El divertículo uretral adquirido es una lesión relativamente frecuente en la mujer. Suelen ser asintomáticos pero pueden complicarse, siendo la infección y la formación de cálculos las complicaciones más frecuentes. La degeneración maligna con desarrollo de una tumoración maligna en el divertículo es una complicación rara que debe ser tenida en cuenta. Son pocos los casos descritos en la literatura de desarrollo de neoplasias malignas a partir de divertículos uretrales. Presentamos a continuación un caso de una mujer que fue diagnosticada de una tumoración maligna en un divertículo uretral. Revisamos los hallazgos de imagen de los divertículos uretrales y sus complicaciones.
Acquired urethral diverticula are relatively common in women. They are usually asymptomatic but they can lead to complications; infection and stones are the most common complications. Malignant degeneration with the development of a malignant tumor in the diverticulum is a rare complication that must be taken into account. Few cases of malignant tumors in urethral diverticula have been reported. We present the case of a woman diagnosed with a malignant tumor in a urethral diverticulum. We review the imaging findings for urethral diverticula and the complications that can arise in this condition.
El divertículo uretral adquirido es una lesión relativamente frecuente en la mujer. Se origina como resultado de una dilatación de las glándulas periuretrales de Skene. Suelen ser asintomáticos aunque no es infrecuente que produzcan síntomas urinarios. Los divertículos uretrales pueden complicarse, siendo la infección y la formación de cálculos las complicaciones más frecuentes. La degeneración maligna es una complicación muy rara, con menos de 100 casos descritos en la literatura1. El adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente entre las neoplasias originadas en divertículos uretrales. La resonancia magnética (RM) es la técnica radiológica de elección para la detección de complicaciones de los divertículos uretrales. A continuación presentamos un caso de desarrollo de una tumoración maligna en una mujer con un divertículo uretral.
Presentación del casoPresentamos un caso de una mujer de 57 años que como único antecedente de interés presentó un tromboembolismo pulmonar un mes antes. Acudió al ginecólogo por una masa vaginal acompañada de cuadros repetidos de retención e infección de orina. La paciente refirió que en ocasiones había presentado fiebre junto con los síntomas miccionales; el resto de la exploración y pruebas analíticas no mostraban alteraciones. Se le realizó una RM pélvica con gel endovaginal, en la que se identificó una estructura multiquística que dependía de la uretra y abombaba posteriormente la pared vaginal anterior. Dicha lesión presentaba niveles y septos en su interior (fig. 1). En el margen anterior se distinguía una masa sólida nodular con mala definición del borde anterolateral derecho (fig. 2). Tras la administración de gadolinio la masa sólida y la pared del divertículo mostraron un intenso realce (fig. 3a). Posteriormente se realizó una PET-TC donde la tumoración uretral mostraba una elevada actividad metabólica (SUV de 8, 21) (fig. 3b). A la paciente se le practicó una resección transuretral (RTU) diagnóstica- evaluativa con fulguración del lecho, donde se visualizó una masa neoformativa que ocupaba prácticamente la totalidad de la luz uretral, extendiéndose a los tejidos parauretrales. Se realizaron múltiples biopsias por vía transuretral, de las cuales se obtuvo el diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma mucinoso infiltrante de origen primario uretral, con la mucosa y la pared muscular uretral infiltradas por células con marcada atipia. Ante la afectación de la pared muscular y los tejidos parauretrales se propone a la paciente realizar una exanteración pélvica, que rechaza.
T2 sagital: lesión multiquística que depende de la uretra y abomba posteriormente la pared vaginal anterior. En el margen anterior se distingue una masa sólida nodular. Se muestra en la imagen un útero aumentado de tamaño con múltiples lesiones nodulares hipointensas, correspondiente a un útero miomatoso.
a) T1 posgadolinio axial: muestra un intenso realce de la tumoración sólida del margen anterior tras la administración de gadolinio, con la típica imagen en herradura, así como intenso realce de la pared del divertículo. b) Imagen de PET-TC que muestra la tumoración uretral del margen anterior derecho con una elevada actividad metabólica (SUV de 8, 21).
El divertículo uretral adquirido es una lesión relativamente frecuente que aparece hasta en un 6%1 de las mujeres. Se originan por una dilatación de las glándulas de Skene y se cree que esta dilatación glandular es consecuencia de un proceso inflamatorio o un antecedente traumático. La localización más frecuente es la pared posterior del tercio medio de la uretra2. Se ha descrito un aumento de la incidencia de divertículos uretrales en mujeres de raza negra3. Los divertículos pueden ser únicos o múltiples y uni o multiloculares4. Suelen ser asintomáticos o presentarse con síntomas inespecíficos como síndrome miccional o infecciones urinarias de repetición refractarias al tratamiento5. En el diagnóstico diferencial de las lesiones quísticas se incluyen los quistes cervicales y vaginales, lesiones quísticas periuretrales que no comunican con la uretra. Tanto el quiste de Gartner como el quiste mülleriano son de origen vaginal y suelen encontrarse en la pared anterolateral de la vagina. Los quistes de Bartolino y los quistes vaginales de inclusión que aparecen tras un episodio traumático, como una cirugía, serían otras lesiones quísticas periuretrales. El ureterocele ectópico, que suele ser de origen congénito, es otra de las entidades quísticas periuretrales a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial1. Existen diferentes técnicas de imagen para el diagnóstico de los divertículos uretrales. La cistouretrografía es la técnica de elección en estos casos, ya que nos permite diferenciar los divertículos uretrales del resto de lesiones quísticas parauretrales al demostrar la comunicación con la uretra en el caso de los divertículos uretrales y la ausencia de comunicación con la uretra en el resto de lesiones parauretrales6. La uretrografía con doble balón es una de las técnicas con más precisión para el diagnóstico de divertículos uretrales; al igual que la cistouretrografía muestra un relleno de contraste en los divertículos uretrales, pero por su dificultad técnica, el riesgo de infección urinaria y de daño uretral que conlleva, hoy se encuentra en desuso. La ecografía transabdominal está fácilmente disponible pero presenta una sensibilidad y especificidad muy bajas en la detección de divertículos uretrales. La tomografía computarizada (TC) permite identificar lesiones quísticas periuretrales, pero su sensibilidad para detectar el origen uretral de las mismas es muy bajo. Hoy en día la RM y la uretrografía excretora por TC son las técnicas de elección para el diagnóstico de divertículos uretrales, ya que permiten diagnosticarlos con una alta sensibilidad y especificidad a la vez que posibilitan el estudio del resto de estructuras adyacentes y de posibles complicaciones derivadas de la presencia de divertículos uretrales6.
En lo pacientes con divertículos uretrales es importante evaluar la aparición de las complicaciones, presentes hasta en un 10% de los casos4, siendo la infección y la formación de cálculos las más frecuentes1. La aparición de neoformaciones benignas y malignas es otra complicación mucho menos frecuente que debe ser tenida en cuenta. Las neoplasias originadas de divertículos uretrales constituyen un 5% de todas las neoplasias uretrales5. Suelen ser tumores de alto grado los que encontramos en estos casos1. Han sido menos de 100 los casos publicados de desarrollo de tumores malignos en divertículos uretrales1. Existe una asociación entre la existencia de cálculos y el desarrollo de tumores en los divertículos, ya que se ha descrito que la presencia de cálculos en el divertículo se podría comportar como un agente favorecedor de metaplasia que facilitaría la aparición de una neoplasia3. La asociación entre neoplasia y divertículo puede hacer que la neoplasia destruya el divertículo uretral y se disemine. En algunos casos de tumor uretral se piensa que probablemente se originaran a partir de divertículos uretrales, aunque en el momento del diagnóstico se identifique el divertículo3. El adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuentemente diagnosticado en los tumores originados en divertículos uretrales, representando hasta un 60% de los carcinomas de ese origen5, seguido del tumor de células escamosas (12%)1. Las técnicas convencionales radiográficas con contraste como la uretrografía retrógrada y la cistouretrografía son útiles para el estudio de la uretra y su dolencia pero tienen la limitación de que no aportan información de los tejidos parauretrales2. La alta resolución multiplanar de la RM, el empleo de antenas específicas y del gel endovaginal, proporcionan un gran detalle anatómico de la uretra y los tejidos periuretrales y facilitan el estudio de la dolencia uretral1. Los divertículos se identifican como lesiones quísticas, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, uni o multiseptadas, alrededor de la uretra. No es raro que presenten niveles en su interior, como en el caso presentado, que son el resultado de una sobreinfección del divertículo5. En los casos en los que se desarrolla un carcinoma, en las imágenes obtenidas tras la administración de contraste, se puede apreciar realce de las paredes del divertículo y masas irregulares de tejido con realce en el divertículo uretral7.
El tratamiento de las neoplasias uretrales originadas en divertículos es el mismo que el del resto de los tumores uretrales. El manejo depende del estadio del tumor. El tratamiento con radioterapia y quimioterapia suele acompañar al tratamiento quirúrgico, siendo este último diferente según la extensión tumoral, ya que en algunos casos en los que exista una afectación de los tejidos parauretrales, como el descrito en este artículo, suele ser necesario recurrir a una exanteración pélvica1.
El radiólogo debe, por tanto, conocer la existencia de cálculos, tumores benignos y, lo que es más importante, la existencia de carcinomas que pueden aparecer en el interior de los divertículos uretrales, ya que puede el primero que los detecte3.
AutoríaElena Salvador (autora principal) ha redactado el texto y ha realizado la búsqueda bibliográfica así como la recopilación de los casos y su seguimiento. Elena Álvarez ha contribuido en la concepción y diseño de la publicación así como con sus aportaciones intelectuales relevantes. Mar Jiménez ha intervenido en la redacción del trabajo y la revisión del mismo dando la aprobación final para publicar. Manuel Recio ha revisado el diseño del trabajo y ha contribuido a la redacción del artículo así como en la búsqueda bibliográfica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
