La importancia de la colonoscopia óptica o convencional para diagnosticar enfermedades del colon es indiscutible. Es la exploración de referencia con la que cualquiera debe validarse. Además de inspeccionar directamente la mucosa del colon, permite hacer biopsias y técnicas para tratar y prevenir el cáncer colorrectal. La colonoscopia virtual, o colonografía-TC, se ha validado en estudios multicéntricos y es una técnica tan sensible como la colonoscopia convencional para diagnosticar pólipos y cáncer de colon. Es la única alternativa válida actual a la colonoscopia convencional. Su papel en el paciente con riesgo medio o alto de cáncer colorrectal se define día a día a medida que los equipos multidisciplinarios ganan experiencia. El objetivo de este trabajo es discutir la utilidad de la colonoscopia virtual en diferentes situaciones clínicas, destacando aquellas con evidencia científica suficiente, y discutir las controversias de su posible uso en el cribado poblacional.
The importance of optical or conventional colonoscopy in diagnosing colon disease is undisputed. In this context, optical colonoscopy is the gold standard against which other techniques must be validated. Apart from enabling direct inspection of the colonic mucosa, optical colonoscopy enables biopsies and techniques to treat and prevent colorectal cancer. Virtual colonoscopy or CT colonography has been validated in multicenter studies; virtual colonoscopy is as sensitive as optical colonoscopy for the detection of polyps and colon cancer. It is currently the only valid alternative to optical colonoscopy. Its role in patients with medium or high risk of colon cancer is in the process of being defined as multidisciplinary teams gain experience. This article aims to discuss the usefulness of virtual colonoscopy in different clinical situations, emphasizing the situations in which there is enough scientific evidence, and to discuss the controversies surrounding its possible use for population-based screening.
La colonoscopia convencional (CC) está indicada en todos los pacientes que precisen diagnóstico o tratamiento de las enfermedades del colon. Permite diagnosticar macroscópicamente todos los procesos que afectan al colon, excepto cuando resulta imposible hacerla por las condiciones particulares del paciente o problemas técnicos. El fallo en la intubación cecal oscila entre el 3 y el 23% de las exploraciones1. La técnica es dependiente del operador y requiere de experiencia y herramientas adecuadas. Por otro lado, existen factores derivados del paciente que aumentan la probabilidad de una colonoscopia incompleta2.
La colonografía-TC (CTC), o colonoscopia virtual, es hoy una práctica rutinaria para estudiar el colon en muchos hospitales. Sus indicaciones crecen a medida que se gana experiencia con la técnica, que está totalmente indicada cuando la CC no puede realizarse o completarse. En el año 2008 la American Cancer Society, la US MultiSociety Task Force para el Cáncer Colorrectal y el American College of Radiology consensuaron las guías para el cribado del cáncer colorrectal (CCR) e introdujeron por primera vez la CTC como una opción de cribado de pólipos y cáncer en la población de riesgo medio3. A partir del 2008, los resultados de diferentes grupos han reforzado las evidencias del estudio multicéntrico American College of Radiology Imaging Network (ACRIN)4, que había demostrado la eficacia de la CTC para diagnosticar cánceres y pólipos ≥1cm (fig. 1).
Adenocarcinoma de colon, lesión prominente de superficie polilobulada que reduce la luz del colon. Excelente correlación entre la colonoscopia convencional y la colonografía-TC. En la imagen multiplanar, el CCR sigue el eje del pliegue y no se detecta invasión de planos profundos (T2).
Metaanálisis recientes han mostrado que la CTC y la CC tienen una sensibilidad media para detectar el CCR del 96 y el 95%, respectivamente5. En 5 estudios que reunían a 4.086 pacientes asintomáticos con riesgo medio la sensibilidad de la CTC para identificar pacientes con pólipos ≥1cm es del 88% y del 76% para pólipos mayores de 6mm. Tres de las series estudiadas tenían sensibilidades mayores a la media, entre el 84 y el 93%, para adenomas avanzados ≥ 6mm6. El objetivo de esta revisión es destacar las indicaciones ya establecidas de la CTC y su papel en el cribado del CCR.
Colonoscopia incompletaLa colonoscopia incompleta es la indicación indiscutible y más importante de la CTC porque no existe actualmente otro método alternativo para explorar el colon que haya demostrado eficacia clínica. La CTC ha reemplazado definitivamente al enema opaco tras la colonoscopia incompleta y se recomienda en las guías clínicas de la Asociación Americana de Gastroenterología, desde el año 20067. Diferentes estudios han demostrado la superioridad de la CTC frente al enema de bario de doble contraste (EBDC). La sensibilidad de la CTC para detectar pólipos en pacientes con CCR y CC incompleta es del 85,7% frente al 23,5% con el enema de bario8. Esta superioridad de la CTC para pólipos mayores de 6mm se ha corroborado claramente en metaanálisis recientes9.
La bibliografía médica ha destacado la importancia de evaluar completamente el colon ya que, si no se hace, puede no diagnosticarse el 4,7% de lesiones avanzadas y un 6,3% de los pólipos1,10. Por otro lado, las neoplasias obstructivas representaron el 13,9% de las colonoscopias incompletas1. Las causas más frecuentes de colonoscopia incompleta son benignas, relacionadas con variantes anatómicas del colon, ángulos marcados (20%) y la intolerancia del paciente (15%). Otras razones son las adherencias quirúrgicas, el rechazo a la sedación, el sexo femenino y la edad avanzada. El porcentaje de colonoscopias incompletas en diferentes series publicadas es muy variable, alcanzando cifras del 20%, y la probabilidad aumenta con la edad del paciente2,11. La tolerancia a la CTC en pacientes mayores es buena, especialmente con preparaciones libres de laxantes catárticos y con marcaje de heces. Además, un 77% estaría dispuesto a repetir la prueba en caso necesario, según un estudio reciente10. La CTC es especialmente útil en este grupo de edad en el que, además, aumenta linealmente la incidencia de pólipos y cánceres, y los hallazgos extracolónicos clínicamente relevantes son más frecuentes10,12.
Contraindicaciones relativas a la colonoscopiaLa CC es un procedimiento diagnóstico invasivo. Aunque no exento de riesgos, sus complicaciones son raras, con un riesgo de perforación menor del 0,1% y de hemorragia de un 0,3%13. Un estudio reciente con pacientes americanos ha cifrado las complicaciones de la CC sin polipectomía en pacientes ambulatorios en un 0,17%14. Las colonoscopias se habían realizado con o sin anestesia, y la complicación más frecuente en los 30 días posteriores fue la neumonía por aspiración. La perforación y la laceración esplénica ocurrieron con la misma frecuencia. El estudio relacionó las complicaciones con la anestesia, particularmente la neumonía por aspiración. Otros factores de riesgo identificados fueron tener más de 70 años o comorbilidad.
La CTC en pacientes con contraindicaciones relativas es una alternativa segura, capaz de disminuir el riesgo diagnóstico y ser coste-efectiva por tratarse frecuentemente de una población con edades avanzadas en la que la incidencia del CCR es mayor12. En muchas ocasiones, las contraindicaciones relativas de la CC son debidas a la preparación para limpiar el colon, por el balance hídrico, la alteración electrolítica o la nefrotoxicidad relacionada con los laxantes. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatías, nefropatías o de edad avanzada son claros candidatos a la CTC frente a la CC, y se benefician de la preparación libre de catárticos de la CTC10,12,15. Otro grupo de candidatos son los que han presentado una complicación en una CC, como perforación, sangrado, reacción vagal o intolerancia a la sedación. Las complicaciones de la CTC son raras. El riesgo medio de perforación es de 0,03%16 y se han descrito reacciones vasovagales aisladas17. Los pacientes con diverticulosis importante tienen potencialmente más riesgo de perforación durante una CC, aunque este riesgo no está cuantificado en la bibliografía. En la diverticulosis grave puede ser difícil distinguir la luz verdadera del colon de la luz del divertículo, aun en manos expertas, con riesgo de perforación inadvertida. Por otro lado, la intubación del ciego es en ocasiones difícil o imposible18. La CTC puede estudiar tanto el colon como los tejidos extracolónicos y está considerada como la prueba diagnóstica idónea en la enfermedad diverticular asintomática10. Su capacidad para mostrar y localizar los divertículos, excluir otras enfermedades del colon y presentar un mapa con una imagen similar a la del enema opaco (fig. 2), ha desplazado definitivamente al EBDC19.
Mapa prequirúrgico del carcinoma colorrectal para la cirugía laparoscópica
La intervención quirúrgica laparoscópica del CCR está hoy muy extendida y es cada vez más frecuente. Estadificar y localizar con precisión el CCR es esencial para tratarlo, como es especialmente importante detectar otras lesiones en el colon, pólipos o cánceres sincrónicos, que influyan en la planificación del abordaje quirúrgico por laparoscopia. Con esta técnica, que no permite «palpar el colon», es difícil localizar el cáncer en fase inicial o pólipos < 2cm, sin que todavía se esté de acuerdo sobre el método idóneo para la localización quirúrgica20,21. Para ello se han utilizado diferentes métodos, como EBDC, CTC, tatuaje endoscópico o la colonoscopia durante la laparoscopia20. Cuando se compara la eficacia de la CTC y la de la CC para identificar el segmento donde asienta el CCR, la CTC es claramente más eficaz, con una sensibilidad del 100% frente al 77% de la CC completa o incompleta21.
En resumen, la CTC localiza y estadifica la neoplasia en un solo acto, detecta tumores sincrónicos cuando la CC es incompleta y aporta información anatómica precisa tanto del colon como de la cavidad abdominal (fig. 3).
Adenocarcinoma de sigma estenosante con colonoscopia convencional incompleta. Colonografía-TC previa a intervención quirúrgica laparoscópica. El mapa del colon señala lesiones sincrónicas al carcinoma izquierdo: un pólipo sésil en el colon transverso y un segundo cáncer polipoideo en el ciego. La colonografía-TC con medio de contraste intravenoso permite estadificarlo en un solo acto.
España, al igual que los países europeos de nuestro entorno, tiene programas de cribado poblacional del CCR basados en el test inmunológico para detectar sangre oculta en heces (SOHi). Se trata de una prueba sencilla y barata que, de ser positiva, obliga a realizar una colonoscopia para detectar y resecar, si es posible, el pólipo o el cáncer. Un requisito de calidad imprescindible en un plan de cribado es que la exploración del colon sea completa y así se contempla en todas las recomendaciones de los diferentes programas de cribado poblacional. La CTC se emplea en los programas de cribado con SOHi solo cuando la CC es incompleta22. Usarla sistemáticamente en pacientes con SOHi positiva no es eficiente en términos de coste-efectividad, ya que, a pesar de su alto valor predictivo positivo y de ser bien tolerada por los pacientes, la alta frecuencia de lesiones en el colon de este grupo de la población la hace poco eficaz como prueba de segunda línea23. La CTC sí ha sido aprobada por diferentes sociedades científicas como una prueba de cribado y prevención del CCR en pacientes asintomáticos de riesgo medio, y se incluye en las guías clínicas como una prueba capaz de detectar cáncer y pólipos (fig. 4), recomendada a partir de los 50 años y cada 5 años3. Sin embargo, esta indicación de primera línea sigue estando en discusión6,23-29.
Un reciente editorial sobre el papel de la CTC en el cribado del CCR ha destacado que cualquier prueba de cribado es un compromiso entre 4 variables: eficacia, aceptación o adherencia a la prueba, seguridad y coste24. Para que un método de cribado en la población sana sea eficaz, debe tener un valor predictivo negativo (VPN) alto, en otras palabras, discriminar adecuadamente a los sujetos sin riesgo de CCR. El VPN de la CTC en diferentes estudios publicados está muy próximo al 100%, dato muy relevante4,24. Uno de los pocos estudios que ha comparado con 2 ramas paralelas el cribado con la CTC y la CC en primera línea analizó grupos de 3.000 pacientes25. Sus resultados no mostraron diferencias significativas en el número de adenomas avanzados detectados en cada rama del cribado. La mayor diferencia estuvo en el número mucho menor de polipectomías en la rama de la CTC. También destacó la ausencia de complicaciones en este grupo frente a 7 perforaciones en el de la CC. La conclusión fue que la CTC puede ser la prueba inicial antes de una CC terapéutica25.
La mayor controversia hoy es el significado del pólipo < 6mm, el manejo de los pólipos intermedios, entre 6-9mm, y la sensibilidad para detectar lesiones planas26,27. En opinión del autor, un acuerdo de los diferentes profesionales implicados en el manejo o significado de estas lesiones es imprescindible para que la CTC se pueda plantear como la técnica de cribado del CCR. Una revisión sistemática que incluyó a 20.562 personas cribadas26 concluyó que realizar la polipectomía a pólipos > 6mm identificaría al 95% de los adenomas avanzados, mientras que si se realiza a partir de 10mm se detectaría el 88%. Sin embargo, la frecuencia de lesiones avanzadas en micropólipos < 5mm es menor del 1%. No referir estas lesiones < 6mm haría al cribado con CTC coste-efectivo, pero la experiencia acumulada sobre la eficacia de no considerar los micropólipos es poca todavía. Un estudio reciente ha analizado los CCR a los 5 años de una CTC negativa sin considerar los pólipos < 6mm28. En él se detectó un CCR en 1.011 pacientes, que es una tasa bruta de 0,2 cánceres en 1.000 pacientes/año. Estos resultados confirman la rareza del CCR tras una CTC negativa, la seguridad de no informar las lesiones < 6mm y el intervalo de control de 5 años como apropiado para el cribado con CTC. No existen aún otras publicaciones que confirmen estos resultados prometedores.
En el caso de los pólipos de entre 6-9mm, se acepta que deben extirparse7, pero todavía el debate es intenso ya que existen ciertas evidencias de que revisarlos cada 3 años puede ser coste-efectivo, discriminando aquellos pólipos con crecimientos de 1mm frente a los estables29. Se estima que si la mortalidad por CCR a los 5 años sin intervenir el pólipo es de 0,08%, se reduce al 0,02% con una polipectomía inmediata, y al 0,03% siguiéndolos con CTC29.
También existe controversia en la mayoría de los aspectos relevantes de las lesiones planas, como la prevalencia, el significado clínico o el método de cribado. Además, apenas se han publicados datos sobre lesiones planas detectadas con CTC y no son uniformes27. Se puede concluir que la sensibilidad de la CTC para detectarlas todavía se desconoce, aunque el análisis retrospectivo del estudio ACRIN ha tenido resultados prometedores24.
Con respecto a la aceptación y la adherencia a la técnica de los pacientes asintomáticos, en una encuesta reciente a 1.417 pacientes estudiados con CTC, el 29,9% aseguró que si la colonoscopia virtual no estuviese disponible, no se hubiese sometido a CC para descartar el CCR. Entre las razones que destacaron los encuestados para elegir la CTC estaban su naturaleza incruenta (68%) y que evitaba la sedación (63%). Además, el 93% volvería a elegir a la CTC como método para el siguiente cribado30. Los resultados reflejaron claramente que la CTC puede aumentar la participación y la adherencia al cribado del CCR.
ConclusionesLa CTC tiene indicaciones claras, en especial, después de la colonoscopia incompleta por cualquier causa, en pacientes con contraindicaciones o riesgos con la CC, sintomáticos o asintomáticos, como mapa prequirúrgico del CCR, fundamentalmente con la intervención laparoscópica, en la enfermedad diverticular y en los programas de cribado del CCR. El papel como técnica de elección en programas de cribado de la población junto a otros test de cribado es prometedor, con el valor añadido de aumentar la adherencia y disminuir los riesgos.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLa autora declara no tener ningún conflicto de intereses.
