Las calcificaciones torácicas se encuentran con frecuencia en las radiografías y TC de tórax, en una gran variedad de trastornos. Si bien la mayoría de las calcificaciones son secuelas benignas de una enfermedad anterior, aportan información importante para establecer el diagnóstico. En este artículo se analizan los diferentes tipos de lesiones calcificadas halladas en el tórax, prestando especial atención a las que se sitúan fuera del parénquima pulmonar. Se utiliza un enfoque basado en la localización para el diagnóstico diferencial, a la vez que se proporcionan al lector perlas diagnósticas y se analiza la importancia clínica de los diferentes tipos de calcificaciones.
ConclusiónLas calcificaciones torácicas son un hallazgo frecuente en las pruebas de imagen habituales. El conocimiento de las diferentes etiologías y manifestaciones radiológicas proporciona al radiólogo las herramientas necesarias para elaborar un diagnóstico diferencial, así como para diferenciar correctamente los hallazgos que necesitan un mayor estudio de los que pueden ser descartados.
Thoracic calcifications are frequently found in chest radiographs and CTs, occurring in a wide variety of disorders. Although most calcifications are harmless sequelae of previous disease, they provide important information to establish the diagnosis. This article reviews the different types of calcified lesions found in the chest, focusing on lesions outside the lung parenchyma. A location-based approach to the differential diagnosis is used, while providing the reader with diagnostic pearls and discussing the clinical importance of the different types of calcifications.
ConclusionChest calcifications are a common finding in routine chest imaging. Understanding the different etiologies and radiologic manifestations provide the radiologist with the necessary tools to elaborate a differential diagnosis, as well as to correctly differentiate the findings that need further work-up from the ones that can be dismissed.
Las calcificaciones torácicas se encuentran con frecuencia en las radiografías y tomografía computarizada (TC) de tórax, en una gran variedad de trastornos. Si bien la mayoría de las calcificaciones son secuelas benignas de una enfermedad anterior, aportan información importante para establecer el diagnóstico. En este artículo se analizan los diferentes tipos de lesiones calcificadas halladas en el tórax, prestándose especial atención a las lesiones que se sitúan fuera del parénquima pulmonar. Se utiliza un enfoque basado en la localización para el diagnóstico diferencial, a la vez que se proporcionan al lector perlas diagnósticas y se analiza la importancia clínica de los diferentes tipos de calcificaciones.
MediastinoGanglios linfáticosLa causa más frecuente de un ganglio linfático mediastínico calcificado es una infección granulomatosa cicatrizada previamente, por lo general tuberculosis. Es un hallazgo benigno que, con frecuencia, puede observarse junto con un nódulo pulmonar calcificado ipsolateral, lo que constituye un complejo de Ranke cicatrizado en una infección primaria (fig. 1). El diagnóstico diferencial incluye silicosis, neumoconiosis de los trabajadores del carbón (NTC) y sarcoidosis, que pueden presentar afectación del parénquima pulmonar. El patrón de calcificación aporta un indicio diagnóstico, puesto que un patrón de calcificación en forma de cáscara de huevo parece indicar claramente la presencia de silicosis (fig. 2) o NTC, mientras que las calcificaciones ocasionadas por la sarcoidosis tienen inicialmente un aspecto suave a modo de «azúcar glasé» (fig. 3) y se vuelven densas con el tiempo1. Por último, también puede observarse calcificación distrófica de los ganglios linfáticos mediastínicos como respuesta a la radioterapia, que suele describirse en el linfoma de Hodgkin tratado, y que tiene un buen pronóstico2.
Varón de 67 años de edad con silicosis pulmonar. La radiografía de tórax muestra un patrón micronodular, con algunos nódulos calcificados y calcificaciones mediastínicas. La TC de tórax (B) muestra mejor múltiples ganglios linfáticos mediastínicos calcificados en un patrón «en cáscara de huevo», indicativo de silicosis.
Mujer de 68 años de edad con sarcoidosis pulmonar diagnosticada. La TC de tórax muestra calcificaciones difusas de ganglios linfáticos «a modo de azúcar glasé» (flecha en A). La ventana pulmonar (B) muestra afectación del parénquima pulmonar con micronódulos pulmonares difusos con un patrón perilinfático.
Conviene recordar que las calcificaciones de los ganglios linfáticos en forma de cáscara de huevo son típicas de la silicosis o de la NTC.
CardiovascularLas calcificaciones vasculares ateroescleróticas están estrechamente asociadas con mortalidad por riesgo cardiovascular. En particular, la puntuación de calcio de Agatston de las arterias coronarias es una herramienta validada para la estratificación del riesgo cardiovascular que puede utilizarse en el abordaje de los pacientes con síndromes coronarios crónicos3,4. Aunque una puntuación de calcio de 0 no descarta una estenosis coronaria causada por una placa no calcificada, se asocia con una prevalencia baja de arteriopatía coronaria obstructiva3. Además, hay una correlación entre las calcificaciones coronarias identificadas en una TC no sincronizada y la arteriopatía coronaria; por lo tanto, en todas las TC de tórax realizadas para una evaluación no cardíaca debe incluirse en el informe una sencilla descripción con los términos ausente, leve, moderada y grave (fig. 4) procedente de la evaluación a simple vista5,6. De forma análoga, las calcificaciones de la válvula aórtica se asocian con la gravedad de la estenosis valvular aórtica y su puntuación puede resultar una herramienta útil en caso de discrepancia con la ecocardiografía Doppler. Como valores de corte para la estenosis aórtica grave se han propuesto puntuaciones de Agatston para las válvulas>2.000 en varones y>1.200 en mujeres7.
En las ramas del cayado aórtico y la aorta torácica, las calcificaciones vasculares pueden tener implicaciones clínicas prácticas: las calcificaciones extensas en la aorta ascendente plantean desafíos quirúrgicos en pacientes que van a someterse a cirugía cardíaca y las calcificaciones en las arterias carótidas y subclavias influyen en el acceso en pacientes en los que va a practicarse un reemplazo valvular aórtico transcatéter (RVAT).
En el corazón, la calcificación en forma de banda del pericardio es un signo típico de pericarditis constrictiva que, a menudo, puede observarse en las radiografías de tórax (fig. 5). No debe confundirse con las calcificaciones del miocardio, que se producen como secuela del infarto de miocardio, típicamente con un patrón subendocárdico (fig. 6), o de una miocarditis previa, que tiene un patrón subepicárdico (fig. 7).
Mujer de 63 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por disnea. La radiografía obtenida revela calcificación pericárdica periférica difusa (flecha en A) con derrame pleural derecho concomitante (asterisco en A). La TC sin contraste (B) muestra claramente la calcificación pericárdica (flechas).
Varón de 89 años de edad con antecedentes de infarto de miocardio en la zona de la arteria descendente anterior izquierda (DAI). La TC sin contraste (A, axial; B, reconstrucción del eje corto) muestra calcificación miocárdica en los segmentos anterior, anteroseptal y apical, que corresponde al territorio de la DAI.
Mujer de 61 años que presenta calcificaciones subepicárdicas difusas 6 semanas después de sufrir un episodio de choque séptico con bacteriemia por Enterococcus faecium, seguido de tratamiento de inducción por leucemia mieloide aguda.
Caso reproducido con permiso del Dr. Daniel Castellón, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona.
Las calcificaciones parietales en las arterias pulmonares reflejan hipertensión pulmonar grave de larga evolución con vasculopatía irreversible y suelen asociarse con derivaciones cardíacas8. En cambio, en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC) se observan trombos calcificados en las arterias pulmonares (fig. 8). Es importante establecer esta distinción diagnóstica, puesto que hay opciones específicas de tratamiento para la HPTC, como la endarterectomía pulmonar.
Conviene recordar que las calcificaciones de la arteria coronaria pueden identificarse en una TC no sincronizada de tórax y deben describirse como ausentes, leves, moderadas o graves, puesto que constituyen un biomarcador de enfermedad cardiovascular.
Masas en el mediastino anteriorTimo, teratoma, tiroideas y linfoma «terrible» componen las 4 tes (T) nemotécnicas para las masas del mediastino anterior. Si bien las 4 lesiones pueden calcificarse, los linfomas normalmente solo se calcifican después del tratamiento. Los teratomas tienen un aspecto característico en la TC: predominantemente, masas quísticas con áreas de grasa y calcificaciones (fig. 9)9. El bocio se presenta como una lesión heterogénea, con zonas quísticas y calcificaciones. La clave para confirmar un origen tiroideo es el seguimiento de la lesión hasta el cuello y confirmar la afectación tiroidea (fig. 10). La mayoría de las lesiones tiroideas son benignas y las calcificaciones detectadas en la TC no permiten deducir que se trate de una neoplasia maligna. No obstante, la presencia de infiltración traqueal directa o adenopatías mediastínicas parecen indicar claramente una lesión cancerosa. Se han descrito distintos patrones de calcificaciones para las lesiones tímicas. Los timomas son las lesiones tímicas más frecuentes y pueden ser invasivos o no invasivos. En los timomas invasivos es más frecuente hallar calcificaciones multifocales, así como contornos lobulados y áreas de atenuación baja10. El carcinoma tímico y los carcinoides tímicos son lesiones cancerosas menos frecuentes, y suele resultar difícil distinguirlos de los timomas en la TC. No obstante, la presencia de linfadenopatías y metástasis indica una enfermedad de gran malignidad y debe considerarse el diagnóstico.
Varón de 83 años de edad. En el mediastino anterior (A) se identifica una lesión heterogénea con zonas quísticas y calcificadas. Si nos fijamos en la reconstrucción coronal (B), las lesiones son claramente adyacentes a la glándula tiroidea y puede establecerse con seguridad un origen tiroideo.
Conviene recordar que una lesión heterogénea en el mediastino anterior con zonas de calcificación y atenuación del tejido adiposo parece indicar claramente la presencia de un teratoma.
PleuraLas calcificaciones pleurales se desarrollan como respuesta a la inflamación crónica, por lo que con frecuencia son secundarias a un hemotórax, un piotórax o un derrame tuberculoso anteriores (fig. 11). Más importante es que la característica distintiva de la exposición al amianto (fig. 12) es la presencia de placas pleurales, que pueden estar calcificadas o no. A diferencia de las calcificaciones postinflamatorias, las placas calcificadas de amianto son bilaterales. Además, la afectación de la pleura diafragmática parece ser claramente indicativa de exposición a amianto11. Es sabido que la exposición al amianto es un factor de riesgo del mesotelioma. Por tanto, en el caso de placas pleurales calcificadas bilaterales, la presencia de un engrosamiento pleural nodular, derrame pleural unilateral o retracción de hemitórax ipsolateral debe hacer sospechar la presencia de un mesotelioma12.
Varón de 85 años de edad con antecedentes patológicos de tuberculosis. Radiografía de tórax (A) y TC torácica axial (B) que muestran extenso fibrotórax extenso derivado de un piotórax tuberculoso antiguo (flechas). La TC muestra mejor el engrosamiento pleural derecho calcificado y la pérdida de volumen asociada, con desplazamiento de las estructuras mediastínicas a la derecha.
Conviene recordar que la presencia de placas pleurales calcificadas bilaterales con afectación pleural diafragmática parece indicar claramente la exposición al amianto.
Pared torácicaPartes blandasLa calcificación distrófica de las partes blandas es un signo reconocido de trastornos autoinmunitarios, como la esclerodermia o la dermatomiositis, causantes de una morbilidad significativa. Aunque lo más frecuente es que haya afectación de los dedos, las calcificaciones pueden afectar a la pared torácica (fig. 13). El diagnóstico debe estar motivado por la presencia de un patrón de neumonía intersticial inespecífica (NII) en el pulmón y un esófago dilatado.
La cisticercosis (fig. 14) es una parasitosis causada por las fases larvarias de la solitaria (Taenia solium), que es endémica en los países en desarrollo. La afectación muscular es frecuente, con calcificaciones típicas «en forma de grano de arroz», paralelas al eje largo de los músculos, que se observan en infecciones crónicas o curadas13.
Mama
Aunque la mayoría de las veces se necesitarán pruebas radiológicas específicas de la mama para establecer el diagnóstico, un método sencillo para clasificar las lesiones en benignas, dudosas o cancerosas es importante para el abordaje de los pacientes. De este modo, las lesiones mamarias calcificadas detectadas en la TC son casi todas benignas, dado que las microcalcificaciones normalmente cancerosas identificadas en la mamografía están por debajo de la resolución espacial de los actuales tomógrafos14. En cambio, unos márgenes y una forma irregulares, así como un realce heterogéneo, indican con gran certeza la presencia de una neoplasia maligna.
Hueso y cartílagoLa calcificación del cartílago costal es un signo benigno frecuente sin importancia clínica que se observa con el envejecimiento o después de lesiones traumáticas. De forma similar, la formación de callo óseo después de una fractura de costilla es parte del proceso normal de cicatrización.
Los osteocondromas y la displasia fibrosa son las lesiones óseas benignas más frecuentes en la pared torácica. Otras lesiones benignas menos frecuentes son los encondromas, los osteomas osteoides, los tumores de células gigantes, los quistes óseos aneurismáticos y el fibroma condromixoide. Las características en las imágenes son similares a las observadas en otras partes del cuerpo y su descripción está fuera del alcance de este artículo.
En cuanto a las lesiones cancerosas, las metástasis son mucho más frecuentes que las neoplasias óseas primarias. En estos casos, cabe sospechar habitualmente un origen mamario, pulmonar, prostático o renal. En cambio, la lesión calcificada cancerosa primaria más frecuente que afecta a la pared torácica es el condrosarcoma (fig. 15). Suelen originarse en las uniones costocondrales y consisten en una masa mineralizada con la calcificación condroide característica «en anillos y arcos»15. Los osteosarcomas son menos frecuentes en la pared torácica, pero este diagnóstico debe tenerse presente en un paciente que presente una lesión ósea infiltrante.
Varón de 63 años de edad que presenta un masa de rápido crecimiento en el brazo izquierdo. La TC (A, axial; B, reconstrucción coronal) muestra una masa heterogénea voluminosa con zonas de calcificación, que corresponden a mineralización de la matriz condroide en este condrosarcoma confirmado por biopsia.
Las calcificaciones torácicas son un hallazgo frecuente en las pruebas habituales de imágenes torácicas. El conocimiento de las diferentes etiologías y manifestaciones radiológicas proporciona al radiólogo las herramientas necesarias para elaborar un diagnóstico diferencial, así como para diferenciar correctamente los hallazgos que necesitan un mayor estudio de los que pueden ser descartados.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Autoría1. Responsable de la integridad del estudio: JC
2. Concepción del estudio: JC,MF
3. Diseño del estudio: JC,MF
4. Obtención de los datos: JC, JS, CF, MF
5. Análisis e interpretación de los datos: N/A
6. Tratamiento estadístico: N/A
7. Búsqueda bibliográfica: JC
8. Redacción del trabajo: JC
9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JC, JS, CF, MF
10. Aprobación de la versión final: JC, JS, CF, MF
