose como falta de realce en el parénquima10,16 (fig. 2) (tabla 2).
Paciente de 25 años con torsión testicular en contexto de dolor escrotal agudo derecho. (a) Testículo derecho sin vascularización parenquimatosa evidente en el modo Doppler. (b) Se realiza CEUS que muestra ausencia de captación testicular, (c) que se confirma de forma más evidente en un plano axial comparativo entre el testículo derecho (flecha negra) y el izquierdo (flecha blanca) que muestra captación.
Características ecográficas de las lesiones testiculares según la modalidad de imagen
| Patología | Modo B | Modo Doppler | CEUS |
|---|---|---|---|
| Torsión testicular | Aumento del tamaño testicular, con ecogenicidad disminuida o heterogénea de forma difusa | Ausencia de flujo testicular | Confirma la ausencia total de realce en el testículo afectado, evitando falsos positivos en Doppler |
| Absceso | Lesión heterogénea usualmente hipoecogénica y de márgenes irregulares | Ausencia de vascularización interna, con posible halo vascular periférico | Ausencia de realce interno mejor delimitado que en modo Doppler, con posible realce en anillo |
| Infarto segmentario testicular | Lesión hipoecoica triangular o redondeada, con ecogenicidad similar al parénquima en fase aguda | Flujo disminuido o ausente en la zona afectada, posible vascularización periférica en fase subaguda | Delimitación precisa de la zona infartada con ausencia de realce desde fases iniciales y realce periférico en fase subaguda |
| Hematoma | Lesión redonda u ovalada definida, hiper- o isoecogénica en fase aguda, que evoluciona a un aspecto heterogéneo con reducción progresiva de tamaño | Avascular | Sin realce interno, con posible realce periférico y de septos internos en fase de organización |
| Rotura testicular | Irregularidad del contorno testicular o solución de continuidad de la túnica albugínea con extrusión de parénquima testicular | Delimita mejor la discontinuidad de la túnica vasculosa (hipercaptante), facilitando la evaluación indirecta de la integridad de la túnica albugínea | |
| Lesión quística compleja benigna | Lesión bien definida, con septos o niveles líquidos ecogénicos (espermatocele), componente interno ecogénico o patrón en capas de cebolla (quiste epidermoide) | Avascular | Confirma la ausencia de captación del contenido ecogénico quístico |
| Seminoma típico | Lesión homogénea hipoecoica, redonda y de bordes definidos | Vascularización intensa, con vasos irregulares | Realce intenso homogéneo y rápido, usualmente con lavado rápido |
| Tumor de células de Leydig | Lesión pequeña (<1cm), hipoecoica y bien definida, de localización usualmente periférica | Vascularización intensa | Realce intenso homogéneo y rápido, usualmente con lavado enlentecido |
| Tumor germinal no seminomatoso | Masa heterogénea de bordes irregulares, con áreas quístico-necróticas y posibles calcificaciones | Vascularización heterogénea | Confirma la captación del componente sólido |
| Linfoma | Infiltración hipoecoica difusa o multifocal, con posible aumento de tamaño testicular | Vascularización aumentada, con posible patrón de vasos rectos paralelos (forma difusa) | Hipercaptación difusa o multifocal |
Entre el 6% y el 14% de los pacientes con torsión pueden presentar flujo intratesticular preservado al estudio Doppler, usualmente por torsiones parciales que bloquean venas y linfáticos, pero mantienen el flujo arterial7. Algunos estudios han demostrado que, en la CEUS de torsiones parciales, la captación testicular puede verse reducida respecto al testículo contralateral, mejorando la valoración de la perfusión en el testículo afecto24. Además, mediante CEUS también se han identificado diferencias cualitativas y cuantitativas en distintos grados de oclusión del flujo sanguíneo testicular en modelos animales25.
En casos de torsión testicular previa no diagnosticada, donde el retraso en el diagnóstico ha provocado un infarto testicular global, el aumento de la vascularización peritesticular puede complicar la evaluación diagnóstica, especialmente en pacientes pediátricos. La CEUS permite confirmar de manera concluyente la ausencia de perfusión, mejorando la precisión diagnóstica21,26.
Además, en la población pediátrica, la CEUS ofrece mayor sensibilidad para detectar vascularización en testículos de niños prepúberes, donde el pequeño tamaño y el bajo flujo dificultan la demostración de perfusión mediante Doppler21.
Patología inflamatoria-infecciosa escrotalLa orquiepididimitis es un proceso inflamatorio que afecta al epidídimo y el testículo5. Aunque el diagnóstico suele ser clínico y confirmado con ecografía Doppler color, la CEUS puede aportar información adicional valiosa en ciertos casos para optimizar el manejo11,18.
En casos graves o no tratados, con mayor riesgo de complicaciones, pueden desarrollarse abscesos testiculares o epididimarios, los cuales en CEUS muestran ausencia de realce con bordes definidos o irregulares y, en ocasiones, realce periférico en anillo, además de tabicaciones o proyecciones lineales captantes intralesionales8,11,23,27,28 (fig. 3). La presencia de realces lineales dentro de una lesión inflamatoria sugiere estructuras vasculares residuales28.
Epididimitis con absceso. Paciente de 63 años con epididimitis que no mejora tras 2 semanas de tratamiento. (a) La ecografía Doppler color muestra un epidídimo tumefacto y heterogéneo con aumento de la vascularización, excepto en algunas áreas hipoecoicas que podrían ser secundarias a cambios flemonosos o abscesos (flecha). (b) La CEUS muestra un área intraepididimaria sin realce de bordes definidos (flechas) que corresponde a un absceso.
El infarto venoso puede ser una complicación secundaria con un patrón similar al absceso en CEUS8,11,28. En estos casos, la CEUS permite evaluar la viabilidad tisular y guiar la decisión entre tratamiento conservador o cirugía8.
La CEUS identifica estas complicaciones en fases más tempranas y define su extensión con mayor precisión, según avalan las guías de la EFSUMB8,10,16 (tabla 3).
Recomendaciones de la CEUS en patología escrotal según la EFSUMB
| Condición | Indicaciones específicas | Nivel de evidencia | Grado de recomendación |
|---|---|---|---|
| Lesión focal testicular indeterminada | La CEUS puede distinguir lesiones testiculares focales vascularizadas de no vascularizadas, ayudando a descartar malignidad | 1a | A |
| Traumatismo escrotal | La CEUS testicular puede discriminar regiones no viables en el trauma testicular | 2b | B |
| Infarto segmentario | La CEUS puede identificar el infarto segmentario testicular | 2b | B |
| Orquiepididimitis | La CEUS puede identificar la formación de abscesos e infartos en casos de orquiepididimitis severa | 2b | B |
Fuente: Sidhu et al.8
No obstante, las propias áreas de orquitis no complicada, difusas o focales, pueden mostrar captación en CEUS secundaria a los cambios inflamatorios, generando un desafío diagnóstico respecto a los tumores testiculares28.
Entre las formas menos frecuentes de orquitis, destacan las granulomatosas, que en modo B suelen presentarse como lesiones focales testiculares únicas o múltiples, con hallazgos que pueden solaparse con procesos neoplásicos29. En CEUS, las de origen infeccioso, como la tuberculosis, muestran un realce variable de los granulomas según el estadio de la infección, mientras que las formas no infecciosas, como la orquitis granulomatosa idiopática y la sarcoidosis testicular, tienden a mostrar un patrón hipercaptante e hipocaptante, respectivamente29,30. Tanto la tuberculosis como la sarcoidosis también afectan con frecuencia al epidídimo, donde los granulomas suelen mostrar realce en CEUS31.
Por último, los pseudotumores inflamatorios o fibróticos son lesiones paratesticulares infrecuentes que afectan la túnica albugínea o vaginal y presentan un realce variable en CEUS31.
En los casos de duda diagnóstica, suele ser útil un control ecográfico precoz a las 2-3 semanas, ya que las lesiones inflamatorias tratadas tienden a reducirse o desaparecer en el seguimiento, mientras que los tumores conservan su vascularización y aumentan de tamaño progresivamente28.
Infarto segmentario testicularEl infarto segmentario testicular es una entidad poco frecuente, habitualmente idiopática, que clínicamente se presenta como un cuadro de dolor escrotal agudo, lo que puede simular orquiepididimitis o torsión testicular32,33.
En ecografía modo B, los hallazgos pueden ser sutiles en fases iniciales, generalmente en forma de una lesión isoecoica o discretamente hipoecoica respecto al parénquima testicular, de morfología redondeada o triangular, y de localización predominante en el polo superior del testículo8,32–35. En Doppler color se observa una marcada disminución o ausencia de vascularización en el área afectada, aunque en algunos casos pueden identificarse vasos septales preservados entre lóbulos isquémicos, o vascularización periférica en anillo en fase subaguda8,32–34. Esta apariencia puede hacer que este tipo de lesión pase desapercibida en estudios iniciales o que se confunda con un tumor hipovascular8,18,27,34.
La CEUS permite una caracterización más precisa del infarto segmentario, confirmando la ausencia de realce en el área isquémica desde fases tempranas, con mejor delimitación respecto al parénquima normal y evitando falsos negativos en lesiones con ecogenicidad conservada en modo B8,32,33 (fig. 4). Además, la CEUS mejora la visualización de los vasos septales interlobulares, facilitando la diferenciación con la neovascularización tumoral32. En fases subagudas, la lesión puede mostrar un realce periférico en anillo, correspondiente a la respuesta inflamatoria y tejido de granulación, que se atenúa con el tiempo hasta desaparecer8,32,34,35.
Infarto segmentario testicular simulando una masa testicular. Paciente de 53 años con dolor y aumento de tamaño del escroto izquierdo. (a) La ecografía inicial del testículo izquierdo muestra un área heterogénea y mal definida en el polo superior testicular (flecha). (b) El Doppler color no evidencia flujo sanguíneo interno en la lesión. (c) La CEUS confirma la presencia de un área no vascularizada (flecha) con un realce normal en el resto del testículo. (d) Estudio ecográfico repetido una semana después que muestra la lesión más hipoecogénica en modo B. (e) En la CEUS de seguimiento, se observa un realce perilesional en anillo (flecha blanca) junto con la ausencia de captación en la lesión y la presencia de un vaso aislado intralesional (flecha negra). Los hallazgos son consistentes con un infarto segmentario y sus respectivos cambios evolutivos en fase subaguda.
El traumatismo escrotal, común en hombres jóvenes, presenta el reto de preservar la función testicular26,36. Sin embargo, la valoración clínica en escenarios agudos suele ser limitada, lo que dificulta decidir si es necesaria una cirugía. Aunque la ecografía en modo B y el Doppler son herramientas ampliamente utilizadas en este contexto, su capacidad para evaluar la extensión real de las lesiones es limitada4,6,8,26,36. El modo Doppler, con un valor predictivo negativo menor del 60%, puede interpretar el parénquima lesionado como hipovascularizado debido al edema, aunque este aún sea viable4,8.
La CEUS evalúa con precisión la perfusión del parénquima testicular, diferenciando con mayor sensibilidad el tejido viable del no viable en comparación con el Doppler color, lo que permite guiar decisiones quirúrgicas y evitar orquiectomías innecesarias4,6,8,18,24,37.
El traumatismo escrotal puede causar diversas lesiones, siendo clave evaluar la integridad de la túnica albugínea, ya que su rotura compromete la viabilidad testicular6. Aunque en modo B el diagnóstico puede sospecharse por irregularidades en el borde testicular o herniación del parénquima, la CEUS añade precisión al evaluar la túnica vasculosa, una capa hipercaptante cuya preservación indica indirectamente la integridad de la albugínea36,38.
La fractura testicular, definida como una interrupción del parénquima testicular, puede ocurrir sin rotura de la túnica albugínea6. En modo B, se presenta como un área lineal hipoecoica mal definida que atraviesa el testículo, aunque su detección solo se ha reportado en el 17% de los casos4. En CEUS, esta lesión se identifica claramente como una banda sin realce4,6,8,37.
Otro tipo de lesión frecuente en estos pacientes son los hematomas testiculares4,6,21,26,36,39,40. En modo B pueden presentarse como lesiones nodulares de ecogenicidad variable y, en fases iniciales, pueden ser isoecoicas y pasar desapercibidas. En CEUS, se caracterizan por la ausencia de realce intralesional, lo que ayuda a diferenciarlos de lesiones tumorales6,26,40,41 (fig. 5). La CEUS permite también valorar mejor posibles tabiques y vasos penetrantes intralesionales21,41. Cabe destacar que un 10-15% de los pacientes pueden consultar directamente por una masa escrotal, en relación con un hematoma, ignorando el antecedente traumático6. Por otro lado, en hasta un 10-20% de los pacientes con historia de trauma escrotal, puede detectarse incidentalmente un tumor testicular4. En ambos escenarios, la CEUS resulta clave para diferenciar estas dos entidades4,6,8. Aunque infrecuente, un tumor testicular puede presentarse con hemorragia intratumoral postraumática12. En casos de duda se recomienda seguimiento, ya que los hematomas en resolución tienden a disminuir de tamaño6.
Paciente de 37 años con antecedente de traumatismo escrotal jugando al fútbol hace 3 días y clínica de dolor y tumefacción escrotal derechos. (a) La ecografía inicial en modo B muestra una lesión nodular testicular heterogénea, bien definida (flecha blanca), asociada a un leve hematocele (flecha negra). (b) En el modo Doppler color, no se evidencia vascularización interna en la lesión testicular. (c) La CEUS confirma la ausencia de captación en la lesión con un leve realce perilesional (flecha), lo que descarta la presencia de una tumoración incidental y establece el diagnóstico de hematoma postraumático con cambios reactivos perilesionales.
Por último, un traumatismo de alta energía puede causar avulsión completa del testículo, mostrando ausencia de captación global en CEUS36. De forma similar, la torsión testicular, presente en un 4-8% de los casos de trauma escrotal, muestra el mismo patrón7,42.
En cuanto a la patología extratesticular, la CEUS permite diferenciar hematomas del cordón espermático, epidídimo o pared escrotal de otras lesiones inflamatorias, al evidenciar mejor la ausencia de perfusión4. Por otro lado, en modo B el hematocele agudo suele ser isoecogénico respecto al testículo y plantea el diagnóstico diferencial con parénquima extruido; por lo que la CEUS también va a ser de utilidad en esta situación6.
Otras etiologías del escroto agudoInfrecuentemente, puede presentarse un hematoma intratesticular espontáneo, con apariencia ecográfica semejante al postraumático43–45. La CEUS y el seguimiento evolutivo son clave para un diagnóstico preciso7,8.
El hidrocele a tensión es una entidad rara en la que la acumulación de líquido supera la presión de los vasos testiculares, pudiendo causar isquemia y simular clínicamente una torsión testicular7,46. La CEUS es útil para evaluar la perfusión testicular en estos casos. De forma similar, un hematocele masivo postraumático u otras compresiones extrínsecas del cordón espermático también pueden provocar isquemia secundaria4,47 (fig. 6).
Seroma inguinal posquirúrgico con compromiso vascular testicular secundario. Varón de 54 años con antecedentes de herniorrafia reciente por hernia inguinal indirecta derecha, que acude por palpación de masa inguinal y molestia escrotal derecha. (a) La TC abdominal con contraste muestra un seroma posquirúrgico en el canal inguinal derecho (flecha), (b) visible en la ecografía como una colección anecoica. (c) El Doppler espectral del testículo izquierdo (sano) muestra una onda arterial normal, (d) mientras que en el testículo derecho se evidencia una onda arterial de resistencia disminuida respecto a la contralateral. (e) En la CEUS, el testículo derecho muestra captación preservada (flecha negra), (f) aunque ligeramente reducida y enlentecida respecto al testículo contralateral (flecha blanca). El paciente fue reintervenido para el drenaje del seroma, con mejoría clínica y normalización de la vascularización testicular en el control ecográfico posterior.
Las lesiones focales indeterminadas pueden aparecer como hallazgos incidentales en pacientes asintomáticos o en contextos de dolor escrotal, siendo la ecografía la principal herramienta diagnóstica10,48,49.
El Doppler convencional tiene limitaciones en lesiones menores de 15mm, dificultando la detección de vascularización y pudiendo generar falsos diagnósticos de benignidad8,10,11,50,51. La premisa fundamental es que la mayoría de los tumores testiculares presentan vascularización al evaluarse con CEUS8,11,12,23,52. En cambio, la ausencia de perfusión en el interior de una lesión es un hallazgo altamente sugestivo de benignidad, lo que permite diferenciarla de la mayoría de las neoplasias testiculares8,18,28. Las raras excepciones incluyen los componentes tumorales quísticos o necróticos, las hemorragias intratumorales y el seminoma «quemado»8,12.
Cabe recordar que la captación en CEUS no implica necesariamente malignidad6,18,27,33. La orquitis focal es la causa no tumoral más frecuente, habitualmente acompañada de síntomas clínicos y analíticos evidentes12,13. En casos de incertidumbre, se sugiere un seguimiento riguroso, con la CEUS como herramienta complementaria para aclarar el diagnóstico6,12,27,33,34.
Los tumores testiculares primarios se dividen en tumores de células germinales y no germinales. Los primeros representan el 90-95% de los tumores malignos y se subdividen en seminomatosos y no seminomatosos, mientras que los tumores de células estromales (Leydig, Sertoli y granulosa), generalmente benignos, conforman el resto10,12,16,27,52.
En hombres jóvenes se estima que más del 30% de las tumoraciones incidentales no palpables detectadas por ecografía podrían ser benignas, con una mayor prevalencia de tumores estromales (3-22%)16,53. Además, el aumento en el uso de la ecografía escrotal, especialmente en estudios de fertilidad, ha incrementado la detección de pequeñas lesiones focales incidentales54. En muchos de estos casos, la cirugía conservadora del testículo sería una opción, y la CEUS podría contribuir a una mejor caracterización de las lesiones, evitando orquiectomías innecesarias22,50,52,53,55.
En pacientes monórquidos, la cirugía conservadora busca preservar la función endocrina, y la CEUS ayuda a diferenciar benignidad de malignidad (fig. 7). Además, puede guiar la resección parcial mediante marcaje previo con aguja56.
Paciente de 19 años con orquiectomía derecha previa por tumor de células germinales mixto que acude a seguimiento de microcalcificaciones en el testículo izquierdo. (a) Se detectan múltiples microcalcificaciones en el testículo junto con un área tenuemente hipoecoica no visualizada previamente (flecha). (b) El Doppler color muestra leve flujo sanguíneo en la periferia del área. (c) La CEUS muestra un realce menor de la lesión en comparación con el resto del testículo durante todo el estudio, compatible con un tumor sólido hipovascular (flecha). El diagnóstico final tras la cirugía fue de seminoma.
Una de las limitaciones de la CEUS en la evaluación de tumores testiculares radica en la dificultad para detectar el flujo en lesiones cercanas al hilio, ya que los artefactos generados por los vasos convergentes adyacentes pueden interferir en la interpretación52.
CEUS en subtipos histológicos de tumores testicularesLos tumores seminomatosos típicos suelen ser redondos, hipoecoicos y bien definidos en modo B, mostrando un realce rápido e intenso en CEUS10,22,27,52,57,58. El seminoma «quemado» es un caso especial con necrosis extensa, dejando solo tejido cicatricial sin captación11,55.
Los tumores benignos, como los de células de Leydig, suelen ser homogéneos, hipoecoicos, pequeños (<1cm) y periféricos en ecografía convencional. En CEUS, frecuentemente presentan una vascularización rica, con la posible aparición de un vaso circunferencial y llenado centrípeto rápido12,51,55,57 (fig. 8).
Paciente de 28 años con dolor escrotal inespecífico. (a) La ecografía inicial muestra un nódulo hipoecoico subcentimétrico (flecha) dentro del testículo derecho. (b) El Doppler color detecta flujo sanguíneo mínimo en la periferia de la lesión (flecha). (c) La CEUS demuestra una lesión hipercaptante (flecha) en fase arterial, compatible con un tumor sólido testicular hipervascular. El diagnóstico final tras la orquiectomía fue un tumor de células de Leydig.
El diagnóstico diferencial entre seminomas típicos y Leydigomas no suele ser factible con CEUS debido a la hipervascularización de ambos. Ambos tienden a mostrar un rápido realce, aunque el seminoma suele presentar un lavado venoso más rápido, mientras que el Leydigoma muestra un lavado más retardado. Aunque se han investigado características cuantitativas, todavía no existe un consenso claro22,29,55,58,59.
Por otro lado, los tumores no seminomatosos suelen ser heterogéneos, de mayor tamaño, con áreas de mayor ecogenicidad, calcificaciones y quistes intratumorales en modo B, lo que puede plantear el diagnóstico diferencial con lesiones quísticas complejas benignas11,12,52 (fig. 9). Si estas lesiones quísticas muestran irregularidades en sus paredes o contenido ecogénico, debe considerarse la posibilidad de un tumor testicular quístico. En estos casos, la CEUS es útil para evaluar la vascularización del componente ecogénico8,11,18,21.
Paciente de 38 años con aumento de tamaño del escroto izquierdo. (a) Se observa una masa heterogénea testicular izquierda con componente quístico, (b) sin clara vascularización mediante el modo Doppler SMI. (c) La CEUS muestra un realce heterogéneo en una parte periférica del tumor (flechas) y ausencia de realce en otra parte; hallazgos que sugieren un tumor testicular con una extensa área necrótica. El diagnóstico final tras la orquiectomía fue de carcinoma embrionario con necrosis masiva.
Los tumores no seminomatosos suelen mostrar en CEUS una captación más heterogénea en comparación con los seminomas típicos, especialmente en casos de teratoma, carcinoma embrionario o tumor germinal mixto29.
Entre las lesiones quísticas complejas benignas, los quistes epidermoides, aunque poco frecuentes, son bien definidos y pueden mostrar distintos patrones ecográficos, siendo el más característico el de «capas de cebolla»60. Estas lesiones presentan ausencia de captación interna en CEUS, aunque puede haber captación perilesional debido a la compresión del parénquima circundante27,29,60,61. Otras lesiones quísticas benignas incluyen el espermatocele intratesticular, que se localiza en el mediastino testicular y puede mostrar niveles líquidos internos o tabiques por ecografía convencional27,62, y las proyecciones quísticas de la rete testis, que pueden simular una neoplasia quística. En ambas entidades, la CEUS es útil para confirmar la ausencia de vascularización10,12,27.
El linfoma testicular se distingue por su patrón de crecimiento infiltrativo, donde las células tumorales rodean los túbulos seminíferos y vasos normales7. En ecografía convencional, puede presentarse como áreas hipoecogénicas focales, agrandamiento difuso hipoecogénico testicular, o un patrón estriado homogéneo sin masas visibles. En CEUS, todas estas presentaciones se asocian con hipercaptación7,18,27,63. En la afectación difusa sin lesiones focales, la CEUS muestra un patrón de vasos rectos paralelos, similar al de los testículos normales, pero con hipervascularización y rápido realce característicos del linfoma63,64. Por otro lado, la afectación testicular por leucemia o plasmocitoma comparte características similares al linfoma en modo B, pero en CEUS la leucemia puede mostrar un realce más heterogéneo29.
Existe también evidencia en la literatura de casos de hipercaptación en CEUS de otras lesiones tumorales testiculares menos frecuentes como el tumor de restos adrenales, el hemangioma capilar y el leiomioma29,65,66.
A pesar de la utilidad de la CEUS en la caracterización de lesiones testiculares, los análisis cualitativos y cuantitativos han mostrado limitaciones a la hora de diferenciar entre los distintos subtipos histológicos tumorales8,11,12,18,23,52. Esto podría explicarse por la heterogeneidad de los tumores malignos, donde la presencia de necrosis, calcificaciones o quistes altera el flujo sanguíneo y el patrón vascular. La única excepción demostrada es el seminoma «quemado», que carece de vascularización en comparación con otros tumores52.
ExtratesticularesEn el ámbito extratesticular, las lesiones más comunes son los quistes epididimarios o espermatoceles, fácilmente identificables con ecografía convencional. Sin embargo, también pueden aparecer masas sólidas, como neoplasias primarias del epidídimo, cordón espermático o tejidos conectivos paratesticulares31. La CEUS ayuda a delimitar y medir estas lesiones, diferenciar su origen intra- o extratesticular y evaluar su vascularización y captación en comparación con el parénquima testicular31.
Entre las neoplasias sólidas paratesticulares, el tumor adenomatoide, localizado principalmente en la cola del epidídimo, es el más frecuente y presenta vascularización moderada en CEUS27,31,67. Los lipomas, frecuentes en el cordón espermático, tienen vascularización variable, con casos de captación o ausencia31. En pediatría, deben considerarse los testes supernumerarios y el rabdomiosarcoma paratesticular, ambos con captación en CEUS21.
Otras indicaciones de la CEUSLa perfusión testicular, evaluable mediante CEUS, está vinculada con la fertilidad y la funcionalidad endocrina.
En casos de azoospermia no obstructiva, la biopsia testicular abierta es una opción para obtener espermatozoides, aunque con éxito limitado debido a la distribución desigual de la espermatogénesis, que es mejor en áreas más perfundidas16,68,69. La CEUS, por su precisión para evaluar la perfusión, ha sido investigada como predictor de éxito en la recuperación de espermatozoides, con resultados diversos. Un estudio reportó mayor recuento espermático en áreas mejor perfundidas, mientras que otro encontró una correlación entre la tasa de éxito y una perfusión testicular más rápida70,71. Por otro lado, en varicoceles asociados a oligospermia no obstructiva, la CEUS cuantitativa identificó una relación negativa entre el tiempo de tránsito del contraste y el recuento espermático72.
Respecto a la funcionalidad endocrina, un estudio demostró mediante CEUS una perfusión testicular enlentecida en pacientes con síndrome de Klinefelter, con una relación directa entre la velocidad del flujo testicular y los niveles de testosterona en sangre73.
ConclusionesLa CEUS es una herramienta complementaria clave en el diagnóstico y manejo de la patología escrotal. Su capacidad para evaluar con precisión la perfusión y vascularización tisular optimiza la toma de decisiones clínicas, especialmente en contextos críticos como el escroto agudo y el trauma testicular, donde es crucial determinar la necesidad de cirugía.
La CEUS ha consolidado su papel en la caracterización de lesiones testiculares y extratesticulares, diferenciando entre entidades benignas y malignas en combinación con el análisis clínico y de seguimiento. Prácticamente todos los tumores testiculares muestran realce en la CEUS, con la excepción de cualquier componente quístico y regiones de necrosis. Su precisión diagnóstica y capacidad para proporcionar información en tiempo real la posicionan como técnica esencial en el manejo moderno de la patología escrotal.
Aunque las aplicaciones cuantitativas de la CEUS están en desarrollo, representan un área prometedora, especialmente en la diferenciación entre tumores benignos y malignos, con potencial para mejorar el manejo de estas patologías.
Autoría1. La concepción y diseño del estudio, o la adquisición de datos, o el análisis e interpretación de los datos:
No procede.
2. El borrador del artículo o la revisión crítica del contenido intelectual:
Angel Castillo-Fortuño, Daniel Corominas, Daniel Vas, Laura Buñesch, Carlos Nicolau.
3. La aprobación definitiva del manuscrito enviado:
Angel Castillo-Fortuño, Daniel Corominas, Daniel Vas, Laura Buñesch, Carlos Nicolau.
FinanciaciónLa presente revisión no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores no declaran ningún conflicto de interés.
